Психосоматическая созависимость аллергических и психопатологических расстройств, известная с давних времен, подчеркивается и в целом ряде современных исследований, выполненных как в клинических, так и психоаналитических традициях.

При этом в пестрой группе аллергических проявлений, тесно взаимосвязанных с психосоматическими расстройствами, выделяется особая когорта больных, относимых к категории псевдоаллергических реакций (ПАР), чьи жалобы либо воссоздают, либо имитируют компоненты клинической картины истинной аллергии (в т.ч. на коже и слизистых, включая их ургентный характер — отек Квинке) [1—4]. Речь идет о контингенте «трудных» больных как в аспекте клинико-патогенетической интерпретации, так и диагностики и терапии [5—6]¹.

Манифестация этой группы соматопсихических расстройств, т.н. «прорыв», как подчеркивается в целом ряде публикаций, чаще всего тесно связана с психогенно либо ситуационно спровоцированными реакциями. Вместе с тем, в ряде случаев возможен также коннотат аллергии с аутохтонно формирующимися психопатологическими расстройствами преимущественно аффективного/тревожного ряда [10].

Первые указания на участие нервной системы в формирование аллергической патологии содержатся в трудах H. Quincke [11]. Ангиоотеки (ранее использовалось эпонимическое название — отеки Квинке), могут манифестировать, по предположениям автора, у лиц с явлениями нервной возбудимости под влиянием нервных импульсов.

Возможность возникновения специфических симптомов аллергического заболевания под влиянием психических раздражителей обсуждается в классических трудах F. Dunbar [12]. При этом автор, ссылаясь на данные ряда исследований, рассматривает и более широкие возможности воздействия психических расстройств не только как провоцирующих факторов, но и как приобретающих свойства основной причины — этиологического фактора. Эта позиция находит подтверждение в материалах целого ряда более поздних публикаций [5, 13].

В соответствии с проведенными нами исследованиями рассматриваемая группа психосоматических расстройств соотносится с категорией соматической паранойи² [14]. Можно предположить, что рассматриваемые псевдоаллергические (не имеющие в плане соматической патологии биологического обоснования) симптомокомплексы обнаруживают тесные патогенетические взаимосвязи и активное функциональное взаимодействие с дименсиональными структурами психопатологических расстройств [15—17].

Верификация выдвинутого предположения требует рассмотрения целого ряда вопросов, относящихся по существу к психопатологической квалификации рассматриваемых психосоматических феноменов.

Целью исследования является установление клинического значения и сферы функциональной активности³ симптомокомплексов псевдоаллергии, манифестирующих в пространстве психической патологии.

В рамках поставленной цели сформулированы следующие задачи исследования: квалификация психической патологии, в пространстве которой манифестируют псевдоаллергические расстройства; определение коморбидных соотношений психопатологических, псевдоаллергических и соматических расстройств; определение функциональной активности ПАР.

Материал и методы

Набор клинического материала проходил на базе Московского научно-практического центра аллергологии и иммунологии ГБУЗ «ГКБ 52 ДЗМ» из числа пациентов с клиническими проявлениями кожных аллергических заболеваний (АЗ) (острая и хроническая крапивница, рецидивирующие ангиоотеки, атопический дерматит, различные формы экземы, идиопатический кожный зуд и др.). Обоснованием для направления всех пациентов из данной когорты на консультацию к психиатру послужило наличие четкого психогенного триггера при обострении кожной симптоматики. При этом учитывалось отсутствие объективных признаков соматической обусловленности аллергического процесса как анамнестически (например, отсутствия семейного анамнеза, соответствующего спектра жалоб и связи с определенными причинно-значимым аллергеном, четкой взаимосвязи с провоцирующими факторами и др.), так и по результатам лабораторных показателей (отсутствие иммунологический стадии АЗ — отрицательные/сомнительные результаты специфического аллергологического обследования),

Отбор итоговой выборки настоящего исследования проводился в три этапа в соответствии с дифференциацией клинического материала на основе психопатологического исследования.

Первый этап — формирование общей выборки исследования.

