При организации психиатрической помощи населению необходимо учитывать тенденции деинституализации, связанные с ратификацией Российской Федерацией (РФ) Конвенции о правах инвалидов ООН1 [1]. В последние годы в нашей стране для людей с инвалидностью активно внедряется так называемое сопровождаемое проживание2 — технология социального обслуживания, которая предусматривает предоставление поддерживающих (вспомогательных) услуг инвалидам по месту их проживания вне стационарных учреждений в естественных жизненных ситуациях с учетом особенностей имеющихся нарушений жизнедеятельности [2—4]. В первую очередь это касается лиц с нарушениями психических функций, значительное число которых еще проживают в закрытых психоневрологических интернатах и ограничены в своем праве выбора места жительства. Комитет ООН по правам инвалидов рекомендует РФ принять ряд «мер, направленных на расширение прав инвалидов вести самостоятельный образ жизни и участвовать в жизни общества» [5]. Сопровождаемое проживание является одной из таких мер. Его развитие в стране происходит поэтапно и включает подготовительный, учебный этапы и собственно сопровождаемое проживание. Реализация постоянного сопровождаемого проживания осуществляется в двух формах: индивидуально и малыми группами (до 7 человек). Для проживания людей с инвалидностью в условиях сопровождения применяют помещения жилого фонда всех видов использования (социального, специализированного) и любой формы собственности (частной, государственной, муниципальной). Помещения должны быть приспособлены для их постоянного проживания и отвечать установленным санитарным и техническим правилам и нормам. При организации сопровождаемого проживания должна быть обеспечена трудовая и дневная занятость людей.
Цель исследования — оценка развития системы сопровождаемого проживания лиц с нарушениями психической функции в субъектах РФ и определение потребности инвалидов в этой форме жизнеустройства с учетом их здоровья и жизнедеятельности для координации психиатрической помощи населению.
Материал и методы
По сведениям официальной статистики Минтруда России проанализирована общая и первичная (инцидентная) инвалидность вследствие психических расстройств и расстройств поведения в РФ в 2018 г. Для расчетов использованы сведения форм №3-собес и №7-собес. Здоровье и жизнедеятельность взрослых инвалидов изучены путем выкопировки данных из ЕАВИАС МСЭ. Приведены показатели ежегодного мониторинга по оценке доступности для людей с инвалидностью технологий сопровождаемого проживания в субъектах РФ, которое организовано и проведено ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А. Альбрехта Минтруда России по специально разработанной методике. Сведения для мониторинга предоставлены исполнительными органами государственной власти субъектов РФ в сфере социальной защиты населения по 193 показателям.
Для анализа и обобщения данных использованы методы научного системно-структурного статистического анализа и синтеза.
Результаты
При проведении институциональных реформ Российской социальной политики по улучшению качества жизни людей с инвалидностью в литературе встречаются различные термины, в том числе стигматизирующие, например «лица, страдающие психическими заболеваниями». В МКБ-10 используют понятие «психические расстройства и расстройства поведения» (класс F00—F99) [6]. В основе терминологии Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) лежит английское понятие «mental functions», которое можно перевести на русский язык как «психические, ментальные или умственные функции». В официальном переводе МКФ использовано прилагательное «умственные». В раздел I МКФ Психические (умственные) функции (Mental functions) включены домены b110-b139 Глобальные умственные функции (Global mental functions); b140-b189 Специфические умственные функции (Specific mental functions); b198 Умственные функции другие уточненные (Mental functions, other specified); b199 Умственные функции другие неуточненные (Mental functions, unspecified) [7].
В медико-социальной экспертизе используют понятие «нарушения психических функций». В эту группу включены нарушения сознания, ориентации, интеллекта, личностных особенностей, волевых и побудительных функций, внимания, памяти, психомоторных функций, эмоций, восприятия, мышления, познавательных функций высокого уровня, умственных функций речи, последовательных сложных движений3.
С точки зрения идеологии Конвенции о правах инвалидов нарушения психических функций являются частью биопсихосоциального феномена инвалидности. Именно этот термин авторы предлагают использовать при решении вопросов сопровождаемого проживания. Термин «инвалиды с нарушениями психических/ментальных функций» объединяет инвалидов с нарушением глобальных умственных функций (домены по МКФ b110—b139) и специфических умственных функций (домены по МКФ b140—b189), имеющих, как правило, коммуникативные, поведенческие, интеллектуальные и эмоциональные расстройства, значительно влияющие на их интеграцию и социализацию в обществе, и требующих особых мер для организации их жизнеустройства, включая их сопровождение, в том числе на объектах социальной и транспортной инфраструктуры.
Число инвалидов вследствие психических расстройств и расстройств поведения в России составляет 1134,6 тыс. человек, включая 166,5 тыс. детей и 968,1 тыс. взрослых (по официальным данным Минтруда России на 1 января 2018 г.), табл. 1.
