Гендерные и возрастные характеристики факторов риска инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа

Инсульт остается одной из ключевых проблем здравоохранения, занимая лидирующие позиции среди причин инвалидизации людей трудоспособного возраста. По данным Е.И. Гусева и соавт. [1, 2], в 2019 году в мире было зарегистрировано 12,2 млн случаев инсульта, из которых 6,55 млн завершились летальным исходом. Общее количество утраченных здоровых лет жизни составило почти 143 млн [1, 2]. Согласно другим источникам, ежегодно фиксируется около 6,6 млн случаев инсульта, при этом 4,6 млн человек умирают в результате этого заболевания [3]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 470 тыс. случаев инсульта, а госпитальная смертность составляет 20,7% [4]. По данным Росстата, смертность от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в два раза превышает летальность от острого инфаркта миокарда [5]. Зарубежные исследователи сообщают, что в США инсульт развивается каждые 40 с [6].

По этиологической структуре и факторам риска инсульт является гетерогенным заболеванием [7, 8]. Среди потенциальных факторов риска выделяется сахарный диабет 2 типа (СД2), распространенность которого неуклонно увеличивается [9]. Особенно важно отметить, что СД2 часто ассоциируется с такими состояниями, как артериальная гипертензия (АГ), курение и гиперхолестеринемия (ГХС). Клиническая практика показывает, что АГ и СД2 нередко впервые выявляются одновременно с инсультом, что подчеркивает их значимость как взаимосвязанных факторов риска. Установлено, что с возрастом значительно увеличивается частота СД2, АГ и инсульта. При этом СД2 является независимым предиктором инсульта, особенно ишемического [1, 2]. Распространенность инсульта среди мужчин и женщин варьирует из-за различий в частоте немодифицируемых и модифицируемых факторов риска. Эти обстоятельства подчеркивают актуальность изучения и оценки факторов риска инсульта, связанных с СД2.

Цель работы — провести анализ гендерных и возрастных особенностей модифицируемых факторов риска инсульта у пациентов с СД2.

В рамках одномоментного (поперечного) исследования были проанализированы модифицируемые факторы риска инсульта у пациентов с СД2. Возраст участников варьировал от 36 до 79 лет, средний возраст составил 57,9±7,8 года.

Критерии включения: пациенты с СД2.

Критерии невключения: СД 1 типа, острые осложнения СД2, ОНМК, декомпенсированная сердечная недостаточность, заболевания печени и крови, проведение программного гемодиализа.

Все участники исследования были распределены по возрастным группам: молодого (18—44 года), среднего (45—59 лет), пожилого (60—74 года) и старческого (75—89 лет) возраста.

У всех участников проводилась оценка: анамнестических данных (длительность СД2 и АГ); антропометрических показателей (вес, рост, индекс массы тела — ИМТ); гемодинамических параметров (уровень систолического и диастолического артериального давления — АД, пульсовое и среднее АД, частота сердечных сокращений — ЧСС); клинико-биохимических показателей. Дизайн и методология исследования представлены на рисунке.

Дизайн и методология исследования.

АД — артериальное давление, СД2 — сахарный диабет 2 типа, ГХС — гиперхолестеринемия.

В клинико-биохимической части исследования оценивалась частота следующих показателей: тахикардии (ЧСС в покое≥80 уд./мин); АГ (уровень систолического и/или диастолического АД≥140/90 мм рт.ст.); избыточной массы тела — ИзМТ (ИМТ в пределах 25,0—29,9 кг/м²); ожирения (ИМТ≥30 кг/м²); ГХС (уровень общего холестерина >5,1 ммоль/л); анемии (концентрация гемоглобина <120 г/л у женщин и <130 г/л у мужчин); гипергликемии (уровень глюкозы венозной крови натощак >11,1 ммоль/л); протеинурии (выделение белка в утренней порции мочи >100 мг/л); ХПН (снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин, а для пожилых лиц <50 мл/мин). Фильтрационная функция почек оценивалась с использованием уравнений CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) и MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) на основании концентрации сывороточного креатинина [10]. В дополнение во всех подгруппах проводилось исследование клиренса креатинина методом Cockcroft-Gault. Также у всех пациентов уточнялось наличие полинейропатии.

