В 2015 г. результаты пяти рандомизированных контролируемых исследований (MrCLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT) подтвердили безопасность и эффективность эндоваскулярной тромбоэкстракции (ТЭ) при ишемическом инсульте (ИИ) вследствие окклюзии крупных церебральных артерий [1—5]. Протоколы этих исследований предусматривали проведение системной тромболитической терапии (ТЛТ) у пациентов без противопоказаний, что соответствовало действовавшим на тот момент клиническим рекомендациям. На основании полученных данных была утверждена фармако-инвазивная стратегия реперфузионной терапии, в соответствии с которой ТЭ и ТЛТ стали рассматриваться как взаимодополняющие методы восстановления мозгового кровотока при ИИ [6—8].

Впоследствии целесообразность рутинного применения системной ТЛТ у пациентов с показаниями к ТЭ стала ставиться под сомнение. Результаты ряда исследований показали, что комбинированная реперфузионная терапия увеличивает продолжительность госпитализации, частоту внутричерепных кровоизлияний и финансовые затраты, при этом не улучшает клинические исходы, по сравнению с ТЭ без ТЛТ [9, 10]. В то же время были опубликованы работы, демонстрирующие преимущества фармако-инвазивной стратегии в отношении ангиографических и клинических результатов ТЭ [11, 12]. Шесть рандомизированных клинических исследований (SKIP, DEVT, MR CLEAN-NO IV, DIRECT-MT, SWIFT-DIRECT, DIRECT SAFE) продемонстрировали неоднородные результаты в отношении гипотезы не меньшей эффективности (non-inferiority) ТЭ без ТЛТ по сравнению с комбинированной терапией [13—18]. Противоречивые выводы характерны и для регистровых исследований [19—22]. Таким образом, к настоящему времени убедительные данные в пользу одной из стратегий реперфузии отсутствуют.

В настоящем исследовании представлены результаты анализа Московского инсультного регистра, направленного на сравнение клинических исходов и технических аспектов ТЭ у пациентов в зависимости от применения сопутствующей системной ТЛТ. Подобный анализ на основе многоцентровых регистровых данных московской популяции ранее не проводился. Для снижения влияния временного фактора на результаты ТЭ в анализ вошли пациенты, поступившие в пределах 4,5 ч от развития симптомов. Кроме того, для уменьшения влияния большого объема тромботических масс на количество подходов экстракции и другие технические особенности вмешательства исследование было ограничено пациентами с окклюзиями M1- или M2-сегментов СМА.

Цель исследования — сравнить технические результаты и клинические исходы после ТЭ у пациентов с ИИ и острой окклюзией M1- или M2-сегментов СМА в зависимости от проведения системной ТЛТ в условиях реальной клинической практики стационаров инсультной сети Москвы.

Материал и методы

Для ретроспективного обсервационного когортного исследования отбирались пациенты из Московского инсультного регистра, включенные с 2022 по 2023 г. Регистр ведется организационно-методическими отделами (ОМО) по неврологии и по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения (РЭДЛ) Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ) в соответствии с приказами ДЗМ «Об организации оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» №79 от 10.02.2017 и №637 от 08.06.2023. В регистр включаются пациенты из 22 стационаров инсультной сети Москвы с кодами основных диагнозов по МКБ-10 I60 (субарахноидальное кровоизлияние), I61 (внутримозговое кровоизлияние), I62 (другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние), I63 (инфаркт мозга), G45 (транзиторные церебральные ишемические атаки и родственные синдромы), I64 (инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт).