Таблица 1. Показатели общей инвалидности вследствие психических расстройств и расстройств поведения в РФ (общий накопленный контингент) в 2018 г.
| Показатель и код по МКБ-10 | Число инвалидов, получающих пенсии (абс., тыс.человек) |
| Дети-инвалиды | 166,5 |
| из них | |
| умственная отсталость F70—F79 | 99,9 |
| расстройства психологического развития F80—F89 | 33,7 |
| аутизм F84—F84.1 | 16,6 |
| Взрослые инвалиды | 968,1 |
| из них шизофрения F20—F29 | 189,4 |
| Всего инвалидов F00—F99 | 1134,6 |
Расчеты показали, что уровень общей инвалидности вследствие психических расстройств и расстройств поведения (общий накопленный контингент) в 2018 г. составил 772,5 человека на 100 тыс. населения. Инвалидизированы вследствие психических расстройств 93 человека из 1000 инвалидов: 225 детей из 1000 детей-инвалидов, 84 взрослых из 1000 взрослых инвалидов.
Впервые признаны в РФ детьми-инвалидами вследствие психических расстройств и расстройств поведения (МКБ-10) 26,3 на 100 детей-инвалидов; с нарушениями психической функции (МКФ) 31,2 на 100 детей-инвалидов (табл. 2).
Таблица 2. Впервые признанные инвалидами дети вследствие психических расстройств и расстройств поведения (МКБ-10) и дети-инвалиды с нарушениями психической функции (МКФ) в РФ, 2018 г.
| Причина инвалидности | Всего (n=73 936) | В сельских поселениях (n=21 149) | В городских поселениях (n=52 787) | |||
| абс. | на 100 человек | абс. | на 100 человек | абс. | на 100 человек | |
| Психические расстройства F0—F9 | 19 428 | 26,3 | 6044 | 28,6 | 13 384 | 25,4 |
| Умственная отсталость F70—F79 | 8478 | 11,5 | 3601 | 17,0 | 4877 | 9,2 |
| Расстройства психологического развития F80—F89 | 6699 | 9,1 | 1335 | 6,3 | 5364 | 10,2 |
| Аутизм F84—F84.1 | 4081 | 5,5 | 559 | 2,6 | 3522 | 6,7 |
| Нарушения психических функций b110—b119 (МКФ) | 23 064 | 31,2 | 7308 | 34,6 | 15 756 | 29,8 |
Из взрослых впервые признаны в РФ инвалидами вследствие психических расстройств и расстройств поведения (МКБ-10) 4,9 на 100 инвалидов 18 лет и старше; с нарушениями психической функции (МКФ) 7,1 на 100 инвалидов (табл. 3).
Таблица 3. Число взрослых, впервые признанных инвалидами вследствие психических расстройств и расстройств поведения (МКБ-10) и инвалидов с нарушениями психической функции (МКФ) в РФ, 2018 г.
| Причина инвалидности | Всего (n=641 182) | В сельских поселениях (n=153 555) | В городских поселениях (n=567 246) | |||
| абс. | на 100 человек | абс. | на 100 человек | абс. | на 100 человек | |
| Психические расстройства и расстройства поведения F00—F99 | 31 420 | 4,9 | 8088 | 5,3 | 23 332 | 4,1 |
| в том числе шизофрения | 9301 | 1,5 | 1769 | 1,2 | 7532 | 1,3 |
| Нарушения психических функций b110—b119 (МКФ) | 45 541 | 7,1 | 11 652 | 7,6 | 33 889 | 6,0 |
В стационарных учреждениях интернатного типа проживали на конец 2018 г.: в стационарах социальной защиты населения 263 тыс. взрослых и 39 тыс. детей-инвалидов, в детских домах — 47,8 тыс. человек.
Дети-инвалиды, проживающие в стационарных учреждениях, имели следующие особенности здоровья и жизнедеятельности: практически у 90% нарушены статодинамические функции разной степени выраженности, у 82% — психические функции, у 72% — функции внутренних органов; у 43% — языковые и речевые функции; у 36% — сенсорные функции (зрения и/или слуха). В среднем у каждого ребенка нарушено более 3 разных функций организма.
Здоровье и жизнедеятельность взрослых инвалидов характеризовались следующими особенностями: практически у всех были нарушения статодинамической функции, у 92% — нарушение функций внутренних органов, у 77% — психической функции, у 23% — сенсорные нарушения, у 10% — языковые и речевые нарушения; сочетанные нарушения функций: в среднем у каждого взрослого было нарушено более 3 функций; существенное ограничение жизнедеятельности разной степени выраженности: имели ограничения способности к самообслуживанию 77,4% инвалидов, к самостоятельному передвижению — 24,6%, к ориентации — 62,0%, к контролю своего поведения — 91,0%, к обучению — 41,6%, к трудовой деятельности — 90,3%, к общению — 81,0%.
Из числа обратившихся в учреждения медико-социальной экспертизы лиц, проживающих в стационарных учреждениях социальной защиты населения, способны осуществлять самообслуживание и вести самостоятельный образ жизни 3,8% детей и 11,9% взрослых; с регулярной помощью других лиц 5,3 и 15,7% соответственно. Не могут осуществлять самообслуживание и вести самостоятельный образ жизни 20,1% детей и 30,8% взрослых инвалидов.
