Сахарный диабет (СД) 1 типа — нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности [1].

В настоящее время СД 1 типа — эндокринная патология, претерпевшая значительный терапевтический патоморфоз и характеризующаяся не столь неблагоприятным прогнозом, как еще несколько десятилетий назад, поскольку значительно расширился круг возможностей, в том числе технических, для компенсации данного заболевания [2]. Согласно регистру сахарного диабета, в РФ за последние 20 лет значительно возросла (с 8 до 37%) доля компенсированных пациентов и, соответственно, увеличилась продолжительность жизни [3]. Однако значительная часть пациентов не добиваются компенсации в силу разных обстоятельств. Например, это может быть обусловлено низким экономическим уровнем и доступностью медицинской помощи, длительным стажем СД, социальным окружением и уровнем технологического развития, а также психологическими факторами и психическими расстройствами [4]. Так, коморбидные психические расстройства при СД 1 типа диагностируются в 29,5—78% случаев [5, 6]. Например, тревожные расстройства встречаются в 30% случаев у пациентов с СД 1 типа, а депрессии — в 12% [7, 8]. При СД 1 типа риск развития униполярной депрессии повышен в 4 раза, биполярного расстройства — в 8 раз, шизофрении — в 12 раз [7, 9]. Также установлена повышенная частота расстройств пищевого поведения (РПП), например среди молодых женщин с СД 1 типа клинически выраженные РПП встречаются в 8—10% случаев, а с учетом отдельных симптомов патологии пищевого поведения (субклинические РПП) этот показатель достигает 15% [10]. Обсуждая проблему РПП при СД 1 типа, необходимо подчеркнуть влияние этого заболевания на массу тела, связанную с периодами его компенсации/декомпенсации. При декомпенсации СД 1 типа из-за дефицита инсулина и уменьшения поступления глюкозы в клетки-мишени организм для получения энергии переходит на обмен жиров и белков. В результате изменения метаболизма происходит снижение массы тела. При возвращении незаменимого компонента терапии СД 1 типа — инсулина, вновь происходит набор массы тела [11].

Зачастую пациенты с диагнозом СД 1 типа и РПП быстро обнаруживают связь между дозой инсулина и увеличением массы тела. Для снижения массы тела пациенты с СД 1 типа могут постепенно сокращать долю углеводов в рационе и, соответственно, уменьшать дозы инсулина или пропускать инъекции, что действительно приводит к желаемому ими снижению веса, однако значительно увеличивает риск возникновения осложнений СД [12].

В результате обмена жиров и белков образуются кетоновые тела, которые могут приводить к такому серьезному осложнению, как кетоацидоз [13, 14]. Также за счет снижения использования глюкозы, ускоренного глюконеогенеза, гликогенолиза возникает гипергликемия, которая может приводить к различным долгосрочным микрососудистым (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) и макрососудистым (сердечно-сосудистые заболевания, нарушения мозгового кровообращения, патология периферических сосудов) осложнениям [15].

Для обозначения нарушений пищевого поведения у людей с СД 1 типа, которые намеренно отказываются от инъекций или снижают дозу вводимого инсулина с целью снижения массы тела, используется термин «диабулимия» [16]. Манипулирование дозами инсулина для контроля массы тела у больных СД 1 типа выявляется, по разным оценкам, в 4—58% случаев [17, 18]. Однако психопатологическая структура диабулимии и механизмы, лежащие в основе соответствующих нарушений поведения в болезни, приводящие к указанным выше негативным последствиям течения СД 1 типа, остаются недостаточно изученными. В большинстве публикаций не анализируется синдромальная структура и не приводится нозологическая квалификация выявляемых психических нарушений. Более того, диабулимия как разновидность РПП не включена ни в одну классификацию психических расстройств (МКБ-10/11, DSM-5-TR), соответственно, не имеет четких диагностических критериев, а также некоторыми авторами рассматривается как «субклиническое расстройство приема пищи» [19]. Учитывая потенциальное негативное влияние диабулимии на прогноз СД 1 типа, а соответственно, на продолжительность жизни, представляется актуальным привлечение внимания психиатров, психотерапевтов, клинических психологов к указанной проблеме.

