Влияние возраста и пола на значения доменов синоназального теста SNOT-22 у детей и подростков с бронхиальной астмой

У пациентов с бронхиальной астмой (БА) наблюдается вовлечение в патологический процесс верхних дыхательных путей, проявляющееся, как правило, в виде аллергического ринита (АР) [1, 2]. Показано, что пролонгированное течение АР у пациентов с БА может трансформироваться в полипозный риносинусит (ПРС) [3—7].

Согласно эпидемиологическим данным, частота встречаемости ПРС среди взрослых пациентов с БА составляет от 31,4 до 94,4% случаев, увеличиваясь с возрастом [8—10]. Несмотря на то что у больных БА старше 40 лет ПРС встречается в 4 раза чаще, чем у пациентов до 40 лет, такая патология у этой категории больных может дебютировать уже в детском и подростковом возрасте [11—13]. В связи с этим при ведении детей и подростков с БА важное значение имеет своевременное мониторирование как объективных, так и субъективных характеристик состояния верхних отделов респираторного тракта.

Общепризнанным методом субъективной оценки проявлений синоназальной патологии является Sino-Nasal Outcome Test-22 (SNOT-22), включающий в себя 22 вопроса, каждый из которых оценивается по 6-балльной шкале от 0 до 5 баллов [14]. Вопросы объединены в блоки, которые оценивают наиболее важные посиндромные характеристики, определяющие качество жизни пациентов с риносинуситом: ринологический, отофациальный, психовегетативный и влияние на качество сна [15]. Известно, что у взрослых проявления и тяжесть хронического риносинусита (ХРС) зависят от ряда факторов, включая пол и возраст [8, 16]. Гендерные различия как фактор влияния на качество жизни, связанное с синоназальными расстройствами, являются областью активного изучения среди взрослого населения [16—19]. Вместе с тем в современной литературе отсутствуют сведения о выраженности симптомов во блокам SNOT-22, именуемых доменами, у детей и подростков разного возраста и пола с коморбидным течением БА и АР. Однако эти данные могли бы дать важную информацию о потенциальном дебюте ХРС и определении групп риска по формированию ХРС с полипами у пациентов с БА детского и подросткового возраста. В доступной литературе найдены лишь единичные публикации о связи гендерных различий с субъективными показателями синоназальных симптомов среди подростков с ХРС [20]. Подобных исследований среди детей и подростков с БА не обнаружено.

Цель исследования — изучение влияния возраста и пола на значения доменов SNOT-22 у детей и подростков с коморбидным течением БА и АР.

Было проведено одноцентровое наблюдательное поперечное пилотное исследование, которое включало пациентов, получавших лечение в Детской городской клинической больнице №1 Нижнего Новгорода в 2017—2023 г в связи с атопической БА и имевших назальные или синоназальные жалобы (симптомы).

Критериями включения в исследование были: диагноз БА и АР, установленный в соответствии с действующими международными согласительными документами (GINA, 2016—2022) [2]; наличие у пациентов назальных или синоназальных жалоб и симптомов; возраст пациентов от 5 до 17 лет; сатурация кислорода крови более 96%.

Критериями невключения являлись: наличие острых инфекционных заболеваний и лихорадки; наличие сахарного диабета, аутоиммунных нарушений, первичных иммунодефицитов, онкологических заболеваний; системное применение глюкокортикоидов.

Объективные измерения. У всех детей был выявлен симптомокомплекс, характерный для БА и АР; проведена оценка семейного анамнеза атопии (БА, АР, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница); получены положительные результаты кожных аллергологических тестов или выявлены высокие титры специфических иммуноглобулинов класса E, по крайней мере, для одного из наиболее распространенных аэроаллергенов Волго-Вятского региона Российской Федерации [21]. Лечение БА и сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей проводили в соответствии с имеющимися согласительными документами [2, 22].

