Введение
Эффективная национальная система антинаркотической профилактики у подростков и молодежи, представленная в Международных стандартах по профилактике употребления наркотиков [1], должна быть основана на научных подходах и результатах оценки ее функционирования. Исследования показывают, что структурированными подходами к выявлению признаков, вызванных употреблением психоактивных веществ, являются скрининг и краткосрочное вмешательство, которые определяют экономическую эффективность всей профилактической системы [2]. Во исполнение приказа Минздрава России от 06.10.2014 №581н1 и приказа Минпросвещения России от 20.02.2020 №592 в 2021 г. число учеников, участвовавших в профилактических медицинских осмотрах (ПМО), увеличилось и составило 843 922, что на 51,8% больше, чем в 2020 г. [3]. В Москве численность обучающихся, прошедших ПМО в 2022 г., составила 112 498, что на 6,9% (103 529) больше, чем в 2021 г. [4].
Исследователи В.В. Киржанова и соавт. пришли к выводу, что особую роль в предупреждении наркологических заболеваний играют медицинские специалисты, работающие в области профилактики зависимого поведения у подростков и молодежи [3]. Проблемы, возникающие у специалистов при проведении ПМО, считают Т.В. Клименко и А.А. Козлов [5, 6], влияют не только на качество и эффективность профилактических мер, но и на последующий порядок оказания медико-социальной помощи. Каждый медицинский специалист, работающий в области профилактики зависимого поведения, ежедневно сталкивается с трудностями разного характера [7]. Поэтому так важно изучать междисциплинарный характер медицинской профилактики зависимого поведения у подростков и молодежи.
Особенностью проводимого нами пилотного исследования стал анализ опыта работы медицинских специалистов по применению нормативно-правовых актов, обеспечивающих порядок проведения ПМО обучающихся (школ, колледжей и вузов). В основу разработки вопросов анкеты и проведения глубинного интервью положены исследования И.Л. Кром и соавт. [8]. Этот метод, как считают S. Estey и соавт. [2], позволяет сделать акцент на опыте респондента, помочь выявить комплексное мнение специалиста здравоохранения по разным вопросам. Исследование клинического опыта особенно важно при изучении проблем в процессе интервьюирования медицинских специалистов, занимающихся ранним выявлением незаконного употребления наркотических средств и психотропных веществ подростками и молодежью.
Цель исследования — определить проблемы, с которыми сталкиваются медицинские специалисты наркологической службы, на основе их личного опыта профессиональной деятельности и сформулировать предложения по повышению качества востребованных профилактических медицинских услуг.
Материалы и методы
Выполнен анализ опыта применения на практике приказа Минздрава России от 06.10.2014 №581н на предмет определения проблем, стоящих перед специалистами, и которые необходимо решить для повышения качества медицинских профилактических услуг.
Выявленная в результате анализа основная проблема — отсутствие стандартизации информационно-разъяснительной беседы в рамках проведения ПМО, включена для обсуждения специалистами-профессионалами в программу их глубинного интервьюирования путем соответствующей направленности вопросов. Ответы специалистов позволили обобщить их опыт и сделать определенные выводы о путях решения этой проблемы, дальнейшего совершенствования организации проведения и повышения эффективности ПМО.
Разработанная программа интервьюирования (анкета) включала в себя 19 вопросов, структурированных по трем частям. Вступительная часть интервью содержала вопросы (1) социально-демографического блока, включавшие сведения о самом специалисте. Основная часть анкеты содержала блоки экспертной оценки: (2) экспертная оценка наркологической ситуации в стране и регионе; (3) экспертная оценка деятельности специалиста в рамках ПМО; (4) экспертная оценка качества процедуры ПМО. Заключительную часть анкеты составили блоки рекомендаций от специалистов: (5) предложения по повышению качества и эффективности профилактической работы среди подростков и молодежи; (6) предложения по развитию наркологической превентологии.
