Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Эффективность интерфейсов «мозг—компьютер» с биологической обратной связью в реабилитации когнитивных нарушений после инсульта
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2025;125(8‑2): 54‑60
Прочитано: 2573 раза
Как цитировать:
Церебральный инсульт представляет собой одну из ведущих причин инвалидности в мире. Постинсультные когнитивные нарушения (КН) встречаются у большинства пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), оказывая негативное влияние на функциональное состояние, качество жизни, бытовую независимость, поддержание привычного круга общения и работу.
В настоящее время, помимо использования лекарственной терапии, все более широкое применение находят нефармакологические подходы, направленные на восстановление когнитивных функций больного. Одним из наиболее динамично развивающихся направлений является внедрение в процесс высокотехнологичных интерфейсов «мозг—компьютер» (ИМК) с использованием биологической обратной связи (БОС), представляющих собой программные комплексы на основе ритмов электроэнцефалограммы (ЭЭГ). В последние десятилетия были достигнуты впечатляющие успехи в реабилитации с использованием ИМК двигательных функций после инсульта и травмы спинного мозга [1].
В настоящее время высокотехнологичные программные комплексы ИМК+БОС все более активно внедряются в лечение пациентов с нарушением высших психических функций. По данным M. Tazaki [2], когнитивные тренировки с использованием ИМК показали свою эффективность у пациентов с деменцией, в том числе с болезнью Альцгеймера. R. Mane и соавт. [3] в крупном метаанализе, посвященном ИМК, пишут об эффективности применения когнитивной тренировки на основе ИМК+БОС для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков. Показаны попытки успешного использования ИМК+БОС в лечении рассеянного склероза, деменции, травматической болезни головного мозга [4].
В работах С.В. Котова и соавт. [5] отмечено хорошее восстановление у больных, перенесших инсульт, на фоне проводимого лечения с использованием ИМК+БОС, где выявлен регресс КН, отмечена стабилизация эмоционального состояния. В работе S. Kober и соавт. [6] было показано улучшение когнитивных функций в домене памяти на фоне лечения с использованием ИМК+БОС на альфа-ритме. Похожие данные были получены в израильском исследовании Y. Lavy и соавт. [7], где после курса тренировок улучшение памяти у пациентов сохранялось в течение 1 мес. Исследования продолжаются, однако данных о возможности влияния ИМК+БОС на когнитивные функции у пациентов после инсульта в литературе еще недостаточно, окончательные выводы не сделаны, нейрофизиологические механизмы ЭЭГ-нейроуправления активно изучаются [8, 9].
Цель исследования — сравнение эффективности двух программных комплексов ИМК+БОС и стандартной терапии в восстановлении когнитивных функций после инсульта.
Проведены обследование и лечение 89 пациентов в восстановительном периоде церебрального инсульта с КН, находившихся в неврологическом отделении ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». Методом простой рандомизации были сформированы три группы: основная (n=37), сравнения (n=33) и контрольная (n=19); средний возраст пациентов составил 59,7±12,3, 60,7±9,2, 65,4±8,0 года соответственно (p=0,102). Средний срок давности от момента инсульта: в основной группе — 4,7±3,86 мес, в группе сравнения — 4,4±3,57 мес, в контрольной группе — 4,1±2,9 мес (p=0,877).
Критерии включения: пациенты, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании; возраст от 18 до 80 лет; верифицированный с помощью КТ/МРТ диагноз «церебральный инсульт»; давность перенесенного инсульта до 12 мес (вне рамок острого периода); наличие КН, не достигающих уровня деменции (от 19 до 25 баллов включительно по Монреальской шкале оценки когнитивных функций — MoCA); отсутствие аффективных расстройств либо наличие субклинически выраженных тревоги и депрессии (<10 баллов включительно при оценке по Госпитальной шкале тревоги и депрессии — HADS).
