Расстройства речевой функции вследствие перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) имеют широкую распространенность и высокую социальную значимость. Согласно литературным источникам, от 18 до 27% больных имеют речевые расстройства в той или иной форме в качестве исхода церебрального инсульта [1—3].

В структуре постинсультной патологии речи преобладают афазии, представляющие собой системное расстройство речевой деятельности, которое возникает при очаговых поражениях речевых центров доминантного полушария, а также дизартрии — нарушение произносительной стороны речи, связанное с недостаточностью иннервации артикуляционного аппарата [4—6]. При этом многие исследователи указывают на то, что в остром периоде инсульта именно дизартрии диагностируются чаще другой речевой патологии [6—8]. В свою очередь, основная причина развития дизартрии во взрослом возрасте — это ОНМК, которые отодвигают на второй план черепно-мозговую травму (ЧМТ), интоксикации и нейродегенеративные заболевания [9].

Клиническую картину дизартрии составляют такие симптомы, как нарушение артикуляции, невнятность речи, апросодия, дисфония, назолалия, нарушение речевого дыхания. В зависимости от локализации патологического очага в головном мозге выделяют 5 основных форм дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую, мозжечковую и корковую [10, 11]. Даная классификация, предложенная в 1973 г. О.В. Правдиной, в настоящее время наиболее распространена как среди логопедов и дефектологов, так и в неврологической практике [12]. Каждая из перечисленных форм имеет характерные клинические особенности и требует разных коррекционных методик для эффективного восстановления речи.

Восстановление речевой функции при дизартрии во многих случаях представляется затруднительным. Показано, что за 5 лет в результате логопедической коррекции удается добиться полного регресса речевых расстройств лишь у 11,6% пациентов, у 28% их выраженность снижается на 1—2 уровня, а практически у 60% больных существенных изменений речевая патология не претерпевает [6].

Важно также учитывать, что развитие у пациента, перенесшего мозговой инсульт, нарушений речи влечет за собой расстройства в психоэмоциональной сфере — способствует формированию постинсультной депрессии, тревожно-фобических расстройств, дистимии, апатии, агрессии, эмоциональной лабильности [13—15]. Такое влияние дизартрии на психическое состояние больного связано с ограничением их социального взаимодействия, проблемой стигматизации, невозможностью вернуться к привычной трудовой деятельности.

С учетом перечисленных особенностей проблема коррекции постинсультной дизартрии стоит достаточно остро. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий важно выделение факторов, потенциально утяжеляющих речевую патологию и замедляющих восстановительные процессы в остром периоде ОНМК, чтобы своевременно нивелировать их негативное воздействие.

Цель исследования — определить частоту встречаемости различных форм постинсультной дизартрии и установить зависимость восстановления речи от формы дизартрии в остром периоде ОНМК.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 246 пациентов специализированного неврологического отделения для лечения больных с ОНМК: 123 мужчины и 123 женщины (по 50% соответственно). Медиана возраста в общей группе составила 68 (60; 77) лет.

Критерии включения: ишемический, геморрагический и смешанный инсульт до 24 часов от развития первых симптомов; ОНМК в субдоминантном правом полушарии у правшей; наличие нарушений речи по типу дизартрии; исходная тяжесть инсульта от 9 до 20 баллов по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS); подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: левополушарный инсульт у левшей; амбидекстрия; транзиторная ишемическая атака; анамнестические данные о наличии тяжелой ЧМТ, нейроинфекции, когнитивный дефицит; ранее диагностированные речевые нарушения по типу афазии и/или дизартрии; угнетение сознания у пациента; проведение искусственной вентиляции легких; трахеостомия; легкие расстройства речи по Шкале оценки дизартрии (ШОД 0—19 баллов); наличие постинсультной депрессии по Шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) – более 6 баллов; постинсультная деменция по Краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) – менее 24 баллов.

У пациентов выявлены следующие типы инсульта: ишемический — в 218 (89%) случаях, геморрагический — в 21 (8%), смешанный — в 7 (3%). У 191 пациента (77,6%) инсульт был первичным, у 55 больных (22,4%) — повторным.

