Оценка суицидального риска у подростков с использованием шкалы Блиц-опрос суицидального риска

Профилактика суицидального поведения представляет собой одну из глобальных задач, стоящих перед нашим обществом. Общая смертность детей и подростков (10—19 лет) от самоубийства оценивается в 3,77 на 100 000 населения [1]. Самоубийство составляет 4,2% от общей детской смертности [2]. С начала 2000 г. и до 2019 г. распространенность самоубийств неуклонно снижалась [2], но пандемия COVID-19 привела к 10% росту подростковых самоубийств [3]. Хотя пик распространенности суицидов приходится на старшую возрастную группу, оценка бремени подростковых самоубийств с учетом потерянных лет жизни (Years of Life Lost (YLL)) выводит их на одно из первых мест по социальным и экономическим последствиям для общества. Самоубийство представляет собой наиболее заметную часть суицидального и преднамеренного самоповреждающего поведения, большая часть которого остается скрытой от специалистов.

Больные с суицидальными проявлениями могут встретиться врачу любой специальности, включая педиатра, невролога и др., по разным данным, суицидальные проявления встречаются у 2—7% пациентов общесоматической сети, в том числе у детей и подростков [4—6]. Большинство современных исследователей подчеркивают ведущую роль врачей общей практики в первичной профилактике, выявлении и маршрутизации пациентов из группы риска [7, 8]. Так, по данным зарубежных специалистов, 45% (по другим источникам — 25—60%) людей, совершивших самоубийство, обращались за 1 нед до этого за медицинской помощью, и только 67% из них в результате получили ее [9—11]. Тем не менее врачи общесоматической сети редко оценивают суицидальный риск у своих пациентов [12]. В качестве одной из причин указывалось отсутствие достоверных и простых в использовании инструментов для определения суицидального риска у подростков. Несмотря на то что шкалы и опросники суицидального риска широко представлены в научной литературе, использование их в рутинной практике затруднено. Большинство шкал предназначено для взрослых и не адаптировано на подростковых выборках (особенно, если речь идет о младших подростках). При этом исследователи рекомендуют проводить универсальный скрининг суицидального поведения и разрабатывать протоколы действий медицинского персонала в случае суицидального риска [13, 14].

Проведенный ранее систематический обзор по методикам оценки риска суицидального поведения выявил 10 работ, включавших выборки подростков (исключительно или вместе с другими возрастными группами) и позволил обобщить показатели прогностической валидности 18 методик [15]. Методики разного типа продемонстрировали различные недостатки: так, компьютеризированные методики (имплицитные ассоциативные тесты) не обладают достаточной прогностической валидностью на подростковых выборках; опросники для диагностики риска самоповреждений, скрининговые вопросы и краткие методики самоотчета большей частью показали несбалансированную чувствительность и специфичность; опросники на диагностику депрессии и безнадежности вносили значимый, но слишком небольшой вклад в выявление последующего суицидального поведения. Наилучшей клинической методикой оказалась Колумбийская шкала тяжести суицида (Columbia-Suicide Severity Rating Scale — чувствительность и специфичность достигают 100%) [16], а краткой методикой самоотчета — шкала ожидаемого суицидального риска (Self-Assessed Expectations of Suicide Risk Scale), где подростки напрямую оценивают риск последующего суицидального поведения [17].

Таким образом, на настоящий момент большинство методик оценки риска суицида страдает от проблем с прогностической валидностью — происходит либо переоценка, либо недооценка риска последующего вреда себе. Многие методики не позволяют дифференцировать вероятность несуицидальных самоповреждений от суицидальных намерений и попыток [18, 19], что необходимо как для дальнейшей маршрутизации пациента, так и для выбора тактики его лечения, поскольку при несуицидальном самоповреждающем поведении (НССП) пациент стремится ослабить негативные эмоциональные переживания, а при суицидальных попытках — умереть. До настоящего времени разработано крайне мало методик оценки суицидального риска у подростков, которые можно было бы рекомендовать в качестве надежного инструмента для не только клинических, но и популяционных исследований, а также для практического использования врачами, работающими с подростками. Методики, которые сегодня используются, нередко трудоемкие в проведении и обработке, тогда как оценка суицидального риска требует лаконичных, простых в использовании и быстрых в обработке шкал, позволяющих оперативно выявить подростка с высоким суицидальным риском.

