Введение
Рецидивирующие боли являются серьезной проблемой здравоохранения в мире и одними из ведущих факторов заболеваемости детей и подростков, которые одновременно негативно влияют на их эмоциональное, физическое и социальное развитие и функционирование. Боль оказывает огромное влияние на жизнь ребенка: качество жизни ухудшается, а уровень стресса, тревоги и депрессии повышается. Это приводит к высоким затратам на лечение [1]. Кроме того, детская боль часто сохраняется и во взрослом периоде жизни, поэтому важно уделять больше внимания диагностике и профилактике детской боли и способам ее лечения.
Головная боль, боль в животе и боль в спине являются очень распространенными симптомами в детско-подростковых популяциях многих стран мира. Эпидемиология болевых синдромов у подростков описана в ряде зарубежных публикаций [2—5]. Данные о распространенности различных видов головной боли в детско-подростковых популяциях России весьма противоречивы. В России, по данным разных авторов, частота головной боли колеблется в широких пределах и составляет 25—93%. Неоднородность полученных данных связана с разницей в методологии эпидемиологических исследований [6]. Вместе с тем чрезвычайно важны анализ распространенности и ранняя диагностика рецидивирующих болей у детей и подростков. Их профилактика требует целостного взгляда на здоровье детей в психосоциальной среде проживания и в контексте здравоохранения [7].
Цель данного исследования — изучение распространенности рецидивирующих болевых синдромов и их сочетаний у подростков различного возраста.
Материал и методы
Объектом исследования были случайные выборки подростков 12—18 лет — учащихся общеобразовательных средних и среднеспециальных (колледжи, техникумы) учебных заведений города Красноярска. Обследования подростков, включенных в скрининг, проводились методом анкетирования как с применением бумажных вариантов опросников, так и методом онлайн-тестирования с использованием скрининговой анкеты и опросника по головной боли Google Forms. Общее число обследованных составило 4747 человек, из них 2246 (47,3%) мальчиков и 2501 (52,7%) девочка.
Программа обследования включала: изучение частоты встречаемости, структуры и особенностей проявлений рецидивирующих головных болей (РГБ) и наиболее значимых видов первичной цефалгии — головной боли напряжения (ГБН) и мигрени. Анализ показателей проводился с учетом принадлежности к возрастной группе: младшей (12—14 лет, n=2265) или старшей (15—18 лет, n=2463). Опрос проводили после получения письменного информированного добровольного согласия на участие в исследовании родителей подростков младше 15 лет или самих подростков в возрасте 15 лет и старше.
В применяемую нами скрининговую анкету, разработанную д.м.н., профессором С.Ю. Терещенко (2013), включены вопросы о наличии и частоте болей (головных, абдоминальных и болей в спине — дорсалгий) [8]. Боли считали частыми, если они отмечались чаще 2 раз в месяц, редкими — 1—2 раза в месяц, отсутствием болей считали ситуацию, если болей не бывает вообще или они отмечаются реже 1 раза в месяц. Для характеристики интенсивности боли (в баллах) применяли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Кроме частоты эпизодов головной боли (пункт 1 или 2 скрининговой анкеты) в критерии наличия РГБ включали показатель интенсивности боли в баллах: наличие интенсивности боли, указанной в пункте 2 скрининговой анкеты, 4 балла и более подтверждало наличие РГБ. Для верификации вида первичной цефалгии (ГБН, мигрень) использовался диагностический алгоритм и критерии, изложенные в Международной классификации головной боли [9].
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением методов непараметрической статистики в программе Statistica 12. Бинарные признаки представлены в виде процентной доли и границ доверительного интервала, определяемого по методу Уилсона. Оценка значимости различий бинарных признаков проводилась по критерию χ2 Пирсона. При описании статистических показателей указывалось абсолютное значение χ2 Пирсона и статистическая значимость различий (p). Различия между группами считались статистически значимыми при достигнутом уровне p≤0,05.
Результаты
На начальном этапе мы проанализировали частоту встречаемости рецидивирующих болей различной локализации у подростков разных возрастных групп.
