Суициды у несовершеннолетних остаются актуальной проблемой, имеющей общемировое значение. Самоубийства являются второй по распространенности причиной смерти в детском и подростковом возрасте, в то время как в других возрастных группах они занимают десятое место [1]. Суицидальные мысли редко фиксируются у детей до 10 лет, их частота стремительно нарастает в возрасте от 12 до 17 лет [1]. В среднем суицидальные попытки подростки начинают предпринимать в течение 1—2 лет после появления суицидальных мыслей [2], при этом у ¹/₃ подростков с суицидальными мыслями появляется план совершения суицида, а 60% подростков, имеющих такой план, приступают к его реализации [3]. Первые попытки предпринимаются в 12 лет, количество их увеличивается к середине пубертатного возраста [2]. Подростки старшего возраста (15—19 лет) совершают самоубийства в 4 раза чаще, чем дети 10—14 лет [4].

Цель настоящего обзора — анализ причин формирования суицидального поведения в подростковом возрасте с последующей разработкой эффективных мер превенции такого поведения.

Проведен поиск полнотекстовых статей на русском языке в базе данных eLibrary.ru (с использованием ключевых слов: «суицид», «суицидальное поведение», «подростки», «психическое расстройство», «депрессия», «продромальный этап») и на английском языке в электронной базе данных PubMed (по ключевым словам: «suicide», «suicidal behavior», «adolescents», «mental disorder», «depression», «prodromal stage»).

Эпидемиология

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), показатель подростковых самоубийств на 100 000 населения значительно варьирует в разных странах (табл.1).

Таблица 1. Уровень самоубийств среди подростков 15—19 лет в разных странах [5]

По отечественным эпидемиологическим данным, распространенность подростковых суицидов в России составляет 1,3 случая на 100 000 населения с минимальными показателями в Центральном федеральном округе (0,6) и максимальными — в Сибирском федеральном округе (2,7) [6]. Такие различия в показателях ВОЗ и РФ могут объясняться особенностями учета причины смерти, которые не всегда можно трактовать однозначно. В России высок процент смертности от «повреждений с неопределенными намерениями» (Y10—Y34 по МКБ-10), которые, несомненно, включают и скрытые самоубийства [7]. Также выявляются существенные различия в фиксации количества смертей в результате самоубийства по данным Федеральной службы государственной статистики (РОССТАТ) и Следственного комитета России (СК). По данным РОССТАТ, количество самоубийств среди несовершеннолетних в 2018 г. составило 397, в 2019 г. — 372, а в 2020 г. — 311. СК приводит другие данные: в 2018 г. было 788 смертей, в 2019 г. — 737, в 2020 г. — 548, что в среднем в 1,8 раза выше [8]. Данные СК представляются более достоверными, так как учитываются не только явные случаи суицида, но также факты самоубийств, установленные в ходе расследования уголовных дел.

При анализе гендерного соотношения суицидентов установлено, что до 11 лет отсутствуют половые различия в распространенности самоубийств, а в последующем выявляется своеобразный парадокс: подростки-девочки чаще испытывают суицидальные мысли и у них выше риск попыток самоубийства (отношение шансов (ОШ) 1,96, 95% ДИ 1,54—2,50), а чаще умирают в результате завершенного суицида подростки-мальчики (ОШ 2,50, 95% ДИ 1,8—3,6) [9, 10].

Факторы риска

В силу крайней актуальности проблемы суицидального поведения подростков многие исследователи фокусируют внимание на поиске наиболее значимых факторов риска совершения суицида. Так, по данным ВОЗ, описано более 800 причин совершения самоубийства, которые структурируются в рамках следующих групп: экологические, социальные, психологические, семейные и индивидуальные [11], и могут напрямую или косвенным образом, изолированно или в комбинации с другими факторами формировать предрасположенность к суициду. Однако одно лишь знание о существовании столь разнообразных факторов риска подросткового самоубийства не сможет способствовать комплексному пониманию проблемы и разработке профилактических мероприятий.

С другой стороны, в настоящее время формируется представление, что подростковый суицид — это в первую очередь результат импульсивного действия, так называемый красивый жест, который совершается под влиянием эмоционально окрашенных представлений [12] в современной подростковой «клиповой культуре», отличающейся мозаичностью и фрагментарностью картины мира [13]. Однако эпидемиологические данные показывают иное, на первый план выходят не шантажно-демонстрационные формы суицидального поведения, а личная трагедия ребенка [14].