У пациентов с ОНМК по ишемическому типу и выполненной ТЭ в регистр вносятся такие данные, как пол, возраст пациентов, патогенетический вариант инсульта по критериям TOAST (англ.: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [23], время от начала заболевания до госпитализации и время от поступления до пункции артерии доступа, суммарный балл по шкале инсульта NIH (англ.: National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) [24] при поступлении и через 24 ч после ТЭ, локализация окклюзии, использованные эндоваскулярные техники, достигнутый кровоток по шкале mTICI (англ.: Modified Treatment in Cerebral Ischemia Scale) [25], внутричерепные и внечерепные геморрагические осложнения, наличие симптомной геморрагической трансформации по критериям ECASS III [26], степень функционального восстановления по модифицированной шкале Рэнкина (англ.: modified Rankin Scale, mRS) [27] к моменту выписки из стационара. С 2022 г. также собираются сведения о количестве подходов экстракции, произведенных в ходе операции, чем и обусловлен выбранный для анализа период. Обезличенные данные по каждому завершенному клиническому случаю собираются в виде формализованной таблицы и ежеквартально передаются в ОМО заведующими отделений для больных с ОНМК и заведующими отделений РЭДЛ. Источником данных является медицинская карта пациента. Полученные данные объединяются сотрудниками ОМО по неврологии и РЭДЛ, проверяются на корректность заполнения и выборочно валидируются.

Обследование и лечение включенных в регистр пациентов, в том числе определение показаний к ТЭ и системной ТЛТ, осуществлялось на основании действующих российских клинических рекомендаций, а также в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи больным с ОНМК» (приказ Минздрава России №928н, ред. от 21.02.2020) и приказами ДЗМ «Об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» №79 от 10.02.2017 и №637 от 08.06.2023. Патогенетический вариант ИИ определялся лечащим неврологом в соответствии с критериями TOAST на основании данных, полученных в ходе стандартного клинико-инструментального обследования пациента. Диагностика окклюзий прецеребральных и интракраниальных артерий осуществлялась по результатам КТ-ангиографии. ТЭ выполнялась при помощи широкопросветных аспирационных катетеров, стент-ретриверов или комбинированных техник. Системная ТЛТ проводилась при помощи алтеплазы (0,9 мг/кг; 10% в/в болюсно, оставшиеся 90% — инфузия в течение 1 ч) или рекомбинантного белка, содержащего аминокислотную последовательность стафилокиназы (10 мг в/в болюсно).

Критерии включения: пациенты с ОНМК по ишемическому типу, которым выполнялась ТЭ; госпитализация в первые 4,5 ч от развития симптомов; окклюзия M1- или M2-сегмента СМА.

Критерии невключения: отсутствие информации о степени достигнутого кровотока после ТЭ; отсутствие данных о количестве подходов ТЭ; отсутствие данных о клиническом исходе к моменту выписки.

За выбранный для анализа период времени регистр насчитывал 52 472 пациента с ОНМК по ишемическому типу. Из этого набора данных последовательно были исключены: 49 293 пациента без ТЭ; 1227 — поступивших за пределами 4,5 ч от развития симптомов, в том числе случаи с неизвестным временем начала заболевания и инсульты после сна; 917 — с локализациями окклюзий, отличными от M1- или M2-сегмента СМА, включая артерии вертебрально-базилярной системы, общей сонной артерии, внутренней сонной артерии, тандемные и множественные окклюзии церебрального артериального русла, а также с отсутствующими данными о локализации окклюзии; 234 — с отсутствующими данными о степени достигнутого кровотока после ТЭ, количестве подходов ТЭ и клиническом исходе заболевания. Таким образом, для исследования был отобран 801 пациент, поступивший в первые 4,5 ч от начала заболевания, с окклюзиями M1/M2-сегментов СМА, известными данными о техническом результате ТЭ и клиническом исходе к моменту выписки из стационара. В зависимости от применения системной ТЛТ перед ТЭ пациенты были разделены на две группы: с комбинированной ТЭ (ТЭ с ТЛТ) и с ТЭ без предшествующей ТЛТ (ТЭ без ТЛТ).

Группы сравнивались по следующим основным параметрам:

1) клинические исходы: степень функционального восстановления по mRS к моменту выписки из стационара, доля пациентов со значениями по шкале mRS 0—2 и 0—3 балла, балл по NIHSS через 24 ч после ТЭ, госпитальная летальность;

2) технические аспекты ТЭ: частота успешной реперфузии (mTICI 2b—3 балла); количество подходов ТЭ; частота успешной реперфузии с первого подхода ТЭ;

3) осложнения: частота симптомной геморрагической трансформации.

