Подходы к реабилитации пациентов с постинсультной гемианопсией

Зрительные нарушения отмечаются примерно у трети пациентов, перенесших инсульт. Они значительно снижают качество жизни пациентов, затрудняют возвращение к трудовой деятельности и приводят к дезадаптации в быту [1, 2].

Наиболее частое проявление постинсультных зрительных нарушений — гомонимная гемианопсия с вовлечением всей половины поля зрения или квадранта вследствие поражения зрительного тракта. В большинстве случаев гемианопсия характеризуется сохранностью центрального зрения, что связано с наличием двухстороннего коркового представительства волокон зрительного тракта, идущих от желтого пятна [3]. Частичное или полное восстановление полей зрения возможно в течение первых 6 мес. после инсульта [4].

Нередко отмечается недооценка частоты зрительных нарушений у пациентов после инсульта, так как конфронтационный метод, обычно используемый в клинической практике, имеет низкую чувствительность, в то время как наличие сопутствующего двигательного дефицита, как правило, затрудняет проведение компьютерной периметрии в специализированом офтальмологическом кабинете [5]. Сложности диагностики постинсультной гемианопсии связаны с тем, что ряд пациентов может не осознавать зрительного дефекта, но при этом испытывать трудности в повседневной жизни, связанные с чтением, управлением автомобилем и др. Нарушения зрительного восприятия могут быть также связаны с игнорированием зрительного дефекта, двоением в глазах, снижением остроты зрения, птозом, анизокорией или нистагмом, но эти проявления инсульта не будут рассматриваться в данной статье [1, 2].

В настоящее время активно развиваются методы нейрореабилитации, современные технологии позволяют добиться значительных успехов в восстановлении моторных функций у людей, перенесших инсульт, в то время как методы реабилитации гемианопсии развиты недостаточно.

Цель обзора — проанализировать существующие подходы к реабилитации пациентов с постинсультной гемианоспией по данным литературы.

Условно можно выделить 3 основных направления реабилитации пациентов со зрительными нарушениями после инсульта: замещение зрительного дефекта с помощью устройств или внешних модификаций (терапия замещения); модификация поведения для компенсации утраченной зрительной функции (тренировки компенсаторных возможностей); восстановление полей зрения (восстановительная терапия) [6].

Терапия замещения подразумевает использование призматических линз. Они подбираются таким образом, чтобы основание призмы было направлено в сторону выпавшего поля зрения, и за счет призматического эффекта происходило расширение периферического поля зрения [7]. В настоящее время наиболее известны линзы Peli. Они представлены в двух вариантах: с отклоняющим действием 40 и 57 призменных диоптрий, которые расширяют поле зрения на 20 и 30 ° соответственно [8]. Расширение полей зрения позволяет улучшить ориентацию в пространстве и способность избегать препятствий [9]. Использование линз Peli целесообразно по прошествии 6 мес. и более после развития гемианопсии. Считается, что за это время происходит возможное восстановление полей зрения и далее целесообразно использование методик замещения [10]. Результаты систематизированного обзора, проведенного A. Pollock и соавт. [11] в 2019 году не позволили сделать выводы об эффективности этой методики в реабилитации пациентов с гемианопсией. Более того, не исключено, что использование призматических линз может сопровождаться развитием нетяжелых побочных эффектов. Перспективным считается использование более сложных оптических систем, в частности мультиперископических призменных модулей. Они представляют собой каскад полупента-призм, которые крепятся на очки пациента и позволяют расширить поле зрения на 45°, что обеспечивает более высокое качество воспринимаемого изображения, а также расширяет охват при зрительном сканировании объектов [12].

Компенсаторные тренировки основаны на улучшении способности к обработке зрительной информации, попадающей на область выпавшего поля зрения, за счет оптимизации движения глазных яблок, которая в свою очередь позволяет использовать сохранные поля зрения для более полного восприятия изображения [13].

Тренировка зрительного сканирования, также известная как тренировка зрительного поиска или тренировка глазодвигательных реакций, связана с выполнением заданий на поиск определенных объектов на бумажных носителях или экране персонального компьютера (ПК). Такая методика позволяет улучшить компенсаторные движения глазных яблок и головы в сторону выпавшего поля зрения. Задания могут быть представлены рядами цифр, букв или символов, которые пациент должен просматривать и находить определенный объект. Программы с использованием ПК могут включать различные видеоигры, направленные на поиск определенных объектов или слежение за ними [6, 14].