Критерии включения: клинические проявления аллергодерматозов и симптомов АЗ, соответствующие (в том числе и при наличии неполного перечня симптомов) диагнозам: идиопатическая крапивница (L50.1), крапивница неуточненная (L50.9), ангионевротический отек (T78.3), аллергия неуточненная (E78.4); атопический дерматит (L20.8), экзема (L30), аллергический контактный дерматит (L23), контактный дерматит неуточненный (L25.0), другой зуд (L29.8), зуд неуточненный (L29.9); отрицательные результаты лабораторного обследования в рамках компетенций аллерголога-иммунолога; возраст от 20 до 65 лет; наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения: галлюцинаторно-параноидная симптоматика различной нозологии; тяжелая соматическая и/или неврологическая патология, препятствующая проведению исследования и/или получению достоверных результатов; признаки умственной отсталости; злоупотребление психоактивными веществами.

Общее количество включенных в исследование пациентов на этом этапе составило 50 наблюдений (мужчин — 7; женщин — 43; ср. возраст 37 лет).

Второй этап: формирование нозологически гомогенных групп: шизотипическое расстройство личности (ШТРЛ)⁴ с психосоматическими расстройствами по типу псевдоаллергии (n=23, 46%; муж — 5; жен — 18; ср. возраст — 38,3±14,5; диагноз по МКБ-10: F21.8):ПАР, выступающие в рамках динамики ШТРЛ; истерическое расстройство личности с соматоперцептивной акцентуацией (n=15, 30%; мужчин — 1; женщин — 14; ср. возраст — 36,2±6,3 года; диагноз по МКБ-10: F60.4): соматизированная истерия с изменчивостью и полиморфизмом симптоматики, со склонностью к конверсионным, ипохондрическим реакциям, включающим «идиопатические соматические жалобы и синдромы» [19]; расстройства аффективного и шизоаффективного спектров (n=10, 20%; все- жен; ср. возраст- 35,4±6,2; диагноз по МКБ-10: F31; F25):псевдоаллергия, выступающая в структуре синдрома аффективной/сверхценной ипохондрии, включающей наряду с ПАР полиморфную группу органноневротических расстройств и коэнестезиопатическую симптоматику, а также явления соматопсихической деперсонализации и субступорозные состояния; бредовое расстройство (n=2, 4%; муж — 1; жен — 1; ср. возраст 43,6±4,7; диагноз по МКБ-10: F22):ПАР, выступающая в клиническом пространстве ипохондрической паранойи (бред неизвестной, невыявленной болезни, заражения, бред отношения, сутяжная активность).

Третий этап — отбор итоговой выборки исследования.

В соответствии с полученными результатами, ядерной группой выступают пациенты с псевдоаллергией, выступающей в структуре психосоматических расстройств при ШТРЛ (об этом свидетельствует тот факт, что большая часть контингента больных с ПАР, представленная в общей выборке исследования, располагается в клиническом пространстве ШТРЛ).

Соответственно, наиболее обоснованным представляется психопатологический анализ именно этой, как наиболее широко представленной группы в качестве основного объекта настоящего клинического исследования⁵.

В качестве основных методов исследования выступают клинический, и психометрический с применением следующих инструментов: Структурированное клиническое диагностическое интервью (The Structured Clinical Interview for DSM, SCID-II); Опросник шизотипических черт личности для взрослых (Schizotypal Personality Questionnaire for adults, SPQ-A) Диагностика темперамента Стреляу (Formal Characteristics of Behaviour-Temperament Inventory, FCB-TI); Пертская шкала эмоциональной реактивности (Perth Emotional Reactivity Scale — Short Form; PERS-S).

Итоговая выборка настоящего исследования составляет 23 наблюдения (18 женщин, 5 мужчин, средний возраст — 38±14 лет). Социодемографические показатели пациентов: семейное положение (в браке n=10, 43,5%), трудовой статус (работают n=21, 91,3%), образование (высшее n=21, 91,3%, среднее n=2, 8,7%).

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом.

