Развитие реперфузионных технологий, включая новые тромболитические препараты и устройства для эндоваскулярных вмешательств, наряду с прогрессом в нейровизуализации и изучении биомаркеров ишемического инсульта (ИИ), способствовало персонализированному расширению терапевтического окна и значительному улучшению функциональных исходов [1, 2]. Установлено, что скорость формирования необратимых изменений (ядра инфаркта) варьирует у разных пациентов, что легло в основу концепции быстрых, умеренных и медленных прогрессоров [3]. В этом контексте ключевым направлением остается сочетание реперфузионной терапии и мультимодальной цитопротекции, направленной на сохранение пенумбры и предотвращение реперфузионного повреждения, синдрома невосстановленного кровотока и геморрагической трансформации (ГТ) [1, 4].

Одним из наиболее изученных мультимодальных препаратов является Церебролизин — очищенный пептидный комплекс из головного мозга свиней, содержащий низкомолекулярные нейропептиды и аминокислоты, аналогичные эндогенным нейротрофическим факторам. Эти соединения способствуют защите и восстановлению нейроваскулярных единиц, поддерживая целостность гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) [5—7].

Клинические исследования и метаанализы показали, что Церебролизин способствует ускоренному функциональному восстановлению и снижению неврологического дефицита у пациентов с ИИ, демонстрируя при этом благоприятный профиль безопасности и переносимости [8—10]. В исследовании CEREHETIS [11, 12], а также в его последующих анализах [13—16] установлено, что комбинация Церебролизина с внутривенной тромболитической терапией (ВВ ТЛТ) снижает частоту ГТ и улучшает функциональные исходы у пациентов с умеренным и высоким риском ГТ, определенным на этапе госпитализации. Кроме того, применение Церебролизина после механической тромбэктомии или при неудачной реканализации после ВВ ТЛТ также ассоциируется с уменьшением частоты ГТ [17—19]. Несмотря на экспериментальные данные, подтверждающие цитопротективные свойства Церебролизина и его способность стабилизировать ГЭБ, остается недостаточно изученным его влияние на микроархитектуру ишемического очага и проницаемость ГЭБ в клинических условиях. Уточнение этих механизмов особенно важно для разработки персонализированных стратегий цитопротекции у пациентов с ИИ.

Цель исследования — проспективная оценка показателей микроструктуры мозговой ткани и проницаемости ГЭБ, а также их динамики с использованием диффузионно-тензорной (англ.: Diffusion Tensor Imaging, DTI) и перфузионной нейровизуализации у пациентов, включенных в исследование CEREHETIS.

Материал и методы

Исследование CEREHETIS — проспективное рандомизированное открытое с активным контролем многоцентровое пилотное клиническое исследование фазы IIIb в параллельных группах (регистрационный номер: ISRCTN87656744). Протокол исследования, критерии включения и невключения, соответствующие по сути общеизвестным показаниям и противопоказаниям к ВВ ТЛТ при ИИ, и полученные результаты были опубликованы ранее [11, 12].

Пациенты, включенные в исследование CEREHETIS, были рандомизированы в основную группу (ОГ) или в группу сравнения (ГС). Больные обеих групп получали стандартную дозу (0,9 мг/кг) алтеплазы (Актилизе, «Boehringer Ingelheim», Германия), вводимую в/в в течение 4,5 ч от момента появления симптомов (максимальная доза 90 мг; 10% препарата вводились болюсом, остальная часть — в течение 60 мин посредством в/в инфузии), и последующую стандартную терапию. Пациентам ОГ одновременно с ВВ ТЛТ назначали Церебролизин («Ever Pharma», Австрия) в дозе 30 мл, разведенной в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в капельно через отдельный доступ в течение 20 мин. На протяжении последующих 14 дней изучаемый препарат вводили 1 раз в сутки по 30 мл. Пациенты ГС Церебролизин не получали.

Первичными конечными точками считались любая и симптомная ГТ, которые подтверждались с помощью контрольных КТ-исследований головного мозга через 24 ч, на 7-е и 14-е сутки либо в любое время по запросу лечащего врача. Симптомная ГТ определялась в соответствии с критериями ECASS III: любое внутричерепное кровоизлияние, которое привело к клиническому ухудшению (увеличение оценки по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (англ.: National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) на 4 балла и более) или смерти и было идентифицировано исследователем как преобладающая причина нарастания неврологического дефицита [20].

Неврологический дефицит оценивали по NIHSS при поступлении, через 24 ч и на 14-е сутки, а функциональный статус — по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) на 90-е сутки в ходе телефонного интервью.

В подгруппу мультимодальной нейровизуализации отбирались пациенты из ОГ и ГС, удовлетворяющие критериям включения и не имеющие критериев невключения.

