Введение

В настоящее время операции на открытом сердце у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) широко применяются в мировой кардиохирургии, в том числе в РФ. Задачами хирургического лечения ИБС, помимо сохранения жизни пациента и предотвращения осложнений заболевания, являются продление жизни и улучшение ее качества [1, 2]. Качество жизни пациента после операции на открытом сердце, а именно степень восстановления физических функций, психологическое состояние, включая ощущение независимости и самостоятельности, возможность полноценного участия в профессиональной деятельности и поддержание социального функционирования в послеоперационном периоде, являются важными критериями эффективности лечения. Согласно результатам отечественных и зарубежных исследований, после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) при ИБС наблюдается улучшение качества жизни пациентов [3—7]. Следует отметить, что данные о траектории изменения качества жизни больных ИБС после операций на открытом сердце и сроках восстановления физического, психологического и социального функционирования в послеоперационном периоде ограничены. Также, по имеющимся данным, положительные изменения качества жизни наблюдаются не у всех пациентов. Некоторые пациенты не могут вернуться к нормальной трудовой деятельности, испытывают неудовлетворенность различными сторонами своей жизни [8—12]. С учетом значительного объема высокотехнологичной помощи, оказываемой больным ИБС в нашей стране, актуальными являются изучение сроков восстановления разных аспектов качества жизни пациентов и определение ассоциированных с ним факторов.

Цель исследования — изучить качество жизни и связанные с его восстановлением факторы у больных ИБС в течение первых 6 мес после операции на открытом сердце.

Материал и методы

Исследование проведено на базе отделения кардиохирургии Клиники высоких медицинских технологий имени Н.И. Пирогова СПбГУ с ноября 2022 г. по ноябрь 2023 г. (протокол одобрен Комитетом по биомедицинской этике Клиники, выписка из протокола №04/23 от 20.04.2023). В анализ включали пациентов с ИБС в возрасте 18 лет и старше, которым было показано плановое хирургическое лечение. Все пациенты подписывали информированное согласие. Всем пациентам перед операцией проводилось комплексное обследование, которое включало эхокардиографию с оценкой размеров, объемных показателей и фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), мультиспиральную компьютерную томографию грудной клетки с целью исключения кальциноза восходящего отдела аорты и очаговых инфильтративных изменений легких, ультразвуковое исследование брахиоцефального и периферического артериального бассейнов. Также перед хирургическим лечением и в день выписки из стационара определяли уровень B-натрийуретического пептида (НУП). После операции анализировали динамику ФВЛЖ на протяжении 6 мес после выписки.

Для оценки качества жизни пациенты заполняли общий опросник RAND SF-36 [13] и специальный инструмент для больных ИБС Сиэтлский опросник качества жизни SAQ [14] — до операции (на бумажных носителях), через 3 и 6 мес после выписки (дистанционно в формате телефонного опроса). Анализ качества жизни по опроснику RAND SF-36 проводили по следующим шкалам: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье. В опросник SAQ были включены такие вопросы: ограничения физических нагрузок, стабильность приступов стенокардии, частота приступов стенокардии, удовлетворенность лечением, отношение к болезни, а также суммарный балл.

Через 3 и 6 мес после операции пациенты заполняли анкету удовлетворенности лечением, разработанную на основе опросника оценки удовлетворенности лечением TSQM [15].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета IBM SPSS Statistics 23.0. Для непрерывных переменных рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, медиану, 95% доверительный интервал (ДИ), нижний и верхний квартили (Q1; Q3); для категориальных переменных — частоту встречаемости признака (%). Для проверки характера распределения данных использовали критерий Шапиро—Уилка. Для анализа изменений качества жизни в течение 6 мес после операции применяли метод обобщенных уравнений оценки (generalized estimating equations, GEE) с использованием критерия Бонферрони для апостериорных сравнений, а для парных сравнений — t-критерий Стьюдента или критерий Уилкоксона в зависимости от характера распределения данных. Анализировали значимые множественные модели, включающие в себя главные факторы и их взаимодействие с фактором «время после операции». Пороговый уровень значимости p при проверке статистических гипотез составлял 0,05.