Оценка финального кровотока по mTICI и регистрация количества выполненных подходов ТЭ производились оперировавшим хирургом. Одним подходом считалось выполнение всех этапов выбранной техники ТЭ, включающих контакт рабочего инструмента с тромбом, извлечение его в катетер доставки или получение тромботических масс в аспирационной линии с последующей контрольной ангиографией. Неврологом оценивались исходная тяжесть неврологического дефицита при помощи NIHSS, его динамика через 24 ч после ТЭ, а также степень функционального восстановления по mRS на момент выписки пациентов из стационара (медиана продолжительности госпитализации составляла 12 [8; 17] дней).

Симптомное внутричерепное кровоизлияние в соответствии с критериями ECASS III определялось как наличие геморрагической трансформации, сопровождающееся нарастанием на 4 балла и более по NIHSS от исходного уровня или от наименьшего показателя после ТЭ, при этом ухудшение расценивалось лечащим врачом как непосредственно связанное с кровоизлиянием [26]. Причинно-следственная связь устанавливалась при исключении других возможных причин ухудшения, таких как увеличение зоны инфаркта, прогрессирование отека головного мозга, повторное ОНМК, системные осложнения (например, тяжелая инфекция, выраженные электролитные нарушения, почечная недостаточность), другие сопутствующие острые состояния.

Статистический анализ выполнялся в программе SPSS версии 26,0. Количественные показатели проверялись на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Поскольку большинство переменных имело ненормальное распределение (p<0,05), результаты описаны в виде медианы с межквартильным размахом [Q₁; Q₃]. Сравнение групп по количественным показателям проводилось непараметрическим U-критерием Манна—Уитни, а для категориальных переменных применялись точный критерий Фишера или χ² Пирсона.

Для оценки влияния системной ТЛТ на клинические исходы и технические результаты ТЭ использовались регрессионные модели с поправкой на возраст, время от начала заболевания, исходный балл по NIHSS и локализацию окклюзии. Порядковая логистическая регрессия применялась для анализа сдвига распределения порядковых переменных: балла по mRS при выписке, балла по NIHSS через 24 ч и количества подходов ТЭ. Допущение о пропорциональности шансов в порядковых моделях проверялось тестом параллельных линий. Бинарная логистическая регрессия использовалась для дихотомических исходов, включая госпитальную летальность, достижение функциональной независимости (mRS 0—2 балла), mRS 0—3, успешность реперфузии (mTICI 2b—3 балла), реканализацию с первого подхода ТЭ и развитие симптомной геморрагической трансформации. Результаты регрессионного анализа представлены в виде скорректированных отношений шансов (сОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Для порядковых исходов сОШ<1 интерпретируется как снижение вероятности получения более высокого значения параметра в группе ТЛТ относительно группы без ТЛТ. Для бинарных исходов сОШ<1 свидетельствует о снижении вероятности наступления анализируемого события при применении ТЛТ. Все расчеты проводились для полных наблюдений (англ.: complete-case analysis). Статистическая значимость устанавливалась при p<0,05.

Результаты

Общая характеристика пациентов

В исследование включен 801 пациент в возрасте от 30 до 98 лет (Me=72 [62; 79] года), из них 364 (45,4%) мужчины и 437 (54,6%) женщин. Повторный инсульт диагностирован у 99 (12,4%) пациентов. Тяжесть неврологического дефицита по NIHSS на момент госпитализации составила 16 [12; 20] баллов. Патогенетические варианты инсульта распределились следующим образом: кардиоэмболический — 391 (48,8%) случай, атеротромботический — 164 (20,5%), неуточненной этиологии — 242 (30,2%), инсульт другой известной этиологии — 4 (0,5%). Системная ТЛТ была проведена у 383 (47,8%) пациентов. Время от начала заболевания до госпитализации составило 77 [60; 102] мин; от госпитализации до пункции артерии доступа — 86 [61; 118] мин; от пункции до реканализации — 60 [35; 90] мин. В 591 (73,8%) случае диагностирована окклюзия M1-сегмента СМА, в 210 (26,2%) — M2-сегмента СМА. При ТЭ применялись следующие эндоваскулярные техники: аспирационная — у 408 (50,9%) пациентов, с использованием стент-ретриверов — у 162 (20,2%), комбинированная — у 231 (28,8%). Восстановление кровотока до уровня mTICI 2b—3 балла было достигнуто в 657 (82,0%) случаях. С баллом по mRS 0—2 выписаны 257 (32,1%) пациентов; с mRS 0—3 — 388 (48,4%). Госпитальная летальность составила 28,7% (n=230).