Программы с использованием виртуальной реальности, основанные на зрительном перцептивном обучении (ЗПО), показали эффективность в отношении постинсультной гемианопсии в одном исследовании. Примечательно, что положительный эффект наблюдался как в основной группе, в которой проводилось ЗПО, нацеленное на выпавшее поле зрения с большими стимулами, так и в группе контроля, в которой ЗПО было нацелено на центральное зрение (выпавшее поле зрения стимулировалось в 4,3 раза реже, чем в первой группе) с меньшими стимулами. Данные результаты, вероятно, связаны с тем, что определенное зрительное обучение присутствовало в обоих случаях [15].

Сравнение эффекта использования призматических линз изолированно и в комбинации с тренировкой зрительного сканирования для реабилитации пациентов с гомонимной гемианопсией показало положительный эффект во второй группе. Комбинированная реабилитация позволила повысить скорость чтения и улучшить параметры зрительного поиска, демонстрируя важную роль именно активной тренировки глазодвигательных реакций по сравнению с пассивным использованием призматических линз в процессе реабилитации постинсультной гемианопсии [16].

Перспективным направлением реабилитации пациентов с гемианопсией является использование метода видеоокулографии. Данное оборудование позволяет пациенту видеть направление собственного взора и контролировать его при выполнении заданий на поиск определенных объектов на экране. В таком случае реализуется принцип биологической обратной связи [17].

Недостатком компьютерных программ для реабилитации пациентов с гемианопсией заключается в том, что тренировка происходят в двумерном пространстве [18], и они в полной мере не могут имитировать ситуации, возникающие в повседневной жизни. Альтернативой в данном случае являются некомпьютеризированные тренировки с реальными объектами в условиях реабилитационного центра и дома. В последнем случае использовались настольные игры, такие как лото, домино и прочие. Исследования этого подхода подтвердили его эффективность при меньших финансовых затратах [19].

Существенную проблему для пациентов с гемианопсией представляет нарушение чтения. Этот феномен получил название гемианопсическая алексия. Это самая частая форма алексии, связанная с зрительно-моторной дискоординацией вследствие невозможности видеть текст в стороне, в частности справа, от точки фиксации. В результате нарушается процесс планирования движения глазных яблок во время чтения и, как следствие, алексия. Наиболее высок риск развития гемианопсической алексии у пациентов с правосторонней гемианопсией, так как при чтении движения глазных яблок происходят слева направо. При выпадении правых полей зрения процесс чтения также нарушается, но в меньшей степени [20].

Для реабилитации пациентов с гемианопсической алексией предложена методика гемианопсического чтения, основанная на оптокинетическом подходе. Ее суть заключается в том, что пациенту демонстрируется бегущая строка, которая движется слева направо и он должен читать слова в центре экрана. При этом следящие движения глазных яблок также направлены слева направо, а оптокинетический нистагм — наоборот, справа налево. Таким образом достигается лучшая глазодвигательная компенсация зрительного дефекта. Для пациентов с левосторонней гемианопсией более эффективна горизонтальная бегущая строка, а для пациентов с правосторонней гемианопсией — вертикальная, в последнем случае эффективность тренировок ниже [21]. Этой методикой можно пользоваться в домашних условиях. Результаты ее испытания показали, что тренировка чтения длительностью 4 недели дает устойчивый положительный эффект в виде улучшения глазодвигательных реакций: при правосторонней гемианопсии после тренировки вертикального чтения отмечалось меньше саккад, направленных вперед, при левосторонней гемианопсии после тренировки горизонтального чтения — меньше шагов во время возвратных движений глаз. Тренировка чтения бегущей строки улучшает чтение обычных текстов [22].

Метаанализ результатов 9 исследований подтвердил эффективность реабилитации пациентов с нарушениями чтения вследствие гомонимной гемианопсии (стандартизованная разность средних=0,30; 95% ДИ 0,08—0,51; p<0,01; Ι2=0,0%). Подгрупповой анализ показал, что тренировка чтения достоверно улучшает нарушения чтения, связанные с гемианопсией [18].

Применение тренировки визуального сканирования позволяет, по некоторым данным, увеличить поля зрения на 1—48°. Однако при этом нельзя исключить роль процесса естественного восстановления, происходящего параллельно, независимо от реабилитации. Наиболее важная роль в положительном эффекте тренировок визуального сканирования связана с увеличением скорости и точности движения глазных яблок в направлении выпавшего поля зрения, а также с увеличением скорости реакции и числа компенсаторных саккад. Основным ограничением этого метода является то, что его использование в большинстве случаев требует сохранных двигательных, речевых и когнитивных функций [23].