Критерии включения: ИИ в бассейне средней мозговой артерии (СМА); наличие ишемического очага диаметром ≥20 мм на наиболее репрезентативном срезе через 24 ч после ВВ ТЛТ на диффузионно-взвешенной визуализации (англ.: Diffusion-Weighted Imaging, DWI).

Критерии невключения: противопоказания к МРТ и/или перфузионной компьютерной томографии (ПКТ); отсутствие технической возможности проведения мультимодальной нейровизуализации в центре, участвующем в исследовании.

Критерии исключения: наличие любой ГТ на контрольной КТ в связи с риском парамагнитных артефактов крови на DTI.

Бассейн СМА был выбран из-за его анатомической гомогенности, что помогло уменьшить вариабельность эффектов лечения, связанную с различиями между ИИ в передней и задней циркуляции. Кроме того, было показано, что некоторые шкалы для оценки вероятности ГТ менее точны при ИИ в вертебрально-базилярном бассейне [21, 22]. Предыдущие исследования установили, что индекс геморрагической трансформации (англ.: Hemorrhagic Transformation Index, HTI) является наиболее надежной шкалой для оценки риска ГТ у пациентов с ИИ в бассейне СМА, а пациенты с HTI=1—4 балла получают наибольшую пользу от лечения Церебролизином [13—16, 23, 24]. Соответственно, для каждого включенного пациента рассчитывался балл по шкале HTI на основе данных при госпитализации.

Оценка по шкале HTI проводилась следующим образом [23]: шкала программы Альберты для анализа ранних изменений на КТ при инсульте (англ.: Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score, ASPECTS): 10—7 баллов — 0 баллов, 6—5 баллов — 1 балл, 4—3 балла — 2 балла, 2—0 баллов — 3 балла; шкала NIHSS: 0—11 баллов — 0 баллов, 12—17 баллов — 1 балл, 18—23 балла — 2 балла, >23 баллов — 3 балла; симптом гиперденсивной СМА: наличие — 1 балл; фибрилляция предсердий на ЭКГ при госпитализации: наличие — 1 балл. Суммарный балл варьирует от 0 до 8, при этом каждое увеличение на 1 балл соответствует увеличению вероятности ГТ. Шкала разработана для прогнозирования любой ГТ у пациентов с ИИ в бассейне СМА, независимо от ВВ ТЛТ, и прошла внешнюю валидацию [24], однако она продемонстрировала эффективность и в прогнозировании симптомной ГТ, связанной с ВВ ТЛТ [13, 14].

Пациентам, соответствующим критериям включения, через 24 ч и на 14-е сутки выполнялась МРТ головного мозга без контрастного усиления на томографе 1,5 Тл. Протокол включал стандартные DWI и FLAIR (англ.: Fluid Attenuated Inversion Recovery) последовательности с использованием предустановленных параметров сканирования. Дополнительно проводилось аксиальное DTI-сканирование с параметрами: эхопланарное спиновое эхо EPI (англ.: Echo-Planar Imaging), подавление жира CHESS (англ.: Chemical Shift Selective), время повторения TR (англ.: Repetition Time) 6000 мс, время эхо TE (англ.: Echo Time) 102,9 мс, поле обзора FOV (англ.: Field Of View) 260 мм, b-значения 0 и 1000 с/мм², матрица 256×256, толщина среза 4,5 мм, межсрезовый интервал 1 мм, количество срезов 24, направления диффузии 25, количество усреднений NEX (англ.: Number of Excitations) 2, полоса пропускания (англ.: bandwidth) ±125 кГц, коэффициент ускорения ASSET (англ.: Array Coil Spatial Sensitivity Encoding) 2. Для минимизации артефактов использовалась коррекция завихрений и движений. Время сканирования 5 мин 10 с.

На 14-е сутки также выполнялась ПКТ головного мозга. Параметры сканирования: 80 кВ, 100 мА, кинематографический режим с временным разрешением 2 с в течение первых 60 с. Дополнительные вращения рентгеновской трубки проводились на 90, 120, 150, 180, 210 и 240 с [25]. Контрастное вещество (Омнипак, «GE Healthcare», США; 40 мл, 300 мг йода/мл) вводилось болюсно в локтевую вену с помощью инжектора со скоростью 5 мл/с. Сканирование начиналось через 5 с после начала инъекции. Зона охвата — весь головной мозг с толщиной срезов 5 мм.

