В течение последних десятилетий инсульт и деменция занимают наиболее значимые места среди основных проблем общественного здравоохранения и являются ведущими причинами инвалидизации и смертности от болезней головного мозга в экономически развитых странах. Так, в Российской Федерации в 2023 г. было зафиксировано 516 446 случаев инсульта, летальность составила 16,3%¹. Проблемы статистики деменции более сложны, поскольку это ментальное расстройство является следствием комплекса нейродегенеративных и других органических заболеваний головного мозга, в том числе инсульта. Считается, что в Российской Федерации проживают около 2 млн человек с деменцией, а показатель смертности составляет 15,07 на 100 000 жителей, что в несколько раз ниже, чем в США и большинстве стран Западной Европы².

В развитых странах наблюдается четкая тенденция к снижению смертности от инсульта в результате совершенствования методов первичной и вторичной профилактики и расширения охвата населения этими мерами. Одновременно в результате все большего постарения населения наблюдается рост числа людей с деменцией. Так в США происходит снижение смертности от инсульта на 2,7% в год, в то время как смертность от болезни Альцгеймера возрастает на 2% в год, а с 2015 г. число умерших от нейродегенеративных заболеваний превышает число умерших от инсульта [1, 2].

В Московской области (как и во многих других регионах Российской Федерации) медицинская статистика демонстрирует другие тенденции: если смертность от инсульта в 2019—2023 гг. снизилась на 17,3%, то от нейродегенеративных заболеваний — на 53%, преимущественно вследствие вдвое уменьшившегося числа умерших от сенильных дегенераций и сосудистой и неуточненной деменций. Причиной такого отличия от общемировых тенденций, как нам кажется, является недостаточная информированность как медицинской общественности, так и населения об основных признаках деменции. Еще меньшая осведомленность имеется в случаях редких форм дементного расстройства, в частности — первичной прогрессирующей афазии (ППА).

Следует уточнить, что ППА — не отдельная нозология, это понятие объединяет разнообразную группу расстройств, которые проявляются в первую очередь локальной дегенерацией структур головного мозга, связанных с пониманием и порождением речи, расположенных преимущественно в перисильвиальных областях левого полушария. Частота выявления ППА невелика — 2,5—3 случая на 100 000 населения. Несмотря на повышение внимания к ППА в нашей стране [3, 4], деменции с преимущественным нарушением речевой функции остаются сложными для диагностики и лечения и вызывают затруднения даже у опытных клиницистов. Хотя первые описания пациентов с ППА сделаны более столетия назад A. Pick, истинное понимание этих нарушений произошло лишь недавно в результате изучения роли патогенных белков и выявления роли связанности различных областей мозга в специализированные когнитивные сети [5, 6]. Несмотря на сложность патогенеза, вариабельность клинической картины и неразработанные подходы к терапии и профилактике, к точной диагностике ППА следует стремиться, поскольку нередко пациенты с ППА — это люди среднего возраста, у которых развитие заболевания имеет разрушительные последствия для их семейного, трудового и социального функционирования.

Первое описание медленно прогрессирующей афазии сделано M. Mesulam в 1982 г. [7], в это время были сформулированы критерии диагностики и описаны основные клинические формы ППА — аграмматическая, семантическая, логопеническая и смешанная [8—10]. Мы не будем останавливаться на данных положениях, поскольку они изложены как в зарубежной, так и в отечественной литературе [3, 4, 11]. По меткому выражению C. Marshall и соавт. [10]: «Следуя таксономии классической афазиологии (инсульта), можно предположить, что аграмматическая форма ППА соответствует афазии Брока, семантическая форма ППА — транскортикальной сенсорной афазии (негрубая задняя афазия по классификации А.Р. Лурия — комментарий авторов), а логопеническая форма ППА — афазии Вернике или проводниковой афазии. Однако синдромы ППА когнитивно и нейроанатомически распространяются за пределы области языка и включают другие сложные поведенческие функции…»

Хотя ППА вследствие асимметричной атрофии левого полушария при фронтотемпоральной деменции (ФТД) развивается примерно у каждого 3—4-го пациента, но именно эти случаи составляют сложную проблему для постановки диагноза и выбора терапии. Эпидемиологические показатели ФТД вариабельны, в различных странах частота ФТД колеблется от 1,65 до 10,8 на 100 000 населения, наиболее часто дебютирует в возрастной категории 45—65 лет, однако описаны случаи развития заболевания и в 30-летнем, и в 80-летнем возрасте. Нейродегенеративный процесс развивается вследствие повреждения, а затем и гибели нейронов коры и подкорковых образований в результате накопления патологического тау-протеина [12, 13]. Чаще клиницисты сталкиваются с поведенческим вариантом ФТД, характеризующимся прогрессирующим ухудшением социального функционирования и когнитивных функций (в первую очередь исполнительных), поведенческой расторможенностью, апатией, инертностью, утратой эмпатии, появлением персеверативного, стереотипного или компульсивного поведения, изменением пищевых предпочтений. При нейровизуализации выявляются признаки атрофии лобных и передних отделов височных долей, при позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) — гипометаболизм в этих отделах мозга [14].