Анализ в подгруппах. В настоящем исследовании в соответствии с возрастом и с классификацией Всемирной организации здравоохранения были выделены периоды: детский возраст (ДВ) — от 5 до 9 лет; ранний подростковый период (РПП) — от 10 до 14 лет; средний подростковый период (СПП) — от 15 до 17 лет [20, 23]. В соответствии с биологическим полом были выделены группы мальчиков и девочек.

Всем пациентам с БА было проведено рутинное оториноларингологическое обследование в сочетании с определением среднего суммарного балла синоназальных симптомов (по SNOT-22) [14]. Диагностику АР осуществляли в соответствии с имеющимися отечественными клиническими рекомендациями [24]. Гипертрофические изменения слизистой оболочки носа (ГСО) и околоносовых пазух (ОНП), преимущественно в виде полипозно-кистозных изменений, устанавливали при проведении риноскопии с применением эндоскопической оптики и компьютерной томографии. Вовлечение в патологический процесс ОНП определяли с использованием критериев EPOS 2020 и EPPDTR [4,25].

Этическая экспертиза. Исследование было выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией (2013) и одобрено Этическим комитетом Приволжского исследовательского медицинского университета (протокол №13 от 10.10.2016). Информированное согласие было получено от пациентов в возрасте от 15 до 17 лет и от родителей пациентов в возрасте до 15 лет в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

Статистический анализ. Статистический анализ данных проводили с использованием пакета программ Statgraphics Centurion v. 16 (Statgraphics Technologies, Inc., США). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовали W-критерий Шапиро—Уилка, а также показатели асимметрии и эксцесса. Данные представлены в виде медианы (M) и первого и третьего квартилей ([Q₁; Q₃]). Различия между двумя независимыми группами определяли с помощью U-критерия Манна—Уитни, в 3 и более группах — H-критерия Краскела—Уоллиса. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных (абс.) и относительных (%) значений. Для расчета коэффициента корреляции (r) использовали тест корреляции Спирмена. Статистическая значимость рассматривалась для значений p<0,05.

Всего в исследование были включено 214 пациентов, медианный возраст которых составил 12,0 [9,0; 15,0] года, из них мальчиков 72,9% (157/214). Мальчики и девочки статистически значимо не различались по возрасту (p=0,77) и не имели различий в величине z-критерия роста и индекса массы тела (p=0,69 и p=0,57 соответственно) (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Медиана оценки SNOT-22 в целом в исследуемой выборке составила 17,0 [12,0; 24,0] балла, у мальчиков этот показатель составил 17,0 [12,0; 24,0] балла, у девочек — 17,0 [12,0; 26,0] балла, статистически значимых различий по сумме баллов SNOT-22 между мальчиками и девочками в общей группе пациентов не установлено (p=0,52). При разделении пациентов на возрастные группы выявлено, что общие значения SNOT-22 были больше в СПП по сравнению с РПП и ДВ, различия имели статистическую значимость в общей группе пациентов (p=0,006) и в группе девочек (p=0,003), но не в группе мальчиков (p=0,35) (табл. 2). В ДВ имелась тенденция к более высоким показателям SNOT-22 у мальчиков по сравнению с девочками (p=0,11), в то время как в СПП, наоборот, девочки имели более высокие показатели по сравнению с мальчиками (p=0,07), в РПП значения этого показателя у мальчиков и девочек были сопоставимы (p>0,05).

Таблица 2. Сумма баллов SNOT-22 у детей и подростков с бронхиальной астмой и ринитом в зависимости от возраста и пола

Была проанализирована сумма баллов по каждому из доменов опросника SNOT-22: ринологическому, отофациальному, влияния на качество сна; психовегетативному. При анализе суммы баллов ринологического домена SNOT-22 не выявилм статистических различий между мальчиками и девочками (p=0,47) (табл. 3). Как в общей группе пациентов, так и в группах мальчиков и девочек значения ринологического домена увеличивались по мере взросления пациентов, различия были статистически значимы (p=0,003, p=0,02 и p=0,01 соответственно).

