Индекс массы тела (ИМТ) в диапазоне 25,0—29,9 кг/м² классифицируется как избыточная масса тела (ИзМТ) или предожирение. По данным исследований, от 47 до 51% населения планеты имеют ИзМТ, причем данное состояние чаще встречается у женщин [1, 2]. В последние годы выявлена тенденция к семейному характеру распространенности ИзМТ, когда этим состоянием страдают практически все члены семьи.
Эпидемиологические исследования демонстрируют связь между увеличением распространенности ИзМТ и ростом частоты атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний [1, 3]. Риск развития цереброваскулярной болезни (ЦВБ) значительно возрастает с увеличением массы тела, особенно при накоплении абдоминального жира. ИзМТ признана модифицируемым фактором риска ЦВБ.
В клинической неврологии активно изучается влияние ИзМТ на заболеваемость инсультом, когнитивными нарушениями и хронической ишемией мозга [4]. Сочетание ИзМТ с артериальной гипертензией (АГ) и/или атеросклерозом значительно повышает риск развития ЦВБ [5, 6]. По оценкам исследователей, расходы на лечение пациентов с ЦВБ составляют до 20% общих затрат на здравоохранение в России [7, 8]. Ежегодно в Москве фиксируется около 36 тыс новых случаев инсульта. В общей сложности в России проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт, и эта цифра продолжает расти [9]. В Кыргызской Республике ЦВБ занимают важное место в структуре хронических неинфекционных заболеваний. В общей популяции факторы риска ЦВБ делятся на немодифицируемые и модифицируемые. Анализ отдельных факторов риска и предикторов острых форм ЦВБ является приоритетным направлением современной клинической неврологии.
Цель исследования — изучить частоту модифицируемых факторов риска ЦВБ у мужчин и женщин с ИзМТ.
Материал и методы
Настоящее одномоментное (поперечное) исследование является продолжением ранее опубликованных работ, посвященных изучению факторов риска хронических неинфекционных заболеваний во взрослой популяции Кыргызской Республики [10, 11]. В исследование включено 522 человека с ИзМТ. Средний возраст обследованных составил 54,7±12,6 года (M±SD), минимальный — 18 лет, максимальный — 86 лет. Согласно цели исследования общая выборка (n=522) была разделена на две группы: мужчины (n=258) и женщины (n=264), сопоставимые по возрасту и ИМТ.
Критерии включения: пациенты терапевтического профиля с ИМТ 25,0—29,9 кг/м², подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения: ИМТ менее 24,9 кг/м² или более 29,9 кг/м²; отечный синдром; острые нарушения мозгового кровообращения; сердечная недостаточность III—IV функциональных классов; декомпенсированные пороки сердца; заболевания печени; пациенты с терминальной стадией хронической болезни почек (стадия 5D).
У всех пациентов измеряли рост (см) и вес (кг), рассчитывали ИМТ по формуле Кетле. Оценка гемодинамических параметров включала измерение: частоты сердечных сокращений (ЧСС, уд./мин); систолического, диастолического, пульсового и среднего артериального давления (АД, мм рт.ст.). В лабораторный блок исследования входили анализы: концентрации гемоглобина (г/л), числа эритроцитов (·10¹²/л) и тромбоцитов (·10⁹/л); уровней глюкозы венозной крови, общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ, ммоль/л); уровней креатинина (мкмоль/л), C-реактивного белка (мг/л) и цистатина C (мг/л).
В соответствии с российскими и международными рекомендациями выделялись модифицируемые факторы риска ЦВБ [12, 13]: АГ; тахикардия; анемия; гиперхолестеринемия; дислипидемия; гипергликемия; протеинурия; хроническая почечная недостаточность. Экскреторную функцию почек вычисляли по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, 2011) с использованием уровня сывороточного креатинина, а также по уравнению F. Hoek (2003), основанному на уровне сывороточного цистатина C.
Статистическая обработка. Анализ данных проводился с использованием программы Statistica 10.0. Для количественных показателей нормального распределения результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), для показателей с ненормальным распределением — в виде медианы и межквартильного размаха (Me [25; 75]). Качественные признаки описывались абсолютными числами (n) и относительными величинами (%). Взаимосвязь количественных признаков анализировали с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Статистически значимыми считались значения p<0,05.