Как следует из представленных на рис. 1 данных, распространенность рецидивирующих болевых синдромов увеличивается с возрастом. На рецидивирующие головные боли указывали 41,5% подростков в возрастной группе 12—14 лет и 47,0% подростков в группе 15—18 лет, среди всех болевых синдромов ведущее место занимают головные боли. На боли в животе указывали меньшее количество детей, участвующих в исследовании, при этом также отмечалась возрастная динамика абдоминальных болей: с 14,7% в возрасте 12—14 лет до 18,2% в возрасте 15—18 лет. Кроме того, по результатам проведенного нами анализа установлено, что дорсалгии в анамнезе также преобладали в старшей возрастной группе — 24,6% против 18,1% у подростков 12—14 лет.
Рис. 1. Частота встречаемости рецидивирующих болей различной локализации у подростков разных возрастных групп, %.
Значимость различий (p) между возрастными группами 12—14 лет (1-я группа) и 15—18 лет (2-я группа) для показателя рецидивирующих головных болей (РГБ): p1—2=0,0002, χ2=14,33; для показателя рецидивирующих болей в животе (РБЖ): p1—2=0,0011, χ2=10,63; для показателя дорсалгий: p1—2<0,0001, χ2=29,45; для показателя болей в шейном отделе позвоночника (ШОП): p1—2=0,7464, χ2=0.10; для показателя болей в грудном отделе: p1—2=0,0194, χ2=5,46; для показателя болей в поясничном отделе: p1—2<0,0001, χ2=52,33.
Результаты анализа распространенности дорсалгий различной локализации у подростков двух возрастных групп представлены на рис. 1. Установлено, что распространенность болей в области шеи сопоставима у подростков сравниваемых групп. Частота встречаемости болей в поясничном отделе позвоночника нарастает с возрастом и достигает статистически значимых различий между младшей и старшей возрастной группой (p1—2<0,0001, χ2=52,33). Возрастная динамика болей в грудном отделе позвоночника имеет аналогичную направленность, как и при дорсалгиях поясничной локализации: отмечается рост частоты дорсалгий в грудном отделе в возрасте 15—18 лет по сравнению с младшей группой подростков (p1—2=0,0194, χ2=5,46) (см. рис. 1).
Проведен анализ распространенности основных видов первичной головной боли (ГБН и мигрени) в зависимости от возраста подростков, который показал рост частоты ГБН (с 12,5% до 22,3%) и мигрени (с 45,8% до 50,2%) к возрасту 15—18 лет в сравнении с возрастной группой 12—14 лет, однако статистически значимых различий показатели не имели.
Данные, приведенные в табл. 1, иллюстрируют частоту рецидивирующих болевых синдромов у подростков разного возраста.
Приведенные в табл. 1 данные иллюстрируют, что в младшей возрастной группе было больше подростков без РГБ в анамнезе в сравнении со старшей подростковой группой. Старшая возрастная группа отличается от младшей значительно большей встречаемостью как редких, так и частых цефалгий. Суммарная частота встречаемости РГБ (редких и частых эпизодов) среди младших подростков составила 799/2223 (35,9%, ДИ 34,0—38,0%), в старшей подростковой группе — 1035/2427 (42,7%, ДИ 40,7—44,7%) (p1—2<0,0001, χ2=21,82).