Проведение данного исследования было одобрено независимым Этическим комитетом «Общества специалистов по хронической болезни почек Кыргызстана» (протокол №3 от 7.11.2024 г). Все участники подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка. Полученные результаты исследования были обработаны с использованием программы Statistica 10.0. Расчет групповых показателей суммарной статистики включал определение средней арифметической величины (M) и ошибки средней (m). Для качественных признаков указывались абсолютные значения (n) и относительные показатели в процентах (%). Количественные показатели при нормальном распределении представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). В случае распределения, отличного от нормального, данные выражались в виде медианы и межквартильного размаха (Me [25;75]). Анализ взаимосвязи между количественными признаками проводился с использованием непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистическая значимость различий определялась при уровне значимости p<0,05.

Возраст является общепризнанным немодифицируемым фактором риска развития СД2 и инсульта. В нашем исследовании средние показатели возраста в соответствующих возрастных группах составили: у молодых пациентов — 41,0±2,5 года, лиц среднего возраста — 54,0±3,8 года, пожилых — 64,6±3,6 года, и пациентов старческого возраста — 76,6±1,4 года. Средний возраст мужчин (56,1±7,4 года) и женщин (59,3±7,9 года), согласно данным табл. 1, статистически значимо не различался.

Таблица 1. Характеристика проанализированных клинико-анамнестических показателей в зависимости от пола

Примечание. Здесь и в табл. 2, 5 и 6: * — уровень статистической значимости p<0,05.

Длительность СД2 и АГ у женщин была несколько выше по сравнению с мужчинами. Частота таких факторов риска, как ИзМТ (44,9% у мужчин и 42,7% у женщин), ожирение (28,5 и 34,2%), ГХС (40,0 и 52,7%), тахикардия (55,5 и 59,4%) и АГ (57,0 и 62,0%), в исследуемых группах значимо не различались (см. табл. 1).

Анемия выявлялась существенно чаще у женщин (42,7%) по сравнению с мужчинами (25,1%), что оказалось статистически значимым (p<0,05). Частота венозной гипергликемии (глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л) составила 83,5% у мужчин и 86,9% у женщин. Однако уровень глюкозы венозной крови натощак≥11,1 ммоль/л выявлен у 110 (53,1%) мужчин и 180 (66,9%) женщин, что также имело статистическую значимость (p<0,05).

Протеинурия, являющаяся маркером поражения почек при СД2, зарегистрирована у 52,1% мужчин и 61,3% женщин. У 27,5% обследованных пациентов (как мужчин, так и женщин) выделение белка в утренней порции мочи превышало 1,0 г/л.

Полинейропатия была зарегистрирована у 115 пациентов, что составило 24,1% случаев. Согласно данным сравнительного анализа (см. табл. 1) она чаще диагностировалась у мужчин по сравнению с женщинами (36,2 и 14,8% соответственно; p<0,05).

Как показано в табл. 2, мужчины и женщины с СД2 не имели статистически значимых различий по значениям ИМТ и гемодинамическим параметрам. Однако средние показатели содержания гемоглобина и числа эритроцитов в периферической крови были ниже у женщин по сравнению с мужчинами (p<0,05).

Таблица 2. Характеристика проанализированных клинико-лабораторных показателей в зависимости от пола

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ЧСС — частота сердечных сокращений; АД — артериальное давление; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

В общей когорте пациентов с СД2 (n=476) признаки ХПН были выявлены у 236 человек, что составило 49,5% случаев. При этом частота ХПН была значительно выше среди женщин (57,9%) по сравнению с мужчинами (38,6%).

Примечательно, что средние значения глюкозы венозной крови натощак, общего холестерина, остаточного азота, мочевины и креатинина в крови между исследуемыми группами достоверно не различались (табл. 2). Однако при оценке фильтрационной функции почек расчетные значения СКФ по методикам CKD-EPI и MDRD были статистически значимо ниже у женщин по сравнению с мужчинами (p<0,05). Аналогично клиренс креатинина по методу Cockroft-Gault был снижен у женщин (60,0 [41,0; 79,0] мл/мин) в сравнении с мужчинами (72,0 [56,5; 92,5] мл/мин; p<0,05).

Медианные значения и межквартильный размах экскреции белка в утренней порции мочи между мужчинами и женщинами достоверно не различались (табл. 2).

В соответствии с целью исследования на следующем этапе был проведен анализ факторов риска инсульта у мужчин с СД2 в различных возрастных группах.

Среди мужчин молодого возраста наиболее часто регистрировались гипергликемия (75,0%), тахикардия (56,2%), АГ (56,2%), анемия (37,5%) и ХПН (7,5%). У мужчин среднего возраста (45—59 лет) наблюдались высокие частоты тахикардии (59,2%), АГ (61,5%) и гипергликемии (51,5%).