В качестве такой шкалы может быть предложена шкала Блиц-опрос суицидального риска. Предварительные результаты по применению этой шкалы были показаны ранее [20]. В данной статье представлено описание шкалы и результаты ее психометрической проверки на выборке подростков, госпитализированных в связи с суицидальным поведением.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности новой диагностической шкалы Блиц-опрос суицидального риска, включающей шесть пунктов о суицидальном и несуицидальном самоповреждающем поведении и направленной на оценку суицидального риска у подростков с суицидальным поведением.

Разработка и оценка психометрических свойств шкалы Блиц-опрос суицидального риска были проведены в ГБУЗ «НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ» в период с 2019 по 2022 г. с участием пациентов стационарных отделений Центра в возрасте от 10 до 17 лет. Нижняя возрастная граница в 10 лет определялась как современными представлениями о начале подросткового периода [21], так и увеличением распространенности суицидального поведения в младшем подростковом возрасте [1].

Исследование получило одобрение локального Этического комитета, было получено информированное добровольное согласие всех участников и/или их законных представителей.

Критерии включения: наличие суицидального поведения, определяемого в процессе клинического интервью в соответствии с критериями ВОЗ: «Суицидальное поведение относится к типам поведения, включающим мысли о суициде (или идеацию), планирование самоубийства, суицидальные попытки и сам суицид» [22]. У всех пациентов в качестве ведущего синдрома выступал депрессивный синдром различной степени тяжести, а суицидальное поведение было основной причиной госпитализации.

Диагноз психического заболевания устанавливался врачом-психиатром с использованием клинико-психопатологического метода на основании критериев МКБ-10.

Критерии исключения: расстройства шизофренического спектра, умственная отсталость, расстройства аутистического спектра, расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, тяжелые соматоневрологические заболевания, а также недостаточные языковые компетенции испытуемых.

На основании данных медицинской документации и в процессе сбора анамнестических данных у всех пациентов уточнялись социодемографические показатели, включавшие пол, возраст, образование (место учебы), состав семьи.

Разработанная шкала Блиц-опрос суицидального риска включает в себя 6 пунктов и направлена на экспресс-диагностику суицидального риска у подростков (табл. 1).

Таблица 1. Шкала Блиц-опрос суицидального риска

Три пункта относятся к мыслям, планам и намерениям/попыткам умереть, которые подросток мог переживать за последние 3 мес; еще два пункта — к несуицидальным самоповреждениям и суицидальным попыткам в прошлом, один — к суицидальному намерению на момент обследования. Выбор ответов осуществляется по дихотомической шкале да/нет. На основании ответов может быть определена степень суицидального риска.

Вопросы шкалы отражают как актуальный суицидальный риск, так и этапы суицидального процесса от суицидальных мыслей («Думал ли ты о том, что хочешь умереть?») к намерениям («Придумал ли ты план, как ты хочешь умереть?») и далее — к попыткам («Пробовал ли ты осуществить этот план?»).

О высоком актуальном суицидальном риске свидетельствуют положительные ответы на вопросы: «Пробовал ли ты осуществить этот план?», «Думаешь ли ты о том, чтобы умереть прямо сейчас?». Положительный ответ на любой из этих вопросов указывает на необходимость экстренной госпитализации пациента и оказания неотложной психиатрической помощи.