Дизайн и методология исследования были обсуждены и утверждены на заседании общества специалистов по хронической болезни почек Кыргызстана (протокол №3 от 7.11.2024 г.).
Результаты
Анализ данных показал, что в общей выборке пациентов с ИзМТ (n=522) наиболее часто выявлялись АГ — 36,2%, ишемическая болезнь сердца — 17,2% и хроническая обструктивная болезнь легких — 16,4%. Реже встречались бронхиальная астма (10,7%), сахарный диабет 2 типа (СД 2, 6,3%), хроническая ишемия мозга (2,8%) и ишемический инсульт (1,7%). Примечательно, что нозологическая структура сопутствующих заболеваний у мужчин и женщин с ИзМТ не имела значимых различий (табл. 1). Как мужчины, так и женщины чаще всего страдали АГ и коронарной патологией.
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов с ИзМТ, n=522 (%)
| Нозологические формы | Мужчины с ИзМТ, n=258 | Женщины с ИзМТ, n=264 |
| АГ | 92 (35,6) | 97 (36,7) |
| Сахарный диабет 2 типа | 17 (6,5) | 16 (6,0) |
| Коронарная болезнь сердца | 44 (17,0) | 46 (17,4) |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 48 (18,6) | 38 (14,3) |
| Бронхиальная астма | 25 (9,6) | 31 (11,7) |
| Хроническая ишемия мозга | 10 (3,8) | 5 (1,8) |
| Ишемический инсульт | 6 (2,3) | 3 (1,1) |
Исследуемые подгруппы по показателям ИМТ, гемодинамики, уровня глюкозы венозной крови, содержания C-реактивного белка, общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ и уровня белка в утренней порции мочи существенно не различались (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика проанализированных клинико-лабораторных показателей в зависимости от пола, n=522
| Показатель | Мужчины с ИзМТ, n=258 | Женщины с ИзМТ, n=264 |
| ИМТ, кг/м2 | 27,3±1,4 | 27,1±1,5 |
| Площадь поверхности тела, м2 | 1,95±0,13* | 1,75±0,11 |
| ЧСС, уд/мин | 81±12 | 80±13 |
| Систолическое АД, мм рт.ст. | 130±17 | 131±20 |
| Диастолическое АД, мм рт.ст. | 83±10 | 82±11 |
| Среднее АД, мм рт.ст. | 31±8 | 32±9 |
| Пульсовое АД, мм рт.ст. | 47±12 | 48±14 |
| Гемоглобин, г/л | 146,1±25,8 | 130,6±19,6* |
| Эритроциты, ·1012/л | 5,01±0,89 | 4,63±0,67* |
| Тромбоциты, ·109/л | 270,8±86,2 | 301,2±106,1* |
| Глюкоза венозной крови, ммоль/л | 6,32±2,6 | 6,34±2,3 |
| С-реактивный белок, мг/л | 2,10 (0,80; 9,60) | 2,55 (0,67; 6,00) |
| Общий ХС, ммоль/л | 4,97±1,6 | 5,09±1,4 |
| ХС ЛПВП, ммоль/л | 1,08±0,32* | 1,22±0,25 |
| ХС ЛПНП, ммоль/л | 3,24±1,31 | 3,62±1,28 |
| ТГ, ммоль/л | 1,86±1,22 | 1,56±0,88 |
| Сывороточный цистатин C, мг/л | 1,45±0,88 | 1,30±0,82 |
| Креатинин, мкмоль/л | 87,0 (74,2; 109,0)* | 69,2 (60,0; 83,4) |
| СКФ, мл/мин (CKD-EPI) | 80,5±30,4 | 83,1±28,4 |
| СКФ, мл/мин (F.Hoek) | 67,5±23,1 | 72,0±26,0 |
| Протеинурия, г/л | 0,245 (0,40; 1,57) | 0,300 (0,50; 2,30) |
Примечание. ИзМТ — избыточная масса тела; ИМТ — индекс массы тела; ХС — холестерин; ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; ТГ — триглцериды; СКФ — скорость клубочковой фильтрации. Здесь и в табл. 3* — p<0,05.