Аудиовизуальная стимуляция (АВС) — одна из наиболее перспективных методик, направленных на компенсацию глазодвигательных реакций при гемианопсии. В ее основе лежит мультимодальная стимуляция зрительной функции. У пациентов с гемианопсией, как правило, наблюдается поражение зрительной коры, в то время как четверохолмие остается интактным, что позволяет выбрать ретино-тектальные пути в качестве мишени для восстановительного лечения [24].

Механизм положительного эффекта АВС заключается в том, что она усиливает мультисенсорную реакцию и улучшает зрительную детекцию стимулов, попадающих на выпавшие поля зрения через эффект «слепозрения». Последний заключается в том, что у людей с односторонним поражением зрительной коры могут сохраняться поведенческие реакции на зрительные стимулы, попадающие на выпавшее поле зрение. Выделяют два типа «слепозрения»: 1 тип характеризуется тем, что пациент не осознает восприятия зрительных стимулов, попадающих в выпавшее поле зрения и воспринимает его как простую догадку; при 2 типе пациент осознает восприятие вышеупомянутого стимула [24]. Такой эффект связывают с частичной сохранностью первичной зрительной (стриарной) коры, а также с интактной экстрастриарной корой. В частности большую роль в реализации феномена слепозрения играют проекционные пути, связывающие верхние бугорки четверохолмия и подушку с одной стороны и латеральные коленчатые тела с другой стороны с экстрастриарной корой, например, с ее зрительно-моторной областью [25]. Положительный эффект «слепозрения» может также быть связан с активацией мультимодальных областей коры мозга, связанных с кросс-модальной интеграцией [26].

Положительный эффект АВС в реабилитации пациентов с гемианопсией можно связать с воздействием на верхние бугорки четверохолмия [27]. Считается, что они отвечают за инициацию и выполнение саккадических движений глазных яблок в ответ на внешние (аудиовизуальные) стимулы за счет участия в процессе мультисенсорной интеграции [27]. Одновременное предъявление звукового и зрительного стимулов обеспечивает максимальный ответ со стороны мультисенсорных нейронов верхних холмиков четверохолмия, в то время как их раздельное предъявление наоборот может ослаблять этот процесс [28]. Предполагается, что курсы АВС повышают чувствительность сенсорных нейронов к звуковым и зрительным стимулам, тем самым усиливая компенсаторные возможности соответствующих сенсорных систем [28].

В систематизированном обзоре, проведенном в 2022 году, проанализированы результаты 14 исследований (n=188), посвященных эффективности АВС в восстановлении гемианопсии у детей и взрослых после инсульта [24]. Проведенные исследования показали, что применение АВС в течение 3 недель позволяет нормализовать активность в повседневной жизни, связанной со зрением, по сравнению с применением только зрительной стимуляции [24]. АВС также улучшает параметры зрительного сканирования (точность, время поиска), а также чтение. Особенно значим эффект АВС при левосторонней гомонимной гемианопсии, в то время как при правостороннем выпадении полей зрения отмечается менее значимый эффект [29].

С физиологической точки зрения присутствие гемианопсии приводит к дисбалансу пространственного внимания в сторону здорового поля зрения. Применение АВС позволяет уменьшить названный дисбаланс, вероятно, за счет усиления мультисенсорной интеграции на уровне верхних холмиков четверохолмия, которые играют важную роль в поддержании пространственного внимания. Эти результаты также подтверждаются электроэнцефалографическими данными, которые показали, что мультисенсорная интеграция позволяет снизить гиперактивацию здорового полушария у пациентов с постинсультной гемианоспией [30].

АВС имеет долгосрочный положительный эффект. Его связывают с активацией сохранных ретино-коликулло-дорсальных путей и, как следствие, усилением ориентировочного рефлекса в отношении выпавшего поля зрения. Это позволяет улучшить глазодвигательные реакции для компенсации выпавшего поля зрения и повысить зрительное внимание в сохранном поле зрения [31].

Тренировка с использованием биологической обратной связи дает положительный результат при различных заболеваниях, сопровождающихся снижением зрения. В одном исследовании было показано, что аудиолюминисцентная симуляция с биологической обратной связью пациентов с гомонимной гемианопсией с нарушением центрального зрения позволяет улучшить целый ряд параметров: повышение чувствительности парацентральной области сетчатки, стабильность фиксации, контрастная чувствительность, зрение вблизи, скорость чтения, субъективное зрительное функционирование [32].