Результаты

В исследование включено 177 пациентов с ИБС, у которых срок наблюдения после хирургического лечения составил не менее 6 мес. Общая характеристика пациентов дана в табл. 1. АКШ без искусственного кровообращения на работающем сердце выполнена у 6,8% пациентов, с искусственным кровообращением — у 93,8%.

Таблица 1. Общая характеристика больных ИБС до АКШ

Примечание. * — учтено наличие у пациента хотя бы одной из перечисленных сопутствующих патологий: сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания легких, заболевания опорно-двигательного аппарата, острые нарушения мозгового кровообращения, значимое (>50%) поражение внутренних сонных артерий, хроническая болезнь почек.

На рис. 1 представлены скорректированные средние показатели качества жизни по шкалам опросника RAND SF-36 до, через 3 и 6 мес после операции. Через 3 мес после операции наблюдалось улучшение качества жизни по всем шкалам опросника с сохранением положительной тенденции через 6 мес. Согласно данным метода обобщенных уравнений оценки, после операции показатели качества жизни у больных ИБС по всем шкалам RAND SF-36 оказались значимо выше, чем до операции (p=0,037 для шкалы общего здоровья; p<0,001 для остальных шкал).

Рис. 1. Скорректированные средние показатели по шкалам опросника RAND SF-36 до, через 3 и 6 мес после операции.

На рис. 2 даны скорректированные средние показатели по шкалам и суммарному баллу опросника SAQ в разные сроки после операции. Согласно данным рис. 2, показатели по всем шкалам и по суммарному баллу опросника SAQ улучшались через 3 мес после операции и оставались высокими через 6 мес. Улучшение было статистически значимым (p<0,001, метод обобщенных уравнений оценки).

Рис. 2. Скорректированные средние показатели по шкалам и суммарному баллу опросника SAQ до операции, через 3 и 6 мес после операции.

В табл. 2 и 3 даны значимые факторы, ассоциированные с показателями качества жизни, по шкалам опросников RAND SF-36 и SAQ у больных ИБС в течение первых 6 мес после хирургического лечения.

Таблица 2. Результаты анализа обобщенных уравнений оценки для шкал опросника SF-36

Примечание. НУП — натрийуретический пептид; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка. У 16,4% пациентов ФВЛЖ увеличивалась через 6 мес после АКШ, у 81,4% — оставалась без изменений, у 2,2% — уменьшалась.

Таблица 3. Результаты анализа обобщенных уравнений оценки для шкал опросника SAQ

Для всех шкал опросников RAND SF-36 и SAQ значимый фактор, влияющий на качество жизни пациентов, — время после операции, т.е. показатели качества жизни после операции значимо улучшались по сравнению с предоперационными. Для шкал RAND SF-36 установлены другие факторы, значимо ассоциированные с качеством жизни. Для физического функционирования — это пол, населенность пункта проживания и длительность заболевания; для ролевого эмоционального функционирования — населенность пункта проживания и длительность заболевания; для боли и жизнеспособности — населенность пункта проживания. Для опросника SAQ единственный значимый фактор, помимо времени после операции, — населенность пункта проживания для ограничений физических нагрузок. В табл. 4 представлены средние значения показателей по шкалам RAND SF-36 и SAQ до, через 3 и 6 мес после АКШ в группах согласно факторам, которые значимо влияли на качество жизни во взаимодействии с фактором «время после операции».

Таблица 4. Скорректированные средние значения показателей по шкалам RAND SF-36 и SAQ у больных ИБС до, через 3 и 6 мес после АКШ в группах согласно факторам, значимо влияющим на качество жизни во взаимодействии с фактором «время после операции»

Окончание табл. на с. 69

Таблица 4. Скорректированные средние значения показателей по шкалам RAND SF-36 и SAQ у больных ИБС до, через 3 и 6 мес после АКШ в группах согласно факторам, значимо влияющим на качество жизни во взаимодействии с фактором «время после операции» (окончание)

Примечание. * – критерий Бонферрони; p1 – уровень[Т1] [К2] значимости различий показателей до операции против показателей через 3 мес после операции, p2 – уровень значимости различий показателей до операции против показателей через 6 мес после операции; ** – референтная группа (критерий Хи-квадрат Вальда): p3 – уровень значимости различий показателей у пациентов согласно уровню фактора до операции, p4 – уровень значимости различий показателей у пациентов согласно уровню фактора через 3 мес после операции, p5 – уровень значимости различий показателей у пациентов согласно уровню фактора через 6 мес после операции).

