Введение

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, сахарный диабет (СД) 1 типа является нарушением углеводного обмена, вызванным деструкцией β-клеток поджелудочной железы, приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности [1]. В развитии СД 1 типа важную роль играют генетическая предрасположенность и факторы внешней среды (инфекционные и неинфекционные триггеры), которые способствуют аутоиммунному поражению β-клеток поджелудочной железы [2, 3]. Активация поликлональных лимфоцитов, молекулярная мимикрия (идентичность участков белковых последовательностей инфекционного или химического агента и аутоантигенов), повышенная иммуногенность и индуцирование иммунного ответа запускают развитие аутоиммунных процессов, а также приводят к продукции различных аутоантител к глутаматдекарбоксилазе, островковым клеткам, инсулину, тирозинфосфатаза-подобному белку и транспортеру цинка [4]. Выделяют иммуноопосредованный и идиопатический виды СД 1 типа. Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа [5].

В настоящее время в мире насчитывается около 8,5 млн человек с СД 1 типа, большинство из которых находятся в возрастном диапазоне 20—59 лет, тогда как только каждый пятый пациент с СД 1 типа моложе 20 лет [6]. По данным Федерального регистра СД, в Российской Федерации на 1 января 2023 г. состояло на диспансерном учете 4,96 млн человек (3,4% населения), из них 5,6% (277,1 тыс.) — с СД 1 типа. В этой когорте дети составили 12,6% (35 019 человек), подростки — 4,7% (13 012 человек) и взрослые — 82,7% (229 061 человек) [7].

К 2040 г. во всем мире ожидается увеличение общего числа пациентов с СД 1 типа в среднем на 84% по сравнению с 2021 г., преимущественно в странах с низким и ниже среднего уровнем дохода [6].

Согласно данным международных исследований, у лиц с СД 1 типа риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в несколько раз выше по сравнению с лицами без нарушений углеводного обмена [3, 4]. Доказано, что ССЗ являются основной причиной смерти пациентов с этой патологией. Для пациентов характерна высокая частота малосимптомного (безболевого) и атипичного течения ишемической болезни сердца (ИБС). Важной в диагностике ИБС для пациентов с СД 1 типа является оценка факторов риска (ФР) развития ИБС [8].

Длительное воздействие заболевания и его последствия, включая недостаточно хороший контроль гипергликемии и других факторов риска, оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. Ранний контроль ФР и управление сердечно-сосудистым риском являются важными инструментами профилактики ССЗ у лиц с СД 1 типа.

Цель исследования — проанализировать особенности социально-демографических, поведенческих и биологических факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с СД 1 типа.

Материалы и методы

В одномоментное многоцентровое исследование включено 453 пациента — мужчины и женщины с верифицированным диагнозом СД 1 типа в возрасте 35—65 лет из 14 городов Российской Федерации. Набор пациентов осуществлялся с июня 2024 г. по февраль 2025 г.

В исследовании принимали участие пациенты из следующих городов: Москва, Ростов-на-Дону, Улан-Удэ, Тюмень, Курск, Краснодар, Новосибирск, Казань, Ставрополь, Чита, Магадан, Йошкар-Ола, Луганск и Оренбург.

Всего завершили исследование 427 пациентов (238 мужчин и 189 женщин).

Критерии исключения: возраст младше 35 лет и старше 65 лет, хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м²), печеночная, легочная и сердечная недостаточность, психические заболевания; участие в любом другом исследовании в течение 30 дней перед отбором; прием гиполипидемических препаратов.

Обследование больных включало: врачебный осмотр, заполнение анкеты, адаптированной в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России для сбора информации о социально-демографических показателях (семейное положение, статус работы и статус образования), о наличии поведенческих ФР ССЗ, включая статус курения, прием алкоголя, нарушение питания, малоподвижный образ жизни, хронический стресс, семейный анамнез, сопутствующие заболевания и проводимую терапию.

Табакокурением считали курение одной сигареты и более в день. Малоподвижным образом жизни считали ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно) до 30 минут в день.

Нарушение питания оценивали по трем параметрам: нарушение потребления пищевой соли, нарушение потребления жиров и нарушение потребления рафинированных углеводов.