Терапия восстановления зрения подразумевает световую стимуляцию области границы зрительного дефекта. Длительность сеансов варьирует от 30 до 60 мин с частотой 6—7 раз в неделю. Общая длительность лечения составляет около 6 мес. [6].

Курс терапии восстановления зрения в среднем позволил расширить поля зрения на 1—11,3° [33, 34]. Субъективно пациенты отмечали повышение качества жизни и активности в повседневной жизни. Однако исследования, в которых при оценке полей зрения определялась зрительная фиксация, не выявили явных изменений после такого вида терапии [35, 36]. Исходя из этого, можно предположить, что терапия восстановления зрения, вероятно, не оказывает влияния на состояние полей зрения, а субъективные изменения, которые отмечали пациенты после лечения, связано с постепенной адаптацией к гомонимной гемианопсии [37, 6].

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) представляет собой перспективный метод нейромодуляции, активно исследуемый в нейрореабилитации, в том числе при гемианопсии у пациентов, перенесших инсульт. Механизм действия ТКМС заключается в активации сохранившихся нейронных сетей, что стимулирует компенсаторные возможности и улучшает обработку визуальной информации в поврежденных участках мозга [3, 38]. ТКМС может способствовать расширению полей зрения и улучшению зрительного внимания у пациентов с гемианопсией. Например, при воздействии на зрительную кору и прилегающие к ней области с помощью низкочастотной ТКМС у пациентов отмечается улучшение зрительного сканирования и восприятия периферических стимулов [39—41]. Считается, что стимуляция активирует сохранные нейронные сети в зрительной коре и поддерживает процессы пластичности, что особенно важно в первые месяцы после инсульта, когда церебральные структуры наиболее пластичны [10, 35, 42].

В целом эффективность метода варьируется в зависимости от протокола стимуляции, времени начала терапии и индивидуальных особенностей пациента [2, 11, 16]. В перспективе необходимы более крупные рандомизированные контролируемые исследования, чтобы определить оптимальные параметры ТКМС для реабилитации гемианопсии и оценить ее долгосрочную эффективность [9, 24, 37].

Одним из перспективных методов нейрореабилитации является также прямая транскраниальная электростимуляция. Она направлена на модуляцию нейропластичности в коре головного мозга, что может способствовать восстановлению зрительных функций у пациентов с гемианопсией [43—45]. В небольшом отечественном исследовании (n=10) было показано, что 10 сеансов стимуляции позволили увеличить показатели качества зрительного восприятия, а также повысить активность зрительной коры по данным функциональной МРТ головного мозга [43].

Перспективы в реабилитации зрительных нарушений после инсульта связаны с внедрением нейротехнологий. В настоящее время разработаны технологии восстановления зрения только при поражении глаза или зрительного нерва. При пигментном ретините, это так называемый Science Eye, основанный на принципе оптогенетического преобразования ганглиозных клеток в светочувствительные. Еще более сложная технология лежит в основе зрительного импланта Blindsight, который должен вернуть зрение пациентам с грубым поражением периферического отдела зрительного анализатора при условии сохранности зрительной коры. Технологии, позволяющие вернуть зрение вследствие постхиазмального поражения, в настоящее время развиты недостаточно.

Другим перспективным направлением является использованием стволовых клеток. Имеются данные о том, что трансплантация плюрипотентных стволовых клеток, полученных из зрительной коры человека, могут успешно встроится в пораженный участок зрительной коры взрослых мышей и сформировать характерные нейрональные связи [46—48]. Заслуживают внимания также методики комбинированной реабилитации пациентов с постинсультной гемианопсией, которые сочетают различные методы нейромодуляции и зрительных тренировок.

Таким образом, в настоящее время существует ограниченное число методов реабилитации постинсультной гемианопсии, которые в основном направлены на компенсацию зрительного дефекта за счет саккадических движений глазных яблок. Терапия замещения с использованием призматических линз может помочь в компенсации зрительного дефекта в некоторых случаях. В то время как терапия восстановления зрения с использованием световой стимуляции не продемонстрировала достоверной эффективности.

Использование современных нейротехнологий открывает широкие перспективы в нейрореабилитации. В частности, во многих центрах уже доступны методы неинвазивной нейромодуляции. В будущем использование нейроинтерфейсов, а также клеточных технологий, вероятно, позволит достичь значительных успехов в данном направлении.

Работа выполнена за счет средств Программы стратегического академического лидерства Башкирского государственного медицинского университета (ПРИОРИТЕТ-2030).

The study was funded by the Strategic Academic Leadership Program of Bashkir State Medical University (PRIORITET-2030).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.