Критерии невключения: отказ пациента от участия в исследовании; возраст младше 18 лет либо 80 лет и старше; наличие деменции (оценка по Краткой шкале психического статуса <24 баллов); наличие доинсультных когнитивных нарушений по данным Опросника родственника о когнитивном снижении пожилого человека (IQCODE); наличие выраженной тревоги/депрессии (11 баллов и более при оценке по HADS); наличие по данным КТ/МРТ очага иной этиологии, кроме постинсультного; прием психофармакологических или иных лекарственных средств, способных повлиять на оценку эффективности лечения в течение предыдущих 12 мес до включения в исследование; наблюдение у психиатра в анамнезе; наличие эпилепсии; наличие нарушений зрения, препятствующих различению визуальных команд на мониторе; наличие леворукости у пациента (по Эдинбургскому опроснику мануальной асимметрии); наличие сенсорной афазии либо грубой моторной афазии (по коммуникационной шкале Гудгласса—Каплана <3 баллов); состояние декомпенсации соматических заболеваний.
Всем пациентам до лечения выполнялось комплексное обследование, включая консультацию у логопеда-нейропсихолога для оценки наличия речевых нарушений. Для оценки соответствия критериям включения/невключения использовались: шкалы MMSE, MoCA, HADS и опросник IQCODE. Нейропсихологическое обследование проводилось с помощью: шкалы MoCA, «Теста слежения», субтеста 9 теста Векслера «Кубики Кооса», методики «Таблицы Шульте», теста «Запоминания 10 слов» (по А.Р. Лурия).
Всем пациентам проводились: стандартная фармакотерапия (антиагрегантная, гипотензивная, гиполипидемическая, антикоагулянтная, сахароснижающая), лечебная физкультура (ЛФК), физиотерапия, занятия с логопедом-нейропсихологом. Пациенты основной группы в дополнение к стандартному лечению получали тренинги на комплексе ИМК+БОС Нейрочат (Патент РФ № 2724071 от 02.02.2021) на основе ритма P300. Продолжительность тренинга составляла от 20 до 30 мин в день, курс лечения — 8—10 занятий. Пациенты группы сравнения в дополнение к стандартному лечению получали тренинги на комплексе ИМК+БОС Экзокисть-2 (Патент РФ № 2622206 от 13.06.2017) на основе анализа паттерна (мю-ритм) на ЭЭГ. Занятие состояло из 3 циклов по 10 мин, суммарно длилось 30 мин. Курс длился 8—10 занятий [10]. Пациентам контрольной группы проводилась стандартная терапия, включающая ЛФК, физиотерапию, компьютеризированные когнитивные тренинги, групповые логопедические занятия.
Протокол исследования был одобрен независимым комитетом по этике ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», протокол №1 от 14.01.2021. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Excel (Microsoft Office Excel, 2019) и STATISTICA 10.0 (StatSoft, 2011). Для сравнения двух зависимых групп был применен критерий Вилкоксона, для сравнения двух независимых выборок — критерий Манна—Уитни (U-тест). Для сравнения показателей трех групп использовали критерий Краскела—Уоллиса, а также метод множественных попарных сравнений с поправкой Бонферрони. Данные представлены в виде медианы (Me) и 25%, 75% квартилей [Q1;Q3]; среднего и стандартного отклонения (M±SD). Статистически значимыми различия считались при p<0,05. В работе также применялся непараметрический анализ по критерию Вилкоксона.
При оценке по шкале MoCA во всех трех группах отмечалось статистически значимое увеличение баллов; при этом в группах основной и сравнения — p<0,001, а в контрольной — p=0,004 (табл. 1). По критерию Краскела—Уоллиса p=0,003 при сравнении Me общего балла по шкале MoCA после лечения у пациентов трех групп; при оценке по критерию Данна с использованием поправки Бонферрони p1—2=0,199, p1—3<0,001, p2—3=0,037.