Полученные DTI- и ПКТ-изображения передавались в формате DICOM на PACS-сервер для последующей обработки, которая проводилась вслепую. На основе исходных DTI-изображений с использованием плагина DTIMap для Horos (версия 1.6) [26] формировались карты фракционной анизотропии (англ.: Fractional Anisotropy, FA), аксиальной (англ.: Axial Diffusivity, AD), радиальной (англ.: Radial Diffusivity, RD) и средней (англ.: Mean Diffusivity, MD) диффузивности. Для устранения артефактов движения и завихрений на этапе обработки применялась автоматическая коррекция. Маскирование выполнялось с использованием порогового алгоритма с отсечкой интенсивности ниже 50. Анализ проводился на исходных DTI-данных без интерполяции и сглаживания. Обработка данных ПКТ осуществлялась на рабочей станции GE Advanced Workstation 4.7 («GE Healthcare», США) с использованием программы CT Perfusion 4D, формировавшей карты произведения проницаемость—площадь поверхности (англ.: Permeability—Surface Area Product, PS). Выбор референтных артерии и вены осуществлялся автоматически с возможностью ручной коррекции. Карты PS генерировались по модели адиабатической аппроксимации Джонсона—Вильсона.

Для анализа в каждом наборе изображений выбирался наиболее репрезентативный срез. В пределах области интереса (англ.: Region Of Interest, ROI), выделенной в зоне инфаркта и зеркально отраженной на контралатеральное полушарие (англ.: reference, REF), оценивали показатели AD, RD, MD, FA и PS. С учетом возможной анатомической гетерогенности ишемических очагов для каждого параметра рассчитывался индекс латеральности, позволяющий нивелировать индивидуальные вариации микроструктуры и количественно оценить степень отклонения по сравнению с интактной тканью у каждого пациента [27]:

где LI — индекс латеральности, ROI — пораженная сторона, REF — непораженная сторона.

Показатели AD и RD являются нейровизуализационными маркерами аксонального и миелинового повреждения соответственно, а MD отражает общую подвижность молекул воды. FA служит интегральным индикатором микроструктурной организации мозговой ткани [28, 29]. Показатель PS является маркером проницаемости ГЭБ, повышение которого после ИИ ассоциируется с высоким риском развития ГТ [30].

Объем инфаркта определяли с использованием метода ABC/2 [31]: через 24 ч — по данным DWI (b=1000), а на 14-е сут — по бесконтрастной КТ.

Статистический анализ выполняли с использованием Stata/MP v.18.0 («StataCorp LLC», США). Размер выборки рассчитывался методом анализа мощности для сравнения средних значений в двух независимых выборках [32]. Минимально необходимое число участников составило 34 (по 17 в каждой группе) при ожидаемом двукратном различии средних значений между группами.

Описательная статистика представлена медианой (Me) с межквартильным диапазоном (МКД) для непрерывных переменных с ненормальным распределением и долями (%) для категориальных. Сравнение независимых групп проводили с использованием U-теста Манна—Уитни и критерия χ² Пирсона для непрерывных и категориальных переменных соответственно. Для сравнения зависимых групп применяли парный критерий Вилкоксона.

Влияние терапии Церебролизином на динамику нейровизуализационных показателей оценивали с помощью многоуровневой линейной регрессии со случайными эффектами на уровне пациента, учитывая повторные измерения. В модель включали клинические и нейровизуализационные предикторы. Анализировали эффекты терапии, времени обследования (24 ч, 14 сут) и их взаимодействие. Статистическую значимость устанавливали при p<0,05.

Параметры оценивали методом максимального правдоподобия с устойчивыми стандартными ошибками. Если случайные эффекты были статистически незначимыми (p≥0,05), модель упрощали до многомерной линейной регрессии с фиксированными эффектами. Окончательный выбор модели осуществляли по информационным критериям Акаике и Байеса.

Корректность регрессионных моделей оценивалась с использованием стандартных диагностических процедур, включая проверку нормальности распределения остатков (тест Шапиро—Уилка), мультиколлинеарности (по коэффициенту инфляции дисперсии), адекватности спецификации (тест Рэмси), а также анализ автокорреляции и гетероскедастичности. При наличии отклонений использовались регрессионные модели, устойчивые к соответствующим нарушениям. После подгонки модели рассчитывались предельные эффекты, отражающие влияние каждого фактора на зависимую переменную, с 95% доверительными интервалами (ДИ). Для контроля ошибок при множественных сравнениях применялась поправка Шидака.

Влияние клинических и нейровизуализационных характеристик на выраженность неврологического дефицита по NIHSS и функциональный статус по МШР оценивали с использованием многоуровневой линейной регрессии и порядковой логистической регрессии соответственно.