Право инвалидов вести самостоятельный образ жизни, иметь возможность выбирать наравне с другими людьми свое место жительства, где и с кем проживать закреплено на международном уровне в Конвенции ООН «О правах инвалидов» [1] и Декларации ООН «О правах умственно отсталых лиц», в которой подчеркивается, что такие люди имеют право жить в кругу своей семьи или с приемными родителями и участвовать в различных формах жизни общества [8]. Если же пребывание инвалида в специальном учреждении является необходимым, то новая среда и условия жизни в нем должны как можно ближе соответствовать среде и условиям обычной жизни.
В последние годы федеральное законодательство активно реформировалось с целью приведения его в соответствии с принципами Конвенции и с признанием прав инвалидов. В первую очередь изменения коснулись института дееспособности. Гражданский кодекс РФ ввел новый вид ограничения дееспособности — вследствие психического расстройства и утвердил дифференцированный подход к ее оценке, когда степень ограничения дееспособности может меняться в зависимости от улучшения или ухудшения состояния дееспособного от полной самостоятельности до полного контроля со стороны попечителя4. В статье 30 ГК РФ закреплено, что человек, ограниченный в дееспособности, может самостоятельно совершать бытовые и прочие мелкие сделки, направленные на удовлетворение своих потребностей (приобретение продуктов, одежды, бытовой техники и др.), а в юридически значимых моментах (например, продажа квартиры) осуществлять свои действия только с согласия попечителя. Данные положения расширяют права и свободу граждан, находящихся под опекой и попечительством.
Основные формы социального обслуживания и виды социальных услуг, оказываемые населению, определены Федеральным законом «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» №442-ФЗ от 28 декабря 2013 г. Закон ввел новый термин — «социальное сопровождение», под которым понимают содействие в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам. Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» №181-ФЗ от 24 ноября 1995 г. гарантировано проведение реабилитационных мероприятий, получение технических средств и услуг, предусмотренных федеральным перечнем5.
Мониторинг ситуации в субъектах РФ по вопросам сопровождаемого проживания, проводимый Институтом реабилитации и абилитации ФНЦРИ им. Г.А. Альбрехта Минтруда России (по результатам на 1 января 2020 г.), показал, что нормативная правовая база регионального уровня по данному вопросу активно развивается. Так, в 46 субъектах РФ уже принято более 150 законодательных актов, регулирующих различные социальные вопросы и способствующие организации технологий сопровождаемого проживания, прорабатываются и готовятся к принятию нормативные правовые документы еще в 22 субъектах РФ. Развитие инфраструктуры и технологий сопровождаемого проживания реализуется в разных формах уже в 69 субъектах РФ (81,2%). При этом численность инвалидов, получающих услуги в рамках сопровождаемого проживания, в 2019 г. составила 3485 человек, увеличившись по сравнению с 2018 г. практически на 40%. В 2019 г. были направлены на сопровождаемое проживание около 1,5 тыс. человек. Численность инвалидов, нуждающихся в сопровождаемом проживании, составила в 2019 г. по данным субъектов РФ 10 847 человек, из них 89,2% — инвалиды с нарушениями психической функции. Из числа детей-инвалидов, выпускников детских домов, 1/3 часть направлены на стационарзамещающие формы проживания (343 человека из 1052 выпускников), при этом на сопровождаемое проживание — 29,7%, на проживание в семью — 40,2%, остались в тренировочных квартирах и отделениях сопровождаемого проживания, организованных при детских домах интернатах, — 30,1%.
Таким образом, при планировании организации психиатрической помощи населению необходимо учитывать новые формы жизнеустройства инвалидов с нарушением психических функций, в том числе сопровождаемое проживание. Нуждаются в определении роль и место психиатров в оценке потребности этих граждан в сопровождаемом проживании с учетом состояния их здоровья и жизнедеятельности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Федеральный закон Российской Федерации №46-ФЗ от 3 мая 2012 г. «О ратификации Конвенции о правах инвалидов». Ссылка активна на 29.09.20.
https://base.garant.ru/70170066/
2 Приказ Минтруда России №847 от 14 декабря 2017 г. «Об утверждении методических рекомендаций по организации различных технологий сопровождаемого проживания инвалидов, в том числе такой технологии, как сопровождаемое совместное проживание малых групп инвалидов в отдельных жилых помещениях». Ссылка активна на 29.09.20.
https://mintrud.gov.ru/docs/1278
3 Приказ Минтруда России №585н от 27.08.19 «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Ссылка активна на 30.06.20.
https://mintrud.gov.ru/docs/mintrud/orders/1386
4Гражданский кодекс РФ №51-ФЗ от 30.11.1994. Ссылка активна на 30.06.20.
https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_5142
5 Федеральный закон №181-ФЗ от 24.11.95 «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Ссылка активна на 20.06.20.