В зависимости от применения системной ТЛТ перед ТЭ пациенты были разделены на две группы: ТЭ с ТЛТ (n=383) и ТЭ без ТЛТ (n=418). В группе ТЭ без ТЛТ среди причин отказа от системной ТЛТ преобладал прием прямых оральных антикоагулянтов или варфарина, что было указано в 105 (25,1%)/418 случаев. Менее распространенными были следующие причины: предстоящее выполнение ТЭ (как основание для отказа от ТЛТ) — 35 (8,4%)/418 пациентов; балл по NIHSS >25 — 33 (7,9%)/418; возраст старше 80 лет — 26 (6,2%)/418; артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции, — 25 (6,0%)/418, недавно перенесенный ИИ (менее 6 мес) — 20 (4,8%)/418, невозможность сбора анамнеза — 16 (3,8%)/418, недавно перенесенное большое оперативное вмешательство — 14 (3,4%)/418, объемное образование с высоким риском кровотечения — 13 (3,1%)/418; ишемические изменения на КТ, превышающие ¹/₃ бассейна СМА, — 11 (2,6%)/418. Ряд других причин (аневризма артерий головного мозга, тромбоцитопения, бактериальный эндокардит, геморрагический инсульт в анамнезе, судорожный синдром в дебюте инсульта, недавно перенесенный инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка в стадии обострения, недавно перенесенное желудочно-кишечное кровотечение и др.) встречался реже — менее чем в 2% каждая, при этом их совокупная доля составила 62 (14,8%)/418. У 58 (13,9%)/418 пациентов причина отказа от ТЛТ не была документирована. Базовые характеристики пациентов групп ТЭ с ТЛТ и ТЭ без ТЛТ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнение базовых характеристик пациентов групп ТЭ с ТЛТ и ТЭ без ТЛТ

Примечание. Здесь и в табл. 2: ТЭ — тромбоэкстракция; ТЛТ — системная тромболитическая терапия; СМА — средняя мозговая артерия; ^a — данные получены для 756/801 (94,4%) случаев (отсутствовали записи у 24 пациентов группы ТЭ с ТЛТ и у 21 — ТЭ без ТЛТ); ^b — данные получены для 699/801 (87,3%) случаев (отсутствовали записи у 48 пациентов группы ТЭ с ТЛТ и у 54 — ТЭ без ТЛТ).

Пациенты изучаемых групп были сопоставимы по полу, возрасту, исходной тяжести неврологического дефицита и локализациям окклюзий. Хотя все пациенты поступали в пределах 4,5 ч от дебюта ОНМК, медиана времени до госпитализации была меньше в группе ТЭ с ТЛТ (75 [60; 92] против 80 [60; 115] мин; p=0,003), абсолютная разница медиан составила 5 мин. Различий по другим временным характеристикам (время от поступления до пункции артерии доступа, время от пункции до реканализации) не выявлено. Комбинированные эндоваскулярные методики чаще применялись в группе ТЭ без ТЛТ (36,4% против 20,6%; p<0,0005), тогда как различий по видам анестезии не наблюдалось.

В группе ТЭ с ТЛТ распределение баллов по mRS было смещено в сторону более благоприятных значений (ОШ 0,78; 95% ДИ 0,61—0,99; p=0,039) (см. рисунок). Однако после введения поправки на смешивающие факторы эта разница утратила статистическую значимость (сОШ 0,87; 95% ДИ 0,67—1,14). Доля пациентов, достигших функциональной независимости (mRS 0—2 балла), не различалась между группами (32,9% против 31,3%; сОШ 1,04; 95% ДИ 0,76—1,42). Доля пациентов с баллом по mRS 0—3 была выше при ТЭ с ТЛТ (52,2% против 45,0%), однако после поправки эта ассоциация не достигла статистической значимости (сОШ 1,31; 95% ДИ 0,98—1,75). Медиана балла по NIHSS через 1 сут после ТЭ не различалась между группами (11 [5; 17] против 12 [5; 19]; сОШ 0,81; 95% ДИ 0,63—1,05). Госпитальная летальность была ниже в группе ТЭ с ТЛТ, при этом статистическая значимость сохранялась даже после введения поправки на смешивающие факторы (23,0% против 34,0%; сОШ 0,61; 95% ДИ 0,44—0,84).