Анамнестические данные о предшествовавших суицидальных попытках («Пробовал ли ты уже когда-нибудь умереть?») и о наличии НССП («Наносил ли ты когда-нибудь себе повреждения: ударял, резал, обжигал себя или повреждал себя другим образом?») дополняют оценку суицидального риска. Согласно современным представлениям, каждая суицидальная попытка повышает риск повторной попытки самоубийства. НССП в большинстве случаев не несет непосредственной угрозы жизни пациента, но представляет собой «входные ворота» для суицидальных попыток [23]. Показано, что наличие в анамнезе НССП является гораздо большим предиктором суицида, чем собственно суицидальное поведение [24], такие люди совершают самоубийство в 30 раз чаще, чем в общей популяции [25].

Вопросы сформулированы в прямой, понятной для подростка форме. Прямые вопросы нередко вызывают настороженность у специалистов, опасающихся спровоцировать возникновение или обострение суицидального поведения [12]. Однако результаты исследований показали, что использование прямых вопросов о суицидальных намерениях не только не ухудшает, но, напротив, улучшает состояние пациента. Так, при оценке ятрогенных рисков суицидальных опросов среди молодежи (2000 участников) было установлено, что использование вопросов о суицидальных намерениях не только не ухудшали общее состояние и настроение и не усиливали суицидальных проявлений, но, напротив, улучшали самочувствие тех молодых людей, которые на момент проведения опроса страдали от суицидального поведения [26]. Сходные данные были получены и в других масштабных исследованиях [27, 28].

Для проверки конвергентной валидности шкалы использовались следующие методики (к каждой методике указаны результаты проверки ее надежности на нашей выборке). Колумбийская шкала оценки тяжести суицида [29, 16] — позволяет оценить суицидальные намерения, планы и суицидальное поведение. В данном случае пункты шкалы рассматривались отдельно, общий балл не подсчитывался. Шкала безнадежности Бека [30, 31] измеряет негативное отношение к субъективному будущему у взрослых и подростков. На данной выборке подсчитывался показатель Кудера—Ричардсона-20, предназначенный для проверки надежности шкал, использующих дихотомические ответы, — 0,93. Шкала депрессии Бека для подростков [32] используется для диагностики депрессивных состояний. На данной выборке показатель надежности (альфа Кронбаха) 0,95. Шкала суицидальных мыслей Бека [13] направлена на оценку интенсивности намерений, поведения и планирования суицида среди пациентов с психическими заболеваниями. Подсчитывался общий показатель (альфа Кронбаха 0,92).

Анализ данных. Данные были проанализированы в R ver. 4.1.2 с применением пакетов lavaan 0.6—12 [33] для конфирматорного факторного анализа и caret 6.0—94 для измерения чувствительности и специфичности [34].

В исследовании участвовали пациенты стационарных отделений Центра в возрасте от 10 до 17 лет (M=14,29±1,66). Для анализа данных были отобраны 114 участников исследования.

Социодемографическая и нозологическая характеристики выборки представлены ниже (табл. 2).

Таблица 2. Социодемографическая и нозологическая характеристики выборки (n=114)

Заметное преобладание в исследовании девочек отражало характерный для суицидального поведения половой диморфизм с соотношением мужчин и женщин 1:4 [1, 2]. Большинство пациентов составили подростки 13—15 лет, значительно меньше был представлен старший подростковый возраст 16—17 лет.

Этнический состав выборки (на основании слов пациента): 101 испытуемый идентифицировал себя как русского, 5 — как представители других славянских народов, 8 — как представители восточных народов. Кроме 1 участницы из Армении, все были рождены в Российской Федерации (92 респондента из Москвы и Московской области). Все участники исследования свободно владели русским языком, идентифицируя его как родной язык.

Нозологически в выборке преобладали пациенты с аффективными расстройствами разной степени тяжести, а у 4 пациентов с нарушениями пищевого поведения депрессивный синдром также превалировал в клинической картине.

Суицидальное поведение на момент госпитализации отмечалось у всех испытуемых, причем 65,8% подростков были госпитализированы после совершения суицидальной попытки, а у 34,2% — основным показанием к госпитализации послужили суицидальные намерения, включавшие как планирование, так и подготовку к совершению суицида.

