Рассеянный склероз (РС) — наиболее частая причина социальной дезадаптации и тяжелой инвалидности у неврологических больных молодого возраста [1, 2]. Инвалидность вследствие РС наступает рано (в 30% случаев в течение первых двух лет от начала заболевания) [1]. При естественном течении заболевания у половины пациентов, не получавших иммуномодулирующую терапию, в среднем через 10 лет после установления диагноза наблюдается потеря трудоспособности, через 15 лет они нуждаются в использовании вспомогательных средств передвижения, после 25 лет теряется возможность самостоятельной ходьбы [3, 4]. В результате анализа сроков стойкой утраты трудоспособности и влияющих на них факторов у больных РС в популяции Амурской области, по данным В.Н. Карнаух, было выявлено, что в течение первых 5 лет от начала заболевания 42,6% пациентов утрачивают трудоспособность, а в течение первых 10 лет — 71,8% [5].

Препараты ПИТРС, изменяющие течение РС, показали свою эффективность на ранних стадиях ремиттирующей формы заболевания, в меньшей степени — при прогрессировании РС и на поздних стадиях, но ни один вид терапии не продемонстрировал обратного развития или замедления прогрессирования РС спустя длительный промежуток времени [3, 6]. В исследовании Е.В. Ивановой и соавт. [7] проведен анализ структуры и динамики общей инвалидности вследствие РС в Уфе за 2010—2016 гг. Стойкую нетрудоспособность имели 48,5% больных РС, из них 72% — в трудоспособном возрасте. У большинства инвалидов (в 57% случаев) отмечено вторично-прогрессирующее течение заболевания [7]. Средние оценки по Расширенной шкале оценки степени инвалидизации(англ.: Expanded Disability Status Scale, EDSS) у инвалидов III группы составили 4,17±0,7 балла, II группы — 5,3±0,75 балла, I группы — 6,4±0,45 балла [8].

В.Г. Помников и соавт. [9] провели анализ структуры и динамики первичной инвалидности вследствие РС в городе Санкт-Петербурге за 2016—2018 гг.: III группа инвалидности установлена у 74,2% пациентов, II группа — у 21,2%, I группа — у 3,2% (оставшиеся 1,4% приходятся на детей-инвалидов). Среди впервые признанных инвалидами преобладали лица трудоспособного возраста (26—45 лет включительно) — 58,6%. Авторы отмечают, что РС является наиболее частой причиной инвалидности неврологических больных молодого возраста, что делает его важнейшей медико-социальной и экономической проблемой [9]. Несмотря на определенное внимание к вопросам стойкой нетрудоспособности среди пациентов с РС, в доступной научной литературе, на наш взгляд, в недостаточной мере представлены сведения о клинических факторах инвалидизации больных РС. Кроме того, в публикациях отсутствуют данные о частоте инвалидов среди больных РС в Республике Татарстан.

Цель исследования — изучение влияния клинических факторов на инвалидизацию больных РС по материалам Республики Татарстан.

Материал и методы

Материалом исследования явились данные, содержащееся в региональном регистре больных РС Республики Татарстан, ведущемся на базе Республиканского клинико-диагностического центра по демиелинизирующим заболеваниям Минздрава Республики Татарстан (РКДЦ ДЗ МЗ РТ), и базе данных для определения факторов риска неблагоприятных исходов при РС, которая содержит данные пациентов, полученные в ходе анкетирования и изучения медицинской документации [10]. В исследуемую когорту были сплошным методом включены 2673 пациента, взятые на учет по поводу РС с июня 2006 г. по декабрь 2022 г. Среди них было 835 мужчин (31,2%) и 1838 женщин (68,8%). Медиана возраста пациентов на момент включения в регистр составила 34 (Q₁–Q₃: 26—45) года.

В качестве потенциальных факторов инвалидизации были рассмотрены клинические (нозологическая форма РС, локализация нарушений в дебюте заболевания, оценка состояния пациентов по шкале EDSS) и медико-организационные (назначение ПИТРС) факторы.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.7.3 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В связи с отсутствием нормального распределения описательная статистика количественных показателей выполнялась путем расчета медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений (n) и процентных долей (%). Сравнение двух групп по количественному показателю выполнялось с помощью U-критерия Манна—Уитни, сравнение трех и более групп — с помощью критерия Краскела—Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма.

Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10) или точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Также в качестве количественной меры связи категориальных признаков рассчитывалось отношение шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ; 95% ДИ). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ² Пирсона, апостериорные сравнения — с помощью критерия χ² с поправкой Холма. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Из 2673 пациентов с подтвержденным диагнозом РС наличие инвалидности отмечалось у 749 (28,0%), в том числе III группа инвалидности — у 299 (11,2%), II группа инвалидности — у 267 (10,0%), I группа инвалидности — у 183 (6,8%) пациентов. При сравнении частоты наличия инвалидности в зависимости от нозологической формы РС нами были установлены статистически значимые различия (p<0,001). Парные сравнения позволили выявить статистически значимые различия инвалидизации во всех случаях. При этом наибольшая частота инвалидов отмечалась среди пациентов с вторично-прогрессирующим РС (ВПРС) — в 54,6% случаев, реже инвалидами становились пациенты с первично-прогрессирующим РС (ППРС) — в 43,8% случаев, наименьшей инвалидизацией отличались пациенты с ремитирующим РС (РРС) — 12,7% (табл. 1).

Таблица 1. Анализ распределения больных РС по наличию и группам инвалидности в зависимости от формы РС, n (%)

Примечание. ВПРС — вторично-прогрессирующий рассеянный склероз, ППРС — первично-прогрессирующий рассеянный склероз, РРС — ремитирующий рассеянный склероз. * — различия статистически значимы (p<0,05).

Также наблюдались статистически значимые различия структуры пациентов по группам инвалидности в зависимо сти от формы РС (p<0,001). Апостериорные сравнения показали, что при ВПРС и ППРС доля пациентов с I—II группами инвалидности значительно превышала аналогичный показатель среди пациентов с РТ (41,2 и 35,7% по сравнению с 2,5% соответственно, p<0,001 в обоих случаях), тогда как различия структуры пациентов с РС по группам инвалидности между ВПРС и ППРС оказались статистически незначимыми.

Далее был выполнен анализ инвалидизации пациентов с РС в зависимости от локализации нарушений в дебюте заболевания (табл. 2). Данные об этом параметре были доступны только для части исследуемой когорты.

Таблица 2. Анализ наличия инвалидности в зависимости от локализации нарушений в дебюте РС, n (%)

Примечание. Здесь и в табл. 3 и 4: * — различия статистически значимы (p<0,001)

Исходя из полученных данных, частота случаев инвалидности статистически значимо снижалась при выявлении в дебюте РС нарушений со стороны черепных нервов, поражения зрительного нерва, нарушений координации (поражения мозжечка), поражения пирамидных путей, а также иных нарушений (во всех случаях p<0,001). В наибольшей степени различия были выражены для нарушений со стороны черепных нервов: доля инвалидов среди пациентов, отмечавших в дебюте РС такие проявления, составляла 29,4%, тогда как при отсутствии этой симптоматики была выше на 33,1%, составляя 62,5%. При наличии поражения зрительного нерва в дебюте РС частота инвалидизации составляла 33,8%, при его отсутствии достигала 55,9%. При нарушениях координации и симптомах нарушений пирамидных путей частота инвалидизации снижалась на 13,3 и 11,6% соответственно. Следует отметить, что при наличии в дебюте заболевания нарушений чувствительности, нарушений функций тазовых органов или изменений интеллекта частота инвалидизации несколько возрастала, однако различия были статистически незначимы (p>0,05). В данном случае, вероятно, следует говорить о тяжелых нарушениях здоровья, которые сами по себе могли являться причиной инвалидности.

Одним из вопросов настоящего исследования явилось изучение взаимосвязи инвалидизации пациентов с РС с назначением специфического лечения ПИТРС. В исследуемой когорте доля пациентов, которым были назначены ПИТРС, составляла 78,7% (n=2104). Сравнение частоты наличия инвалидности и распределения пациентов по группам стойкой нетрудоспособности в зависимости от назначения ПИТРС представлено в табл. 3.

Таблица 3. Анализ наличия инвалидности в зависимости от назначения ПИТРС, n (%)

Примечание. ПИТРС — препараты, изменяющие течение рассеянного склероза.

Исходя из представленных данных, частота инвалидов среди пациентов с РС в зависимости от назначения ПИТРС не имела статистически значимых различий (p=0,321). Доля инвалидов при получении ПИТРС составляла 28,5%, а среди пациентов, не получавших ПИТРС, была только на 2,1% ниже, составляя 26,4%. Были установлены статистически значимые различия структуры пациентов с РС по группам инвалидности в зависимости от назначения ПИТРС (p<0,001). В группе пациентов, которым была назначена ПИТРС, отмечалось существенное снижение частоты инвалидов I группы до 4,9% по сравнению с группой пациентов, которые не получали ПИТРС (14,1%). Напротив, доля пациентов с более легкими II и III группами инвалидности при назначении ПИТРС увеличивалась до 23,6%, тогда как при отсутствии специфического лечения она достигала всего 12,3%.