Распределение баллов по mRS к выписке из стационара.

Частота успешной реперфузии (mTICI 2b—3 балла) была сопоставимой в двух группах (83,6% против 80,6%; сОШ 1,18; 95% ДИ 0,82—1,70). Реперфузия с первого подхода достигалась чаще при ТЭ с ТЛТ (49,4% против 40,2%; сОШ 1,44; 95% ДИ 1,09—1,91). Кроме того, в этой группе отмечался сдвиг распределения количества подходов ТЭ в сторону меньшего количества попыток (Me 1 [1; 3] против 2 [1; 3]; сОШ 0,72; 95% ДИ 0,56—0,94). Частота симптомной геморрагической трансформации не различалась между группами (11,8% против 10,6%; сОШ 1,11; 95% ДИ 0,70—1,76). Подробное сравнение клинических исходов и технических результатов ТЭ в изучаемых группах представлено в табл. 2.

Таблица 2. Сравнение клинических исходов и технических аспектов ТЭ в группах ТЭ с ТЛТ и ТЭ без ТЛТ

Примечание. ^a — скорректированное отношение шансов (сОШ) представлено для группы ТЭ с ТЛТ относительно группы ТЭ без ТЛТ с поправкой на возраст, время от начала заболевания, исходный балл по NIHSS и локализацию окклюзии. Для порядковых переменных (mRS к выписке, NIHSS к 1-м суткам после ТЭ, количество подходов ТЭ) сОШ <1 указывает на благоприятный эффект ТЛТ (снижение шанса на более высокое значение параметра); ^b — данные получены для 724/801 (90,4%) случаев (отсутствовали записи у 27 пациентов группы ТЭ с ТЛТ и у 50 — ТЭ без ТЛТ); ^c — данные получены для 763/801 (95,3%) случаев (отсутствовали записи у 9 пациентов группы ТЭ с ТЛТ и у 29 — ТЭ без ТЛТ); ГТ — геморрагическая трансформация.

Обсуждение

В нашем исследовании, выполненном на когорте пациентов Московского инсультного регистра, совместное применение системной ТЛТ и ТЭ было ассоциировано с улучшением технических результатов вмешательства. Сравнительный анализ также выявил улучшение ряда клинических показателей в группе с комбинированной терапией, однако после учета потенциальных смешивающих факторов статистическая значимость сохранилась только в отношении госпитальной летальности. Полученные данные согласуются с результатами других регистровых исследований. Так, в регистрах MR CLEAN [22] и GSR-ET [28] сочетание ТЭ с системной ТЛТ сопровождалось сдвигом распределения баллов по mRS в сторону лучших исходов, а в регистрах GWTG-Stroke [21] и SITS-ISTR [29] отмечено увеличение доли пациентов с функциональной независимостью (mRS 0—2). Схожие результаты продемонстрированы в объединенном анализе ETIS/TITAN [30], включавшем пациентов с тандемными окклюзиями. В регистре CSPPC-DEBATE [19] комбинация системной ТЛТ и ТЭ сопровождалась быстрым регрессом неврологического дефицита в течение 1-х суток после вмешательства. Снижение летальности при фармако-инвазивной стратегии было показано в регистрах MR CLEAN [22], SITS-ISTR [29], ETIS [31], а также в GWTG-Stroke [21]. В то же время в регистровом исследовании SVIN [20] с квазиэкспериментальным дизайном статистически значимых различий между группами по показателям функциональной независимости, летальности и успешной реперфузии выявлено не было.