Результаты

Из 341 пациента, включенного в исследование CEREHETIS, для мультимодальной нейровизуализации отобраны 40, из них 7 исключены из-за последующего развития ГТ, затруднявшей анализ DTI-изображений. В итоговую выборку вошли 16 пациентов ОГ и 17 — ГС. Группы не различались по базовым характеристикам, кроме оценок по шкале HTI: у пациентов ОГ балл был выше, что соответствовало большему риску ГТ (табл. 1).

Таблица 1. Базовые характеристики пациентов

Непараметрический анализ показал, что через 24 ч после ВВ ТЛТ значимых различий в нейровизуализационных показателях между ОГ и ГС не выявлено, что подтверждает сопоставимость групп на исходном этапе. В зоне инфаркта в обеих группах наблюдалось достоверное снижение AD, RD, MD и FA, отражающее цитотоксический отек и ишемическое повреждение ткани мозга. К 14-м суткам у пациентов ОГ в зоне инфаркта зафиксированы значимые изменения: более высокие значения DTI-показателей и снижение PS и объема инфаркта. Однако, за исключением MD, эти параметры не достигали уровней, характерных для интактной ткани мозга (табл. 2 и 3; рис. 1 и 2).

Таблица 2. Показатели мультимодальной нейровизуализации через 24 ч

Примечание. AD — аксиальная диффузивность; RD — радиальная диффузивность; MD — средняя диффузивность; FA — фракционная анизотропия; ROI — пораженная сторона (область инфаркта); REF — контралатеральная (непораженная) сторона.

Таблица 3. Показатели мультимодальной нейровизуализации на 14-е сутки

Примечание. AD — аксиальная диффузивность; RD — радиальная диффузивность; MD — средняя диффузивность; FA — фракционная анизотропия; PS — произведение проницаемость—площадь поверхности; ROI — пораженная сторона (область инфаркта); REF — контралатеральная (непораженная) сторона.

Рис. 1. Результаты непараметрического анализа: показатели DTI.

«Диаграмма-скрипка»: серая область отражает плотность распределения данных, белая точка обозначает Me, прямоугольник — МКД, а вертикальные линии — границы 1,5 МКД. AD — аксиальная диффузивность; RD — радиальная диффузивность; MD — средняя диффузивность; FA — фракционная анизотропия; ROI — пораженная сторона (область инфаркта); REF — контралатеральная (непораженная) сторона.

Рис. 2. Результаты непараметрического анализа: проницаемость ГЭБ, объем инфаркта и индекс латеральности.

«Диаграмма-скрипка»: серая область отражает плотность распределения данных, белая точка обозначает Me, прямоугольник — МКД, а вертикальные линии — границы 1,5 МКД. AD — аксиальная диффузивность; RD — радиальная диффузивность; MD — средняя диффузивность; FA — фракционная анизотропия; PS — произведение проницаемость—площадь поверхности; ROI — пораженная сторона (область инфаркта); REF — контралатеральная (непораженная) сторона.

Регрессионный анализ, проведенный для оценки устойчивости результатов, показал, что случайные эффекты — вариации, обусловленные повторными измерениями у одного и того же пациента, — не оказывали статистически значимого влияния на показатели PS и DTI. Это свидетельствует о стабильности этих параметров, независимо от индивидуальных особенностей и условий сканирования. В то же время при анализе объема инфаркта вклад случайных эффектов оказался значимым, что, вероятно, связано с использованием на разных этапах наблюдения различных нейровизуализационных методик (DWI и бесконтрастной КТ), отличающихся по чувствительности к остаточному отеку и плотности ткани.

Многомерный регрессионный анализ выявил статистически значимые ассоциации между нейровизуализационными параметрами в зоне инфаркта и на интактной стороне мозга. Так, значения MD и FA в области поражения коррелировали с аналогичными показателями на противоположной стороне, а объем инфаркта — с уровнем AD и PS в непораженной ткани. Эти данные позволяют предположить, что преморбидные особенности микроструктуры и проницаемости ГЭБ могут влиять на выраженность ишемического повреждения (рис. 3).

Рис. 3. Регрессионные коэффициенты.

Стрелки рядом с маркерами, расположенными близко к референтной линии (в силу масштаба), указывают направление эффекта. AD — аксиальная диффузивность; RD — радиальная диффузивность; MD — средняя диффузивность; FA — фракционная анизотропия; PS — произведение проницаемость—площадь поверхности; ROI — пораженная сторона (область инфаркта); REF — контралатеральная (непораженная) сторона; Индекс лат. — индекс латеральности. а — аксиальная диффузивность (пораженная сторона), ·10^–6 мм²/с — линейная регрессия. б — радиальная диффузивность (пораженная сторона), ·10^–6 мм²/с — линейная регрессия. в — средняя диффузивность (пораженная сторона), ·10^–6 мм²/с — устойчивая к выбросам линейная регрессия S-типа. г — фракционная анизотропия (пораженная сторона), ·10^–4 — линейная регрессия с гетероскедастически устойчивыми стандартными ошибками. д — объем инфаркта, мл — многоуровневая линейная регрессия со смешанными эффектами (представлены фиксированные эффекты). е — произведение проницаемость—площадь поверхности (пораженная сторона), мл/100 г/мин — линейная регрессия.