Следует отметить, что именно в этой возрастной категории была зафиксирована наибольшая частота ГХС (44,6%) по сравнению с молодыми (18,7%) и пожилыми (20,0%) пациентами. Кроме того, у мужчин среднего возраста часто выявлялись ИзМТ (46,1%), протеинурия (33,8%) и ХПН (32,3%).

Как представлено в табл. 3, среди мужчин пожилого возраста чаще регистрировались АГ (50,0%), ХПН (51,6%), тахикардия (48,3%) и ИзМТ (46,6%). Однако следует учитывать, что в группе старческого возраста был представлен только один мужчина, что существенно ограничивает возможность анализа (см. табл. 3).

Таблица 3. Клинико-лабораторная характеристика обследованных мужчин СД2 в возрастном аспекте, n=207

Примечание. Здесь и в табл. 4: Гипергликемия — глюкоза венозной крови натощак >11,1 ммоль/л. ИзМТ — избыточная масса тела; АД — артериальная гипертензия; ХПН — хроническая почечная недостаточность.

Согласно данным табл. 4, в группе женщин молодого возраста насчитывалось 8 (2,9%) человек. Среди факторов риска инсульта в данной группе наиболее часто регистрировались гипергликемия (75,0%) и тахикардия (62,5%). Анемия, ХПН и протеинурия встречались с одинаковой частотой — 37,5%.

Таблица 4. Клинико-лабораторная характеристика обследованных женщин СД2 в возрастном аспекте, n=269

У женщин среднего возраста (см. табл. 4) наиболее распространенными факторами риска были гипергликемия (67,1%), протеинурия (63,3%), АГ (61,8%) и тахикардия (60,3%). ИзМТ, ожирение, анемия, ГХС и ХПН выявлялись соответственно в 44,2; 32,8; 48,0; 45,8 и 54,9% случаев.

В группе пожилых женщин доминирующими факторами риска инсульта оказались гипергликемия (63,0%), ХПН (63,0%) и АГ (60,5%). Среди других модифицируемых факторов риска в этой подгруппе наблюдались ИзМТ (40,3%), ожирение (36,9%), тахикардия (47,8%), анемия (36,9%), ГХС (52,1%) и протеинурия (35,2%).

У женщин старческого возраста главными факторами риска инсульта были гипергликемия (72,7%) и АГ (63,6%). ИзМТ и ХПН регистрировались с одинаковой частотой (54,5%), тогда как анемия, тахикардия и протеинурия встречались в 45,4% случаев. Ожирение и ГХС фиксировались у 36,3 и 27,2% пациенток соответственно (см. табл. 4).

Результаты корреляционного анализа показали, что у мужчин с СД2 наблюдалась выраженная положительная связь уровня глюкозы венозной крови натощак с ЧСС (r=0,168, p<0,05), систолическим АД (r=0,267, p<0,05), диастолическим АД (r=0,211, p<0,05), средним АД (r=0,268, p<0,05), пульсовым АД (r=0,241, p<0,05), а также с протеинурией (r=0,176, p<0,05). Обратная корреляция была выявлена между уровнем глюкозы натощак и концентрацией гемоглобина (r=–0,182, p<0,05), а также СКФ (r=–0,265, p<0,05) (табл. 5).

Таблица 5. Показатели корреляционной связи факторов риска инсульта с глюкозой венозной крови натощак среди мужчин, n=207

Примечание. Здесь и в табл. 6: p — уровень статистической значимости.

Схожие результаты корреляционного анализа были получены среди женщин с СД2 (табл. 6). Установлена прямая связь уровня глюкозы венозной крови натощак с ЧСС (r=0,231, p<0,05), систолическим АД (r=0,154, p<0,05), диастолическим АД (r=0,170, p<0,05) и средним АД (r=0,154, p<0,05). Обратная корреляция выявлена с концентрацией гемоглобина (r=–0,270, p<0,05) и расчетной СКФ (r=–0,339, p<0,05). Важно отметить, что как у мужчин (см. табл. 5), так и у женщин (см. табл. 6) корреляционный анализ не обнаружил связи уровня глюкозы венозной крови с возрастом, ИМТ и общим уровнем холестерина.