Ниже представлен клинический случай диабулимии у пациентки с шизотипическим расстройством, приведшей к преждевременному формированию поздних диабетических осложнений.

Клиническое наблюдение

Пациентка Л., 35 лет.

Наследственность психопатологически не отягощена.

Родилась от первой нормально протекавшей беременности и естественных родов в срок. Росла и развивалась в соответствии с возрастной нормой. Детское дошкольное учреждение не посещала, воспитывалась дома матерью и бабками. Была особенно привязана к матери, практически не расставалась с ней, испытывала тревогу, когда матери не было дома. По характеру формировалась тихой, спокойной, послушной, сдержанной.

В школу пошла в 7 лет. В первых трех классах начальной школы адаптировалась нормально, однако близкой дружбы ни с кем не заводила. Поскольку уже к тому времени обладала избыточным весом, стеснялась, сравнивая себя с одноклассниками, с большой неохотой выходила отвечать к доске. Ситуация усугубилась с третьего класса (10 лет), когда в связи с переездом семьи перешла в другую школу, где начала подвергаться систематическим насмешкам одноклассников по поводу избыточного веса. На насмешки никак не отвечала, стремилась быть максимально незаметной. Выходя к доске, чувствовала учащенное сердцебиение, ком в горле, потливость ладоней, боли в животе. К учебе особого интереса не проявляла, училась посредственно. Сама для себя объясняла это тем, что стесняется находиться в школе, однако и дома, в спокойной обстановке, не стремилась выполнять учебные задания. Свободное время проводила в основном с матерью, с ней же гуляла, ходила в кино.

Мензис с 12 лет, обильные, длительные, крайне болезненные. В предменструальный период отмечала изменения настроения: повышенную раздражительность, плаксивость, утомляемость.

С 12 лет начала отчетливо меняться по характеру. Будучи раньше послушным, домашним ребенком, избегавшим контактов со сверстниками, стала более раскованной, общительной, нашла себе компанию, состоявшую в основном из молодых людей, с которыми стала проводить много времени. Несмотря на то что масса тела оставалась избыточной, перестала ограничивать из-за него общение, начала ярко одеваться, использовать обильный макияж. В том же возрасте впервые попробовала алкоголь и никотин, стала регулярно алкоголизироваться и курить. Прогуливала школу, после школы все время проводила с компанией. Несмотря на прежде ровные отношения с матерью, стала скрытной, начала скандалить, если мать высказывала недовольство поздними приходами домой или запахом алкоголя.

В 17 лет поступила в геолого-разведывательный институт на факультет нефтедобычи, платное отделение. Сразу же поняла, что интереса к специальности не испытывает, работать по ней не собирается, поэтому не видела смысла посвящать учебе время. Практически не посещала пары, все экзамены сдавала с помощью взяток, на деньги, которые брала у отца. При этом с момента поступления в институт работала, сначала в магазине продавцом, а затем в агентстве недвижимости. Работу не пропускала, относилась к ней более ответственно, объясняла это тем, что хочет меньше зависеть от отца, чтобы тот не мог ею командовать.

Первые романтические отношения в 18 лет. Несмотря на то что молодой человек был агрессивным футбольным фанатом, был с ней груб и вспыльчив, испытывала к нему привязанность, благодарность за то, что обратил внимание на такую полную девушку, как она. Регулярно терпела от него побои, разорвала отношения только после того, как получила травму глаза. Сожалений по этому поводу не испытывала, как и страха за свою жизнь, несмотря на то, что бывший партнер некоторое время ее «преследовал», настаивая на возобновлении отношений. Практически сразу же вступила в новые отношения, в которых также в большей степени испытывала благодарность партнеру, вышла замуж в 25 лет.

В 21 год перенесла лапароскопическую операцию по поводу синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), после чего идея избавления от лишнего веса стала ключевой. Прежде неэффективные попытки похудеть, используя как разнообразные диеты, так и препараты для снижения веса, однако заканчивавшиеся срывами и еще большим перееданием, наконец привели к желаемому результату. За 8 мес отметила снижение массы тела на 55 кг, была довольна своей внешностью, стремилась поддерживать массу тела на новом уровне.