Регрессионный анализ также показал, что к 14-м суткам у пациентов ОГ значения AD (прогнозируемая разница в предельных эффектах: 259,05; 95% ДИ 142,19—375,91; p<0,001), RD (209,89; 95% ДИ 106,91—312,87; p<0,001) и FA (185,13; 95% ДИ 22,88—347,37; p=0,021) были достоверно выше, тогда как показатели PS (–1,41; 95% ДИ –1,69— –1,13; p<0,001) и объем инфаркта (–6,98; 95% ДИ –10,13— –3,82; p<0,001) — ниже. Эти изменения могут свидетельствовать о потенциальном цитопротективном и ГЭБ-стабилизирующем эффектах Церебролизина, проявляющихся на уровне микроструктурной целостности ткани (табл. 4, рис. 4).

Таблица 4. Разница предельных прогнозируемых значений нейровизуализационных показателей внутри и между группами

Примечание. AD — аксиальная диффузивность; RD — радиальная диффузивность; MD — средняя диффузивность; FA — фракционная анизотропия; PS — произведение проницаемость—площадь поверхности; ROI — пораженная сторона (область инфаркта). Предельные эффекты рассчитаны при условии сбалансированного распределения ковариат.

Рис. 4. Предельные прогнозируемые значения нейровизуализационных показателей в зоне инфаркта с течением времени с 95% ДИ (скорректированы по Шидаку для множественных сравнений).

Для оценки дисперсии использованы устойчивые стандартные ошибки. * — прогнозируемая разница в предельных эффектах. AD — аксиальная диффузивность; RD — радиальная диффузивность; MD — средняя диффузивность; FA — фракционная анизотропия; PS — произведение проницаемость—площадь поверхности; ROI — пораженная сторона (область инфаркта); REF — контралатеральная (непораженная) сторона.

Несмотря на выраженное повышение AD и RD в ОГ, MD на 14-е сутки осталась без статистически значимых изменений. Это, вероятно, связано с тем, что MD представляет собой усредненный показатель, зависящий от вклада как AD, так и RD. При их одновременном и соразмерном увеличении итоговое значение MD может оставаться стабильным. Это подчеркивает важность анализа отдельных параметров диффузии для более точной оценки нейровизуализационных эффектов терапии.

Помимо этого, в ГС на фоне стандартной терапии также отмечалась положительная динамика: повышение AD и RD в зоне инфаркта, а также уменьшение его объема, что, вероятно, отражает естественное течение репаративных процессов при ишемии, однако выраженность этих изменений уступала таковой в ОГ. В связи с этим использование регрессионного подхода для минимизации влияния данного фактора представляется обоснованным. Для наглядности представлены клинические примеры (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Клинический пример. ИИ в бассейне левой СМА.

Область инфаркта (ROI) обведена и отражена на контралатеральное полушарие (REF). AD — аксиальная диффузивность; RD — радиальная диффузивность; MD — средняя диффузивность; FA — фракционная анизотропия; PS — произведение проницаемость—площадь поверхности; DTI — необработанный скан диффузионно-тензорной визуализации. а, б — пациент из ОГ; в, г — пациент из ГС; а, в — DTI-показатели через 24 ч после ВВ ТЛТ; б, г — DTI и PS показатели на 14-е сутки. Обращает внимание видимое улучшение DTI-показателей в очаге ишемии и практически полное восстановление проницаемости ГЭБ в ОГ. В ГС изменения DTI-показателей в очаге инфаркта менее выраженные, при этом проницаемость ГЭБ повышена.

Риск ГТ по шкале HTI при госпитализации являлся значимым предиктором объема инфаркта как через 24 ч, так и на 14-е сутки, что было ожидаемо на фоне сбалансированности других клинических данных (табл. 1, рис. 6). В то же время его влияние на параметры PS и DTI было незначительным.

Рис. 6. Предельные прогнозируемые значения объема инфаркта в зависимости от времени и баллов по шкале HTI с 95% ДИ, скорректированными по методу Шидака для множественных сравнений.

Представлены модели без учета показателей аксиальной диффузивности и проницаемости ГЭБ на непораженной стороне (а, б) и с их учетом (в, г). Для оценки дисперсии использованы устойчивые стандартные ошибки.