Таблица 1. Частота рецидивирующих болевых синдромов у подростков разного возраста
| Группа обследованных | Наличие и частота анализируемых показателей | |||||
| нет болей | редкие боли | частые боли | ||||
| абс. | % (ДИ) | абс. | % (ДИ) | абс. | % (ДИ) | |
| Частота рецидивирующих головных болей | ||||||
| 1-я группа (12—14 лет) (n=2223) | 1424 | 64,1 (62,0—66,0) | 697 | 31,4 (29,5—33,3) | 102 | 4,5 (3,8—5,5) |
| 2-я группа (15—18 лет) (n=2427) | 1392 | 57,4 (55,4—59,3) | 872 | 35,9 (34,0—37,9) | 163 | 6,7 (5,8—7,8) |
| Всего (n=4650) | 2816 | 60,5 (59,1—62,0) | 1596 | 34,0 (33,0—35,7) | 265 | 5,5 (5,1—6,4) |
| p1—2; χ2 | <0,0001; 21,82 | 0,0010; 10,86 | 0,0018; 9,77 | |||
| Частота рецидивирующих болей в животе | ||||||
| 1-я группа (12—14 лет) (n=2229) | 895 | 40,1 (38,1—42,2) | 1085 | 48,7 (46,6—50,8) | 249 | 11,2 (9,9—12,5) |
| 2-я группа (15—18 лет) (n=2434) | 952 | 39,1 (37,2—41,1) | 1163 | 47,8 (45,8— 49,8) | 319 | 13,1 (11,8—14,5) |
| Всего (n=4663) | 1847 | 39,6 (38,2—41,0) | 2248 | 48,2 (46,8—49,6) | 568 | 12,2 (11,3—13,2) |
| p1—2; χ2 | 0,4683; 0,53 | 0,5412; 0,37 | 0,0436; 4,07 | |||
| Частота рецидивирующих болей в спине | ||||||
| 1-я группа (12—14 лет) (n=2232) | 1022 | 45,8 (43,7—47,9) | 872 | 39,0 (37,1—41,1) | 338 | 15,2 (13,7—16,7) |
| 2-я группа (15—18 лет) (n=2441) | 980 | 40,2 (38,2—42,1) | 928 | 38,0 (36,1—40,0) | 533 | 21,8 (20,2—23,5) |
| Всего (n=4673) | 2002 | 42,8 (41,4—44,3) | 1800 | 38,5 (37,1—39,9) | 871 | 18,6 (17,5—19,8) |
| p1—2; χ2 | 0,0001; 15,15 | 0,4609; 0,54 | <0,0001; 34,43 | |||
Подростков с рецидивирующими болями в животе (редкими и частыми) было больше, чем подростков без болей в животе, и суммарная частота встречаемости увеличивалась с возрастом: в младшей подростковой группе — у 1334/2229 (59,8%, ДИ 57,8—61,9%), а в старшей подростковой группе — у 1482/2434 (60,9%, ДИ 58,9—62,8%). Анализ данных частоты встречаемости болей в спине выявил аналогичную с рецидивирующими болями в животе картину.
Не менее важным разделом нашего исследования является изучение ассоциаций болевых синдромов. Так, было выявлено, что боли в животе чаще встречались в группе подростков с РГБ, как в младшей возрастной группе — у 233/938 (24,8%, ДИ 22,2—27,7%), так и в старшей возрастной группе — у 322/1156 (27,8%, ДИ 25,3—30,5%), по сравнению с группой подростков 12—14 лет и 15—18 лет без РГБ: у 99/1324 (7,5%, ДИ 6,2—9,0%) и 126/1305 (9,7%, ДИ 8,2—11,4%) соответственно. Распространенность дорсалгий в исследуемых группах имеет в целом направленность, аналогичную таковой при болях в животе: чаще регистрировались боли в спине среди подростков с РГБ в обеих возрастных группах — у 273/928 (29,4%, ДИ 26,6—32,4%) в младшей и у 420/1143 (36,7%, ДИ 34,0—39,5%) в старшей, при этом с возрастом отмечается рост распространенности болей в спине (p=0,0004; χ2=12,35).
Данные, приведенные в табл. 2, демонстрируют ассоциации рецидивирующих болей в животе и спине (редких и частых эпизодов) у подростков с наличием и отсутствием РГБ в двух возрастных группах.