Статистический анализ. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 10.0. Применялись методы непараметрической статистики. Выбор был обусловлен отсутствием нормального характера распределения данных, проверка которого осуществлялась с помощью W-теста Шапиро — Уилка. Для оценки достоверности различий применяли критерий Манна—Уитни. Порядковые, категорийные и качественные данные представлены в виде абсолютных частот (количества наблюдений) и относительных частот (процентов).

Результаты

Патохарактерологическая и психическая патология, сопряженная с манифестацией псевдоаллергических расстройств

Наблюдения, составившие клиническую базу настоящего исследования (в качестве основной группы выступают больные с ШТРЛ), свидетельствуют о сложном патохарактерологическом/психопатологическом образовании, не укладывающемся при клинической квалификации в рамки какого-либо отдельно взятого кластера конституциональных аномалий, включающем вместе с тем наряду с конституциональными структурами и субклинические, находящиеся на уровне латентных, пограничных расстройств, негативные и позитивные психопатологические дименсии.

В пределах составляющих ШТРЛ патохарактерологических аномалий, предрасполагающих к формированию психосоматических расстройств типа псевдоаллергии, представляется возможным выделить некоторые общие конституциональные паттерны.

На первом плане выступающие в большинстве наблюдений черты повышенного энергетического потенциала: гиперактивность, настойчивость, стремление к достижению максимальных «объемов» занятости в самых различных областях деятельности (склонность предпринимать слишком много дел одновременно)⁶. Доминирует культ собственной деловой успешности без каких-либо стойких сверхценных увлечений, целеполагания в построении производственной/научной карьеры и т.п.

В отличие от статотимиков⁷, в патохарактерологической структуре которых превалируют, как и в наших наблюдениях, повышенная активность и трудоголизм, доминируют такие личностные свойства, как аффективная стабильность, скрупулезность и педантизм. В казуистике, представленной в настоящем исследовании, на первый план выступают признаки выраженной реактивной лабильности (психогении типа депрессивных, тревожных, сенситивных, параноидных реакции, ситуационно провоцированные «подъемы настроения» и др.), а также соматовегетативной лабильности (проявления «экссудативного диатеза» в анамнезе, транзиторная эритема, эфемерные «уртикарии», пароксизмы зуда, нейропатия, органно-невротические и конверсионные расстройства).

Выделенные на клиническом уровне характеристики патохарактерологического личностного склада рассматриваемого контингента больных находят подтверждения также в данных психометрического обследования пациентов. По результатам исследования личности с использованием SCID-II (таблица) наблюдается превышение диагностического порога по шкале ШТРЛ, а также повышение показателей по шкале пограничного расстройства личности. Анализ данных свидетельствует в пользу расширения патохарактерологической структуры преморбидного шизотипического склада пациентов за счет включения черт напористости, склонности к формированию аффективно окрашенных (поведенчески обнаруживающих сходство со сверхценными) идей и установок, эмоциональной лабильности и аффективной реактивности.

Данные психометрического исследования выборки пациентов с применением структурированного интервью SCID-II, опросника SPQ-A и клинической шкалы PERS-S

Примечание. * — расстройство личности.

О повышенной эмоциональной реактивности свидетельствуют также показатели шкалы PERS-S (см. таблицу). В том числе отмечается преобладание реактивности негативных эмоций по отношению к позитивным, а также высокой активацией негативных переживаний, с патологической интенсивностью и длительностью негативных эмоций. Уровень активации положительных эмоций, а также их интенсивность повышены относительно средних показателей, что объясняет присущую пациентам гиперактивность, однако не достигает порогового уровня клинических значений.

В ряду формирующихся в границах ШТРЛ психопатологических образований негативного круга, сопряженных с манифестирующими в последующем психосоматическими расстройствами типа псевдоаллергии, наиболее характерна особая, свойственная расстройствам шизофренического спектра эмоциональная дефицитарность, искажающая взаимодействие пациента с окружающими. Негативные дименсии формируются в рассматриваемых случаях без грубых, свойственных доменам процессуальной группы, изменений. На первом плане в большей части наблюдений (n=13) «обтекаемая», лишенная стойких (но не пересекающих, вместе с тем конвенциональных) границ привязанность даже к ближайшим родственникам. В качестве объекта любви в первую очередь выступает собственная личность («легкие», «без трагедии» разводы; дети, с которыми поддерживаются хорошие отношения, но которые живут с разведенным супругом в другой стране).