В 25 лет без явной провокации появились усталость, повышенная утомляемость, апатия. Уволилась с работы, так как не могла сосредоточиться на выполняемых заданиях, жила на иждивении отца. Еще сильнее похудела, постоянно испытывала жажду. Почти все время проводила дома, много спала. Однако за медицинской помощью не обращалась, была госпитализирована лишь по инициативе матери в связи с кетоацидотической комой, в которой провела 17 ч в отделении реанимации и интенсивной терапии. Была инициирована дробная, затем базис-болюсная инсулинотерапия (Левемир, Новорапид). На этом фоне показатели гликемии от 6 до 10 ммоль/л, гликированный гемоглобин 7%. По настоянию врачей прошла обучение в школе для лиц с СД 1 типа.

По утверждению пациентки, впервые узнав о диагнозе СД 1 типа, не испытывала страха за свою жизнь, не пыталась разузнать у врачей подробности и выяснить дальнейшие перспективы. Чувствовала лишь раздражение в связи с тем, что вынуждена проводить время в больнице. Во время госпитализации отметила, что апатия и астения редуцировались, стала чувствовать себя намного лучше.

Несмотря на то что врачами были неоднократно разъяснены специфика диагноза и правила контроля заболевания, отказывалась их соблюдать. Утверждала, что не хочет чувствовать себя больной и быть привязанной к инъекциям инсулина, поэтому использовала только инсулин длительного действия, не выполняла инъекции перед едой, не учитывала углеводы в пище по системе хлебных единиц. Не посещала плановые приемы эндокринолога. В связи с этим в первые 2 года болезни многократно была госпитализирована с ухудшением состояния и эпизодами кетоацидоза. В возрасте 26 и 27 лет перенесла две замершие беременности. Оба раза чувствовала непродолжительное снижение настроения, однако чувства вины не испытывала, не осознавала, что к такому исходу могло привести несоблюдение ею рекомендаций врача. Обвиняла мужа в том, что тот недостаточно печется о ее здоровье, уделяет ей мало времени и внимания, вследствие чего рассталась с ним, практически сразу же вступив в новые отношения.

С 28 лет изменила отношение к своему заболеванию в связи с желанием забеременеть от нового избранника. Стала более тщательно следить за показателями глюкозы, однако по-прежнему не всегда подсчитывала хлебные единицы, пропускала введение инсулина ультракороткого действия на углеводсодержащую пищу. В 31 год после безуспешных попыток забеременеть самостоятельно настояла на том, чтобы завести детей с помощью суррогатной матери. Нежелание вынашивать беременность самостоятельно объясняла не столько тем, что боится повторного прерывания беременности и нежеланием во время беременности следить за уровнем сахара, выполняя рекомендации врача, но больше всего опасалась прибавки в весе, которая, по ее мнению, непременно наступила бы во время беременности. Сама подбирала кандидатку в суррогатные матери, постоянно была на связи с ней в течение беременности, каждый месяц ездила в ее родной город, чтобы присутствовать на плановых приемах и контролировать течение беременности. Опасалась, что о суррогатном материнстве станет известно окружающим, поэтому для всех, кроме членов семьи и нескольких близких друзей, «имитировала» беременность, а затем и вовсе жила на даче родителей, чтобы не показываться никому на глаза. Присутствовала на родах, сразу же забрала рожденных близнецов и проводила с ними все время. Однако чувства к детям начала испытывать не сразу. Поначалу ощущала страх перед неизвестностью, не знала, как правильно ухаживать за детьми, раздражалась от того, что устает и не может выспаться. Однако предложения нанять няню или помощницу по хозяйству резко отвергала, утверждая, что не допустит чужого человека в дом и тем более к уходу за детьми. В результате, оставив мужа жить в городе, с детьми переехала в родительский дом, полностью привлекла мать к уходу за внуками.

Год назад в возрасте 34 лет пережила тяжелую болезнь дочери — аутоиммунные осложнения в связи с коронавирусной инфекцией. Первый месяц после постановки диагноза испытывала сильную тревогу, нарушения сна, в связи с чем начала вновь принимать фенибут, который купировал тревогу.