Таблица 2. Ассоциации редких и частых болей в животе и спине у подростков разного возраста с наличием рецидивирующих головных болей и без них
| Группа обследованных | Наличие и частота анализируемых показателей | |||||
| нет болей | редкие боли | частые боли | ||||
| абс. | % (ДИ) | абс. | % (ДИ) | абс. | % (ДИ) | |
| Рецидивирующие боли в животе | ||||||
| 1-я группа (12—14 лет без РГБ) (n=1303) | 658 | 50,5 (47,8—53,2) | 570 | 43,7 (41,1—46,5) | 75 | 5,8 (4,6—7,2) |
| 2-я группа (15—18 лет без РГБ) (n=1293) | 677 | 52,3 (49,6—55,1) | 516 | 40,0 (37,3—42,6) | 100 | 7,7 (6,4—9,3) |
| 3-я группа (12—14 лет с РГБ) (n=926) | 237 | 25,6 (22,9—28,5) | 515 | 55,6 (52,4—58,8) | 174 | 18,8 (16,4—21,4) |
| 4-я группа (15—18 лет с РГБ) (n=1141) | 275 | 24,1 (21,4—26,7) | 647 | 56,7 (53,8—59,6) | 219 | 19,2 (17,0—21,6) |
| Всего (n=4663) | 1847 | 39,6 (38,2—41,0) | 2248 | 48,2 (46,8—49,6) | 568 | 12,2 (11,3—13,2) |
| p1—2; χ2 | 0,3431; 0,90 | 0,0475; 3,93 | 0,0445; 4,04 | |||
| p3—4; χ2 | 0,4345; 0,61 | 0,6197; 0,25 | <0,0001; 34,68 | |||
| p1—3; χ2 | <0,0001; 139,72 | <0,0001; 30,53 | <0,0001; 92,68 | |||
| p2—4; χ2 | <0,0001; 203,23 | <0,0001; 68,54 | <0,0001; 69,90 | |||
| Рецидивирующие боли в спине (дорсалгии) | ||||||
| 1-я группа (12—14 лет без РГБ) (n=1304) | 720 | 56,2 (52,5—57,9) | 473 | 36,2 (33,7—38,9) | 111 | 8,5 (7,1—10,2) |
| 2-я группа (15—18 лет без РГБ) (n=1298) | 702 | 54,1 (51,4—56,8) | 436 | 33,6 (31,1—36,2) | 160 | 12,3 (10,6—14,2) |
| 3-я группа (12—14 лет с РГБ) (n=928) | 302 | 32,5 (29,6—35,6) | 399 | 43,0 (39,8—46,2) | 227 | 24,5 (21,8—27,3) |
| 4-я группа (15—18 лет с РГБ) (n=1143) | 278 | 24,3 (21,9—26,9) | 492 | 43,0 (40,2—45,9) | 373 | 32,7 (30,0—35,4) |
| Всего (n=4673) | 2002 | 42,8 (41,4—44,3) | 1800 | 38,5 (37,1—39,9) | 871 | 18,7 (17,5—19,8) |
| p1—2; χ2 | 0,5621; 0,34 | 0,1512; 2,06 | 0,0014; 10,14 | |||
| p3—4; χ2 | <0,0001; 17,17 | 0,9822; 0,00 | <0,0001; 16,62 | |||
| p1—3; χ2 | <0,0001; 112,27 | 0,0013; 10,29 | <0,0001; 107,32 | |||
| p2—4; χ2 | <0,0001; 224,03 | <0,0001; 23,06 | <0,0001; 146,85 | |||
Данные, приведенные в табл. 2, иллюстрируют, что в младшей возрастной группе подростков без РГБ боли в животе (редкие и частые) встречались реже — у 645/1303 (49,0%, ДИ 46,8—52,8%), чем в группе детей с РГБ — у 689/926 (74,4%, ДИ 71,5—77,1%). В старшей возрастной группе подростков выявлена похожая закономерность: в группе с РГБ боли в животе (редкие и частые) встречались чаще, составляя 866/1141 (75,9%, ДИ 73,3—78,3%), по сравнению с подростками этой же возрастной группы, но без РГБ — 616/1293 (47,6%, ДИ 44,9—50,4%). У подростков с наличием РГБ как в младшей, так и в старшей возрастных группах встречались ассоциации РГБ с болями в спине чаще, чем у их сверстников этих же возрастных групп, но без РГБ (см. табл. 2).
Частота встречаемости рецидивирующих болей в спине различной локализации у подростков разных возрастных групп с наличием РГБ и без РГБ отражена на рис. 2.
Рис. 2. Частота встречаемости рецидивирующих болей в спине различной локализации у подростков разных возрастных групп с наличием рецидивирующих головных болей (РГБ) и без РГБ, %.
Значимость различий (p) между группами: без РГБ 12—14 лет (1-я группа), без РГБ 15—18 лет (2-я группа), с РГБ 12—14 лет (3-я группа), с РГБ 15—18 лет (4-я группа).
В группе подростков с РГБ шейная локализация дорсалгий статистически значимо чаще регистрировалась в старшей возрастной группе (15—18 лет) и реже отмечалась в возрасте 12—14 лет (p3—4=0,0524, χ2=3,76). В группе подростков без РГБ эпизоды болей в шее чаще беспокоили младшую возрастную группу, их частота достигала статистически значимых различий с таковй в возрастной группе 15—18 лет (p1—2=0,0153, χ2=5,88) (см. рис. 2).