Рандомизированные клинические исследования, сопоставлявшие стратегии прямой ТЭ и комбинированной реперфузионной терапии, показали преимущественно нейтральные результаты. В исследованиях DIRECT-MT [18] и DEVT [13] была подтверждена гипотеза не меньшей эффективности прямой ТЭ в отношении функционального исхода (mRS 0—2 балла на 90-й день), при этом показатели летальности и частота симптомных внутричерепных кровоизлияний значимо не различались. В то же время в исследованиях SKIP [16], MR CLEAN-NO IV [17], SWIFT-DIRECT [15] и DIRECT-SAFE [14] гипотеза не меньшей эффективности ТЭ без ТЛТ не подтвердилась, а в отдельных работах отмечались тенденции к более высокой частоте функциональной независимости и лучшим техническим результатам при фармако-инвазивном подходе [14—17].

Метаанализ шести рандомизированных клинических исследований (DIRECT-MT, DEVT, SKIP, MR CLEAN-NO IV, DIRECT-SAFE, SWIFT-DIRECT), включивший более 2300 пациентов, не выявил статистически значимых различий по частоте достижения функциональной независимости (mRS 0—2 балла на 90-й день) между группами с и без ТЛТ [32]. При этом гипотеза не меньшей эффективности прямой ТЭ подтвердилась лишь при использовании порога –10%, тогда как при более строгом критерии (–5%) условие non-inferiority выполнено не было. Авторы метаанализа подчеркивают, что текущие данные не позволяют полностью исключить клинически значимые различия между двумя стратегиями реперфузии. Вместе с тем в группе комбинированной терапии наблюдалась более высокая частота успешной реперфузии (mTICI 2b-3 балла).

Взаимосвязь между проведением системной ТЛТ и улучшением технических результатов ТЭ была также подтверждена в ряде регистровых исследований и в post hoc анализе исследования SKIP, в котором при комбинированной терапии чаще достигалась реперфузия с первой попытки ТЭ стент-ретривером [21, 28, 30, 33]. Эти данные согласуются с нашими результатами: при использовании системной ТЛТ успешная реперфузия чаще достигалась с первого подхода, общее количество попыток извлечения тромба было меньше, а для реканализации преимущественно использовались простые методики, тогда как без ТЛТ чаще прибегали к комбинированным техникам.

Предполагаемым механизмом улучшения технических результатов ТЭ может быть влияние системной ТЛТ на физико-механические свойства тромба, что подтверждается экспериментальными данными. В исследовании A. Dwivedi и соавт. [34] in vitro моделировались тромбы, подвергавшиеся воздействию rt-PA, после чего их механические характеристики оценивались с помощью тестов на сжатие и растяжение. Было показано, что тромбы после воздействия rt-PA характеризовались снижением жесткости и прочности, а также повышением деформируемости по сравнению с контрольными образцами. В работе D. Krajickova и соавт. [35] проводился гистологический анализ тромбов, извлеченных при ТЭ. Авторы показали, что после системной ТЛТ rt-PA значительно чаще наблюдалось истончение фибриновых волокон, переход их из плотной структуры в более рыхлую и сетчатую, что расценивалось как морфологический признак активации фибринолиза. Проведение ТЛТ ассоциировалось с более чем трехкратным увеличением шансов выявления этого признака (ОШ 3,50; 95% ДИ 1,21—10,10; p=0,02).

Еще одним возможным механизмом улучшения результатов ТЭ на фоне системной ТЛТ может быть лизис дистальных эмболов, возникающих во время вмешательства. Опубликованы работы с косвенными подтверждениями этой гипотезы. В исследовании C. Blair и соавт. [36] показано, что у пациентов с многократными подходами ТЭ предшествующая системная ТЛТ ассоциировалась с меньшей инвалидизацией и более низкой летальностью. В рандомизированном исследовании CHOICE дополнительное внутриартериальное введение алтеплазы после успешной ТЭ увеличивало долю пациентов со значениями по mRS 0—1 балла на 90-й день, что связывают с устранением эмболической микроваскулярной обструкции [37]. Однако вклад данного механизма в исходы заболевания окончательно не определен.