Всем пациентам проведены инструментальные исследования (измерение уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений в покое, антропометрических показателей, включая расчет индекса массы тела и измерение окружности талии, электрокардиографию в покое) и оценка биохимических показателей крови, в том числе показателей липидного спектра. Для анализа учитывали наличие артериальной гипертонии (АГ), абдоминального ожирения и гиперхолестеринемии.

Для выявления подверженности хроническому стрессу использовали опросник Reeder, включающий 10 вопросов и 5 возможных ответов на каждый вопрос. Учитывалось наличие среднего и выраженного хронического стресса.

При сборе информации также анализировали данные медицинской документации (выписки и записи в амбулаторных картах).

Все пациенты подписали информированное добровольное согласие для участия в наблюдательном исследовании. Протокол №03/24 одобрен локальным этическим комитетом.

Статистический анализ. Создание единой базы данных и обработка полученных результатов осуществлены централизованно в ФБГУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Статистический анализ проведен в среде анализа данных R 4.1. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Оценка различий между двумя независимыми группами для дискретных параметров проведена с помощью точного критерия Фишера, для непрерывных — с применением критерия Стъюдента. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты

Средний возраст мужчин составил 42,6±10,3 года, женщин — 40,9±10,5 года. Согласно полученным данным средний возраст на момент установления диагноза у мужчин составил 27,2±10,3 года, у женщин — 22,4±11,1 года. Средний уровень гликированного гемоглобина у мужчин составил 7,8±3,7%, у женщин — 8,1±2,1%. Показатели у мужчин и женщин сопоставимы, статистические различия не выявлены.

Семейное положение. В браке состояли 68% мужчин, не женат каждый пятый, разведены и являются вдовцами 12,6% (табл. 1). На момент опроса в браке состояли 64,5% женщин, не замужем 27%, разведены и являются вдовами 8,5%. Таким образом, одиноких женщин в когорте было больше.

Таблица 1. Социально-демографические показатели у мужчин и женщин с сахарным диабетом 1 типа, n (%)

Статус работы. В момент опроса 75% мужчин заявляли о том, что работают, соответственно каждый четвертый из них не работает. Среди женщин наблюдается аналогичное распределение с превалированием тех, кто работает — 65,6%. При этом женщины чаще не работают и реже работают, чем мужчины (p=0,042).

Статус образования. Каждый второй мужчина заявил о наличии высшего образования, среднее специальное образование имеют 40%, а среднее образование — 12,6%. Каждая вторая женщина имела высшее образование. О наличии среднего специального образования заявила каждая третья женщина, среднего образования — каждая десятая (11,1%) женщина. Статистически значимых различий между мужчинами и женщинами по уровню образования не было.

Нарушение потребления пищевой соли зарегистрировано у 39,1% мужчин и у 37% женщин (p=0,69) (табл. 2).

Таблица 2. Поведенческие факторы риска у мужчин и женщин с сахарным диабетом 1 типа, n (%)

Нарушение потребления жиров отмечено у каждого второго мужчины и у 58,2% (p=0,031) женщин.

Нарушение потребления рафинированных углеводов у мужчин и женщин имеет сопоставимую частоту: 46,6 и 47,1% соответственно.

Малоподвижный образ жизни. Согласно данным анкетирования, 29% мужчин ведет малоподвижный образ жизни, в то же время у 71% пациентов ежедневная физическая активность составляет более 30 мин. У женщин наблюдается аналогичная картина с преобладанием тех, кто двигается более 30 мин в день (35,4 и 64,6% соответственно). Таким образом, среди пациентов с гиподинамией преобладают женщины (p<0,001).

Употребление алкоголя. Согласно данным анкетирования, 54,6% мужчин заявляет о регулярном употреблении алкоголя, в то же время 45,4% не употребляет алкоголь вовсе. Употребляют алкоголь 30,7% женщин, что меньше по сравнению с мужчинами (p<0,001).

Статус курения. Анализ показал, что 29,8% мужчин курят в настоящее время, отказались от курения 11% и не курят 59%. Женщины курят в 2 раза меньше (14,8%) по сравнению с мужчинами (p<0,001). О прекращении курения заявили 5% и большинство (80%) не курят.

Гиперхолестеринемия имеет сопоставимую частоту среди обследованных мужчин и женщин: 65,1 и 60,8% соответственно (рисунок).

Биологические факторы риска у лиц с сахарным диабетом 1 типа.