Частота встречаемости болей в грудном отделе позвоночника в группе подростков с РГБ нарастала с возрастом, достигая статистически значимых различий между младшей и старшей возрастной группой (p3—4=0,0135, χ2=6,11). Однако частота эпизодов болей грудной локализации в группе подростков без РГБ в младшей и старшей возрастных группах была сопоставимой и статистически значимо не различалась (p1—2=0,9032, χ2=0,01). Динамика болей в поясничном отделе позвоночника в группе подростков с РГБ имела в целом направленность, аналогичную таковой при дорсалгиях шейной локализации: отмечен рост распространенности дорсалгий в поясничной области в возрастной группе 15—18 лет в сравнении с младшей группой подростков (p3—4=0,0000, χ2=29,83). В группе подростков без РГБ также отмечался рост частоты болей в пояснице с увеличением возраста (p1—2=0,0001, χ2=15,56) (см. рис. 2).
Дорсалгии сочетанной локализации (шейный + грудной и/или шейный + поясничный отделы позвоночника) наиболее часто — в 19,0% случаев регистрировались в старшей группе подростков с РГБ, а в младшей группе подростков с РГБ они встречались в 10,3% случаев (p3—4=0,0000, χ2=30,56). В группе подростков без РГБ также отмечалось преобладание сочетанных дорсалгий в старшей группе по сравнению с возрастной группой 12—14 лет, при этом имевшиеся различия не достигали уровня статистической значимости (p1—2=0,0992, χ2=2,72). Следует отметить, что анализ данного показателя внутри одинаковой по возрасту группы демонстрировал преобладание распространенности болей в позвоночнике сочетанной локализации среди подростков с РГБ по сравнению с подростками без РГБ.
Обсуждение
В мировой научной литературе существует большое количество публикаций и исследований, посвященных изучению проблемы детской и подростковой периодически рецидивирующей и хронической боли. Так, в систематическом обзоре King и соавт. (2011) распространенность головной боли варьировала от 8% до 83%, боли в животе — от 4% до 53%, боли в спине — от 14% до 24% [10]. По результатам метаанализа, проведенного Chambers и соавт. (2024), распространенность хронической боли у детей и подростков составила 20,8% (95% ДИ 19,2—22,4%), распространенность головной боли составила 25,7% (95% ДИ 22,2—29,3%), боли в спине — 19,1% (95% ДИ 16,6—21,7%), боли в животе — 17,3% (95% ДИ 14,3—20,5%) [11]. В нашем исследовании на головные боли указали 44,4% подростков, на боли в спине — 21,5% подростков, на боли в животе — 16,5% подростков. Таким образом, в нашем исследовании распространенность цефалгий была больше, чем в исследованиях авторов, указанных выше, а распространенность болей в животе и спине оказалась сопоставимой с таковой в исследованиях указанных авторов. На очень высокую распространенность головных болей указывают исследователи из Австрии (75,7%), Турции (73,7%), Эфиопии (72,8%) [12—14]. Проведенный нами анализ частоты встречаемости различных видов первичной головной боли в выборке подростков, корректно заполнивших опросник по головной боли, обнаружил, что наиболее часто среди них регистрировалась мигрень — у 173/349 (49,6%, ДИ 44,4—54,8%) пациентов, а ГБН встречалась значительно реже — у 73/349 (20,9%, ДИ 17,0—25,5%) пациентов. По результатам работы Y.Z. Zewde и соавт. (2020) отмечена аналогичная тенденция: мигрень регистрировалась у 38% подростков, а ГБН — у 19,9% обследованных [14]. Среди турецких детей и подростков данные виды головной боли регистрировались значительно реже — в 26,7% и 12,9% случаев соответственно [13].
В настоящей работе проанализирована и представлена также возрастная динамика распространенности различных видов рецидивирующих болей (головных болей, болей в животе, болей в спине) среди исследуемых групп. По нашим данным, распространенность рецидивирующих болевых синдромов у подростков увеличивалась с возрастом. Рост распространенности болей различной локализации с возрастом в своих работах демонстрируют многие зарубежные авторы [15—20].