Таблица 3. Сумма баллов доменов SNOT-22 у детей и подростков с бронхиальной астмой и ринитом в зависимости от возраста и пола

Медианные значения отофациального домена составили во всех группах 0 [0; 1], что, вероятно, свидетельствует о низком вкладе показателей этого домена в суммарные значения SNOT-22 у этой категории пациентов.

Сумма баллов неринологических доменов (нарушения сна и психоневрологического статуса) была сопоставима в исследуемые возрастные периоды в общей группе и группе мальчиков (все p>0,05), однако у девочек по мере их взросления отмечалась тенденция к усилению симптомов (p=0,09).

Анализ корреляционной взаимосвязи между выраженностью симптомов носового домена и возрастом пациентов продемонстрировал наличие статистически значимой прямой корреляционной зависимости. Симптомы носового домена усиливались по мере взросления пациентов как в целом (r=0,295, p=0,000), так и в группе мальчиков и в группе девочек (r=0,215, p=0,007 и r=0,49, p=0,0001 соответственно). При этом оценка симптомов неринологических доменов по мере взросления увеличивалась только у девочек (r=0,304, p=0,02), достигая максимальных значений в СПП, у мальчиков статистически значимой взаимосвязи значений суммы баллов неринологических доменов и возраста выявлено не было (r= −0,072, p=0,37).

С учетом выявленного прогрессирования синоназальных симптомов, особенно симптомов ринологического домена, по мере взросления пациентов, был проведен анализ наличия ГСО носа и ОНП у пациентов разных возрастных групп. Было установлено, что у 69/214 (32,2%) пациентов в исследуемой выборке присутствовали ГСО носа и ОНП, эта патология диагностирована у 55 (35,7%) мальчиков и у 14 (24,6%) девочек (p=0,15). ГСО носа и ОНП в ДВ была выявлена лишь у 4 (9%) мальчиков, у девочек в ДВ данная патология не встречалась, в РПП — у 23 мальчиков и у 2 девочек, а в СПП ГСО имели 28 юношей и 12 девушек. Встречаемость этой патологии статистически значимо увеличивалась по мере взросления пациентов (χ²=40,6, p=0,000) (рис. 1).

Рис. 1. Гипертрофические и/или полипозные изменения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух у детей и подростков с бронхиальной астмой.

Возрастные группы: 1 — детский возраст; 2 — ранний подростковый период; 3 — средний подростковый период.

Пациенты с наличием ГСО носа и ОНП характеризовались статистически значимо более высокими баллами SNOT-22 по сравнению с пациентами без ГСО, независимо от пола (все p<0,05) (рис. 2, а). Медианные значения оценки по ринологическому домену у пациентов с наличием ГСО носа и ОНП составили 12,5 [8,0; 19,5] балла и были статистически значимо больше аналогичного показателя у пациентов без ГСО, составившего 9,0 [5,0; 14,0] балла (p=0,0002). Различия имели статистическую значимость как в группе мальчиков, так и в группе девочек (p=0,005 и p=0,02) (см. рис. 2, б). Пациенты с наличием ГСО в целом характеризовались более высокими баллами по домену влияния на качество сна и по психовегетативному статусу по сравнению с пациентами, не имевшими ГСО. В общей группе различия носили характер тенденции (p=0,09): у мальчиков не было выявлено статистически значимых различий по сумме баллов этих доменов (p=0,61), а в группе девочек были установлены статистически значимые различия между группами (p=0,003) (см. рис. 2, в).

Рис. 2. Оценка выраженности синоназальных симптомов у детей и подростков с бронхиальной астмой и наличием или отсутствием гипертрофических/полипозных изменений слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

а — общая сумма баллов SNOT-22; б — сумма баллов ринологического домена SNOT-22; в — сумма баллов неринологических доменов SNOT-22. ГСО — гипертрофия слизистой оболочки.