В ранее проведенном исследовании J. Boergers и соавт. [15] особое внимание было уделено расспросу подростков, предпринявших попытку суицида, с выявлением причины такого поведения. Как видно из табл. 2, элементы демонстративности присутствовали в ¹/₃ случаев, но именно желание умереть стало ведущим мотивом совершения самоубийства.

Таблица 2. Причины совершения суицида у подростков [15]

По данным исследования, наиболее распространенными причинами попыток самоубийства были внутриличностные, а не межличностные факторы. Сходные результаты были продемонстрированы и в других исследованиях. Так, E. Shneidman [16] показал что ведущей причиной самоубийства является невыносимая психологическая боль, которая настолько доминирует в сознании, что подросток готов на все, лишь бы прекратить это мучение. Среди внутренних причин указывается безнадежность, сопровождающаяся чувством безысходности с утратой всякой надежды на улучшение положения в будущем [17]. Благодатная почва для формирования суицидальных мыслей — стойкие мысли о собственной неполноценности, приводящие к постоянной самокритике [18]. Предрасполагающей к совершению суицида является такая черта личности, как перфекционизм, заставляющая подростка чрезмерно критически относиться к результатам собственной деятельности и считать их неудовлетворительными [19].

В рамках дополнения представления о ведущей роли внутриличностных причин в качестве фактора риска суицида можно рассматривать концепцию «внешнего ключа» [20], которая свидетельствует о наличии внешнего триггерного фактора, запускающего процесс формирования суицидального поведения на фоне уже имеющейся предрасположенности к нему.

В качестве таких факторов доминирующее положение занимают проблемы в детско-родительских (68,4%) и романтических (10,5%) отношениях, в коммуникации со сверстниками, сложности в обучении [14]. По другим данным, причинами суицида, помимо конфликта с родителями, который сохраняет свое лидирующее положение (54%), могут быть: трудности в учебе и страх перед сдачей ЕГЭ (52%), алкогольное или наркотическое опьянение (50%), безответная любовь, расставание с любимым человеком или измена (48%), жестокое обращение или неизлечимая болезнь (30%), желание привлечь к себе внимание или наказать обидчиков (26%), одиночество (26%), влияние субкультуры (24%), подражание кумиру (22%), страх перед будущим (22%), конфликт со сверстниками (6%) [21].

Психологическую значимость триггерных факторов можно объяснить развитием у подростка эмоций «разрушающих связи», когда в силу физиологической незрелости головного мозга, несформированности способности к логическому мышлению, к комплексному анализу текущей ситуации отдельные проблемы экстраполируются на всю область функционирования, приводя к драматическим выводам о «жизненном крахе». Так, низкая оценка по предмету в школе приводит к «разрыву» с учебной сферой, семейная ссора — к представлению о потере связи с близкими, межличностный конфликт в группе сверстников — к обрыву дружеских отношений, физическая травма — к глобальной утрате здоровья, социальная изоляция — к выпадению из социума и потере всех прежних отношений [22]. Такой подход объясняет нередкое несоответствие между внешне незначимой причиной и совершением суицидальной попытки.

Данные многочисленных исследований о наличии «внутренней почвы» готовности к суициду и всего лишь триггерном значении внешних провоцирующих факторов приводят к необходимости анализа психопатологического состояния подростков, совершивших суицидальную попытку.

Связь с психическими расстройствами

По данным «психологического вскрытия», до 90% подростков, совершивших самоубийство, имели, по крайней мере, один психиатрический диагноз, а около 70% из них — два и более [23]. О связи психических заболеваний и риска совершения суицида свидетельствуют и данные S. Bachmann [24], который показал, что среди лиц, совершивших попытку суицида, распространенность ментальной патологии в 10 раз больше, чем в среднем в популяции.

Среди психических расстройств в наибольшей степени связаны с риском самоубийства большой депрессивный эпизод (ОШ=27,0), биполярное аффективное расстройство (ОШ=9,0), расстройство поведения (ОШ=6,0); злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), которое в сочетании с аффективной патологией существенно увеличивает риск суицида, чем в изолированном виде (ОШ=17,0 против 3,3 соответственно) [25].