При оценке по отдельным доменам шкалы MoCA обращало на себя внимание наличие статистически значимых изменений после лечения в основной группе в четырех доменах: «зрительно-конструктивные навыки» (до лечения — 2,5 [2; 3] балла, после — 4 [3,5; 5] балла; p<0,001), «внимание» (до — 5 [4; 5,5] баллов и после — 5 [5; 6] баллов; p=0,033); «отстроченное воспроизведение» (до — 2 [1; 3] балла, после — 3 [2; 3] балла; p<0,001); «ориентация» (до — 6 [5,5; 6] баллов, после — 6 [6; 6] баллов; p=0,033). В группе сравнения в трех доменах: «зрительно-конструктивные навыки» (до лечения — 2 [1; 4] балла, после — 3 [2; 4] балла; p=0,003), «отстроченное воспроизведение» (до — 2 [1; 3] балла, после — 3 [2; 3] балла; p=0,004); и «ориентация» (до и после — 6 [6; 6] баллов; p=0,018). В контрольной группе статистически значимых изменений по отдельным доменам выявлено не было.
Согласно оценке с использованием статистического анализа по критериям знаков Вилкоксона, в основной группе для домена «зрительно-конструктивные навыки» улучшение после лечения отмечалось у 100% пациентов (p<0,001), «внимание» — у 80% (p=0,038), «отсроченное воспроизведение» — у 81% (p=0,003), «ориентация» — у 89% в (p=0,045). В группе сравнения для домена «зрительно-конструктивные навыки» улучшение было отмечено после лечения у 78% пациентов (p=0,012), «отсроченное воспроизведение» — у 75 % (p=0,016), «ориентация» — у 95% (p=0,023).
В ходе исследования также был проведен анализ эффективности лечения у пациентов трех групп в зависимости от исходного балла по шкале MoCA. Было получено, что в основной группе лечение было одинаково эффективным у пациентов в подгруппах начиная от значения 25 до 20 баллов и менее, превышая показатели в контрольной группе. В группе сравнения также отмечалось статистически значимое увеличение общего балла при исходном значении от 25 до 20 баллов и менее. Однако значимое преимущество перед контрольной группой сохранялось только при исходном значении не менее 22 баллов. При более низких исходных показателях преимущества перед контрольной группой выявлено не было (табл. 1).
Таблица 1. Динамика показателя общего балла по шкале MoCA до и после лечения у пациентов в трех группах, баллы, Me [Q1; Q3]
| Показатель | Основная группа | Группа сравнения | Контрольная группа | p | |||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||
| Общий балл до лечения по шкале MoCA ≤25 баллов | (n=37) | (n=33) | (n=19) | A=0,008 B=0,047 C=0,001 D=0,041 | |||
| 22 [20; 24] | 24** [23; 27] | 20 [20; 23] | 24** [22; 25] | 20 [19; 23] | 22* [20; 23] | ||
| Общий балл до лечения по шкале MoCA ≤24 баллов | (n=31) | (n=31) | (n=19) | A=0,014 B=0,221 C=0,001 D=0,012 | |||
| 22 [19; 23] | 24** [23; 26] | 20 [19; 22] | 23** [21; 24] | 20 [19; 23] | 22* [20; 23] | ||
| Общий балл до лечения по шкале MoCA ≤23 баллов | (n=26) | (n=25) | (n=16) | A=0,014 B=0,232 C<0,001 D=0,015 | |||
| 21 [19; 22] | 24** [23; 25] | 20 [19; 21] | 22** [21; 24] | 20 [19; 21,5] | 21* [20; 22,5] | ||
| Общий балл до лечения по шкале MoCA ≤22 баллов | (n=21) | (n=24) | (n=13) | A=0,002 B=0,514 C=0,002 D=0,043 | |||
| 20 [19; 22] | 23** [23; 25] | 21 [19; 21] | 22** [21; 24] | 19 [19; 20] | 21* [20; 22] | ||
| Общий балл до лечения по шкале MoCA ≤21 баллов | (n=15) | (n=21) | (n=12) | A=0,01 B=1,0 C=0,011 D=0,055 | |||
| 19 [19; 20] | 23** [21; 24] | 20 [19; 20] | 22** [21; 24] | 19 [19; 20] | 21* [19,5; 21,5] | ||
| Общий балл до лечения по шкале MoCA ≤20 баллов | (n=12) | (n=17) | (n=11) | A=0,025 B=1,0 C=0,041 D=0,076 | |||
| 19 [19; 19,5] | 23* [20,5; 23,5] | 20 [19; 20] | 22** [21; 23] | 19 [19; 20] | 21* [19; 21] | ||
Примечание. Здесь и в табл. 3: * — уровень статистической значимости p<0,05; ** — уровень статистической значимости p<0,001; A — p по критерию Краскела—Уоллиса при сравнении показателей 1, 2 и 3-й групп; B — p по критерию Данна с поправкой Бонферрони при сравнении 1-й и 2-й групп; C — p по критерию Данна с поправкой Бонферрони при сравнении 1-й и 3-й групп; D — p по критерию Данна с поправкой Бонферрони при сравнении 2-й и 3-й групп.