Дополнительно провели анализ изменений качества жизни после операции у пациентов с ИБС, имеющих сахарный диабет (n=40). После операции значимое улучшение качества жизни в этой группе пациентов было отмечено по всем шкалам обоих опросников (p<0,001).

Распределение пациентов согласно удовлетворенности лечением через 3 и 6 мес после операции представлено в табл. 5. Через 3 и 6 мес после операции большинство пациентов отметили улучшение состояния, были удовлетворены тем, как АКШ способствовало устранению симптомов заболевания, и в целом были удовлетворены результатами операции.

Таблица 5. Показатели удовлетворенности лечением у больных ИБС в разные сроки после АКШ

Обсуждение

Выполненный анализ является продолжением комплексной оценки качества жизни больных ИБС в рамках проспективного наблюдательного исследования «Качество жизни у пациентов кардиохирургического профиля в разные сроки после операций на открытом сердце». Ранее нами было установлено, что больные ИБС до АКШ характеризовались выраженными нарушениями качества жизни, проявляющимися в большей степени в ограничениях в повседневной жизни и работе из-за физического и психологического состояния [16]. В этой работе нами показано, что качество жизни больных ИБС значимо улучшается по всем шкалам общего и специального опросников уже через 3 мес после АКШ. Через 6 мес после операции показатели качества жизни стабильны с тенденцией к дальнейшему улучшению по некоторым шкалам. Полученные данные согласуются с имеющимися данными отечественных и зарубежных исследований [5, 6, 17—19] и свидетельствуют о реализации одной из главных задач АКШ — улучшении физического, психологического и социального функционирования пациентов после операции. В нашей работе применили комбинацию общего и специального опросников, что определяет оригинальность исследования и, безусловно, является ценным для определения динамики как общих характеристик качества жизни, так и аспектов, специфичных к заболеванию.

Другой важный результат работы заключается в том, что в рамках нашего исследования определены факторы, ассоциированные с изменениями качества жизни больных ИБС в течение первых 6 мес после операции на открытом сердце. Установлены особенности его изменения в зависимости от возраста, пола, населенности пункта проживания, длительности заболевания, исходного уровня НУП и динамики ФВЛЖ после операции. Показатели физического функционирования, боли, ролевого эмоционального функционирования, жизнеспособности и частоты приступов стенокардии после операции значимо улучшались у пациентов в возрасте 55 лет и старше. У пациентов младше 55 лет улучшение показателей по этим шкалам являлось незначимым. Улучшение показателей ролевого физического и социального функционирования, частоты приступов стенокардии и восприятия болезни/качества жизни, а также изменение суммарного балла опросника SAQ через 3 и 6 мес после операции наблюдали как у пациентов, проживающих в населенных пунктах с численностью населения более 100 тыс., так и у жителей малонаселенных пунктов. Однако положительные изменения были более выражены у пациентов из крупных населенных пунктов. Что касается такого фактора, как динамика ФВЛЖ, с ним было ассоциировано изменение ролевого физического функционирования, общего здоровья, уровня стабильности приступов стенокардии после АКШ. У пациентов, у которых ФВЛЖ увеличивалась, наблюдались значимые положительные изменения качества жизни в первые 6 мес после операции. Изменения психического здоровья оценивали на основании опросника RAND SF-36. Психическое здоровье значимо улучшалось после операции и у мужчин, и у женщин. При этом до операции у женщин показатели были хуже, чем у мужчин, а через 3 и 6 мес различий по уровню психического здоровья между мужчинами и женщинами не обнаружено, что указывает на более выраженную положительную динамику этого показателя у женщин в первые 3 мес послеоперационного периода. Показатели стабильности приступов стенокардии улучшались у пациентов с разной длительностью заболевания, но в большей степени у больных со стажем ИБС более 12 мес. Наконец, улучшение физического функционирования у пациентов с уровнем НУП ≥1200 пг/мл до операции происходит через 6 мес после операции, а у пациентов с исходным НУП <1200 пг/мл — через 3 мес.