Кроме общей распространенности эпизодов повторяющихся болей в спине нами проанализированы особенности их структуры (боли редкие, частые). По нашим данным, наиболее частой локализацией дорсалгий были боли шейной локализации, их распространенность составила 1320/4728 (27,9%, ДИ 26,7—29,2%) случаев, второе ранговое место занимали боли в поясничном отделе — 1156/4728 (24,4%, ДИ 23,2—25,7) случаев и реже всего подростки указывали на боли в грудном отделе позвоночника — 618/4728 (13,1%, ДИ 12,1—14,1%) случаев. По данным H. Ben Ayed и соавт., у подростков в Тунисе чаще встречались боли в пояснице (35,8%) и шее (32%). Эти же авторы отмечают, что в возрасте ≥16 лет значительно чаще регистрировались боли в шее (OR=1,5; p=0,001) и пояснице (OR=1,7; p<0,001), что согласуется и с нашими результатами: количество жалоб на боли в поясничном отделе позвоночника среди подростков в возрасте 15—18 лет в 2 раза больше, чем среди подростков в возрасте 12—14 лет (p<0,0001; χ2=52,33). Однако имевшие место возрастные различия распространенности дорсалгий поясничной локализации не были статистически значимыми. У подростков в Бразилии была обнаружена высокая распространенность и частота болей в грудном отделе позвоночника среди учащихся старших классов, 38,4% подростков сообщили о боли в грудном отделе позвоночника [21].
По данным M.S. Swain и соавт. (2014), головная боль, боль в животе и боль в спине часто сосуществуют. В своей работе они отмечают, что в 31% случаев головная боль у подростков сочеталась с болью в животе и в 12,1% случаев — с болью в спине [22]. C. Friesen и соавт. (2018) по результатам собственного исследования сообщили, что головные боли часто встречаются у детей и подростков с болями в животе: у 73,8% пациентов головная боль сочеталась с функциональными болями в животе — в сравнении с 45,2% пациентов без них [23]. По нашим результатам, сравнительный анализ данных у подростков разных возрастных групп с РГБ и без РГБ обнаружил рост ассоциаций болей в животе в группе подростков с РГБ с возрастом, однако статистически значимых различий в группах сравнения этот показатель не имел. Частота сочетания болей в спине в сравниваемых группах имела аналогичную тенденцию.
Исследования, посвященные изучению сочетания первичных головных болей с болями в спине различной локализации, немногочисленны. Так, немецкие ученые сообщают, что боли в шейном отделе позвоночника варьируют от 9% до 27% в популяции без головной боли и достигают 63% у лиц с РГБ [24]. Ученые из Великобритании в своем исследовании обнаружили, что относительная частота боли в пояснице в течение жизни была выше у лиц с первичной головной болью, чем у лиц без головной боли (87,2% против 77,7%) (p=0,001) [25]. По данным нашего исследования, общая частота встречаемости дорсалгий различной локализации была выше в группе подростков с РГБ, причем в обеих возрастных группах наибольшую частоту имел болевой синдром шейной локализации, что подтверждает результаты, полученные немецкими учеными [24]. В нашей работе боли в поясничном отделе позвоночника также чаще встречались в группе подростков с РГБ, чем без РГБ. Кроме того, данная коморбидная ассоциация отличалась тенденцией к росту по мере увеличения возраста обследованных подростков. Боли с локализацией в грудном отделе встречались в 2 раза реже, чем с локализацией в других отделах позвоночника, но также имели тенденцию к увеличению частоты в возрастной группе 15—18 лет.
Заключение
Первичные болевые расстройства распространены у подростков разных стран мира. Результаты исследований, посвященных этой проблеме, свидетельствуют о значительных различиях, касающихся как эпидемиологии, так и факторов риска рецидивирующей и хронической боли у данного возрастного контингента. В результате проведенного нами исследования впервые получены сведения о достаточно высокой распространенности рецидивирующих головных болей, болей в животе и спине (с учетом локализации) в популяции подростков разного возраста в одном из крупных городов Сибирского региона — городе Красноярске. Указанный выше факт свидетельствует о необходимости продолжения научных исследований в данном направлении. Важно понимание и изучение факторов риска возникновения болевых синдромов в подростковой популяции, что позволит определить конкретные подходы к их профилактике и предотвращению прогрессирования этих состояний.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.