В то же время площадь поверхности тела (1,95±0,13 м² у мужчин и 1,75±0,11 м² у женщин, p<0,05) и уровень креатинина в крови (87,0 [74,2; 109,0] мкмоль/л у мужчин и 69,2 [60,0; 83,4] мкмоль/л у женщин, p<0,05) у мужчин были достоверно выше, чем у женщин.
Как и ожидалось, концентрация гемоглобина (146,1±25,8 г/л у мужчин и 130,6±19,6 г/л у женщин, p<0,05) и число эритроцитов (5,01±0,89 ·10¹²/л у мужчин и 4,63±0,67·10¹²/л у женщин, p< 0,05) были существенно ниже у женщин с ИзМТ.
Уровень ХС ЛПВП у мужчин (1,08±0,32 ммоль/л) оказался значимо ниже, чем у женщин (1,22±0,25 ммоль/л, p<0,05). С другой стороны, у женщин число тромбоцитов периферической крови (301,2±106,1 ·10⁹/л) было достоверно выше, чем у мужчин (270,8±86,2 ·10⁹/л, p<0,05).
Примечательно, что сывороточная концентрация цистатина C у мужчин и женщин с ИзМТ значимо не различалась (см. табл. 2). Однако функциональное состояние почек, оцененное на основании скорости клубочковой фильтрации (СКФ), различалось. У мужчин величина СКФ, рассчитанная по концентрации цистатина C (67,5±23,1 мл/мин), была значимо ниже, чем СКФ, рассчитанная по уравнению CKD-EPI (80,5±30,4 мл/мин).
Анализ частоты модифицируемых факторов риска ЦВБ у пациентов с ИзМТ выявил следующие данные (табл. 3). Наиболее распространенными факторами риска среди обследованных (n=522) были: увеличение ЧСС в покое >80 уд./мин (41,5%), АГ (31,2%), гиперхолестеринемия (28,9%) и дислипидемия (26,8%).
Распространенность анемии, гипергликемии и гипертриглицеридемии составила 13,2, 14,5 и 16,2% соответственно. Повышенные уровни C-реактивного белка в крови и патологическое выделение белка с мочой наблюдались в 9,0 и 10,7% случаев. Признаки хронической почечной недостаточности, рассчитанные по уравнениям CKD-EPI и F. Hoek, выявлены в 8,6 и 21,0% случаев соответственно (p<0,05). Следует отметить, что частота модифицируемых факторов риска ЦВБ у пациентов с ИзМТ существенно не различалась в зависимости от пола (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика анализированных факторов риска ЦВБ у лиц с ИзМТ, n=522, абс. (%)
| Показатели | Мужчины с ИзМТ, n=258 | Женщины с ИзМТ, n=264 |
| Увеличение ЧСС > 80 уд./мин (в покое) | 108 (41,8) | 109 (41,2) |
| Уровень систолического АД ≥140 мм рт. ст. | 77 (29,8) | 86 (32,5) |
| Уровень диастолического АД ≥90 мм рт. ст. | 68 (26,3) | 67 (25,3) |
| Анемия | 27 (10,4) | 42 (15,9) |
| Гликемия венозной крови > 6,1 ммоль/л | 35 (13,5) | 41 (15,5) |
| Повышение уровня общего ХС > 5,17 ммоль/л | 70 (27,1) | 81 (30,6) |
| Повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л | 64 (24,8) | 76 (28,7) |
| Повышение уровня ТГ > 1,7 ммоль/л | 52 (20,1) | 33 (12,5) |
| Повышение уровня C-реактивного белка >5,0 мг/л | 26 (10,0) | 21 (7,9) |
| Протеинурия > 0,1 г/л, в утренней порции мочи | 31 (12,0) | 25 (9,4) |
| СКФ< 60 мл/мин (по CKD-EPI) | 21 (8,1) | 24 (9,0) |
| СКФ< 60 мл/мин (по F. Hoek) | 64 (24,8) | 46 (17,4) |
В ходе исследования у мужчин с ИзМТ была выявлена статистически значимая прямая корреляция между показателем ИМТ и уровнем диастолического АД (r=0,159; p=0,018), а также концентрацией ТГ в крови (r=0,212; p=0,016) (табл. 4).