Таблица 6. Показатели корреляционной взаимосвязи факторов риска инсульта с глюкозой венозной крови натощак среди женщин, n=269

Согласно данным российских исследователей, развитие инсульта обусловлено взаимодействием немодифицируемых и модифицируемых факторов риска, а также особенностями образа жизни [1—4, 7]. Каждый второй инсульт у взрослых происходит на фоне СД2 и/или АГ [1, 2, 9]. В нашем исследовании среди пациентов с СД2 (см. табл. 1) основными факторами риска инсульта были гипергликемия (n=290; 60,9%) и АГ (n=285; 59,8%). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что хроническая гипергликемия в сочетании с АГ значительно повышает вероятность сосудистых осложнений при СД2 [1, 7, 9]. Продолжительная гипергликемия и неадекватный контроль уровня АД являются ключевыми проблемами в управлении этим заболеванием. Кроме того, у женщин с СД2 выявлены дополнительные предикторы неблагоприятных сосудистых осложнений, такие как анемия и ХПН (см. табл. 2).

Особого внимания заслуживает тот факт, что гипергликемия независимо от пола чаще регистрировалась у лиц молодого возраста (см. табл. 3 и 4). Известно, что у пациентов с СД2 инсульт в возрасте до 40 лет встречается в 3—4 раза чаще, чем у лиц без СД [11]. Аналитические исследования также свидетельствуют о том, что частота инсульта значительно возрастает у пациентов старше 50 лет, увеличиваясь почти вдвое с каждым последующим десятилетием жизни [12]. Эти выводы подтверждаются и другими авторами, которые отмечают троекратное увеличение частоты инсульта в каждой следующей возрастной группе с интервалом в 10 лет [13]. В то же время, как показывают современные исследования, риск инсульта среди пациентов с СД2 растет во всех возрастных категориях [14].

Длительность заболевания СД2 также является независимым фактором риска ишемического инсульта. В нашем исследовании средняя продолжительность СД2 составила 11,8±6,30 года у мужчин и 13,2±6,56 года у женщин (см. табл. 1). Продолжительная гипергликемия и длительность заболевания не только увеличивают риск инсульта, но и связаны с более высокой вероятностью его развития в дневное время, в период активной деятельности [15]. Согласно данным литературы, каждый год заболевания СД2 увеличивает риск инсульта на 3%, а при длительности заболевания более 10 лет этот риск возрастает в 3 раза по сравнению с лицами без диабета [16, 17].

С клинической точки зрения важно подчеркнуть, что инсульт у пациентов с СД2 развивается на фоне повышенного АД, а также нарушений углеводного и липидного обмена [1, 7]. Более того, при СД2 наблюдается двунаправленная взаимосвязь между традиционными факторами риска инсульта и уровнями глюкозы венозной крови. Наше исследование подтверждает наличие значимых корреляций между глюкозой венозной крови и традиционными факторами риска инсульта как у мужчин (см. табл. 5), так и у женщин (см. табл. 6).

Пол является немодифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и играет важную роль в определении вероятности инсульта. Известно, что инсульт на 25% чаще развивается у мужчин, однако суммарное число женщин, умерших от инсульта, превышает таковое у мужчин, что связано с большей продолжительностью жизни женщин [4]. При этом, как показано в ряде исследований, при СД2 вероятность развития инсульта увеличивается в 1,8—6 раз, причем в большей степени у женщин [13]. Среди лиц старческого возраста частота инсульта выше среди мужчин. Это может быть связано с тем, что в пожилом возрасте пульсовое АД (разница между систолическим и диастолическим АД) выступает маркером жесткости сосудов и отражает возрастные изменения магистральных сосудов [18]. Увеличение пульсового АД связано с высоким риском атеросклеротических изменений ветвей брахиоцефального ствола и снижением уровня церебрального кровотока. Так, прирост пульсового АД на 10 мм рт.ст. увеличивает риск инсульта на 11% [19]. В нашем исследовании у мужчин с СД2 выявлена положительная корреляция между уровнем глюкозы венозной крови и пульсовым АД (см. табл. 5).

Распространенность и тяжесть клинического течения инсульта также зависят от факторов риска. СД2 является одним из наиболее распространенных и агрессивных модифицируемых факторов риска инсульта. Согласно данным В.В. Гудковой и соавт. гипергликемия в остром периоде инсульта наблюдается у более чем 60% пациентов. У 25% из них СД был диагностирован ранее, а у еще в 25% обнаруживался латентный СД [20].