Материалом пилотного исследования послужили результаты глубинного интервьюирования специалистов наркологической службы, имеющих значительный опыт проведения ПМО (каждый из них провел ПМО для более 1000 подростков и молодежи). В интервью приняли участие 8 респондентов: 5 врачей — психиатров-наркологов (2 мужчины с опытом работы 11 и 8 лет, а также 3 женщины с опытом работы 24 года, 12 и 11 лет), проводивших ПМО, и 3 психолога (женщины со опытом работы 16, 7 и 5 лет), в зону ответственности которых входила мотивационная работа с родителями и представителями образовательных учреждений, а также организация ПМО в административных округах Москвы. Несмотря на малую выборку, интервью проводили многократно по частям в течение года. Авторы исследования детально и последовательно выявляли клинический опыт работы профессионалов высокого уровня, участвующих в проведении ПМО.
Результаты
На начальном этапе пилотного исследования проведен анализ нормативно-правовых документов, из которого стало ясно, что в России на системном уровне реализуется политика, направленная на уменьшение неблагоприятных последствий для здоровья от потребления психоактивных веществ. Формирование правовой базы государственной антинаркотической стратегии началось с ратификации и присоединения к ключевым международным документам ООН: Единой конвенции о наркотических средствах, Конвенции о психотропных веществах и Конвенции ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ.
Ключевым нормативным актом, определяющим правовую основу политики государства в сфере оборота наркотических и психоактивных веществ, а также их прекурсоров и регламентирующим меры по противодействию их незаконному распространению в интересах защиты здоровья граждан и общественной безопасности, является Федеральный закон от 08.01.1998 №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»3. В главе 6 Закона уделяется особое внимание профилактике незаконного потребления наркотиков и психотропных веществ, включая необходимость раннего выявления подобных случаев (ст. 53.4), что подчеркивает важность комплексных мер «первичной и вторичной профилактики». Статья 53.4, в частности, предусматривает проведение профилактических медицинских осмотров обучающихся в общеобразовательных, профессиональных учреждениях и вузах.
К важнейшим нормативно-правовым актам, регулирующим меры по снижению негативных последствий немедицинского потребления психоактивных веществ, относятся Указ Президента Российской Федерации от 23.11.2020 №733 «Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации на период до 2030 года»4, Федеральный закон от 23.02.2013 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции»5, а также Распоряжение Правительства Российской Федерации от 11.12.2023 №3547-р «Об утверждении Концепции сокращения потребления алкоголя в Российской Федерации на период до 2030 г. и дальнейшую перспективу». Во всех перечисленных документах особый акцент сделан на профилактических мерах.
При этом в рамках реализации Антинаркотической стратегии с 2014 г. и в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 06.10.2014 №581н (далее — Порядок), в стране проводятся ПМО учеников для своевременного определения немедицинского употребления психоактивных веществ.
Разработка программы интервьюирования (анкеты) стала вторым этапом пилотного исследования. Выявленные вопросы, связанные с внедрением Порядка в практическую деятельность, и ответы на них профильных специалистов наркологической службы позволили разработать указанную специальную анкету глубинного интервью, структура которого описана в разделе «Материалы и методы исследования».
Внедрение Порядка выявило ряд нерешенных вопросов, с которыми сталкивается медицинский специалист при осуществлении ПМО. Порядок регламентирует различные этапы ПМО, однако не предусмотрено подробное описание проведения профилактической информационно-разъяснительной беседы о немедицинском потреблении психоактивных веществ.
Высокая эффективность проведения бесед как одного из профилактических методов неоднократно подтверждена в различных исследованиях. Однако при недостаточном уровне профессионализма у специалиста такая беседа, напротив, способна усилить неблагоприятные последствия, связанные с незаконным потреблением наркотических средств и психотропных веществ.
Третьим этапом пилотного исследования стало изучение ответов специалистов наркологической службы на вопросы анкеты, связанные с проведением ПМО. При анализе результатов глубинного интервью особое значение мы придавали ответам на основные вопросы, касавшиеся экспертной оценки условий деятельности специалистов и качества процедуры ПМО.