Обратилась на прием в клинику эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в связи с опасениями осложнений (расценила ушиб пальца на ноге как проявление синдрома диабетической стопы) и жалобами на возобновившуюся прибавку массы тела (около 10 кг). Была госпитализирована с декомпенсацией углеводного обмена для коррекции инсулинотерапии, оценки поздних осложнений СД, а также индивидуального терапевтического обучения.

Данные лабораторного и клинического обследования в период госпитализации

При осмотре пациентки: рост 168 см, масса тела 68 кг (индекс массы тела (ИМТ) 24,1 кг/м²). АД 150/85 мм рт.ст., ЧСС 72 в 1 мин. Места инъекций инсулина не изменены.

Пациентка поступила в клинику в состоянии декомпенсации СД 1 типа. Уровень глюкозы при поступлении 18 ммоль/л. Уровень гликозилированного гемоглобина 11,7% (индивидуальная цель <7,0%). На фоне подобранной в клинике схемы инсулинотерапии показатели гликемии значительно улучшились, приблизились к целевым значениям: до 7,5 ммоль/л натощак и до 10 ммоль/л через 2 ч после еды.

В клинике проведено обследование на наличие поздних осложнений СД.

Офтальмолог: непролиферативная диабетическая ретинопатия. Рекомендован осмотр глазного дна с расширенным зрачком через 3—4 мес для решения вопроса о проведении лазерной коагуляции сетчатки и далее наблюдение офтальмолога не реже 1 раза в 6 мес.

Функциональное состояние почек: креатинин 82 ммоль/л, расчетная СКФ по формуле CKD–EPI 79,87 мл/мин, соотношение альбумин/креатинин 53,78 мг/ммоль, что соответствует диабетической нефропатии, ХБП C2A3.

При осмотре и оценке периферической чувствительности в кабинете «Диабетическая стопа»: диабетическая нейропатия, дистальный тип, сенсорная симметричная форма. Даны рекомендации по уходу за ногами.

За время нахождения в стационаре были зарегистрированы эпизоды гипогликемии, не сопровождавшиеся типичной клинической симптоматикой, диагностирована диабетическая автономная нейропатия: нарушение распознавания гипогликемий.

В клинике за время наблюдения отмечалось стойкое повышение АД до 150—160/80—95 мм рт.ст., ЧСС 70—85 в 1 мин.

По данным биохимического анализа крови была выявлена дислипидемия.

Диагноз эндокринолога: СД 1 типа. Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия; нефропатия ХБП C2A3. Диабетическая нейропатия: дистальный тип, сенсорная симметричная форма. Диабетическая автономная нейропатия: нарушение распознавания гипогликемий. Артериальная гипертензия 2-й степени повышения АД, очень высокий риск. Дислипидемия.

Лечение в отделении и рекомендации

Сахароснижающая терапия

Аналог инсулина длительного действия гларгин 22 ЕД в 23:00 подкожно.

Аналог инсулина ультракороткого действия из расчета 1ХЕ:2,5ЕД перед завтраком, 1ХЕ:2ЕД перед обедом и перед ужином подкожно за 10—15 мин до начала приема пищи, а также 2ЕД в 18:00.

Ежедневный самоконтроль гликемии не менее 4 раз в сутки перед приемами пищи, немедленно при подозрении на гипогликемию, а также гликемический профиль (измерения 7—8 раз в сутки, включая показатели через 2 ч после еды и в 3 ч ночи) 1 раз в неделю. Индивидуальный целевой уровень гликемии: натощак и перед приемами пищи <7,0 ммоль/л, через 2 ч после — <9,0 ммоль/л.

Контроль уровня гликированного гемоглобина 1 раз в 3 мес (целевой уровень <7,0%).

Использование системы мониторинга глюкозы. При использовании целевые значения: время нахождения показателей в целевом диапазоне 3,9—10 ммоль/л — >70%, время нахождения показателей ниже диапазона (<3,9 ммоль/л) — <4%.

Сопутствующая терапия

Лозартан 50 мг утром;

Индапамид 1,5 мг утром;

Аторвастатин 20 мг вечером.