В течение 24 часов от развития ОНМК всем пациентам проводилась оценка исходной тяжести инсульта (по шкале NIHSS), неврологический осмотр и оценка речевых нарушений; определялась форма дизартрии. Тип дизартрии устанавливался по результатам логопедического и неврологического обследования. Для подтверждения диагноза всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) и/или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга.

Тяжесть дизартрии оценивалась с использованием ШОД [16]. ШОД включает 5 блоков, которые направлены на оценку функции черепных нервов, участвующих в реализации речевой функции (V, VII, IX, X, XI, XII пары), и шестой блок для оценки голоса, темпа, ритма, интонационно-мелодической окраски речи и звукопроизношения. Каждый пункт оценивается по 5-балльной шкале — от 0 — «отсутствие нарушений» до 4 баллов — «полное выпадение функции».

У всех пациентов для оценки наличия критериев невключения использовались шкала HDRS и шкала MMSE.

Все пациенты с установленным инсультом были госпитализированы в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК и получали полный комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий, предусмотренных стандартами. На 12—14-е сутки от развития инсульта проводилось повторное логопедическое и неврологическое обследование больных, оценивался уровень восстановления речевой функции за прошедший период по модулю прироста балла по ШОД — ΔШОД.

По уровню ΔШОД пациенты были разделены на 2 группы:

— группа I — величина ΔШОД<20 баллов (низкий уровень восстановления). Группа включала 113 человек: 50 (44,2%) мужчин, 63 (55,8%) женщины. Медиана возраста по группе составила 68 (58,0; 76,0) лет.

— группа II — пациенты ΔШОД≥20 баллов (высокий уровень восстановления). К этой группе отнесены 133 пациента: 60 (45,1%) мужского пола, 73 (54,9%) женского. Медиана возраста во второй группе — 68 (60; 77,5) лет.

Группы I и II были сопоставимы по показателям пола, возраста, исходной тяжести инсульта и исходной тяжести дизартрии (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп больных с различным уровнем восстановления речи

Примечание. Здесь и в табл. 2: p — уровень статистической значимости.

Все участники подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ проводился с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 24. Критерий Шапиро—Уилка применялся для проверки на предмет соответствия количественных показателей нормальному распределению. Поскольку имелось отклонение распределения от нормального, количественные признаки описаны в формате Me (LQ; UQ), где Me — медиана, LQ и UQ — нижний и верхний квартили соответственно. В процессе обработки данных использовались непараметрические статистические методы: для проверки равенства медиан двух независимых выборок — критерий Манна—Уитни (U), для нескольких независимых групп — ранговый дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса (H). Качественные признаки представлены в формате абсолютной и относительной величины (частоты). Для сравнения частот применялся критерий Пирсона χ², а при анализе четырехпольных факторных таблиц — точный тест Фишера (F). При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости (p) принималось соответствующим 0,05. При превышении достигнутого уровня статистической значимости этой величины принималась нулевая гипотеза. Для устранения эффекта множественных сравнений в подобных случаях вводилась поправка Бонферрони при оценке вычисленного p-значения.

Результаты

Постинсультные речевые расстройства у исследуемых пациентов были представлены следующими формами дизартрии: бульбарная (n=67; 27,2%); псевдобульбарная (n=46; 18,7%); экстрапирамидная (подкорковая) (n=37; 15,1%); мозжечковая (n=31; 12,6%); корковая (n=65; 26,4%).

Бульбарная и корковая дизартрии были наиболее частыми из наблюдаемых вариантов, реже всего наблюдались мозжечковая и экстрапирамидная формы. Тип дизартрии устанавливался на основании результатов логопедического и неврологического обследования и подтверждался данными нейровизуализации.

Бульбарная дизартрия развивалась при локализации очага в стволе головного мозга и характеризовалась низким тонусом и гипотрофией оральной мускулатуры, снижением глоточных рефлексов, нарушением артикуляции, смешениями звуков, оглушением звонких согласных.