У подавляющего большинства (82%) суицидентов диагностирована депрессия [25], причем чаще всего (52%) длительность депрессивного эпизода составляет более 3 мес. По данным отечественных исследователей, около 50% подростков незадолго до совершения суицида демонстрировали различные особенности поведения в виде замкнутости, раздражительности, признаков снижения настроения [13]. Ж.Р. Гарданова и соавт. [26] описали признаки суицидальной готовности подростка, среди которых: проблемы со сном, потеря аппетита, безразличие, стремление к уединению, внезапные изменения во внешности и поведении, беспокойство и агрессия, чувство безнадежности, снижение концентрации внимания, постоянная подавленность и уныние, постепенное нарастание замкнутости, переходящей в изоляцию, что свидетельствует в пользу формирования депрессивного состояния. Отечественные исследователи так же, как и зарубежные, указывают на тот факт, что большинство (59,4%) подростков, совершивших суицидальную попытку, уже наблюдались у психиатра и получали специализированную терапию, при этом в 7,5% случаев летальная суицидальная попытка была повторной [27]. По данным Е.В. Малининой с соавт. [28], 54,7% подростков ранее обращались за амбулаторной помощью, включая психологов (15,8%), психотерапевтов (12,6%), неврологов (7,4%).

Установлена высокая частота формирования подавленного настроения и употребления алкоголя у подростков. Так, при проведении опросов школьников от 20 до 40% учащихся сообщали о подавленном настроении [29], при этом опыт употребления алкоголя к 8 классу имели 44% школьников, а к окончанию школы это число возрастало до 77% [30]. Наиболее высока вероятность развития депрессии у девушек 16—19 лет, употребляющих алкоголь, которая в 6 раз выше, чем в группе контроля [31]. Употребление алкоголя в контексте подростковой депрессии может рассматриваться как дезадаптивный механизм преодоления стресса, который потенцирует риск совершения суицидальной попытки [32]. Помимо алкоголя, указывается связь и других ПАВ (сигарет, электронных сигарет, марихуаны и опиатов) с риском суицидального поведения. Установлено, что подростки, употреблявшие указанные ПАВ в 3—5 раз чаще испытывали суицидальные мысли (ОШ=3,8, p<0,05), планировали самоубийство (ОШ=3,5, p<0,05) и совершали суицидальные попытки (ОШ=4,6, p<0,05), чем группа контроля [33].

Наиболее высок риск суицидального поведения при биполярном аффективном расстройстве (БАР), такие пациенты совершают самоубийство в 20—30 раз чаще, чем в популяции [34]. По данным A. Schaffer и соавт. [35], риск самоубийства среди пациентов с БАР оценивается в 164 случая на 100 000 человек в год. Пик заболеваемости БАР приходится на возраст от 12 до 25 лет [36], при этом в среднем от момента начала заболевания до обращения за помощью, постановки диагноза и начала терапии проходит соответственно 3,5, 6,7 и 5,9 года [37]. Ситуацию усугубляет тот факт, что диагностика БАР у подростков затруднена по причине атипичной клинической картины с доминированием раздражительности, маскирующей аффективные фазы, стертых «субклинических» депрессивных симптомов, частого формирования смешанных состояний, высокого риска стигматизации и других факторов [38]. Эпидемиологические данные показывают, что от 44 до 76% подростков, покончивших с собой, соответствуют критериям БАР [39].

Среди клинических переменных наибольшее значение имеет фактор полярности течения БАР с формированием депрессии после первого гипоманиакального эпизода (ОШ=5,99) [40]. У таких пациентов риск самоубийства в 2 раза выше. Также риск повышают быстрая цикличность течения БАР, возбуждение, тревога и бессонница [41].

В результате исследования, проведенного H. Dong и соавт. [42], было обследовано 295 подростков с большим депрессивным эпизодом и 205 — с БАР. Установлено, что частота суицидальных попыток у первых составила 52,5%, у вторых — 56,4%. При этом у подростков с БАР выявлена достоверно большая частота суицидальных мыслей (p<0,001), также им было труднее справиться с возникающими суицидальными мыслями (p=0,028) по сравнению с подростками с большим депрессивным эпизодом [43].