НССП отмечено у большинства подростков с суицидальным поведением. Хотя отнесение НССП к суицидальному поведению является дискутабельным, большинство авторов признают значимую роль НССП в оценке суицидального риска [22—24].

Факторная структура шкалы Блиц-опрос суицидального риска. Факторная структура проверялась с помощью конфирматорного факторного анализа; при этом пункты шкалы задавались как качественные переменные и использовался метод диагонально взвешенных наименьших квадратов (DWLS; diagonally-weighted least squares). С учетом того, что RMSEA (среднеквадратичная погрешность аппроксимации; the root mean square error of approximation) на малых выборках и в моделях с небольшим количеством степеней свободы дает завышенные значения [35], однофакторная модель продемонстрировала удовлетворительные показатели пригодности данным: χ²=15,64, df=9, p=0,08; CFI=0,981; RMSEA=0,081; 90% CI 0—0,146; p=0,2.

Внутренняя согласованность шкалы Блиц-опрос суицидального риска. Так как ответы в Блиц-опроснике давались по дихотомической шкале (да—нет), внутренняя согласованность общей шкалы подсчитывалась по формуле Кудера—Ричардсона-20 [36] и составила приемлемое значение 0,70.

Конвергентная валидность шкалы Блиц-опрос суицидального риска. Шкала показала значимые связи со шкалами депрессии, безнадежности и суицидального мышления (табл. 3).

Таблица 3. Связи общей шкалы Блиц-опроса с суицидальным мышлением (n=108), депрессией (n=106) и безнадежностью (n=102) (корреляции Спирмена)

Примечание. *** — p<0,001.

Факторная структура Блиц-опроса: все факторные нагрузки значимы на уровне p<0,05.

Для подсчета связей между шкалой Блиц-опрос суицидального риска и вопросами из Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида использовались корреляционный анализ Спирмена и точечно-бисериальные коэффициенты для дихотомических шкал. Уровень значимости приводится с учетом поправки на множественные сравнения Холма—Бонферрони (табл. 4).

Таблица 4. Связи общей шкалы Блиц-опроса с отдельными пунктами Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида

Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.

Как видно из табл. 4, Блиц-опрос показал значимые связи с активными неспецифическими мыслями о самоубийстве, актуальными суицидными идеями с конкретным планом и намерением, частотой суицидальных идей/попыток, включая подготовительные действия/поведение и потенциальную опасность.

Различия по Блиц-опросу и параметрам суицидального мышления, безнадежности и депрессии между подгруппами подростков в зависимости от наличия/отсутствия суицидальной попытки. При проверке различий по Блиц-опросу и параметрам суицидального мышления, безнадежности и депрессии между подгруппами подростков в зависимости от наличия/отсутствия суицидальной попытки значимо более высокие показатели оказались у тех, кто совершил суицидальную попытку (табл. 5).

Таблица 5. Значимые различия между подростками с наличием/отсутствием суицидальной попытки по Блиц-опросу и параметрам суицидального мышления, безнадежности и депрессии (n=108)

Чувствительность и специфичность. Показатели чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической значимости измерялись для сочетаний разных критических значений общего балла (2, 3 и 4) и ответов на вопросы, сигнализирующие о необходимости немедленной помощи (вопросы 4 и 6). В целом шкала Блиц-опрос суицидального риска показала очень высокую чувствительность (способность правильно выявлять пациентов с суицидальными попытками) (табл. 6).

Таблица 6. Показатели точности Блиц-опроса при определении пациентов с суицидальными попытками

Примечание. Ч — чувствительность (доля пациентов с суицидальными попытками, выделенными по тесту, из всех пациентов с суицидальными попытками), С — специфичность (доля пациентов без суицидальных попыток, выделенных по тесту, из всех пациентов без попыток), ППЗ — положительная прогностическая значимость (вероятность истинно положительного результата), ОПЗ — отрицательная прогностическая значимость (вероятность истинно отрицательного результата), 95% CI — 95% доверительный интервал, точность — доля истинно положительных и истинно отрицательных результатов.