Стоит подчеркнуть, что к настоящему времени имеется значительное количество исследований, направленных на определение предикторов качества жизни у больных ИБС после АКШ. Опубликованы обзоры, в которых с применением метаанализа охарактеризованы предикторы послеоперационного качества жизни пациентов [3, 20]. Особенностью нашего исследования является определение факторов, ассоциированных с изменениями качества жизни в течение первых 6 мес после АКШ. Важное преимущество работы — возможность включения в перечень анализируемых факторов такого показателя, как населенность места проживания. Это стало возможно в связи с тем, что пациенты поступали на лечение в соответствии с квотами на высокотехнологичную медицинскую помощь из разных регионов РФ и почти ¹/₂ пациентов составляли жители городов с населением менее 100 тыс. жителей. Нами установлено, что положительные изменения качества жизни были более выражены у пациентов из крупных населенных пунктов, что, вероятно, связано с меньшими возможностями медицинской помощи и реабилитационных мероприятий у жителей небольших населенных пунктов. Полученные результаты имеют социальное значение и могут быть использованы в дальнейшем для обоснования программ реабилитации пациентов ИБС после АКШ, независимо от места проживания.

Также показано, что через 6 мес после операции подавляющее большинство больных ИБС удовлетворены результатами лечения, что является дополнительным подтверждением высокой эффективности АКШ, с точки зрения пациентов. Обратим внимание на то, что нами не обнаружены опубликованные данные об оценке удовлетворенности результатами АКШ.

Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, пациенты, включенные исследование, поступали на хирургическое лечение в плановом порядке. Во-вторых, исследование выполнено в одном центре РФ. В связи с этим полученные результаты экстраполировать на всю популяцию больных ИБС, которым проведено АКШ, можно с осторожностью. В-третьих, ввиду ограниченного числа пациентов, включенных в исследование, нами было проанализировано влияние на изменение качества жизни после операции не всех факторов, которые могут по-разному влиять на исход лечения, и не учтены такие факторы, как ожирение. Наконец, на основании полученных результатов сложно судить об отдаленных эффектах АКШ.

Выводы

1. С использованием общего и специального опросников изучена траектория изменения качества жизни больных ИБС в течение 6 мес после АКШ.

2. Качество жизни пациентов значимо улучшается уже через 3 мес после хирургического лечения с тенденцией к устойчивым положительным изменениям в течение первых 6 мес после операции.

3. Подавляющее большинство больных ИБС через 6 мес после операции удовлетворены результатами хирургического лечения.

4. Разные аспекты качества жизни пациентов после АКШ восстанавливаются по-разному в зависимости от возраста, населенности пункта проживания, длительности заболевания, динамики ФВЛЖ, исходного уровня НУП и пола.

5. Полученные данные могут быть использованы при разработке программ кардиореабилитации для больных ИБС после АКШ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Асадуллин И.Ш. — участие в разработке концепции и дизайна исследования, сбор данных, интерпретация данных, окончательное утверждение содержания статьи; Каменских М.С., Филиппов А.А., Ефремов С.М. — разработка концепции и дизайна исследования, интерпретация данных, окончательное утверждение содержания статьи; Никитина Т.П. — участие в разработке концепции и дизайна исследования, анализ данных, участие в интерпретации данных, написание текста, оформление и редактирование статьи; Ионова Т.И. — разработка концепции и дизайна исследования, анализ и интерпретация данных, написание текста и окончательное утверждение содержания статьи; Виноградова А.А., Лукашова Е., Бубнов К.А., Мальков И.О., Скворцов В.В., Нускабай Б. — сбор данных; Шматов Д.В. — разработка концепции и дизайна исследования, интерпретация данных, окончательное утверждение содержания статьи.

Information on author contributions: Asadullin I.S. — participation in the development of the study concept and design, data collection, data interpretation, final approval of the content of the article; Kamenskikh M.S., Philippov A.A., Efremov S.M. — development of the study concept and design, data interpretation, final approval of the content of the article; Nikitina T.P. — participation in the development of the study concept and design, data analysis, participation in the data interpretation, writing of the text, article design and editing; Ionova T.I. — development of the study concept and design, fulfilment of intellectually significant work, data analysis and interpretation, writing of the text and final approval of the content of the article; Vinogradova A.A., Lukashova E., Bubnov K.A., Malkov I.O., Skvortsov V.V., Nuskabay B. — data collection; Shmatov D.V. — development of the study concept and design, data interpretation, final approval of the content of the article.