В других случаях ШТРЛ (n=10) на первом плане более выраженные, берущие начало в изменениях типа фершробен, негативные дименсии: аутизм, парадоксальные эмоциональные реакций с избирательными симбиотическими привязанностями, сугубый рационализм, прагматизм в лишенных синтонности межличностных и родственных отношениях.

В ряду свойственных рассматриваемому контингенту ШТРЛ позитивных психопатологических дименсий на первый план выступает стигматизация по линии тревожных/аффективных расстройств. При этом речь идет об особом варианте аффективных образований, определяющимся в рамках шизотипии с явлениями высокой позитивности («счастливые шизотипы» [22]).

По данным целого ряда исследований к позитивной шизотипии, протекающей с преобладанием аффективной патологии, относятся в первую очередь расстройства типа гипомании [23, 24].

В настоящем исследовании речь идет о более широкой представленности аффективной патологии. Наряду с наблюдениями, определяющимися явлениями хронической гипертимии (n=6), лишь периодически прерывающейся психогенно/соматогенно, либо аутохтонно манифестирующими депрессивными фазами, в 5 наблюдениях состояние определялось в рамках шизотипальной биполярности. При этом в большинстве случаев депрессии формируются по механизму нажитой реактивной лабильности (n=12).

Психопатология позитивной шизотипии в настоящей работе, независимо от модуса манифестации (хроническая гипертимия, полярная смена фаз), включает проявления, установленные в целом ряде исследований для формирующихся в клиническом пространстве ШТРЛ аффективных расстройств. Наиболее существенная из них — неполнота спектра аффективных симптомокомплексов, ограниченных либо явлениями негативной аффективности, либо преимущественно тревожным аффектом, при отсутствии либо значительной редуцированности витальной составляющей⁸.

Функциональная активность псевдоаллергических расстройств, адаптированных к структуре базисных шизотипических дименсий

В соответствии с установленными задачами, по результатам настоящего исследования, выделено два типа функциональной активности псевдоаллергических расстройств:

При 1 типе отмечается амплификация клинической картины аффективных фаз псевдоаллергическими симптомокомплексами. Чаще всего наблюдается при депрессиях, определяющихся явлениями негативной аффективности [26, 27] — апатическая депрессия с ангедонией, нивелировкой побуждений, проявляющейся в первую очередь бездеятельностью, «нарушением самосознания активности» [28].

Усложнение клинической картины по мере развертывания депрессивной фазы происходит за счет присоединения явлений псевдоаллергии (мокнущая экзема, эпизоды спонтанной крапивницы, рецидивирующие ангиоотеки и др.), выступающих в качестве составляющих соматического комплекса депрессии.

Депрессивные фазы, симптоматика которых амплифицирована проявлениями псевдоаллергии, обнаруживают тенденцию к рекуррентному течению. Как свидетельствуют наблюдения, они могут повторяться в среднем 2 раза в год, на протяжении 10 лет. При этом выраженность собственно депрессивных проявлений (анергия с повышенной утомляемостью, дисфория, симптомокомплексы психической анестезии и др.) не усугубляется, и по миновании фазы симптомы редуцируются⁹.

При 2 типе происходит перекрывание (частичное) аффективных/тревожных расстройств психосоматическими симптомокомплексами, принимающими форму «второй» болезни.

Проявления «второй» болезни манифестируют при острых тревожно-депрессивных расстройствах, возникающих чаще всего на пике деловой активности на фоне хронической гипомании, анксиозные проявления которых достигают на высоте состояния уровня генерализованной тревоги.