Наиболее часто ППА в рамках ФТД (или реже — другой таупатии) проявляется аграмматическим вариантом. Это возникает вследствие преимущественной локальной атрофии нижней лобной извилины, коры островка, верхней височной извилины доминантного полушария. Ядро синдромологии аграмматической формы ППА (АППА) составляют аграмматизм и апраксия речи, причем понимание обращенной речи в целом, отдельных слов, назначения предъявляемых пациенту предметов, изображений относительно сохранено. Объем речевой продукции сокращается вдвое-втрое по сравнению со здоровыми, помещенными в такую же ситуацию. Речь прерывистая, с частыми запинками, внезапными изменениями темпа, пациент выражается простыми короткими предложениями, пытается обойтись наименьшим количеством слов.

Аграмматизмы у больных АППА проявляются неправильностью конструкции отдельных слов, неверным употреблением предлогов, несогласованностью склонений существительных или спряжением глаголов, в результате чего нарушается грамматическое построение предложений, в речи преобладают существительные вместо других членов предложения. В результате прогрессирования распада речи она приобретает «телеграфный» стиль. Сходные нарушения выявляются и в письменной речи: наблюдаются пропуски букв и слогов, неверное использование окончаний, литеральные и вербальные персеверации, перестановки букв в словах, неправильное использование предлогов.

Несмотря на преимущественное нарушение экспрессивной речи, страдает и понимание: если смысл отдельных слов пациент схватывает, то сложные синтаксические формы ускользают от осознания. Постепенное присоединение кинетической и кинестетической речевой апраксии приводит к темпоритмическим и интонационным нарушениям, что особенно заметно при повторении слов и предложений, при этом выявляется дизартрия. Характерным проявлением АППА является отсутствие значимых нарушений в других когнитивных доменах на ранних этапах развития заболевания. Следует отметить, что наряду с типичным довольно стремительным развитием когнитивного распада по сравнению с течением болезни Альцгеймера, иногда наблюдается и медленное, на протяжении десятилетий, развитие ФТД, которое исследователи обозначают как атипичное течение или «фенокопию ФТД», у таких пациентов был патологический повтор в гене C9ORF72 [15].

Далее мы хотим с использованием результатов современных методов нейровизуализации продемонстрировать на клинических примерах отличия речевых нарушений при ППА и постинсультной афазии.

Клиническое наблюдение 1

Пациент Л., 43 лет, поступил в неврологическое отделение ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» 12.03.2024. Диагноз: ППА.

Жалобы при поступлении на нарушение речи в виде сложностей подбора слов и формирования предложений, а также на эпизоды раздражительности. Самостоятельно рассказать о развитии своего заболевания не может. Со слов жены, первые речевые нарушения возникли в августе 2015 г. (более 8 лет назад). Тогда же выявлены признаки атрофии левой лобно-височной области, при ПЭТ-КТ с ¹⁸F-дезоксиглюкозой выявлен гипометаболизм в левых лобной, теменной и височной областях. Был выставлен диагноз ППА. Речевые нарушения постепенно прогрессировали, в 2019 г. отмечены затруднения при счете, появились эпизоды раздражительности, а с 2021 г. — апатии. С 2023 г. получает терапию мемантином 20 мг/сут. Проживает один, общается с родными, но быстро устает от общения. Анамнез жизни без особенностей.

Объективно: сознание ясное, ориентирован в месте, времени и собственной личности. При общении выявляются признаки грубой моторной афазии — говорит «телеграфным» стилем, литеральные и вербальные персеверации, парафазии. Со стороны черепных нервов патологии не выявлено. Сила мышц конечностей достаточная, парезов нет, мышечный тонус не изменен, сухожильные рефлексы живые, равномерные. Четких чувствительных и координаторных нарушений не выявлено.