Таблица 4. Показатели корреляционной связи факторов риска ЦВБ с ИМТ среди мужчин, n=258
| Параметр | ИМТ, кг/м2 | |
| Коэффициент корреляции r= | Уровень значимости p= | |
| ЧСС, уд/мин | — | — |
| Систолическое АД, мм рт.ст. | — | — |
| Диастолическое АД, мм рт.ст. | 0,159 | 0,018 |
| Среднее АД, мм рт.ст. | — | — |
| Пульсовое АД, мм рт.ст. | — | — |
| Гемоглобин, г/л | — | — |
| Тромбоциты, ·109/л | — | — |
| C-реактивный белок, г/л | — | — |
| Общий ХС, ммоль/л | — | — |
| ХС ЛПНП, ммоль/л | — | — |
| ТГ, ммоль/л | 0,212 | 0,016 |
| Расчетная СКФ, мл/мин, CKD-EPI | — | — |
| Протеинурия, г/л | — | — |
В группе женщин с ИзМТ была выявлена статистически значимая прямая корреляция между показателем ИМТ и уровнями систолического АД (r=0,140; p=0,037), среднего и пульсового АД (r=0,734; p=0,038), концентрацией глюкозы в венозной крови (r=0,755; p=0,030), общим ХС (r=0,710; p=0,048), а также величиной патологической экскреции белка в утренней порции мочи (r=0,354; p=0,020) (табл. 5).
Таблица 5. Показатели корреляционной связи факторов риска ЦВБ с ИМТ среди женщин, n=264
| Параметр | ИМТ, кг/м2 | |
| Коэффициент корреляции r= | Уровень значимости p= | |
| ЧСС, уд/мин | — | — |
| Систолическое АД, мм рт.ст. | 0,140 | 0,037 |
| Диастолическое АД, мм рт.ст. | — | — |
| Среднее АД, мм рт.ст. | 0,734 | 0,038 |
| Пульсовое АД, мм рт.ст. | 0,734 | 0,038 |
| Гемоглобин, г/л | — | — |
| Тромбоциты, ·109/л | — | — |
| C-реактивный белок, г/л | — | — |
| Глюкоза венозной крови, ммоль/л | 0,755 | 0,030 |
| Общий ХС, ммоль/л | 0,710 | 0,048 |
| ХС ЛПНП, ммоль/л | — | — |
| ТГ, ммоль/л | — | — |
| Расчетная СКФ, мл/мин, CKD-EPI | — | — |
| Протеинурия, г/л | 0,354 | 0,020 |
Обсуждение
Несмотря на достижения в области первичной и вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний, распространенность ЦВБ (I60—I69 по МКБ) продолжает увеличиваться. Клинические наблюдения подтверждают, что лица с ИзМТ характеризуются наличием множества модифицируемых факторов риска ЦВБ. Согласно данным проспективного исследования [14], показатель ИМТ вносит дополнительный вклад в развитие инсульта независимо от пола. Результаты метаанализа, включающего данные 2 млн человек, указывают, что ИзМТ и ожирение, по крайней мере частично, связаны с повышенным риском ишемического инсульта, независимо от возраста, образа жизни и других факторов сердечно-сосудистого риска [15].
Современные исследования подчеркивают значение ИзМТ в возникновении инсульта у лиц среднего возраста [16]. В некоторых работах отмечено, что риск инсульта среди мужчин с ожирением значительно выше [17]. В нашем исследовании среди мужчин с ИзМТ выявлена значимая корреляция между показателем ИМТ и уровнями диастолического АД, а также концентрацией ТГ в крови. Сочетание АГ и гипертриглицеридемии при ИзМТ может приводить к увеличению жесткости сосудистой стенки и ускорению атеросклеротических изменений в артериях мышечного и мышечно-эластического типов [12, 13]. Эти изменения, вероятно, способствуют повышению риска церебральной ишемии и развитию когнитивных нарушений.
Согласно литературным данным, у лиц с ИзМТ при длительно неконтролируемой АГ ускоряются патологические изменения в белом веществе головного мозга [18]. Эти изменения сопровождаются нарушениями интеллектуально-мнестических функций, которые со временем могут привести к развитию деменции смешанного генеза (сочетание сосудистого и метаболического компонентов).