Результаты настоящего исследования показали, что медианные значения общего балла SNOT-22 увеличивались от ДВ к СПП, различия были статистически значимы в общей группе (p=0,007) и группе девочек (p=0,003). Была выявлена тенденция к бо́льшим показателям SNOT-22 у девочек в СПП по сравнению с мальчиками (p=0,07). СПП является периодом основного течения и завершения пубертата у девочек. Усиление симптомов у девочек в СПП может быть обусловлено эффектами эстрогенов, содержание которых становится максимальным при достижении половой зрелости (вторая половина РПП и СПП) [26]. По данным Y.B. Cai и соавт., эстрогены стимулируют выработку эозинофилов в костном мозге и миграцию их в ткани, а также выработку T2-цитокинов [27]. Полученные в настоящем исследовании данные частично согласуются с результатами исследования C. Dundervill и соавт., продемонстрировавшими, что среди подростков в возрасте от 12 до 18 лет девочки с ХРС имеют более выраженный уровень субъективных симптомов по сравнению с мальчиками [20]. Сходные данные по выраженности синоназальных симптомов в зависимости от пола были получены в исследовании E.H. Ference и соавт., отметивших, что, несмотря на более высокую распространенность ПРС у мужчин, экспрессия синоназальных симптомов у женщин выше и свидетельствует о более тяжелом течении этого заболевания [28]. По данным D. Lal и соавт., в целом женщины с ХРС имеют более высокие суммарные баллы SNOT-22, чем мужчины [29]. В то же время, по данным S.N. Hong и соавт., общая оценка назальных симптомов у пациентов с АР не имела различий в зависимости от пола [30].

В настоящем исследовании отмечалось увеличение суммы баллов ринологического домена по мере взросления пациентов независимо от пола (p<0,05). Прогрессирование с возрастом синоназальных нарушений у пациентов с БА и АР подтверждалось увеличением числа больных с наличием полипозно-кистозных изменений слизистой оболочки носа и ОНП в СПП.

Медианные значения суммы баллов неринологических доменов в настоящем исследовании имели различия лишь у девочек, повышаясь, по мере взросления, от ДВ к СПП; различия имели характер тенденции (p=0,09).

Пациенты с наличием ГСО характеризовались более высокими баллами по домену влияния на качество сна и по психовегетативному статусу, но статистически значимые различия были выявлены только для девочек (p=0,003).

Представленное в статье наблюдение коррелирует с исследованием A. Asokan и соавт., в котором женщины с ХРС сообщали о значительно более выраженном ухудшении качества жизни, связанном со здоровьем, по сравнению с мужчинами, несмотря на схожие объективные показатели тяжести заболевания [17].

Ограничением настоящего исследования следует признать одноцентровой и поперечный характер исследования. Также ограничением является отсутствие анализа полового развития подростков и менструального цикла у девушек, что планируется выполнить в дальнейших исследованиях.

Таким образом, возраст и пол могут оказывать модифицирующее влияние на выраженность синоназальных симптомов у пациентов с БА. Оно заключается в прогрессировании ринологических симптомов по мере взросления пациентов и большей выраженности синоназальных и неринологических симптомов в подростковом периоде у девочек. Понимание роли, которую играют возрастные и гендерные факторы в формировании АР и ХРС у пациентов с БА может способствовать определению групп риска по формированию ХРС и разработке новых направлений персонифицированного ведения данных пациентов с учетом их пола и возраста.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Красильникова С.В., Елисеева Т.И.

Сбор и обработка материала — Красильникова С.В., Горбунова К.В., Григорьев К.А.

Статистическая обработка данных — Красильникова С.В., Елисеева Т.И.

Написание текста — Красильникова С.В., Елисеева Т.И.

Редактирование — Овсянников Д.Ю., Попадюк В.И., Шахов А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.