АГ — артериальная гипертония.

Артериальная гипертония выявлена у 28,6% мужчин и у 37,6% женщин (p=0,06).

Абдоминальное ожирение зарегистрировано у каждого четвертого мужчины (23,9%), тогда как его частота у женщин составила 33,9% и оказалась выше, чем у мужчин (p=0,03).

Хронический стресс. Согласно анкетированию, 46,2% мужчин подвержены хроническому стрессу среднего и высокого уровня, о его низком уровне или отсутствии заявили 53,8%. О наличии хронического стресса среднего или высокого уровня сообщили 61,4% женщин и только 38,6% — о его отсутствии (p=0,002).

Обсуждение

Настоящее многоцентровое исследование посвящено выявлению ФР ССЗ у больных СД 1 типа. Актуальность проблемы обусловлена высокой распространенностью и смертностью от осложнений ССЗ среди лиц с СД 1 типа. По данным Шведского национального регистра (27 195 пациентов с СД 1 типа и 135 178 человек без диабета), за время 10-летнего наблюдения коэффициенты риска для лиц, у которых развился СД 1 типа в возрасте 26—30 лет, составили 6,08 для ИБС, 5,77 для острого инфаркта миокарда (ИМ), 3,22 для инсульта, 5,07 для сердечной недостаточности и 1,18 (0,79—1,77) для фибрилляции предсердий [9].

В американском проспективном исследовании у пациентов в возрасте 27 лет с СД 1 типа, начавшемся в детстве (в возрасте младше 17 лет), и с продолжительностью диабета в среднем 19 лет основные атеросклеротические сердечно-сосудистые события (смерть от ССЗ, ИМ или инсульт) связаны с продолжительностью диабета, скоростью экскреции альбумина, исходным уровнем систолического АД, курением и средним значением гликированного гемоглобина (HbA1c) [10].

В настоящем исследовании средний возраст мужчин и женщин с СД 1 типа составил 40—42 года, а средняя продолжительность диабета — 15 лет у мужчин и 18 лет у женщин. Средние показатели HbA1c превышают целевые уровни на 20% у мужчин и на 24,6% у женщин, что может увеличивать риск развития макрососудистых и микрососудистых осложнений.

Анализ поведенческих факторов риска свидетельствует, что у каждого второго пациента, вне зависимости от гендерной принадлежности, выявляются нарушения привычек питания, включая нарушение потребления пищевой соли, жиров и рафинированных углеводов. Несмотря на молодой возраст пациентов, каждый третий ведет малоподвижный образ жизни. Известно, что физическая активность повышает качество жизни, но не является достаточным методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа [11]. Необходимо учитывать, что физическая активность повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки. Риск развития гипогликемии индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности физической активности, а также от степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически. Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль гликемии и владеющим методами профилактики гипогликемии, можно заниматься любыми видами физической активности, в том числе и спортом [11].

Пациенты с СД 1 типа с наличием ССЗ, хронической болезни почек или с основными ФР ССЗ (курение, выраженная гиперхолестеринемия, АГ, ожирение) относятся к очень высокому сердечно-сосудистому риску. Большинство остальных больных СД относятся к высокому сердечно-сосудистому риску. Только молодые больные (с СД 1 типа младше 35 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов-мишеней и без факторов сердечно-сосудистого риска относятся к среднему сердечно-сосудистому риску [12].

Гиперхолестеринемия у лиц с СД 1 типа играет важную роль в развитии ССЗ, связанных с атеросклерозом. Известно, что даже у пациентов с хорошим гликемическим контролем наблюдаются некоторые изменения в составе и функциональности липопротеинов, которые могут быть важны для риска развития ССЗ [11]. В настоящем исследовании более 60% пациентов с СД 1 типа вне зависимости от пола имеют высокий уровень общего холестерина, что выше по сравнению с популяцией идентичного возраста без СД. Очевидно, что наличие гиперхолестеринемии у лиц с СД 1 типа увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и является показанием к медикаментозной коррекции. Согласно международным рекомендациям, у больных СД очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности менее 1,4 ммоль/л, у больных СД высокого риска — менее 1,8 ммоль/л и у больных СД среднего и низкого риска — менее 2,6 ммоль/л [13].