Психический статус

Выглядит на свой возраст. Одета непритязательно, в одежду черного цвета, волосы забраны в хвост, макияжем не пользуется, однако видны результаты косметологических инъекций и перманентного макияжа. Выглядит несколько отрешенной, интонации и мимика сглажены, равнодушна к цели беседы. Говорит медленно, растягивая слова, часто соскальзывает с темы разговора, возвращаясь к ней через пространные резонерские рассуждения. Подозрительна по отношению к медперсоналу, несколько раз переспрашивает о цели консультации, требует не записывать некоторую информацию, пообещать, что сказанное ею «не всплывет» в медицинской документации впоследствии. В словах и поступках других людей регулярно замечает несправедливость по отношению к ней, а то и оскорбления. Чтобы избежать, по ее мнению, предвзятого отношения к себе, откупается от окружающих — дает деньги обслуживающему персоналу, покупает щедрые подарки детям, с которыми приходится контактировать ее сыну и дочке. Настроение характеризует как приподнятое, подавленности не испытывает. Называет себя энергичной, активной.

По отношению к собственному здоровью проявляется амбивалентность. С одной стороны, утверждает, что следит за своим состоянием, якобы нашла клинику, в которой 1 раз в полгода полностью обследуется, делает профилактические процедуры. Показывает приложение, в котором отслеживает свои показатели. Однако при этом за основным своим заболеванием (СД) следит недостаточно. Признается, что не измеряет сахар дополнительно, сверяясь только с показателями сенсора, несмотря на неоднократные рекомендации врачей. Часто не делает необходимых инъекций инсулина короткого действия, в результате чего уровень гликемии достигает высоких значений. Не соблюдает диету, употребляет алкоголь и газированную сладкую воду, курит.

Крайне фиксирована лишь на своем весе и внешнем виде, признается, что это волнует ее куда больше, чем течение СД и имеющиеся/возможные осложнения. Признается, что давно заметила закономерность: когда четко следит за уровнем сахара и детально выполняет рекомендации врачей, то начинает поправляться. Считает это для себя недопустимым, поэтому после каждой попытки удержать уровень глюкозы в рекомендованных пределах «срывается», т.е. перестает придерживаться рекомендуемой схемы базис-болюсной инсулинотерапии. Сообщает, что во имя поддержания веса «любой ценой» допускает срывы в терапии, «скачки сахара» до высоких значений. Рассказывает о двух попытках перевода на инсулинотерапию с помощью инсулиновой помпы, в связи чем, однако, увеличивалась масса тела, что считала неприемлемым и отказывалась от использования данного устройства. Сетует, что совершала неоднократные попытки найти эндокринолога для постоянного наблюдения за своим состоянием, однако каждый раз сталкивалась с тем, что рекомендации врачей расходятся с ее собственными представлениями о лечении СД 1 типа, и переставала ходить на приемы. Утверждает, что не испытывает страха осложнений в результате своих действий, поскольку воспринимает уже возникшие осложнения обратимыми, а из актуальных симптомов жалуется лишь на отеки ног. Значительно более важной считает проблему лишнего веса и внешнего вида, поскольку исключительно с этим связывает привлекательность для противоположного пола. Сообщает, что настоящая госпитализация, с ее точки зрения, необходима лишь для того, чтобы «быстро скорректировать сахар» и вновь забеременеть.

Обсуждение

Представленный случай является клинической иллюстрацией диабулимии у пациентки с шизотипическим расстройством (F21 по МКБ-10) и сформированными в рамках последнего сверхценными образованиями, приводящими к наблюдающейся в ряде случаев СД 1 типа патологии пищевого поведения — диабулимии (ED-DMT1 — eating disorder-diabetes mellitus type 1). В согласии с критериями МКБ-10, для шизотипического расстройства у больной отмечаются: 1) неадекватный или сглаженный аффект (эмоциональная холодность, отрешенность, сдержанность интонаций и мимики, равнодушие к цели беседы и своему здоровью за пределами темы внешнего вида и контроля массы тела); 2) эксцентричность поведения («имитация беременности», «странности» во взаимоотношениях с окружающими); 3) подозрительность и сверхценные идеи (предвзятое отношение к медперсоналу, идеи несправедливого отношения к ней окружающих; дисморфофобическая идея поддержания стабильной массы тела «любой ценой», в том числе ценой утяжеления течения СД 1 типа, формирования осложнений и потенциального сокращения продолжительности жизни); 4) когнитивные нарушения — аморфное, обстоятельное мышление (соскальзывания с темы беседы, резонерские рассуждения). Дополнительным основанием для диагностики шизотипического расстройства являются данные анамнеза. Так, в возрасте 12 лет имел место сдвиг «психэстетической пропорции» [20]: свойственные в детстве черты сенситивности, ранимости сменились проявлениями экспансивного полюса шизоидии (сниженной способностью к аффективному сопереживанию с усилением эгоцентризма, рассудочности, холодности и недоступности).