Анализ ответов на вопросы третьего блока интервью показал результаты экспертной оценки деятельности специалиста в рамках ПМО. К основным функциональным обязанностям, помимо сбора анамнеза, медицинского осмотра и первичного химико-токсикологического исследования (ХТИ), относятся выявление расстройств и заболеваний наркологического профиля, а также факторов риска их возникновения, оценка навыков и способов преодоления стрессовых ситуаций, анализ аутоагрессивного и суицидального поведения, дифференциальная диагностика расстройств наркологического типа с расстройствами другой этиологии.
В рамках ПМО экспертами — участниками исследования проводилась мотивационная санитарно-просветительская работа (медицинскими психологами в процессе инструктажа обучающихся перед ПМО и врачами — психиатрами-наркологами непосредственно в процессе ПМО). Освещались вопросы сохранения здоровья, ведения здорового образа жизни (ЗОЖ) и профилактики потребления психоактивных веществ, включая разъяснение вреда от вейпов и электронных систем доставки никотина. При этом отдельно обсуждалась проблема безрецептурного приема медикаментов и сопутствующих побочных эффектов, в том числе бесконтрольного использования обезболивающих и антибиотиков. Как отметил врач — психиатр-нарколог (мужчина, стаж работы 8 лет): «Некоторые молодые люди принимают лекарства без назначения врача, просто стараются унять боль, снимают симптомы, не разбираясь в истинной причине их возникновения».
По итогам опросов эксперты сформулировали следующие важные функциональные задачи: формирование мотивации к ЗОЖ, информирование о государственных мерах по защите здоровья населения, в частности молодежи, и разъяснение, где и каким образом можно получить квалифицированную помощь.
Медицинский психолог (женщина, стаж работы 7 лет) подчеркнула: «Информирование — это не только предоставление сведений от специалиста, но и ответы на вопросы со стороны детей. У подростков вопросов всегда очень много, и они могут просто не знать, как и у кого поинтересоваться».
По мнению экспертов-респондентов, их задачи охватывают также проведение информационно-консультативной работы с родителями учащихся и педагогическим составом образовательных организаций, курирующим ПМО. В ходе такой работы даются разъяснения Порядка и последовательности действий при проведении ПМО, а также подчеркивается важность данных мероприятий для сохранения здоровья молодежи.
Анализ четвертого блока интервью выявил следующие проблемы качества процедуры ПМО, с которыми сталкивается специалист.
Эксперты особо подчеркивали отсутствие определенных нормативов, регулирующих количество ПМО в течение одной рабочей смены. Из-за большого наплыва учеников и ограниченных временных ресурсов полноценное проведение процедуры усложняется. Врач — психиатр-нарколог (женщина, стаж работы 11 лет) отметила: «Нехватка времени на индивидуальную работу с пациентом становится проблемой и приводит к большей формализации всего процесса».
Специалисты подчеркивали, что не все подростки из групп риска потребления психоактивных веществ участвовали в ПМО. И эта проблема заметна не только медикам, но и самим обучающимся.
Экспертная оценка позволила определить потребность медицинских специалистов в более тесном взаимодействии со специалистами системы образования, несущими ответственность за проведение ПМО в рамках их должностных обязанностей. К проблемам организации ПМО респонденты отнесли трудности, возникающие при транспортировке медицинских изделий, обозначенных в приказе Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 №406 и документации (учетная форма №450/y-06, №025/у), когда специалисту приходится полагаться только на собственные ресурсы и выполнять все действия в одиночку. К трудностям, которые отметили респонденты, относятся и конфликтные ситуации с родителями, возникающие при их отказе от прохождения ПМО. При этом специалисты подчеркивают, что данная процедура нацелена на сохранение здоровья учеников, своевременное выявление возможных проблем, оказание помощи и создание безопасной образовательной среды для молодых людей.