По данным корейского исследования, длительная терапия статинами у лиц с СД 1 типа была связана со снижением риска ишемического инсульта и инфаркта миокарда (скорректированное ОР 0,76; 95% ДИ 0,66—0,88; p<0,001) [14]. По данным литературы, распространенность АГ у пациентов с СД достаточно высока [7]. Сообщается, что АГ развивается у 67% больных СД 1 типа с длительностью заболевания 30 лет и у 60% пациентов с СД 2 типа [11]. В настоящем исследовании частота АГ у мужчин составила до 30%, у женщин — до 40%. Эти показатели ниже, чем среднепопуляционные данные, полученные в результате национального эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ [15]. Однако необходимо учитывать, что в данном исследовании средний возраст пациентов СД 1 типа моложе 50 лет, а АГ имеет тесную связь с возрастом и продолжительностью заболевания.

Психосоциальные нарушения рассматриваются как независимые ФР развития ССЗ и других хронических неинфекционных заболеваний (СД, бронхиальная астма, язвенная болезнь, АГ и др.) [16]. Психосоциальные факторы существенно снижают мотивацию пациентов к лечению и сводят к минимуму приверженность к здоровому образу жизни. Исследования свидетельствуют, что психосоциальные факторы ассоциированы с повышением риска возникновения неблагоприятных исходов ССЗ, включая инвалидизацию и смерть [17]. По данным международного многоцентрового исследования INTERHEART, депрессия и стресс признаны третьими по значимости среди 9 независимых факторов риска ССЗ [18]. В нашем исследовании каждый второй мужчина подвержен хроническому стрессу среднего и высокого уровня, тогда как у женщин его частота была на 15,2% больше. В популяционном исследовании (n=1174), проведенном во Владимирской области у мужчин и женщин в возрасте 30—69 лет, выявлено, что мужчины подвержены стрессу среднего и высокого уровня в 48,4% случаев, а женщины в 51% [19].

Ограничение исследования

В опросе пациентов оценено употребление алкоголя без учета его градации.

Заключение

Несмотря на относительно молодой возраст пациентов с сахарным диабетом 1 типа, у каждого второго могут быть нарушения питания, каждый третий ведет малоподвижный образ жизни. Более чем у 60% пациентов выявлена гиперхолестеринемия. Артериальная гипертония зарегистрирована у каждого третьего, а абдоминальное ожирение — у каждого четвертого пациента. Для управления сердечно-сосудистым риском у лиц с сахарным диабетом 1 типа наряду с эффективным гликемическим контролем требуется контроль основных поведенческих и биологических факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Вклад авторов: дизайн, протокол, подготовка статьи и работа с литературой — Мамедов М.Н. оглы; организация исследования в регионах, сбор данных в единую базу — Цыганкова О.В.; подготовка текста по аспектам диабета 1 типа — Ахундова Х.Р. кызы; статистическая обработка материалов — Куценко В.А.; сбор материала и заполнения анкет для обработки в регионах — Канорский С.Г., Хоролец Е.В., Коваленко Ю.С., Вагапова Г.Р., Орлова Л.Ф., Насыртдинова А.Д., Бонцевич Р.А., Токарева О.А., Суплотова Л.А., Тишковец С.В., Кострова Е.А., Багдасарян А.Г., Серебрякова О.В., Итинсон Е.М., Добронравов М.Ю., Санеева Г.А., Манищенкова Ю.А.; написание текста — Мамедов М.Н. оглы; научное редактирование —Ахундова Х.Р. кызы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: design, protocol, article preparation and work with literature — Mamedov M.N. oglu; organization of the study in the regions, data collection in a single database — Tsygankova O.V.; preparation of the text on aspects of type 1 diabetes — Akhundova Kh.R. kyzy; statistical processing of materials — Kutsenko V.A.; collection of material and filling out questionnaires for processing in the regions — Kanorsky S.G., Khorolets E.V., Kovalenko Yu.S., Vagapova G.R., Orlova L.F., Nasyrtdinova A.D., Bontsevich R.A., Tokareva O.A., Suplotova L.A., Tishkovets S.V., Kostrova E.A., Bagdasaryan A.G., Serebryakova O.V., Itinson E.M., Dobronravov M.Yu., Saneeva G.A., Manishchenkova Yu.A.; writing the text — Mamedov M.N. oglu; Scientific editing — Akhundova Kh.R. kyzy.