На фоне шизотипического расстройства личности с детства имелись дисморфические идеи сверхценного уровня, содержание которых касалось субъективно значимого физического недостатка — объективно имевшей место полноты [21]. С детства в связи с избыточным весом также присутствовали сенситивные идеи отношения. Неоднократно предпринимала попытки снизить массу тела при помощи как медикаментов, так и диет, которые, однако, не приводили к ожидаемому результату до тех пор, пока в возрасте 21 года ни была выполнена хирургическая операция по поводу поликистоза яичников.

После манифестации СД в возрасте 25 лет реакция на болезнь была гипонозогнозической [22]. В представленном клиническом случае у пациентки присутствует РПП, обусловленное сверхценной идеей, заключающейся в том, что больная не должна набрать вес, несмотря на связанные с этим риски для здоровья и очевидное улучшение физического состояния за счет декомпенсации эндокринопатии.

Пациентка лишь частично принимала назначенную терапию, несмотря на то, что знала о своем диагнозе и была осведомлена об опасных осложнениях, которые могут сформироваться при несоблюдении схемы лечения: использовала только инсулин длительного действия, не выполняла инъекции инсулина короткого действия перед едой, не учитывала углеводы в питании по системе хлебных единиц, не посещала плановые приемы эндокринолога. Одним из факторов, обусловливающих подобную реакцию, послужили феномен отчуждения в соматопсихической сфере и недифференцированность образа тела, «телесный аутизм» — эгосинтонность к проявлениям телесной сферы, безразличие к своему здоровью, характерные для ряда пациентов с шизотипическим расстройством [22].

В литературе представлены случаи, где в основе диабулимии лежит тревожно-фобическая симптоматика: тревога — беспокойство по поводу веса и внешнего вида [14]. В нашем же случае в основе формирования диабулимии лежит сверхценная идея, т.е. аффективно окрашенная, доминирующая в сознании, спаянная с личностью (шизотипической — эксцентрического кластера A по DSM-IV), возникшая на основе реальных событий и фактов, правдоподобная, т.е. не являющаяся нелепой, идея, которая переоценивается и гиперболизируется. Такая идея определяет патологическое поведение пациентки в соматической болезни (эндокринопатии) и не поддается психотерапевтической коррекции, в том числе в результате разъяснений, осуществляемых врачами-эндокринологами, поскольку критика к сверхценной идее в значительной степени снижена. Так, несмотря на то что, согласно разубеждениям эндокринологов, при последовательном следовании инструкциям врачей масса тела могла бы потенциально повыситься незначительно либо не измениться, а осложнения диабета — быть минимальными, больная продолжает считать снижение веса важнее возможных осложнений СД. В результате из-за регулярного несоблюдения врачебных рекомендаций у пациентки развились следующие поздние осложнения СД 1 типа: полинейропатия (периферическая и автономная), ретинопатия, нефропатия, артериальная гипертензия.

Заключение

В литературе встречается небольшое количество случаев, посвященных анализу психопатологических механизмов, лежащих в основе диабулимии.

Психиатрам важно понимать, что существуют нетипичные РПП, при которых пациент, понимая взаимосвязь препарата для лечения СД 1 типа с изменением массы тела, начинает использовать его не по предписаниям врача, а с целью коррекции веса, что зачастую приводит к ухудшению течения соматического заболевания и осложнениям.

Эндокринологам же важно понимать, что проблема декомпенсации и несоблюдения рекомендаций по лечению диабета может быть вызвана нарушением или расстройством пищевого поведения, когда у пациента имеются такие сверхценные идеи, как необходимость контроля массы тела любой ценой и невзирая на возможность развития осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.