Следует отметить, что анализ ответов этого блока выявил наиболее чувствительную и противоречивую проблему в процедуре проведения ПМО. С одной стороны, респонденты были единодушны в том, что отсутствие утвержденной структуры проведения профилактической информационно-разъяснительной мотивационной беседы является важной проблемой. С другой стороны, респонденты эмоционально и по-разному интерпретировали цель и содержание беседы. Одни считали, что лучше делать акцент на информировании учащихся о факторах риска для здоровья, другие определяли беседу как ответы на вопросы, связанные с немедицинским потреблением психоактивных веществ. Респонденты также связывали беседу с необходимостью фокуса на мотивации к формированию навыков ЗОЖ либо считали, что беседу лучше направлять на разъяснение обучающемуся цели и порядка проведения профосмотра или же заострить внимание на безопасности данной процедуры.
В заключительной части интервью получены предложения специалистов по повышению качества и научного сопровождения ПМО.
В ответах на вопросы пятого блока интервью, которые касались предложений по повышению качества и эффективности профилактической работы среди подростков и молодежи, респонденты высказывали идеи о необходимости разработки структуры информационно-разъяснительной мотивационной беседы.
Респонденты сошлись во мнении, что необходим четкий алгоритм, который позволит в доступной и структурированной форме объяснить ученикам суть процедуры, сделав ее более комфортной и понятной. При этом один из специалистов отметил: «Структурированность всегда важна, особенно для начинающих врачей. Но необходимо сохранять гибкость и уметь реагировать на нестандартные ситуации».
Другие эксперты подчеркнули, что продуманная система предотвращает излишнюю самодеятельность и способствует единообразному подходу к информационно-разъяснительной работе как с учениками, так и с родителями или педагогами. По их словам, наличие четкой схематичной инструкции по всей процедуре ПМО было бы особенно полезно для тех, кто только начинает практику в этой области.
В ходе обсуждения вопросов о целесообразности и необходимости обучения специалистов методам ведения профилактической информационно-разъяснительной беседы большинство опрошенных одобрительно отозвались о такой инициативе.
По результатам анализа Порядка установлено, что обязательное предварительное ХТИ охватывает ряд наркотических веществ, включая их производные, метаболиты и аналоги: опиаты, каннабиноиды, фенилалкиламины, синтетические катиноны, кокаин, метадон, бензодиазепины, барбитураты и фенциклидин. В ходе интервью у специалистов также спрашивали, насколько целесообразно дополнить ПМО тестированием на никотин и алкоголь.
Все специалисты выступили за введение тестирования на никотин. Один из врачей — психиатров-наркологов (мужчина, стаж работы 11 лет) привел пример из собственного опыта участия в экспериментальной проверке учащихся на никотин в одном из регионов России: «У 20—30% прошедших ПМО обнаружен положительный результат на никотин». Большинство экспертов также сочли целесообразным внедрить в ПМО тестирование на алкоголь.
Как отметил один из специалистов, эпизодическое употребление психоактивных веществ распространено среди подростков и молодежи и затрудняет раннее выявление фактов незаконного потребления в клинической практике. В то же время все эксперты сошлись во мнении, что в рамках ПМО важно не только выявлять прочие факторы риска, не связанные с психоактивными веществами, но и стимулировать у подростков и молодежи мотивацию к ведению ЗОЖ.
Специалистами также сделаны предложения в отношении мотивационного компонента при проведении ПМО. Врач — психиатр-нарколог (мужчина, стаж работы 8 лет): «Медицинскому работнику необходимо проводить именно мотивационное консультирование на ЗОЖ». Врач — психиатр-нарколог (женщина, стаж работы 24 года): «На мотивацию приверженности ЗОЖ надо прямо делать акцент».