У пациентов с высоким риском ГТ (HTI=3—4 балла) больший объем инфаркта ассоциировался с преморбидными изменениями микроструктуры мозговой ткани — повышенными значениями AD и PS на здоровой стороне (см. рис. 3 и 6). Повышение AD, вероятно, отражает вазогенный отек и начальные проявления аксональной дегенерации, тогда как увеличение PS указывает на нарушение проницаемости ГЭБ. Эти изменения характерны для хронической ишемии головного мозга, развивающейся на фоне патологии малых сосудов. Несмотря на это, терапия Церебролизином обеспечивала сопоставимое снижение объема инфаркта, независимо от исходного риска ГТ (см. рис. 6).

Среди нейровизуализационных показателей преморбидное повышение проницаемости ГЭБ (на здоровой стороне) оказывало значительное влияние на выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS (β=–6,142; 95% ДИ –10,204— –2,080; p=0,003). Функциональный исход по МШР достоверно ассоциировался как с исходным баллом NIHSS (ОШ=1,612; 95% ДИ 1,358—1,914; p<0,001), так и с преморбидным повышением RD на здоровой стороне (ОШ=1,004; 95% ДИ 1,002—1,005; p<0,001), отражающим демиелинизацию и структурную дезорганизацию белого вещества. Подобные изменения типичны для гиперинтенсивности белого вещества (ГИБВ) — нейровизуализационного маркера патологии малых сосудов при хронической ишемии головного мозга.

Таким образом, применение Церебролизина ассоциировано с улучшением диффузионных характеристик, снижением проницаемости ГЭБ и уменьшением объема инфаркта, что подтверждает его цитопротективные эффекты, независимо от исходного риска ГТ. В то же время выраженность ишемических повреждений и функциональный исход во многом определялись преморбидным состоянием мозговой ткани и исходной проницаемостью ГЭБ.

Обсуждение

Полученные результаты демонстрируют, что Церебролизин оказывает значимое влияние на восстановление ишемически поврежденной ткани мозга, способствуя улучшению ее микроструктурной организации, снижению проницаемости ГЭБ и уменьшению объема инфаркта. Эти изменения фиксировались независимо от исходного риска ГТ, что свидетельствует о широком терапевтическом потенциале препарата. Вместе с тем выраженность ишемического повреждения и функциональный исход во многом определялись индивидуальными особенностями мозговой ткани до инсульта, в частности наличием хронических структурных изменений и повышенной проницаемостью ГЭБ. Это подчеркивает необходимость стратифицированного подхода при оценке клинического эффекта и прогнозировании ответа на терапию.

Полученные нейровизуализационные данные у пациентов с различным уровнем риска ГТ подтверждают универсальность биологического действия Церебролизина на мозговую ткань, включая случаи выраженной ишемии и нарушенной проницаемости ГЭБ. В то же время клинический эффект препарата вариабелен и зависит от исходных характеристик пациента: как показано ранее, наибольшая эффективность отмечалась у пациентов с умеренным и высоким риском ГТ. Это отражает гетерогенность лечебного ответа и подчеркивает значимость стратифицированного подхода к применению цитопротективной терапии [13—16].

Изменения DTI-показателей в зоне инфаркта в острой фазе достоверно отражают степень ишемического повреждения белого вещества. В этот период значения AD, RD и MD снижаются, а в подострой и хронической фазах постепенно увеличиваются, что может свидетельствовать как о восстановлении микроструктурной целостности ткани, так и о развитии вазогенного отека. В отличие от них FA остается сниженной на протяжении всего периода наблюдения. Интерпретация DTI-метрик требует учета фазы инсульта, клинической динамики и сопоставления с изменениями FA, поскольку одни и те же значения могут отражать различные патофизиологические процессы [33, 34]. Раннее увеличение показателей DTI после их начального снижения ассоциируется с благоприятным неврологическим восстановлением, при этом FA демонстрирует наибольшую корреляцию с регрессом двигательного дефицита [29, 35]. Полученные нами данные согласуются с этими наблюдениями и подтверждают информативность DTI для оценки динамики постишемических изменений.

Отсутствие значимых различий между группами по показателям DTI через 24 ч после ВВ ТЛТ, по-видимому, связано с преобладанием острых структурных изменений, таких как цитотоксический отек и аксональная деструкция, которые отражают степень первичного повреждения. В этот период цитопротективные и репаративные эффекты Церебролизина, включая ремиелинизацию и восстановление аксональной целостности, еще не успевают реализоваться в полной мере. Их проявление требует времени и становится более выраженным в подострой фазе, что подтверждается нашими данными: к 14-м суткам у пациентов, получавших Церебролизин, наблюдалось достоверное улучшение показателей DTI.