Из имеющихся расстройств личности (РЛ) в наибольшей степени с суицидальным поведением связаны РЛ кластера B, включающие среди прочих пограничное РЛ (ПРЛ). В общей популяции распространенность ПРЛ у 16-летних подростков составляет 1,4%, в амбулаторном психиатрическом звене частота ПРЛ увеличивается до 11%, а в стационарном — до 50% [44]. При этом уже первые клинические симптомы формирующегося ПРЛ имеют связь с риском суицидального поведения [45]. Установлено, что у порядка 75% пациентов с ПРЛ были зафиксированы суицидальные попытки [46].

У подростков к самым ранним симптомам формирующегося ПРЛ относятся рискованное поведение и самоповреждения [47]. По данным S. Yen и соавт. [48], у них достоверно чаще, чем в группе контроля, встречаются самоповреждающее поведение (91,7% против 70,8%), импульсивность (85,4% против 40,3%), аффективная нестабильность (85,4% против 36,1%). По данным C. Wang и соавт. [49], именно импульсивность, которая лежит в основе патохарактерологических черт ПРЛ, является предвестником суицидальных мыслей у подростков.

Самоповреждающее поведение само по себе не направлено на причинение смерти, однако служит неадаптивной копинг-стратегией преодоления эмоциональной боли, стресса или травмы и имеет корреляцию с последующими попытками самоубийства [50]. По этой же причине суицидальный контент различных Интернет-ресурсов обладает значительным негативным эффектом, особенно в отношении подростков с ПРЛ, так как трансляция суицидальных сцен и имитационных суицидов соответствующим образом моделирует поведение и снижает внутренние запреты на самоубийство [51].

У подростков, совершивших умышленное самоповреждение, риск погибнуть от самоубийств в течение последующего года более чем в 30 раз выше, чем ожидаемая смертность в общей популяции [52]. При этом риск сохраняется достаточно длительный период: так, в течение 9 лет, последующих после первого самоповреждения, около 7% лиц погибают от самоубийства [53].

Необходимо обратить внимание на тот факт, что 68% подростков, которые пытались покончить с собой, никогда ранее не демонстрировали суицидальные мысли или поведение [54]. По другим данным, 45,3% подростков, совершивших суицидальные попытки, никогда ранее не обращались за помощью и не имели каких-либо диагнозов [28]. Такой высокий процент суицидентов, у которых не было установлено психическое расстройство, требует тщательного анализа в рамках концепции о необходимости наличия внутренней почвы для совершения суицида.

Пубертат является предпочтительным возрастом для начала ментальной патологии [55], развернутой клинической картине которой предшествует довольно длительный продромальный этап, по некоторым данным, до 24 мес [56]. В рамках этого этапа у подростка впервые появляются отдельные, поначалу нестойкие и неспецифические психопатологические симптомы. Установлено, что одним из таких продромальных симптомов является чувство безнадежности. Ранее A. Beck и соавт. [57], проведя исследование на обширной выборке из 384 пациентов, установили ключевую роль чувства безнадежности в формировании суицидального поведения. Позже было показано, что исходное чувство безнадежности положительно коррелирует с суицидальными мыслями (p=0,0027), независимо от изменений в степени тяжести депрессии даже на фоне лечения [58]. По полученным данным, увеличение базового общего балла безнадежности на единицу по шкале безнадежности Бека связано с увеличением прогнозируемых или ожидаемых суицидальных мыслей на 6,3%. Безнадежность в сочетании с употреблением ПАВ является наиболее прогностически опасной для совершения суицидальной попытки уже на продромальном этапе. По данным исследования S. Desai с соавт. [59], 48,4% подростков, употреблявших ПАВ, сообщали о наличии безнадежности, 36,3% из них высказывали суицидальные мысли, в то время как показатели у подростков без злоупотреблений составили 27,8 и 15,1% соответственно.

Другими ключевыми продромальными симптомами, связанными с суицидальным поведением, являются когнитивные нарушения, которые впервые выявляются задолго до формирования отчетливой клинической картины психического расстройства. Согласно нейропсихологическим исследованиям, у пациентов с суицидальными мыслями определяются нарушение исполнительных функций, снижение скорости двигательных реакций и общего нейропсихологического функционирования [60]. По данным других исследований, с риском суицида коррелируют такие явления, как нарушение контроля внимания [9] и нарушения памяти [61].