В числе предложений по повышению качества и эффективности ПМО, помимо регламента проведения беседы, респонденты указали на необходимость организации онлайн-сопровождения учащихся, которым требуется повторная консультация или дополнительная специализированная помощь; потребность в реализации мер профилактики профессионального выгорания специалистов и оказании им поддержки при уже наступившем выгорании. Предложено ограничить ПМО восьмиклассников только проверкой на употребление никотина (при условии предварительно разработанного порядка дальнейшего оказания помощи), а проверку лиц этой возрастной группы на употребление наркотических средств проводить только в случае принадлежности к группе риска. Отмечена также необходимость сокращения нагрузки на медицинских работников, осуществляющих ПМО.
Среди инициатив, направленных на развитие межведомственного взаимодействия в рамках реализации ПМО, респонденты отметили: неоднократное и систематическое тестирование подростков и молодежи, состоящих на учете в МВД Российской Федерации, на предмет незаконного употребления психоактивных веществ; укрепление сотрудничества с педагогическим сообществом через просветительское обучение в специализированных медицинских организациях, направленное на разъяснение целей ПМО (в медицинской части), подчеркивание важности этой процедуры и обеспечение согласованности совместных действий в данном направлении.
Эксперты отмечают важность разработки четкого алгоритма взаимодействия медицинских специалистов и педагогов, а также целесообразность регулярного тестирования на незаконное употребление психоактивных веществ несовершеннолетних, находящихся в социальных центрах.
Формулируя предложения шестого блока вопросов, посвященного развитию наркологической превентологии (науки о профилактике зависимого поведения), респонденты выделили необходимость усиления профилактических мер, нацеленных на «корневые» причины, запускающие немедицинское употребление психоактивных веществ. К таким мерам относятся: борьба с первопричинами наркомании, а не только со следствиями; ранняя диагностика психических расстройств; повышение компетентности в сфере стрессоустойчивости; создание условий для всестороннего развития личности подростков и молодежи; проведение широкого психологического просвещения в обществе; формирование и укрепление адаптивных навыков у отдельных лиц и молодежных групп; расширение охвата различных социальных слоев системными профилактическими программами, актуальными для их потребностей.
Обсуждение
Выполнение Порядка проведения ПМО, утвержденного приказом Минздрава России от 06.10.2014 №581н1, позволило организовать систематическую работу ПМО по раннему выявлению незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ обучающимися. Однако отсутствие внутреннего структурирования процедуры информационно-разъяснительной беседы с обучающимся вызывает ряд сложностей, что подтверждено нашим исследованием.
Дефицит в стране врачей — психиатров-наркологов и клинических психологов наркологического профиля обусловливает малую численность указанных специалистов, занимающихся преимущественно профилактической деятельностью. Исследователи В.В. Киржанова и соавт. [3], Т.В. Клименко и А.А. Козлов [6, 7] пришли к выводам, которые подтвердились и в нашем исследовании [9], о серьезном дефиците кадров наркологического профиля. Это означает необходимость дополнительных усилий по повышению эффективности работы имеющегося персонала. И.Л. Кром и соавт. анализируют институциональную непоследовательность и дисфункциональность систем здравоохранения посредством качественного анализа глубинного интервью медицинских специалистов [8]. Применив в нашем исследовании глубинное интервьюирование специалистов наркологической службы, мы также выявили организационные проблемы и методические недоработки. Особую озабоченность наши специалисты выразили в связи с недостатком нормативно-правовых актов, определили специфику будущих стандартов, моделей мотивационной работы и краткосрочного консультирования подростков по профилактике употребления наркотических средств. Об аналогичных проблемах пишут В.В. Киржанова и соавт. [3], отмечая постоянно растущий запрос со стороны медицинских специалистов на методические и клинические рекомендации в области профилактики употребления наркотиков и других психоактивных веществ.