При оценке динамики результатов субшкалы A «Теста слежения» у пациентов в основной группе (n=37) среднее время до лечения составило 56,34±18,8 с, после — 54,99±20,48 с (p=0,005); в группе сравнения (n=33): до лечения — 69,03±27,8 с, после — 68,82±67,54 с (p=0,05); в контрольной группе (n=19): до лечения — 69,7±34,1 с, после — 69,49±45,89 с (p=0,314) (согласно критерию Краскела—Уоллиса p=0,049; при оценке согласно критерию Данна с использованием поправки Бонферрони p1—2=0,05, p1—3=0,414, p2—3=0,1). Субшкала B «Теста слежения» у пациентов всех групп продемонстрировала следующую динамику. У пациентов в основной группе (n=37) среднее время до лечения составило 125,3±66 с, после — 120,4±46,89 с (p=0,003); в группе сравнения (n=33): до лечения — 177,7±65,3 с, после — 167,09±62,97 с (p=0,022); в контрольной группе (n=19): до лечения — 183,1±87,1 с, после — 182,57±143,52 с (p=0,573) (согласно критерию Краскела—Уоллиса p=0,001; при оценке согласно критерию Данна с использованием поправки Бонферрони p1—2<0,001, p1—3<0,001, p2—3<0,001).
При проведении нейропсихологического обследования пациентов трех групп в динамике до и после лечения с использованием теста «Кубики Кооса» были получены следующие результаты: у пациентов основной группы (n=37) до лечения Me показателя составила 40 [36; 44] баллов, после — 42 [38; 45] балла (p=0,005); в группе сравнения (n=33): до лечения — 42 балла [35; 44], после — 43 балла [38; 45] (p=0,045); в контрольной группе (n=19): до лечения — 36 баллов [28; 41], после лечения — 38 баллов [30; 42] (p=0,182) (согласно критерию Краскела—Уоллиса p=0,813). По тесту «Кубики Кооса» более значимая положительная статистическая динамика получена в основной группе.
При обследовании по методике «Таблицы Шульте» у всех пациентов групп основной и сравнения была сопоставимая статистически значимая положительная динамика; статистически значимых различий между этими группами выявлено не было (табл. 2). В контрольной группе статистически значимая положительная динамика была получена только при предъявлении 3-й таблицы, в других — динамики не было.
Таблица 2. Результаты обследования по методике «Таблицы Шульте» до и после лечения у пациентов основной группы и групп сравнения, с, M±SD
| № таблицы | Основная группа (n=37) | Группа сравнения (n=33) | p | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||
| 1-я | 58,6 [46,87; 69,4] | 57,9** [44,2; 66,73] | 58,7 [50,5; 69,46] | 58,15* [48,17; 65,18] | 0,852 |
| 2-я | 60,32 [51,3; 69,03] | 55,8** [45,16; 68,51] | 65,16 [56,13; 74,51] | 58,19** [54,16; 67,66] | 0,612 |
| 3-я | 61,9 [47,81; 71] | 56,8** [43,99; 68,16] | 65,18 [53,18; 73,3] | 60,25** [54,47; 68,71] | 0,672 |
| 4-я | 58,6 [51,7; 71,44] | 55,03** [44,25; 68,72] | 63,75 [54,16; 71,3] | 58,05** [50,5; 64,51] | 0,919 |
| 5-я | 57,9 [49,2; 69,25] | 51,84** [45,1; 66,12] | 61,78 [55,4; 70,84] | 60,09** [50,06; 67,41] | 0,746 |
Примечание. * — уровень статистической значимости p<0,05; ** — уровень статистической значимости p<0,001.