Таким образом, формирующаяся психопатологическая симптоматика продромального этапа того или иного психического расстройства может служить той «внутренней почвой», которая определяет появление суицидальных мыслей и приводит к суицидальному поведению. Установление наиболее значимых продромальных симптомов, повышающих риск подростковых суицидов, является актуальным и перспективным направлением будущих исследований.

Протективные факторы

Разработка превентивных мероприятий в отношении подростковых суицидов является первостепенной задачей исследователей и клиницистов.

В качестве ведущих защитных факторов в предотвращении самоубийств у подростков признается роль семьи и окружающего микросоциума [62].

Семья считается важным контекстом жизни и развития подростков и тесно связана с их психическим и физическим благополучием, а также с перспективами на будущее. Согласно теории экосистемы, семья — это микросистема, которая оказывает глубокое влияние на индивидуальное развитие. Стили воспитания, семейные отношения и атмосфера в доме, равно как и уровень образования родителей, тесно связаны с психическим здоровьем детей [63]. Наибольшим значением обладает формирование надежной привязанности подростка к своей семье [64]. Поэтому представляется крайне актуальной разработка психообразовательных программ для родителей, направленных на понимание особенностей пубертатного периода, создание доброжелательной обстановки, способствующей укреплению детско-родительских отношений, а также на формирование настороженности в отношении первых признаков психического неблагополучия у подростка и знания алгоритма действий в связи с этим.

Роль микросоциального окружения подростка в первую очередь определяется наличием дружеских отношений. При проведении опроса школьников, направленного на выяснение их действий в ответ на информацию о суицидальных мыслях близкого друга или подруги, была установлена проактивная позиция. Так, 64% опрошенных сообщили, что попытаются предотвратить суицид, 62% — будут отговаривать друга от подобного шага, 38% — обратятся за помощью к взрослым (причем максимальный процент обращений (30%) будет к родителям, что подчеркивает значимость роли семьи, к психологам и медикам обратятся 6% опрошенных, к полицейским — 2%, к сожалению, к преподавателям подростки обращаться не склонны — 0%). Не знают, как поступят, ¹/₅ (24%) часть опрошенных, и лишь 12% респондентов склоняются к позиции «это выбор человека, не стану мешать» [21].

Другими немаловажными антисуицидальными факторами являются знание подростка, куда обращаться за медицинской помощью [65, 66], а также ограниченный доступ к средствам совершения суицида [67].

В рамках крупного исследования 1790 школьников (средний возраст 15,7 года) изучались основные протективные факторы [68]. Установлено, что суицидальное поведение отрицательно коррелирует с самооценкой и личным благополучием. При этом отчетливой связи с такими внешними факторами, как просоциальное поведение, успеваемость, социально-экономический статус, вовлеченность в школьную жизнь, травля и кибербуллинг, выявлено не было. Таким образом, само по себе психическое здоровье подростка с позитивным восприятием себя, высокой самооценкой, социальной компетентностью, удовлетворением своим внешним видом, высоким уровнем физической активности [69], сопричастностью к религии [70], широким кругозором и высоким культурным уровнем [71] является наиболее важным протективным фактором суицидального поведения.

Полноценный сон как основной маркер психического здоровья достоверно коррелирует со снижением риска суицида. В крупном метаанализе [72] 11 исследований с общей выборкой 446 033 подростков выявлена нелинейная зависимость между риском самоубийства и продолжительностью сна. Наименьший риск попыток самоубийства наблюдался при длительности ночного сна 8—9 ч, риск суицидальных намерений снижался на 11% при увеличении продолжительности сна на 1 ч.

Заключение

Суицидальная активность подростков в первую очередь связана с формированием так называемой внутренней почвы, под которой понимается наличие психопатологической симптоматики. В большинстве случаев суициды совершают подростки с клинически развернутым психическим расстройством, преимущественно аффективного спектра. В остальных случаях нельзя исключить влияние первых клинически невыраженных продромальных симптомов психического расстройства, которые в сочетании с внешними провоцирующими факторами приводят к суицидальной готовности. Разработка профилактических мер подростковых самоубийств должна осуществляться с учетом раннего распознавания первых симптомов надвигающегося психического неблагополучия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.