В случае псевдобульбарной дизартрии при двустороннем поражении корково-ядерных путей бульбарной группы черепных нервов развивался центральный парез оральной и глоточной мускулатуры, что сопровождалось оживлением глоточных рефлексов, повышением тонуса мышц языка, губ, формированием патологических оральных синкинезий. Как при бульбарной, так и при псевдобульбарной дизартрии среди сопутствующих расстройств наблюдались дисфагия, гиперсаливация, назализация голоса, нарушение жевания.

Экстрапирамидная дизартрия формировалась при локализации патологического очага в области подкорковых ядер головного мозга и проявлялась в виде двух вариантов экстрапирамидных синдромов: гипотонически-гиперкинетического (поражение системы неостриатума) и гипертонически-гипокинетического (патология системы бледного шара). На фоне гипотонически-гиперкинетического синдрома развивались гиперкинезы и снижение тонуса мимических и артикуляционных мышц, тахилалия, речевая дизритмия, нестабильность модуляций голоса. Гипертонически-гипокинетический синдром характеризовался ригидностью оральной мускулатуры, брадилалией, апросодией.

В случае поражения мозжечка у пациентов развивалась мозжечковая дизартрия, проявляющаяся замедленной, скандированной речью, в тяжелых случаях — отдельными бессвязными выкриками, гипотонией, тремором языка, нарушением координации движений артикуляционной, дыхательной, голосовой мускулатуры.

Корковая дизартрия была связана с повреждением премоторной и/или постцентральной зоны коры больших полушарий и встречалась в виде двух форм: афферентной и эфферентной. При афферентной корковой дизартрии у пациентов наблюдался поиск артикуляционных поз, замедленность, прерывистость, речи, в случае эфферентной корковой дизартрии нарушалось переключение с одной артикулемы на другую, имелись вставки и пропуски звуков в словах, паузы внутри слова, синкинезии оральной и мимической мускулатуры. Кроме того, корковая дизартрия характеризовалась избирательной слабостью, повышением тонуса мышц языка и отсутствием нарушений дыхания и фонации, которые часто наблюдаются при других вариантах дизартрии.

При анализе распределения больных с разными формами дизартрии по группам с высоким и низким уровнем восстановления речи был выявлен ряд закономерностей, представленных на рисунке.

Распределение пациентов с разными формами дизартрии по группам в зависимости от восстановления речи.

Установлено, что в группе I преобладали пациенты с псевдобульбарной и с экстрапирамидной дизартриями: 28 (60,9%) пациентов с псевдобульбарной и 26 (70,3%) пациента с подкорковой формами соответственно. При этом больные с мозжечковой и корковой дизартриями демонстрировали лучшую динамику регресса речевых расстройств: они преимущественно были отнесены к группе II с высоким уровнем восстановления речи: 23 (74,2%) и 49 (75,4%) пациентов соответственно (p=0,0001).

Пациенты с бульбарной дизартрией распределились по двум группам с разной динамикой восстановления речи практически поровну. В группу I отнесены 35 (52,2%) пациентов, в группу II — 32 (47,8%) пациента, что не позволило выявить какой-либо существенной закономерности в регрессе речевых расстройств.

Статистически значимые различия между группами I и II подтверждены для пациентов с псевдобульбарной, экстрапирамидной, мозжечковой и корковой формами дизартрии. Для пациентов с бульбарной дизартрией определенной закономерности по динамике восстановления речи не выявлено — статистически значимых различий между двумя группами не получено (табл. 2).

Таблица 2. Влияние типа дизартрии на восстановление речи, n (%)

Примечание. * — статистически значимые различия.