Консультация логопеда: наблюдаются типичные клинические признаки эфферентной моторной и динамической афазии в виде застревания на словах, персевераций, «телеграфного» стиля речи с использованием преимущественно существительных, избеганием глаголов и прилагательных, затруднением инициации речи. Речь изобилует проявлениями аграмматизма — неправильные окончания существительных и глаголов, неверное использование предлогов и построение предложений (рис. 1). Наблюдаются распад не только активной речи, но и повторения, проговаривания автоматизированных и дезавтоматизированных рядов. Понимание речи сохранено в отношении простых предложений, выполняет предъявляемые задания, но сложноподчиненные предложения вызывают затруднение. Периферических речевых нарушений не выявлено. Периодически правильно выполняет интеллектуальные задания, решает логические задачи средней степени сложности. Во время общения нарушений поведения не отмечено. Диагноз: АППА. Рекомендовано продолжить занятия с логопедом, поскольку отмечен положительный результат в период пребывания в стационаре. Пациент мотивирован к занятиям.

Рис. 1. Пример составления слов из слогов пациентом Л.

При проведении МРТ-исследования (рис. 2 на цв. вклейке) выявлены уменьшение объема лобной и височной долей слева, уменьшение извилин и расширение борозд коры, при диффузионно-тензорной МРТ (ДТИ) — существенное обеднение коротких дугообразных волокон в левом полушарии, менее выраженное в правом полушарии, уменьшение продольных пучков, также более выраженное слева, уменьшение волокон мозолистого тела. При трактографическом исследовании дугообразных пучков выявлена их значительная асимметрия (рис. 3 на цв. вклейке). При попытке проведения фМРТ с использованием речевой парадигмы было отмечено скудное повышение сигнала лишь в небольших участках коры левого полушария и гомологичных областях коры правого полушария (рис. 4 на цв. вклейке). Полученные данные указывают на грубое поражение речевых зон левого полушария без развития компенсаторно-восстановительных механизмов у данного больного.

Рис. 2. Результаты МРТ пациента Л.

1 — T2-ВИ, выраженная атрофия левой височной доли. 2 — FLAIR, сагиттальный срез через височный рог левого бокового желудочка, отмечено его значительное расширение, атрофия коры лобной и теменной областей; 3 — ДТИ — значительное уменьшение ассоциативных путей, больше выраженное в левом полушарии.

Рис. 3. ДТИ-МРТ пациента Л.

Слева выявляется преобладание атрофии коры и белого вещества левого полушария. Справа — реконструкция дугообразных пучков, относительная сохранность правого и значительная атрофия — левого.

Рис. 4. фМРТ пациента Л. при выполнении речевой парадигмы.

Выявляются незначительные изменения сигнала в перисильвиальных областях левого и правого полушарий.

Клиническое наблюдение 2

Для сравнения приведем данные пациентки Е., 42 лет, поступившей в неврологическое отделение ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» 05.02.2024. Диагноз: последствия перенесенного ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА) от 13.06.2021, неуточненный подтип по TOAST. Эфферентная моторная афазия компенсируемого типа.

Жалобы при поступлении: на нарушение речи, периодически возникающие судороги в правых конечностях. Сбор анамнеза со слов пациентки значительно затруднен из-за грубой моторной афазии с сенсорным компонентом. По данным предоставленной медицинской документации перенесла ишемический инсульт в бассейне левой СМА от 13.06.2021, неуточненный подтип по TOAST — отмечались нарушения речи, слабость в правой руке, асимметрия лица. Появлению симптоматики предшествовали перенесенная новая коронавирусная инфекция. Пациентка была госпитализирована в Московскую областную больницу им. проф. В.Н. Розанова 16.06.2021. Было проведено обследование: КТ головного мозга от 16.06.2021: выявлены небольшие очаги повышенной плотности — признаки инфаркта головного мозга. МРТ головного мозга от 19.06.2021: признаки ишемического очага в бассейне левой СМА с геморрагическим компонентом. МР-ангиография — СМА проходимы, интракраниальные сосуды проходимы. Было проведено лечение: антигипертензивная, нейрометаболическая терапия. Выписана с положительной динамикой в виде увеличения силы в правой верхней конечности.

Далее проходила многочисленные курсы реабилитационного лечения с положительной динамикой: уменьшение сенсорного компонента афазии, восстановления силы в правой верхней конечности, восстановления функции мимических мышц.