На сегодняшний день сохраняется дефицит русскоязычных методик, подходящих для скрининга подросткового суицидального поведения в условиях клиники. Предлагаемая шкала Блиц-опрос суицидального риска, разработанная на выборке подростков, госпитализированных в связи с суицидальной попыткой, демонстрирует приемлемые показатели внутренней валидности, что позволяет рассматривать ее в качестве одного из инструментов клинической оценки суицидального риска у подростков.

Шкала показала очень высокую чувствительность (способность правильно выявлять пациентов с суицидальными попытками), особенно когда использовалось более низкое «пороговое» значение оценки риска. Однако такие низкие пороговые значения соответствовали довольно низким показателям специфичности (способности правильно выявлять пациентов без попыток). Это говорит об опасности гипердиагностики суицидального риска при использовании порога в 2 или 3 положительных ответа по Блиц-опросу суицидального риска. Также в клиническом контексте ответ на вопрос 4 мог давать завышенное значение риска, а ответ на вопрос 6 — заниженное. Пациенты с суицидальными попытками в анамнезе подтверждали предыдущий вред себе (вопрос 4), что приводило к 100% чувствительности теста при учете этого ответа. Однако при этом они могли скрывать свои истинные намерения по отношению к причинению себе вреда (вопрос 6). Впрочем, последнее — недостаток подавляющего большинства опросников [15].

В целом результаты данного исследования согласуются с зарубежными данными, которые демонстрируют, что прямые краткие опросы о суицидальных намерениях в подростковом и юношеском возрасте могут превосходить клинические шкалы (например, Колумбийскую шкалу оценки тяжести суицида) в качестве предиктора будущего суицидального поведения. Особенно эффективными при этом считаются вопросы, затрагивающие самооценку самоэффективности (способности удерживать себя от суицидальных действий в присутствии мыслей о суициде), которая снижается у подростков с множественными попытками и выступает наиболее важным предиктором времени до следующей попытки [29].

Ограничения исследования. Проверка психометрических свойств шкалы проводилась на клинической выборке пациентов с выраженным суицидальным поведением, что ограничивает экстраполяцию полученных результатов на подростковую популяцию. Однако проведение популяционного исследования с использованием прямых вопросов о суицидальном поведении неизбежно столкнется с сопротивлением со стороны части специалистов и родительского сообщества. Подтверждение эффективности представленного инструмента на группе психотических больных, а также больных с нарушениями мышления или легкой формой умственной отсталости требует дальнейших исследований.

К сильным сторонам исследования относится набор достаточной по объему сравнительно однородной в клиническом отношении выборки подростков с суицидальным поведением. Эффективность Блиц-опроса в оценке суицидального риска подтверждается значимой связью с активными неспецифическими мыслями о самоубийстве, актуальными суицидными идеями с конкретным планом и намерением, частотой суицидальных идей/попыток, включая подготовительные действия/поведение и потенциальную опасность (по данным Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида), а также различиями между подростками, уже совершившими суицидальную попытку и только планирующими ее.

В будущих исследованиях должна быть проведена проверка прогностической валидности Блиц-опроса (и его сравнение с другими методиками) в проспективных когортных исследованиях, направленных на оценку краткосрочного и долгосрочного риска суицида у подростков с суицидальным поведением.

Таким образом, удовлетворительные психометрические характеристики шкалы Блиц-опрос суицидального риска позволяют рекомендовать ее для применения в клинической практике в качестве инструмента экспресс-оценки суицидального риска у подростков. Будучи достаточно простой и удобной в использовании, данная шкала может быть полезна как исследователю, так и врачу-психиатру в повседневной работе для маршрутизации пациента и оказания ему необходимой и своевременной медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.