При оценке по тесту «Запоминание 10 слов» (по А.Р. Лурия) отмечена статистически значимая положительная динамика после лечения в основной группе во всех 10 попытках; в группе сравнения — в первых 5; в контрольной — в первых 8. До 5-й попытки во всех трех группах отмечено статистически значимое улучшение после лечения, которое отмечается и далее в основной группе, а также в контрольной группе до 8-й попытки. В группе сравнения снижение показателя отмечено сразу после 5-й попытки и результаты утрачивают статистическую значимость (табл. 3).
Таблица 3. Результаты обследования по тесту «Запоминание 10 слов» до и после лечения у пациентов трех групп, количество слов, M±SD
| Попытка воспроизведения слов | Основная группа (n=37) | Группа сравнения (n=33) | Контрольная группа (n=19) | |||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| 1-я | 5,84±1,07 | 6,81±1,39** | 5,49±1,62 | 6,69±2,25** | 5,9±1,33 | 6,78±1,39* |
| A=0,956; B=1,0; C=1,0; D=1,0 | ||||||
| 2-я | 6,62±1,42 | 7,54±1,36** | 6,33±1,71 | 7,39±1,19** | 6,37±1,21 | 7,26±1,32* |
| A=0,649; B=1,0; C=1,0; D=1,0 | ||||||
| 3-я | 6,89±1,49 | 7,78±1,53** | 6,64±1,78 | 7,54±1,95** | 6,9±1,24 | 7,74±0,8* |
| A=0,843; B=1,0; C=1,0; D=1,0 | ||||||
| 4-я | 7,78±1,86 | 8,27±1,34* | 7,27±1,59 | 7,9±1,70** | 7,16±1,54 | 7,89±1,04* |
| A=0,403; B=1,0; C=0,574; D=1,0 | ||||||
| 5-я | 7, 62±1,46 | 8,81±1,3** | 7,82±1,71 | 8,55±1,6** | 7,47±1,26 | 8,42±1,07* |
| A=0,352; B=1,0; C=0,487; D=1,0 | ||||||
| 6-я | 7,87±1,42 | 9,00±1,26** | 8,12±1,11 | 8,63±1,31 | 7,74±1,48 | 8,57±1,06* |
| A=0,052; B=0,052; C=1,00; D=0,369 | ||||||
| 7-я | 8,38±1,55 | 8,97±1,19** | 8,52±1,06 | 8,75±1,37 | 7,68±1,34 | 9±1* |
| A=0,873; B=1,0; C=1,0; D=1,0 | ||||||
| 8-я | 8,57±1,54 | 9,05±1,11* | 8,52±1,2 | 8,63±1,22 | 8,21±1,23 | 9,1±0,87* |
| A=0,21; B=0,34; C=1,0; D=0,72 | ||||||
| 9-я | 8,78±1,44 | 9,27±0,93* | 8,85±1,4 | 8,84±1,5 | 8,74±1,1 | 9,1±1,19 |
| A=0,726; B=1,0; C=1,0; D=1,0 | ||||||
| 10-я | 8,97±1,24 | 9,48±0,76* | 8,97±1,4 | 9,15±1,3 | 8,91±0,99 | 9,42±0,9 |
| A=0,703; B=1,0; C=1,0; D=1,0 | ||||||
При этом показатели динамики медианы (∆) количества слов до и после лечения при каждом предъявлении у пациентов трех групп были сопоставимы.
После 5-й попытки в группе сравнения отмечалась недостаточность непосредственного воспроизведения, как и после 6-й попытки в основной группе, что свидетельствовало об «истощении» возможностей пациента, затруднении при проведении теста. После 5-й попытки до 8-й динамика медианы (∆) сравнивалась соответственно только между основной и контрольной группами, где отмечались сопоставимые показатели (табл. 4).