Весной 2023 г. перенесла впервые в жизни возникший судорожный приступ с потерей сознания. Проходила стационарное лечение в неврологическом отделении Московской областной больницы им. проф. В.Н. Розанова. Неврологический статус при поступлении: в ясном сознании. Речь: грубая моторная афазия с сенсорным компонентом. Контакт ограничен, инструкции выполняет неточно. Менингеальные симптомы отсутствуют. Со стороны черепных нервов патологии не выявлено. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Сила мышц симметрично сохранена, 5 баллов. Тонус в конечностях физиологический. Гиперкинезов не выявлено. Сухожильные и надкостничные рефлексы с рук симметрично оживлены. Коленные — выше справа, живые, ахилловы — симметричные, живые. Патологические стопные рефлексы отсутствуют. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет удовлетворительно с обеих сторон. В пробе Ромберга устойчива. Походка не изменена. Поверхностная гипестезия правой руки. Психический статус не изменен. Высшие корковые функции достоверно оценить невозможно из-за выраженной моторной афазии. Нуждается в помощи при выполнении повседневных задач.

Логопедический осмотр: выявлена клиника эфферентной моторной афазии, определяющаяся нарушением кинетической моторной речевой программы. Нарушено переключение от одного артикуляционного акта к другому как в устной, так и в письменной речи. Речевой дефект сочетается с незначительной патологией эфферентной кинетической программы. Нарушен эфферентный праксис. Отмечаются затруднения при выполнении серии двигательных актов, что проявляется нарушением кинетического и динамического праксиса. Изолированные движения не изменены. Отсутствуют речевая и неречевая оральная апраксия. Афферентный праксис не нарушен.

Подтверждения наличия сенсорного компонента не обнаружено. Слуховой речевой гнозис не нарушен, пациентка способна дифференцировать слова, слоги, звуки, содержащие оппозиционные фонемы. Показ данных серий, представленных на листе и предъявленных в устном виде (их оречевление специалистом), не вызывает затруднений. Ошибок не допущено. Семантика не изменена. Пациентка способна понять смысл различных логико-грамматических конструкций (примеры: Петю ударил Ваня. Кто драчун? Иван одолжил у Петра 1000 рублей. Кто давал деньги?) и понять глубинный смысл слова.

Подобная симптоматика показывает, что речевой синдром носит стойкий декомпенсированный тип течения (сохраняется более 3 лет, несмотря на многократные реабилитационные курсы) в связи с наличием другой сопутствующей патологии когнитивной сферы, напрямую не связанной с синдромом эфферентной моторной афазии.

Пациентке проводилась когнитивная стимуляция, направленная на активизацию лобных отделов коры головного мозга, речевой тренинг (восстановление кинетической моторной речевой программы) осуществлялся как дополняющий первичную когнитивную тренировку, направленную на нормализацию функционирования лобных отделов. В результате проведенного восстановительного лечения отмечена значительная положительная динамика: речь пациентки стала более правильной, исчезли персеверации и другие проявления аграмматизма, отмечено улучшение выполнения даже сложных письменных заданий (рис. 5). Таким образом, отмечен переход декомпенсированного в компенсированное течение эфферентной моторной афазии, тяжесть которой можно расценить как легкую.

Рис. 5. Пример правильного выполнения пациенткой Е. задания по поиску слов в буквенном тексте после курса восстановительного лечения.

По данным МРТ головного мозга (рис. 6, 7 на цв. вклейке) выявлены грубые кистозно-глиозные изменения в зонах васкуляризации сегментов M3 и M4 в бассейне левой СМА, захватывающие заднелобные отделы, включая зону Брока, кору островка, височную долю и перисильвиальные отделы теменной доли. При проведении ДТИ-МРТ выполнена реконструкция пирамидных трактов, отмечена относительная сохранность левого. При реконструкции дугообразных пучков слева тракт не прослеживается, справа — сохранен.

Рис. 6. МРТ головного мозга пациентки Е.

1 — FLAIR, аксиальная проекция. Зона кистозно-глиозных изменений в зонах обеих корковых ветвей левой средней мозговой артерии. 2 — FLAIR, сагиттальная проекция, срез через височный рог левого бокового желудочка. Расширение бокового желудочка, атрофия коры и белого вещества. 3 — ДТИ. Сохранность обоих пирамидных трактов. Дугообразный пучок слева не визуализируется, справа сохранен.

Рис. 7. фМРТ пациентки Е. при выполнении речевой парадигмы.

Выявлено возрастание интенсивности сигнала в нижнелобной, височной, теменной областях и в зоне височно-теменно-затылочного стыка правого полушария.

При проведении фМРТ с использованием речевой парадигмы выявлена незначительная активность в единичных очагах левой перисильвиальной области и значительно большее возрастание интенсивности сигнала в гомологичных речевым зонам отделах правого полушария. Полученные данные свидетельствуют об активном участии гомологичных отделов правого полушария в восстановлении речи на фоне почти тотального поражения речевых зон левого полушария.