В нашем исследовании были проанализированы факторы риска инсульта с учетом гендерных и возрастных аспектов. Как показано в табл. 1, у мужчин и женщин с СД2 чаще всего фиксировались увеличение ЧСС в покое более 80 уд/мин, АГ, ГХС, а также дисфункция почек. Согласно данным упомянутого исследования [20], риск смерти от инсульта у пациентов с СД2 в 4 раза выше, чем у лиц без диабета. Это объясняется развитием хронических осложнений, таких как анемия, протеинурия и ХПН, которые часто впервые диагностируются в остром периоде инсульта. В нашем исследовании (см. табл. 1 и 2) у женщин с СД2 частота анемии, гипергликемии и ХПН была значимо выше, чем у мужчин, что, вероятно, обусловило более высокую вероятность инсульта среди женщин (см. табл. 4 и 6). Эти данные согласуются с результатами метаанализа, демонстрирующего повышенный риск инсульта у женщин с СД2 [21].

Снижение азотовыделительной функции почек часто рассматривается исследователями как общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза, особенно при СД2, осложненном инсультом. Снижение азотовыделительной функции почек в сочетании с АГ способствует развитию коморбидной патологии при СД2, что значительно увеличивает риск инсульта. В общей популяции наличие АГ повышает вероятность инсульта в 4 раза [22]. В других исследованиях отмечено, что увеличение уровня систолического АД всего на 2 мм рт.ст. сопровождается повышением риска инсульта на 10% [23].

В отдельных исследованиях подчеркивается, что значения ЧСС в остром периоде инсульта могут служить предикторами неблагоприятных исходов в будущем [24]. Это связано с тем, что тахикардия снижает церебральный кровоток, а при СД2 чувствительность мозга к гипоксическому повреждению значительно повышается.

С другой стороны, при СД2 факторы риска инсульта становятся более выраженными. Так, при длительном течении СД2 часто наблюдаются АГ, ГХС, анемия и протеинурия, что многократно повышает риск инсульта. Например, ГХС увеличивает риск инсульта на 25% и более, что обусловлено ее влиянием на структурно-функциональную перестройку сонных артерий и снижение церебрального кровотока.

Как уже упоминалось в начале обсуждения, важным звеном в патогенезе инсульта при СД2 типа является хроническая гипергликемия. В этих условиях нарушается расслабление сосудов, повышается агрегационный потенциал клеток крови, усиливается окислительный стресс и развивается дисфункция эндотелия [7, 9, 25]. Целенаправленные исследования демонстрируют прямую зависимость развития сосудистых осложнений СД2 от степени гликемии. Например, увеличение уровня гликированного гемоглобина на каждый 1% повышает риск развития инсульта на 17% [26, 27]. О негативном влиянии СД2 на исходы и вероятность повторных инсультов свидетельствуют и литературные данные [16, 28]. В нашей работе у большинства пациентов с СД2 лабораторно было выявлено декомпенсированное течение заболевания (см. табл. 1).

Полученные в ходе исследования результаты о высокой частоте гипергликемии, артериальной гипертензии и снижении азотовыделительной функции почек среди пациентов с СД2 могут быть частично связаны с трудностями контроля над традиционными факторами риска развития неблагоприятных сосудистых осложнений.

Проблема инсульта на фоне СД2 является крайне сложной и остается актуальной из-за высокой распространенности и тяжести сосудистых осложнений, связанных с хронической гипергликемией и АГ. Полученные результаты подчеркивают необходимость дальнейшей разработки стратегий вторичной профилактики инсульта, включая улучшение контроля над уровнем глюкозы и АД, особенно у молодых пациентов.

С учетом современных подходов к персонализированной медицине перспективным направлением может стать использование индивидуализированных схем терапии, основанных на молекулярно-генетических характеристиках пациентов. Например, выявление полиморфизмов генов, связанных с метаболизмом глюкозы, регуляцией артериального давления и воспалительными процессами, может способствовать более точной оценке риска инсульта и выбору оптимальных методов лечения.

Кроме того, инновационные методы, такие как мониторинг циркулирующих микроРНК, могут использоваться для раннего выявления сосудистых осложнений у пациентов с СД2 типа. Разработка таргетных препаратов, направленных на восстановление эндотелиальной функции и снижение окислительного стресса, также представляет собой значительный шаг вперед в управлении риском инсульта.

Наши данные подтверждают необходимость междисциплинарного подхода, включающего интеграцию клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики, а также внедрение новых биомаркеров и технологий молекулярной визуализации. Это может повысить эффективность профилактики и лечения инсульта у пациентов с СД2, что, в свою очередь, отражает современные тенденции в медицине, направленные на повышение точности и эффективности медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.