Результаты пилотного исследования позволяют сделать следующие выводы. Наркологическую ситуацию в Российской Федерации 5 экспертов (4 врача — психиатра-нарколога и 1 медицинский психолог) оценили преимущественно как серьезную, а 3 эксперта (1 врач — психиатр-нарколог и 2 медицинских психолога) увидели предпосылки к ухудшению. В связи с этим требуется повышение качества профилактики зависимого поведения у подростков и молодежи. Глубинное интервьюирование показало, что указанное требование, по мнению экспертов, может быть успешно выполнено при реализации ряда основных мероприятий.
К таким мероприятиям относятся: увеличение численности профильных специалистов; предоставление специалистам возможности систематического повышения знаний и навыков в области профилактики зависимого поведения; совершенствование межведомственного взаимодействия всех субъектов профилактики; стандартизация различных видов профилактической интервенции [9], в том числе информационно-просветительской мотивационно-образовательной беседы с обучающимся по вопросам незаконного употребления психоактивных веществ, проводимой в рамках ПМО.
Изучение Порядка проведения ПМО согласно приказу Минздрава России от 06.10.2014 №581н1 и анализ ответов респондентов выявили наиболее острую и чувствительную проблему при проведении ПМО. Такой проблемой является отсутствие структуры и регламента проведения комплексной профилактической информационно-разъяснительной беседы специалиста с учащимися по вопросам незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ в рамках первого этапа ПМО.
Установлено, что создание для врача четкой структуры, правил и алгоритма ведения информационно-разъяснительной беседы позволит значительно улучшить качество и эффективность ПМО, в том числе решить вопросы тайминга, выстроить четкость и последовательность действий специалиста, повысить результативность и доказательность эффективности процедуры.
Заключение
Результаты глубинного интервьюирования медицинских специалистов, работающих в сфере профилактики зависимого поведения у подростков и молодежи, позволяют утверждать, что повышению качества и эффективности профилактических медицинских осмотров будут способствовать разработка и внедрение рабочей инструкции или модели информационно-разъяснительной беседы, включение в беседу проблемы потребления никотина, а также расширение процедуры предварительного химико-токсикологического исследования за счет тестирования на никотин и алкоголь.
Кроме того, на повышение качества профилактических медицинских осмотров влияет информирование учащихся, родителей и педагогов о возможности получения специализированной медицинской помощи, а также о методах формирования здорового образа жизни, в том числе в центрах здоровья для детей и взрослых, на интернет-ресурсах. Важна и организация онлайн-сопровождения для тех, кто нуждается в повторной консультации или дополнительной специализированной помощи.
По результатам глубинного интервьюирования медицинских специалистов наркологической службы авторы пришли к пониманию необходимости проведения профилактических медицинских осмотров с использованием представленных в статье аргументов и возможных структурных элементов модели краткосрочной мотивационной интервенции, направленной на профилактику зависимого поведения и приверженность здоровому образу жизни подростков и молодежи.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Аршинова В.В., Алексеенко А.О.; сбор и обработка материала — Алексеенко А.О., Аршинов А.С.; написание текста — Алексеенко А.О., Аршинов А.С.; редактирование — Аршинова В.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Arshinova V.V., Alekseyenko A.O.; data collection and processing — Alekseyenko A.O., Arshinov A.S.; text writing — Alekseyenko A.O., Arshinov A.S.; scientific editing — Arshinova V.V.
1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 октября 2014 г. №581н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ». Ссылка активна на 20.03.25. https://base.garant.ru/70832674/
2 Приказ Министерства просвещения Российской Федерации от 20.02.2020 г. №59 «Об утверждении Порядка проведения социально-психологического тестирования обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях». Ссылка активна на 20.03.25. https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202005270008
3 Федеральный закон от 08.01.1998 №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Ссылка активна на 20.03.25. https://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102050997
4 Указ Президента Российской Федерации от 23.11.2020 №733 «Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации на период до 2030 года». Ссылка активна на 20.03.25. https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202011230073
5 Федеральный закон от 23.02.2013 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции». Ссылка активна на 20.03.25. https://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102163430
6Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 января 2006 г. №40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ». Ссылка активна на 20.03.25. https://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102105574