Обсуждение

Нами представлены два клинических случая речевых нарушений при поражении примерно аналогичных областей головного мозга (нижнелобной, островковой, нижнетеменной и височной областей левого полушария) различными патологическими процессами — нейродегенеративным и сосудистым у пациентов молодого (моложе 45 лет) возраста. У обоих пациентов наблюдались речевые нарушения в виде лобного (экспрессивного) аграмматизма.

У пациента Л., несмотря на терапию мемантином и постоянные логопедические занятия, наблюдались постепенный, медленный, но неуклонно прогрессирующий распад речи, присоединение эмоционально-аффективных и поведенческих расстройств. При этом, хотя методы фМРТ выявили относительную сохранность коры и белого вещества правого полушария, не было выявлено признаков компенсаторного процесса в виде активации гомологичных речевым зон. В отличие от этого, у пациентки Е. на фоне эффективной логопедической работы и когнитивных тренировок отмечено заметное улучшение речевой функции, восстановление устной и письменной речи. По данным фМРТ выявлена значительная активация зон правого, не пораженного сосудистым процессом полушария, гомологичных речевым областям левого полушария.

Сходные данные получили L. Zhang и L. Pini [6], изучавшие связанность различных отделов головного мозга при нейродегенеративных заболеваниях и инсульте с помощью фМРТ. Авторы выявили у пациентов с ФТД снижение связанности сети внимания при аномально высокой связанности нейронной сети оперативного покоя, по мере развития заболевания происходило снижение связанности нейронных сетей. При инсульте наблюдается повышенная синхронизация между внутриполушарными узлами дорсальной сети внимания и сети оперативного покоя. При этом выявляется увеличение связанности гомологичных зон обоих полушарий, в то время как внутриполушарная связанность на пораженной стороне снижается. Явления гиперсвязанности многими исследователями расцениваются как компенсаторные, направленные на восстановление нарушенных функций.

Заключение

Представленные наблюдения подтверждают важность выявления начальных речевых расстройств у пациентов с различными нейродегенеративными заболеваниями для своевременного назначения симптоматического лечения, поскольку патогенетические методы пока отсутствуют.

Диагностические критерии ППА [16] включают следующие признаки:

1. Незаметное начало и медленное прогрессирование нарушений процесса поиска слов, называния или понимания слов во время разговора или при проведении нейропсихологических тестов;

2. Ограничение повседневной активности речевыми нарушениями в течение не менее 2 лет с момента начала болезни;

3. Сохранность речевой функции на преморбидном этапе, за исключением дислексии развития — парциальной неспособности овладения чтением;

4. Отсутствие апатии, расторможенности, фиксационной амнезии, нарушений зрительно-пространственных функций, дефицита зрительного гнозиса или сенсомоторной дисфункции в течение первых 2 лет заболевания. Этот критерий может быть подтвержден анамнезом, данными о повседневной активности или результатами нейропсихологического тестирования;

5. Акалькулия и идеомоторная апраксия могут присутствовать даже в первые 2 года заболевания. Умеренная конструктивная апраксия и двигательные персеверации также возможны, если зрительно-пространственные нарушения или расторможенность не влияют на повседневную активность;

6. После первых 2 лет развития заболевания возможно поражение других когнитивных функций, но речь остается наиболее выраженным нарушением на протяжении всего течения болезни и ухудшается быстрее, чем другие пораженные функции;

7. Отсутствие других причин нарушения речевых функций, таких как инсульт или опухоль, выявленных с помощью нейровизуализации.

Признаками, позволяющими заподозрить развитие АППА, могут быть (собственные наблюдения): возобновление заикания, которое присутствовало у пациента в детском возрасте; наличие ошибок в устной и письменной речи при использовании бинарных обозначений (например, «да/нет», «он/она»), но часто пациент сам спонтанно их исправляет; возможен дефицит понимания имен и отдельных слов (особенно глаголов); при дополнительном «зашумлении» речи (например, при разговоре по телефону, в шумной обстановке, при разговоре с человеком, имеющим иностранный акцент, и др.) ухудшается понимание обращенной речи; в случае выраженных речевых нарушений окончание высказывания может заменяться «геластическими» звуками, похожими на смех, отличающимися от нормального веселья.

Таким пациентам следует проводить дообследование, включающее рутинную МРТ, дополненную методиками фМРТ, желательно выполнение ПЭТ-КТ с ¹⁸F-дезоксиглюкозой для выявления гипометаболизма в речевых зонах коры головного мозга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ По данным АСММС ФГБУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ. Ссылка активна на 05.01.2025 https://mednet.ru/napravleniya/analiticheskie-otchetyi/

²https://worldpopulationreview.com/country-rankings/dementia-rates-by-country