Частота симптомной ГТ в нашем исследовании не различалась между группами. Сопоставимые результаты получены в регистрах MR CLEAN [22], SITS-ISTR [29], SVIN [20] и объединенном регистре ETIS/TITAN [30]. В регистре GWTG-Stroke [21] системная ТЛТ, напротив, была ассоциирована с более высоким риском симптомных внутричерепных кровоизлияний, а в регистрах CSPPC-DEBATE [19] и ETIS [31] — любых внутричерепных кровоизлияний. Данные рандомизированных клинических исследований подтверждают сопоставимость риска симптомной геморрагической трансформации при разных стратегиях реперфузии. Вместе с тем в исследованиях SKIP [16], MR CLEAN-NO IV [17], SWIFT-DIRECT [15] и DIRECT-SAFE [14] и в метаанализе шести рандомизированных исследований [32] отмечен рост любых внутричерепных кровоизлияний при совместном проведении ТЛТ и ТЭ.

Таким образом, совокупность экспериментальных и морфологических данных свидетельствует о том, что системная ТЛТ вызывает структурные изменения тромба, которые могут облегчать его извлечение эндоваскулярным инструментом и повышать эффективность ТЭ. При сопоставимой частоте симптомной геморрагической трансформации увеличение частоты успешной реперфузии и снижение количества подходов ТЭ, вероятно, обусловливают улучшение клинических результатов в группе комбинированной терапии.

Ограничения исследования

Проведенное исследование носило регистровый характер и проводилось в условиях рутинной клинической практики. Рандомизация при формировании групп пациентов не выполнялась, поэтому нельзя исключать, что выявленные различия связаны не только с системной ТЛТ, но и с влиянием смешивающих факторов. Несмотря на использование регрессионных моделей с поправкой на возраст, время от начала заболевания, исходную тяжесть инсульта и локализацию окклюзии, сохраняется вероятность несопоставимости групп по другим параметрам, включая балл по шкале ASPECTS, исходную инвалидизацию и профиль коморбидности, сведения о которых в регистр не вносились. Большая часть пациентов группы без ТЛТ имели противопоказания к ее проведению (например, прием пероральных антикоагулянтов, высокие значения артериального давления, сопутствующая патология с высоким риском кровотечений), что само по себе могло влиять на прогноз. Результаты ТЭ могли быть обусловлены не только проведением ТЛТ, но и различием использованных устройств и опытом хирургов. В анализ включались только пациенты с окклюзией M1- и M2-сегмента СМА, поэтому результаты не могут быть распространены на ИИ в других сосудистых бассейнах, включая внутреннюю сонную артерию, тандемные поражения или вертебрально-базилярную систему. Кроме этого, наблюдение ограничивалось госпитальным этапом (медиана продолжительности госпитализации составила 12 дней), тогда как в большинстве международных регистров и рандомизированных клинических исследованиях, приведенных в данной работе, оценка клинических исходов проводилась через 90 дней.

Заключение

В когорте пациентов с острой окклюзией M1- и M2-сегмента СМА, госпитализированных в течение первых 4,5 ч от начала заболевания, проведение системной ТЛТ ассоциировалось с более частым достижением реперфузии с первой попытки ТЭ, уменьшением общего количества подходов экстракций и снижением госпитальной летальности при сопоставимой частоте симптомной геморрагической трансформации. Анализ данных Московского инсультного регистра дополняет имеющуюся доказательную базу и поддерживает целесообразность фармако-инвазивного подхода к реперфузионной терапии.

Исследование выполнено в рамках государственного задания ФГБУ ФЦМН ФМБА России на 2025 г. и на плановый период 2026 и 2027 гг. на выполнение прикладной научно-исследовательской работы по теме: «Создание протокола комплексного мультимодального обследования пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта, позволяющего выявлять предикторы развития геморрагической трансформации очага поражения головного мозга, для персонифицированного подхода к проведению реперфузионной терапии» (шифр: «ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ 2025—2027», регистрационный номер: 125052706451-2).

The study was carried out within the framework of the state assignment of the Federal State Budgetary Institution «Federal Center for Brain and Neurotechnologies» of the Federal Medical-Biological Agency of Russia for 2025 and for the planned period of 2026—2027, as part of the applied research project entitled «Development of a protocol for comprehensive multimodal assessment of patients in the hyperacute phase of ischemic stroke to identify predictors of hemorrhagic transformation of the cerebral lesion and to enable a personalized approach to reperfusion therapy» (Project Code: «TREATMENT EFFECT 2025—2027», Registration No. 125052706451-2).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.