Так, в зоне поражения, охватывающей как серое, так и белое вещество, на 14-е сутки было зафиксировано значительное повышение значений RD и AD в ОГ, по сравнению с ГС. При этом показатели MD между группами статистически значимо не различались. Это, вероятно, связано с тем, что MD отражает усредненную подвижность молекул воды, независимо от направления, и, в отличие от направленных метрик, менее чувствительна к локальным микроструктурным изменениям [36]. Особенно в условиях гетерогенного состава очага — когда одновременно могут происходить восстановление ткани в одних участках и дегенеративные процессы в других, а также при наличии вазогенного отека — MD усредняет разнонаправленные эффекты, что затрудняет их клиническую интерпретацию. В отличие от MD, показатели RD и AD считаются более специфичными к изменениям в белом веществе [37—39]. Их повышение у пациентов, получавших Церебролизин, может указывать на ускоренное восстановление микроструктурной целостности ткани в пределах зоны инфаркта.

Выраженное улучшение показателей DTI у пациентов, получавших Церебролизин, вероятно, отражает как реализацию его цитопротективного потенциала, так и активацию нейропластических механизмов в подостром периоде ИИ. Препарат представляет собой сбалансированный комплекс низкомолекулярных нейропептидов и аминокислот, имитирующих действие эндогенных нейротрофических факторов, способствующих защите, выживанию и восстановлению нейронов [5]. Полученные нами данные согласуются с ранее опубликованными результатами, демонстрирующими благоприятное влияние Церебролизина у пациентов с подострым ИИ [40].

Предполагаемый механизм действия Церебролизина связан с его воздействием на ключевые звенья патофизиологического каскада ишемического и реперфузионного повреждения, включая эксайтотоксичность, дисфункцию ГЭБ и нейровоспаление. Согласно экспериментальным данным, препарат стабилизирует проницаемость ГЭБ, способствует сохранению нейроваскулярных единиц и снижает выраженность воспалительных реакций в зоне ишемии [6, 7, 41, 42]. Совокупность этих эффектов, по-видимому, лежит в основе ускоренного восстановления микроструктурной целостности мозговой ткани.

Известно, что нарушение целостности ГЭБ возникает уже в первые часы после инсульта и может сохраняться более 6 нед [43]. Поскольку к 14-м суткам объем инфаркта остается нестабильным и окончательно формируется лишь к 30-му дню [44], снижение объема поражения в ОГ, по-видимому, отражает не только цитопротективное действие терапии, но и уменьшение вазогенного отека вследствие стабилизации ГЭБ. Полученные данные по PS согласуются с этой гипотезой и соответствуют результатам экспериментальных исследований [7]. В острейшей фазе ИИ шкала HTI демонстрирует прогностическую ценность в отношении PS и объема инфаркта, что отражает связь между клиническим риском и выраженностью ишемического повреждения [30]. К 14-м суткам сохраняется лишь ассоциация с объемом поражения, тогда как взаимосвязь с PS утрачивается. Это, вероятно, обусловлено динамикой восстановления проницаемости ГЭБ и ограниченным временным окном, в течение которого PS может служить чувствительным прогностическим маркером.

Следует учитывать, что в подгруппу мультимодальной нейровизуализации не включались пациенты с ГТ, поскольку продукты распада крови существенно искажают сигналы на DTI и ограничивают достоверность количественного анализа. Это обусловило формирование клинически более благоприятной выборки с относительно узким диапазоном выраженности ишемического поражения. Поскольку шкала HTI была разработана и валидирована на более гетерогенных популяциях, включая пациентов с ГТ, ее прогностическая точность в рамках настоящей когорты может быть снижена. Вероятно, это частично объясняет отсутствие достоверных ассоциаций между оценкой по шкале HTI и показателями DTI. Кроме того, возможна принципиальная разница в чувствительности шкалы HTI и DTI-метрик к различным звеньям патофизиологического каскада ИИ: если первая отражает риск геморрагических осложнений, то вторая — микроструктурные изменения ткани мозга. Таким образом, полученные результаты подчеркивают необходимость дальнейшей валидации клинических шкал в специализированных подгруппах с применением количественных нейровизуализационных биомаркеров.