Обсуждение

При анализе отечественных и зарубежных публикаций, посвященных распространенности различных форм постинсультной дизартрии, создается впечатление о недостаточной проработанности проблемы. Большинство исследований посвящено дизартрическим нарушениям в детском возрасте. В частности, указывается на широкую распространенность псевдобульбарной дизартрии у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) и иными заболеваниями ЦНС по сравнению с остальными формами дизартрических нарушений [17—19]. В частности, Н.А. Юлов [19] приводит данные о том, что из 334 детей с ДЦП, имеющих речевую патологию в виде дизартрии, псевдобульбарная форма была диагностирована в 75% случаев, мозжечковая — в 12%, подкорковая — у 7% пациентов, а у 6% больных дизартрические расстройства имели сочетанный характер [19]. Столь высокий интерес исследователей к дизартриям детского возраста, вероятно, связан с их высокой клинической значимостью и широкой распространенностью. Раннее развитие дизартрии влечет за собой нарушение адекватного речевого и умственного развития, возникновение проблем с адаптацией и обучением ребенка [17, 19].

Во взрослой неврологической практике исследований, посвященных частоте встречаемости и особенностям восстановления различных вариантов дизартрии, меньше. Ряд работ посвящен диагностике речевых расстройств при лакунарном инсульте в составе синдрома «дизартрия—неловкая рука» [20, 21]. В.Н. Григорьева и соавт. [20] продемонстрировали, что этот синдром встречался у 24 пациентов из 139, перенесших лакунарный инсульт различной локализации, что соответствует 17%. С опорой на данные нейровизуализации было установлено, что у 9 пациентов ишемический очаг локализовался в подкорковых ядрах (клиническая картина подкорковой дизартрии), у 6 человек патологический процесс затрагивал ствол головного мозга (бульбарная дизартрия), а у 9 больных были выявлены очаги в белом веществе больших полушарий, что на фоне наличия «старых» лакунарных очагов в другом полушарии приводило к формированию псевдобульбарной дизартрии [20].

Группа авторов в рамках разработки «Шкалы оценки вида дизартрии» проводили исследование пациентов с установленным диагнозом постинсультной дизартрии. Среди них значимо преобладали больные с экстрапирамидной формой дизартрии [10]. Несколько иные показатели демонстрирует исследование на 69 пациентах в остром периоде ишемического инсульта. Дизартрия была выявлена у 21 больного: псевдобульбарная — у 8, экстрапирамидная — у 4, мозжечковая — у 5, бульбарная — у 1, смешанная — в 3 случаях [20]. На преобладание псевдобульбарной дизартрии в структуре постинсультных дизартрических расстройств указывают и отдельные работы зарубежных ученых. Например, в исследовании E. De Cock и соавт. [23] в остром периоде инсульта в 52% случаев была выявлена так называемая «дизартрия унилатерального верхнего мотонейрона» по классификации клиники Мэйо, что в большей степени соответствует отечественному понятию псевдобульбарной дизартрии [23].

Результаты, полученные нами, указывают на преобладание бульбарной и корковой форм дизартрии. Однако соотнести их с приведенными значениями и оценить данные по восстановлению речи достаточно проблематично в силу существенных различий качественных и количественных показателей выборок, а также различий отечественных и зарубежных классификационных систем.

Заключение

Различные формы дизартрии демонстрируют неодинаковую динамику регресса. С низким уровнем восстановления речевой функции (ΔШОД<20 баллов) в остром периоде ОНМК ассоциированы такие нарушения речи, как псевдобульбарная (p=0,032) и экстрапирамидная (p=0,002) дизартрии. Наличие же у пациента, перенесшего инсульт, корковой (p=0,0001) либо мозжечковой (p=0,02) дизартрии является предиктором более быстрого и полного восстановления речи (ΔШОД≥20 баллов).

Таким образом, при определении тактики ведения пациентов с дизартрией в остром периоде ОНМК важно учитывать, что больные с псевдобульбарными и экстрапирамидными формами дизартрии, как правило, нуждаются в проведении более интенсивной и долгосрочной речевой реабилитации по сравнению с пациентами, у которых диагностирована мозжечковая либо корковая дизартрия. В большинстве случаев таким пациентам нужна комплексная речевая реабилитация, направленная на коррекцию разных составляющих речевого дефекта, а также пролонгированное наблюдение за состоянием речевой сферы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.