Тревожно-депрессивные фазы провоцируются стрессорными, психогенно/ситуативно обусловленными событиями: реакции горя, траура, деморализации, капитуляции, реактивной шизотимии и др.¹⁰. В других случаях принимают форму аутохтонно манифестирующих депрессий (либо провоцированных, но условно патогенными триггерами).

Аутохтонно формирующиеся аффективные расстройства относятся к категории немеланхолических («самоистязающих» депрессий [30]).¹¹ В их клинической картине уже на первых этапах, на фоне персистирующих идей малоценности, собственной несостоятельности, провала, неспособности поддержания прежнего уровня работоспособности, на первый план выступает тревога, панические атаки, тревожные руминации, явления острой растерянности. Анксиозную симптоматику сопровождает нарастающая, достигающая уровня субступора, двигательная заторможенность.

Симптомокомплексы псевдоаллергии манифестируют в форме острого соматического стресса с отеками различных частей тела: стоп, ладоней, языка, пятнами и мелкоточечными высыпаниями, сопровождающимися сильным зудом. При этом ритм течения депрессий сменяется заимствованным, свойственным психосоматическим расстройствам (ухудшение психического состояния параллельно нарастанию отеков и других проявлений аллергии). Доминируют явления «витальной ипохондрии» — страх распространения отеков, дальнейшего ухудшения соматического состояния, удушья, фатального исхода, опасения остаться без медицинской помощи. При этом тревога и подавленность, связанные с трагическими событиями либо с опасениями, паническим страхом полной утраты работоспособности, значительно редуцируется, остаются на периферии сознания.

По завершении маскированной («психосоматический камуфляж») аффективной фазы псевдоаллергическая симптоматика (отеки, высыпания, зуд, соматическая тревога) постепенно нивелируются, а иногда исчезают мгновенно.

Наряду с формированием коморбидных соотношений возможна (в случаях трансформации псевдоаллергических расстройств в структуры ипохондрических реакций и развитий) и элиминация связей с аффективными/тревожными образованиями¹².

Обсуждение

На базе представленного фактического материала обратимся к декларируемой в качестве цели настоящего исследования оценке клинического значения/функциональной активности псевдоаллергических расстройств, выступающих в пространстве ШТРЛ. Сразу же подчеркнем, что рассмотрение проблемы психосоматических образований, манифестирующих в психопатологическом пространстве ШТРЛ, сопряжено с анализом концептов более широкого спектра и построения клинической модели ШТРЛ.

Наиболее адекватной для анализа представленных выше материалов является психопатологическая модель ШТРЛ как сложного двухуровневого клинического фенотипа, включающего самостоятельные, но перекрывающиеся фенотипические образования.

Первый уровень базисных эндогенных дименсий составляют негативные/позитивные расстройства, соответствующие картине латентной шизофрении.

Второй уровень — психопатоподобные состояния, фенотипически самостоятельные, но аффилиированные к дименсиональным образованиям эндогенного кластера. Функциональная активность расстройств второго уровня направлена на клиническую стабилизацию проявлений первого уровня — латентной шизофрении.

Можно предположить (в порядке рабочей гипотезы) в контексте представленного концепта двухуровневой модели ШТРЛ, что псевдоаллергические образования, формирующиеся в клиническом пространстве ШТРЛ, в аспекте оценки их клинического значения относятся к расстройствам второго уровня. Соответственно, как и психопатоподобные симптомокомплексы в представленной выше двухуровневой модели, аффилированы в плане функциональной активности к расстройствам эндогенного кластера (аффективной шизотипии).

При такой квалификации формирование псевдоаллергических расстройств (как и сам факт их клинической организации без соответствующего биологического базиса) не должно быть отнесено к разряду случайных совпадений (соматическая болезнь или ШТРЛ).

Напротив, выступающие в клиническом пространстве ШТРЛ псевдоаллергические симптомокомплексы обнаруживают в плане функциональной активности тесные связи с базисными эндогенными дименсиями. В большинстве случаев псевдоаллергические расстройства приобретают форму облигатной составляющей периодически повторяющихся стресс-провоцированных, а также аутохтонно манифестирующих аффективных фаз и пролонгированных во времени гипоманиакальных и депрессивных состояний.