Таблица 4. Динамика показателя медианы количества слов теста «Запоминание 10 слов» до и после лечения у пациентов трех групп, количество слов, M±SD
| Попытка воспроизведения слов | Основная группа (n=37) | Группа сравнения (n=33) | Контрольная группа (n=19) |
| 1-я | 0,97±1,11 | 1,21±1,16 | 0,89±0,99 |
| A=0,593; B=1,0; C=1,0; D=0,986 | |||
| 2-я | 0,92±1,08 | 1,06±0,89 | 0,89±1,1 |
| A=0,579; B=1,0; C=0,979; D=1,0 | |||
| 3-я | 0,89±1,17 | 0,91±1,01 | 0,84±1,01 |
| A=0,952; B=1,0; C=1,0; D=1,0 | |||
| 4-я | 0,48±1,04 | 0,64±1,02 | 0,73±1,19 |
| A=0,557; B=1,0; C=0,97; D=1,0 | |||
| 5-я | 1,19±0,97 | 0,73±0,91 | 0,95±1,39 |
| A=0,291; B=0,42; C=1,0; D=1,0 | |||
| 6-я | 1,35±1,03 | 0,19±0,81 | 0,84±1,53 |
| A<0,001; B<0,001; C=1,0; D=0,057 | |||
| 7-я | 0,59±0,86 | 0,24±0,86 | 1,31±1,29 |
| A=0,005; B=1,0; C=0,064; D=0,007 | |||
| 8-я | 0,48±1,12 | 0,12±0,48 | 0,89±1,29 |
| A=0,063; B=0,734; C=0,679; D=0,094 | |||
| 9-я | 0,49±0,86 | 0,01±0,82 | 0,35±1,34 |
| A=0,117; B=0,197; C=1,0; D=0,657 | |||
| 10-я | 0,52±0,64 | 0,18±0,8 | 0,32±0,75 |
| A=0,155; B=0,313; C=0,879; D=1,0 | |||
Применение обоих программных комплексов ИМК+БОС у пациентов в восстановительном периоде инсульта способствовало регрессу имеющихся КН, превышая показатели стандартной терапии, о чем свидетельствовала динамика общего балла по шкале MoCA и значений по отдельным доменам в основной группе и группе сравнения, где был выявлен прирост более чем на 75% по сравнению с исходными значениями в доменах «зрительно-конструктивные навыки», «ориентация», «отсроченное воспроизведение», а у пациентов основной группы — и в домене «внимание».
Полученные результаты подтверждены также методикой «Таблицы Шульте», где у пациентов, имевших исходно превышение нормативного времени, затраченного на указывание и называние ряда цифр в таблицах, повышалась скорость выполнения, что может свидетельствовать об улучшении переключения, распределения внимания, повышении сенсомоторных реакций. Похожая динамика была получена и при анализе по обеим субшкалам «Теста слежения», отражая улучшение внимания, скорости мыслительных процессов, зрительно-моторной координации, состояния управляющих функций. У пациентов контрольной группы при сравнении результатов до и после лечения статистически значимой динамики выявлено не было.
В ходе исследования в коррекции КН после инсульта отмечено преимущество использования программного комплекса ИМК+БОС в основной группе перед ИМК+БОС в группе сравнения, что связано со снижением эффективности использования последнего при исходном показателе по шкале MoCA <22 баллов, меньшей эффективностью по тесту «Кубики Кооса».
Кроме того, проведение теста «Запоминания 10 слов» по А.Р. Лурия также показало более стабильные результаты при анализе мнестических расстройств у пациентов основной группы в отличие от группы сравнения, где после 5-й попытки воспроизведения уже нами не было получено статистически значимой динамики.
Проведенное исследование, безусловно, имеет определенные ограничения, связанные с небольшим сроком пребывания больных в стационаре в соответствии с действующими стандартами клинико-статистических групп, а также с необходимостью длительного наблюдения в динамике и расширения выборки обследуемых пациентов. Поэтому, на наш взгляд, необходимы дальнейшие работы в данном направлении, организованные на соответствующем методологическом уровне.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