Исследования показывают, что изменения липидного метаболизма у лиц с ИзМТ способны инициировать структурно-функциональную перестройку сосудов даже при отсутствии АГ [19]. В ряде публикаций отмечается отрицательное влияние гипертриглицеридемии на формирование когнитивных нарушений у лиц с ожирением. При этом женщины чаще попадают в группу риска по развитию таких нарушений [20, 21].
Следует учитывать, что у пациентов с ИзМТ при наличии других модифицируемых факторов риска ЦВБ начальные проявления когнитивных нарушений либо остаются незамеченными, либо воспринимаются как симптомы утомляемости [22]. Предполагается, что мужчины с ИзМТ в молодом возрасте имеют повышенную вероятность развития ЦВБ в будущем [23]. Эксперты подчеркивают, что снижение памяти, внимания, работоспособности, увеличение утомляемости и уменьшение объема воспринимаемой информации могут быть первыми признаками хронической ишемии мозга при каротидном атеросклерозе [24, 25]. Кроме того, у лиц с ИзМТ часто наблюдаются эпизоды апноэ во сне, что вносит дополнительный вклад в развитие ЦВБ независимо от возраста и пола.
Следует отметить, что в клинической практике нейропсихологическое исследование молодым пациентам с ИзМТ проводится не всегда, хотя такое состояние считается предрасполагающим фактором для развития когнитивных нарушений, особенно у мужчин [26]. Согласно данным отдельных исследований, наличие ИзМТ может повышать риск когнитивных расстройств даже у лиц молодого возраста [27]. Например, ранее проведенное исследование показало, что повышенный ИМТ у подростков ассоциируется с ухудшением памяти и снижением способности к концентрации внимания [28].
На наш взгляд, важную роль в возникновении когнитивных нарушений у такой категории пациентов может играть метаболический воспалительный фенотип ИзМТ [29]. Установлено, что при наличии воспалительного фенотипа ИзМТ когнитивные расстройства развиваются быстрее даже у молодых лиц. Этот вывод подтверждают результаты зарубежных исследований, в которых повышение уровня острофазовых белков крови ассоциировалось с нарушениями когнитивных функций [30]. В нашем исследовании отсутствие достоверной связи между уровнем C-реактивного белка и величиной ИМТ у мужчин и женщин можно объяснить небольшой выборкой и невысокой медианой данного показателя, а также его межквартильным диапазоном.
Взаимосвязь между ИзМТ и когнитивными нарушениями [31], а также ее молекулярно-клеточные механизмы ранее подробно рассматривались в отдельных аналитических исследованиях [32]. Было показано, что ИзМТ, посредством изменений липидного, углеводного и пуринового обменов, а также через гемодинамическое воздействие на головной мозг, значительно увеличивает риск развития острых форм ЦВБ.
В нашем исследовании выявлено, что у женщин с ИзМТ частота модифицируемых факторов риска ЦВБ была существенно выше. Более того, результаты корреляционного анализа продемонстрировали, что у женщин показатель ИМТ тесно ассоциирован с рядом модифицируемых факторов риска ЦВБ, включая уровень систолического, среднего и пульсового АД, концентрацию общего ХС и глюкозы венозной крови, а также степень экскреции белка в утренней порции мочи.
Заключение
Развитие и прогрессирование ЦВБ у лиц с ИзМТ во многом обусловлено воздействием совокупности модифицируемых факторов риска. Среди них у мужчин и женщин ключевыми факторами являются повышенное АД, нарушения липидного и углеводного обменов, снижение экскреторной функции почек и наличие протеинурии.
Особенно важно отметить, что у женщин с ИзМТ сочетание нескольких модифицируемых факторов риска, таких как артериальная гипертензия, гипергликемия, гиперхолестеринемия и протеинурия, существенно увеличивает вероятность развития ЦВБ. Это подчеркивает необходимость более тщательного контроля и ранней диагностики подобных состояний у такой группы пациентов.
Для снижения риска ЦВБ в будущем при диспансеризации лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, ассоциированными с ИзМТ, требуется комплексный подход. Такой подход должен включать систематический анализ взаимосвязей между модифицируемыми факторами риска, их динамическое наблюдение и своевременную коррекцию. Это позволит разработать персонализированные стратегии профилактики, направленные на замедление прогрессирования ЦВБ и улучшение общего состояния здоровья пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.