При этом характеристики функциональной активности психосоматических симптомокомплексов при перекрывании с аффективными образованиями, манифестирующими в клиническом пространстве ШТРЛ, подвержены значительным девиациям.

Сопоставление двух типов функциональной активности псевдоаллергических расстройств позволяет выдвинуть (в порядке рабочей гипотезы) следующий концептуальный контент: по-видимому, адаптированная к характеристикам аффективной патологии функциональная активность псевдоаллергических расстройств (амплификация — перекрывание) может рассматриваться как показатель единой тенденции, стабилизации базисных эндогенных дименсий (1 уровень), сохранение их проявлений в пределах, соответствующих границам латентной шизофрении.

Насколько позволяет судить ограниченный круг наших наблюдений, амплификация аффективных расстройств псевдоаллергической симптоматикой может рассматриваться в качестве маркера стабилизации эндогенного процесса [25].

Соответственно, процесс амплификации сопряжен с ликвидацией тенденции к персистированию и дальнейшему перекрыванию с дефицитарными образованиями, свойственной, как свидетельствуют данные ряда публикаций, симптомокомплексам негативной аффективности [33].

С другой стороны, кажущийся контрастным (в сопоставлении с амплификацией) механизм перекрывания псевдоаллергической симптоматикой аффективных расстройств также может рассматриваться в качестве протективного феномена.

Манифестация психосоматических расстройств, воспроизводящих ургентную соматическую патологию, предотвращает возможную (как свидетельствуют данные катамнестических исследований) трансформацию проявлений немеланхолической депрессии с тревогой и субступорозными расстройствами в манифестный кататонический психоз [34].

Для верификации выдвинутой гипотезы¹³ могут быть привлечены публикации, выполненные в клинической и психологической традициях XX—XXI вв., а также материалы, основанные на современных нейробиологических и генетических исследованиях.

Знаковыми в плане рассматриваемой проблемы выступают труды Л.С. Выготского [35], подчеркивавшего двойственность, неравнозначность клинического значения симптомов, определяющих психопатологическое пространство психического заболевания. Он считал большой ошибкой различать во всех психических девиациях только признаки болезни. Наряду с дефицитарными и другими патогенными, процессуально обусловленными образованиями, в соответствии с законом компенсации, в картине заболевания выступают дименсиональные структуры, исполняющие различные адаптационные, активностные и компенсаторные функции (замещающие, надстраивающие, выравнивающие).

S. Rado в работе «Dynamics and classification of disordered behavior» [36], выполненной в психоаналитической традиции, обсуждая проблемы шизотипической организации личности, выделяет процессы двух типов. С одной стороны, выступают дезорганизационные процессы, свойственные декомпенсированным шизотипам (проявления проприоцептивного диатеза с патологическими телесными сенсациями, психосоматические симптомокомплексы, когнитивные расстройства, расстройства сознания «Я» и др.). Наряду с этим выделяются шизо-адаптационные процессы, благодаря которым пациент может оставаться в компенсированном состоянии на протяжении всей жизни (хорошо компенсированные шизотипы).

Анализ психопатологических образований в аспекте неоднородности их клинической значимости представлен также в исследованиях, посвященных гетерогенности психопатологических симптомов [32, 37].

В биологических исследованиях последних десятилетий выделяются генетические факторы опосредованно на уровне установления прогностических тенденций, определяющих дальнейшее течение заболевания. Они также подтверждают устанавливаемую на клиническом уровне дифференциацию симптомокомплексов, составляющих клинической пространство ШТРЛ, основанную на различиях в клинической направленности их функциональной активности (процессуальная прогредиентность — компенсаторные, адаптивные функции) [38, 39].

Соответственно, наряду с основным полигенным генетическим фактором (полигенный риск развития психоза — гены-кандидаты шизофрении, определяющие дальнейшее прогредиентное течение эндогенного процесса) выделяются гены нейронной устойчивости — «компенсаторные» гены, препятствующие манифестации шизофрении и определяющие стабилизацию клинической картины на уровне расстройств шизофренического спектра и психосоматических расстройств.