Наши данные подчеркивают значение преморбидного состояния мозговой ткани и ГЭБ как ключевых модификаторов ишемического повреждения и восстановления. Повышенные значения RD и AD на интактной стороне могут свидетельствовать о скрытой микроструктурной уязвимости, обусловленной хронической демиелинизацией, аксональной дегенерацией и перфузионной недостаточностью, ранее описанными при сосудистых когнитивных нарушениях и ГИБВ в рамках стенозирующего поражения магистральных артерий и болезни малых сосудов при гипертонической ангиопатии [45, 46]. Подобная структурная неполноценность, вероятно, снижает нейропластический потенциал и ограничивает эффективность репаративных процессов. Нарушение проницаемости ГЭБ также рассматривается как ранний маркер дисфункции нейроваскулярных единиц и предиктор неблагоприятного течения ИИ [47, 48].

В связи с этим применение цитопротективных средств, таких как Церебролизин, приобретает особое значение, поскольку может способствовать стабилизации ГЭБ и уменьшению последствий ишемического каскада у пациентов с отягощенным преморбидным фоном. Несмотря на полученные убедительные результаты, требует изучения вопрос о возможности использования преморбидных изменений микроструктуры мозга и проницаемости ГЭБ для стратификации риска и персонализации цитопротективной терапии. Перспективным направлением в этом контексте представляется интеграция DTI и ПКТ в алгоритмы предиктивной нейровизуализации, что потенциально позволит повысить точность прогноза и обоснованность выбора терапии.

Помимо Церебролизина, в сочетании с ВВ ТЛТ у пациентов с ИИ изучались и другие препараты с потенциальной цитопротективной активностью [49, 50]. Однако их эффективность до сих пор не подтверждена в полномасштабных клинических исследованиях фазы III, что ограничивает их широкое применение [51]. В частности, в исследовании ESCAPE-NA1 применение неринетида — цитопротектора, направленного на уменьшение объема ишемического повреждения, — не дало положительного результата у пациентов, получавших алтеплазу, вероятно, вследствие фармакодинамического взаимодействия между препаратами. В подгруппе больных, проходивших эндоваскулярное лечение без ВВ ТЛТ, неринетид продемонстрировал значимое снижение объема инфаркта [52, 53]. Церебролизин рассматривается как альтернатива благодаря сочетанию хорошей переносимости, низкого риска межлекарственных взаимодействий и подтвержденной клинической эффективности [54].

Клинические исследования показали, что добавление к базовой терапии ИИ холина альфосцерата или комбинированного препарата, включающего инозин, никотинамид, рибофлавин и янтарную кислоту, способствовало уменьшению объема инфаркта [55—57]. Однако оба подхода применялись без ВВ ТЛТ, а полученные различия выявлялись лишь при непараметрическом анализе, без последующей проверки в многомерной регрессионной модели, оценка микроструктурных изменений и проницаемости ГЭБ в этих работах не проводилась.

Сильными сторонами исследования являются проспективный рандомизированный дизайн и единый протокол нейровизуализации с применением DTI и ПКТ. Это позволило не только оценить объем инфаркта, но и изучить изменения микроструктуры ткани мозга и проницаемости ГЭБ на фоне терапии Церебролизином. Использован многоуровневый анализ, учитывающий повторные измерения, клинико-нейровизуализационные предикторы, устойчивые к изменчивости данных статистические модели и индекс латеральности, что повысило точность и надежность полученных результатов. Анализ проводился в однородной подгруппе пациентов с инфарктом в бассейне СМА, с индивидуальной оценкой риска ГТ по шкале HTI, что повысило практическую значимость выводов, особенно в условиях повышенного риска осложнений.

К ограничениям исследования относятся пилотный характер и небольшой объем выборки, обусловленный особыми требованиями к нейровизуализации. Исключение пациентов с ГТ могло привести к смещению выборки в сторону менее тяжелых случаев. Оценка нейровизуализационных параметров проводилась только на одном, наиболее информативном, срезе. Анализ показателей DTI выполнялся без отдельной сегментации ишемического очага на серое и белое вещество, что могло ограничить точность интерпретации микроструктурных изменений. Использование индекса латеральности отчасти компенсировало это, нивелируя индивидуальные анатомические вариации. Мультимодальные методы нейровизуализации были реализованы лишь у части пациентов, включенных в исследование CEREHETIS. Несмотря на стандартизированные протоколы МРТ и ПКТ, полностью исключить влияние межцентровых различий не представляется возможным, что требует подтверждения результатов в более крупных выборках.

Заключение

Одновременное применение Церебролизина с ВВ ТЛТ с последующим продолжением курса до 14 сут сопровождается положительной динамикой количественных показателей DTI и ПКТ, отражающих сохранность микроструктурной организации мозговой ткани, стабильность ГЭБ и уменьшение объема инфаркта у пациентов с ИИ. Полученные данные подтверждают потенциальное цитопротективное действие препарата и подчеркивают клиническую значимость применения DTI и ПКТ для объективной оценки эффективности терапии и персонализированного подбора цитопротективных стратегий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.