В биологических исследованиях, посвященных изучению патогенетических механизмов ПАР, статус одной из наиболее распространенных и достоверных сохраняет гистаминовая концепция [40—43]. В свете настоящего исследования особое значение приобретают работы, свидетельствующие о повышении активности выработки гистамина у пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, в частности ШТРЛ [44—46]. Данные актуальных публикаций об ингибирующем воздействии гистаминовых рецепторов на дофаминергическую нейротрансмиссию [47, 48] при анализе с более широкой позиции общих биологических механизмов ШТРЛ и ПАР могут гипотетически обосновывать предотвращение трансформации аффективных расстройств в манифестные психозы за счет манифестации псевдоаллергических симптомокомплексов.

Заключение

Завершив клинико-патогенетический анализ псевдоаллергических расстройств, необходимо остановиться, основываясь на приведенных выше материалах, на квалификации этих состояний с позиций клинической практики.

В этом аспекте явления псевдоаллергии рассматриваются как серьезное психосоматическое расстройство, требующее грамотной маршрутизации, выстраивания диагностических и терапевтических алгоритмов и механизмов взаимодействия общемедицинского (в частности, аллергологического) и психосоматического звена на предгоспитальном и госпитальном этапах.

Учитывая сложную структуру псевдоаллергических образований, обнаруживающих связи как с соматической/аллергологической патологией, так и с эндогенными психическими расстройствами, очевидна необходимость в многопрофильной специализированной помощи, в оказании которой участвует аллергологическая служба¹⁴, а также психиатры, ориентированные в проблемах психосоматической медицины.

Медикаментозное вмешательство при явлениях псевдоаллергии предполагает комбинированную терапию с облигатным использованием психотропных средств (наиболее предпочтительны комбинации антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина с анксиолитиками). Также, в отдельных случаях, к терапии предпочтительно добавлять препараты из группы нейролептиков. Необходимость в психофармакологических препаратах обусловлена сохраняющимися в клинической картине и персистирующими совместно с психосоматическими симптомокомплексами эндогенными базисными расстройствами.

Применение психофармакологических препаратов повышает эффективность терапии; использование психотропных средств крайне необходимо в случаях, при которых обнаруживается резистентность к антиаллергическим медикаментам. Ответ на терапию психотропными препаратами может являться одним из дифференциально диагностических механизмов, подчеркивающих соучастие психопатологической компоненты в общей картине заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ К ПАР, взаимосвязанным с психосоматическими расстройствами, относятся: истеро-конверсионная симптоматика в структуре аллергии [7—9], ипохондрические развития на базе тревожных патохарактерологических аномалий с тенденцией к соматизации (ипохондрия sine materia), а также на базе реальных персистирующих аллергических расстройств (ипохондрия cum materia) и др.

² Анализ проявлений псевдоаллергии, выступающей в качестве объекта этиопатогенетического воздействия психической патологии, может рассматриваться в ряду одного из наиболее актуальных и перспективных направлений исследований соматической паранойи. Модель соматической паранойи представляет механизм формирования соматических расстройств как реакцию на психические вредности. Кожный покров, будучи барьером между человеческим телом и окружающей средой, и соответственно, обнаруживающий повышенную чувствительность к патогенным влияниям извне, как раз и является, как свидетельствуют материалы публикаций старых [12] и современных авторов [5, 13], органом, остро реагирующим на психогенные/ эндогенные психические триггеры симптоматикой, свойственной аллергической/ дерматологической патологии.

³Согласно конструкту, разработанному на базе новой психопатологоической парадигмы [18], клинические (в том числе психосоматические дименсии) «анимируются», т.е. являют вид не статических образований, а взаимодействующих феноменов, обнаруживающих дифференцированные психопатологические функции.

⁴ Диагностируется на базе концепта сопоставимости критериев шизотипического расстройства личности и латентной шизофрении [18].

⁵ Нельзя исключить, что выявленные на численно ограниченной выборке взаимосвязи отражают более общие закономерности коморбидных соотношений псевдоаллергии и ШТРЛ.

⁶ Превалирование черт конституциональной гиперактивности в преморбиде лиц с явлениями аллергии неоднократно подчеркивалось в литературе [10].

⁷ В ряду определяющих характеристик аномального личностного склада, обозначаемого в работах японских исследователей терминами «статотимия» [20] или «иммобилитимия» [21], выделяются целеустремленность, настойчивость, погруженность в дела, педантизм, аккуратность, прилежность, добросовестность, верность долгу, ответственность.

⁸ Расстройства депрессивного круга, лишенные притяжения к витальным аффективным дименсиям, обнаруживают, как это будет показано при дальнейшем изложении и ранее подчеркивалось в ряде исследований, аффинитет к психосоматическим расстройствам; в ряде случаев даже заимствуют ритм развертывания психопатологических расстройств, свойственный соматической патологии [25].

⁹Феномен рекуррентного течения амплифицированных псевдоаллергическими симптомокомлексами аффективных фаз может получить различную интерпретацию: как проявление активности эндогенного осциллятора, определяющего ритм течения аффективных фаз; как проявление «вложенного» ритма, присущего аллергической патологии, определяющего тенденцию к периодическим экзацербациям психосоматических расстройств. Не исключена возможность перекрывания аутохтонного/обусловленного эндогенным заболеванием/ и «вложенного» ритмов.

¹⁰ Характеристика депрессивных реакций, манифестирующих в клиническом пространстве ШТРЛ не относится к задачам настоящего исследования [25, 29].

¹¹Рассматриваемый вариант немеланхолических депрессий формируется чаще всего у лиц с явлениями алекситимии с нарушениями опосредования аффективных расстройств [31]. Соответственно симптомокомплексы депрессии (повышенная утомляемость, агрипния, апатия, интеллектуальное и двигательное торможение и др.) трактуются пациентами в контексте нарушения работоспособности, невозможности поддержания прежнего профессионального стандарта.

¹²В случае трансформации псевдоаллергических расстройств в структуру ипохондрических реакций и развитий проявлений псевдоаллергии: отеки, зудящие высыпания, чувство жара, жжения, дискомфорта под кожей, первоначально ассоциированные с аффективными фазами, принимают форму клишированных ипохондрических реакций (“Symptom Phenocopy” — «телесные воспоминания»), стереотипно повторяющихся (иногда по несколько раз в год) [32]. Эпизоды рецидивирующих локальных или генерализованных соматически необъяснимых состояний зуда, крапивницы и ангионевротического отека манифестируют в этих случаях без аффективного сопровождения, реализуются при наличии мало дифференцированных триггеров, различных по денотату и разных по интенсивности, вплоть до условно патогенных, стрессорных воздействий (занятия спортом, производственные нагрузки, смена температурного режима, контакт с землей при посадке растений, прием ранее хорошо переносимых медикаментов или продуктов питания, слишком быстрое, при внутривенных инъекциях, введение контрастного вещества).

¹³О валидности выдвинутой гипотезы могут свидетельствовать и показатели клинической стабильности пациентов, составивших когорту настоящего исследования. Контингент больных, квалифицированных в границах ШТРЛ, при наличии, как показали данные анамнеза и катамнестического наблюдения, на протяжении 10 лет в клинической картине явлений псевдоаллергии, не обнаруживает признаков утяжеления психопатологических проявлений, которые могли бы свидетельствовать о наступлении следующего, прогредиентного этапа в течение психического заболевания. Большая часть пациентов нашей казуистики может быть отнесена к категории «креативных шизотайпов» [24], сохраняющих достаточно высокую профессиональную активность (успешные бизнесмены, блоггеры, работники IT-сферы) и социальную адаптацию.

¹⁴ Первичное обследование лиц с явлениями псевдоаллергии, как правило, проходят в учреждениях общесоматической сети, а уже затем пациенты направляются в службы специализированной психиатрической помощи.