Дополнительно было проведено сравнение доли инвалидов I группы среди всех пациентов с инвалидностью в зависимости от назначения ПИТРС. В группе получавших ПИТРС показатель составил 17,2%, или 103 случая из 599, тогда как при отсутствии назначения ПИТРС доля инвалидов I группы была более чем в 3 раза выше, составляя 53,3% (80 случаев из 150). Верятность получения I группы для инвалидов в случае получения ПИТРС были в 5,503 раза ниже, чем при отсутствии специфической терапии (ОШ=0,182; 95% ДИ 0,124—0,267).

Еще одним клиническим фактором, взаимосвязь которого с инвалидизацией пациентов с РС и распределением по группам инвалидности была изучена в рамках настоящего исследования, явилась оценка состояния пациентов по EDSS на момент включения в регистр в зависимости от наличия инвалидности (табл. 4).

Таблица 4. Анализ оценок по EDSS на момент включения пациента в региональный регистр в зависимости от наличия и группы инвалидности

При сравнении результатов оценки по шкале EDSS на момент включения в регистр у инвалидов и неинвалидов были выявлены статистически значимые различия (p<0,001). Также отмечались статистически значимые различия оценок по EDSS в зависимости от группы инвалидности (p<0,001), причем статистически значимые различия были во всех сравниваемых парах (p<0,001). Полученные результаты обусловлены существенным увеличением оценок по EDSS среди пациентов с инвалидностью по сравнению с отсутствием инвалидности (медианы оценок составляли 4 и 2 балла соответственно). Наивысшие значения медианы показателя отмечались среди инвалидов I группы (5,5 балла), при II группе инвалидности снижались до 4 баллов, при III группе — до 3 баллов.

Обсуждение

Проведенное нами исследование показало, что среди пациентов с РС, взятых на учет в Республиканском клинико-диагностическом центре по демиелинизирующим заболеваниям Минздрава Республики Татарстан в период с июня 2006 г. по декабрь 2022 г., доля инвалидов составляла 28,0%. Преобладающей категорией были инвалиды III группы, доля которых среди всех пациентов с РС составляла 11,2%, инвалиды II и I группы инвалидности встречались несколько реже (в 10,0 и 6,8% случаев соответственно).

При оценке взаимосвязи наличия инвалидности с различными клиническими факторами было выявлено статистически значимое увеличение инвалидизации среди пациентов с ВПРС и ППРС по сравнению с РРС. Кроме того, ВПРС и ППРС отличались статистически значимым преобладанием в структуре пациентов инвалидов I—II группы по сравнению с РРС. Наблюдаемые различия могут быть обусловлены наименее тяжелым течением заболевания при РРС, отличающейся благоприятным клиническим прогнозом по сравнению с формами, сопровождающимися прогрессированием симптоматики.

Нами было установлено, что доля инвалидов была статистически значимо ниже у пациентов с преобладанием в дебюте РС нарушений со стороны черепных нервов, поражения зрительного нерва, нарушений координации (поражения мозжечка), поражения пирамидных путей, а также иных нарушений, что позволяет отнести такую симптоматику к факторам, снижающим риск инвалидизации. Наблюдаемые различия могут объясняться положительной ролью выраженной симптоматики в дебюте заболевания, приводящей к сокращению сроков обращения пациентов с РС за квалифицированной медицинской помощью и получения необходимого лечения, предотвращающего наступление инвалидности. Напротив, стертая симптоматика в дебюте РС приводила к затягиванию сроков обращения к врачу, что впоследствии могло приводить к развитию стойкой утраты трудоспособности.

Фактором, снижающим риск получения наиболее тяжелой I группы инвалидности без существенного влияния на частоту инвалидизации в целом, явилось назначение специфической терапии. Согласно полученным нами данным, отсутствие назначения ПИТРС более чем в 3 раза увеличивало долю инвалидов I группы среди пациентов с РС. Полученные нами результаты подтверждают важность получения пациентами с РС специфического лечения с целью сохранения трудоспособности и активной жизни, значительного увеличения сроков развития тяжелых нарушений здоровья. Была отмечена взаимосвязь инвалидизации пациентов с РС и их распределения по группам инвалидности с оценками по EDSS на момент включения в регистр. Медиана показателя составляла у пациентов без инвалидности 2 балла, тогда как среди всех инвалидов увеличивалась до 4 баллов. Также отмечались статистически значимо более высокие оценки у инвалидов I и II группы по сравнению с инвалидами III группы. Различия оценок по EDSS на момент постановки пациента на учет по поводу РС позволяют рассматривать данный показатель в качестве прогностического фактора развития стойкой утраты трудоспособности: по нашим данным, значения оценок выше 3 баллов могут свидетельствовать о повышенном риске инвалидизации, что согласуется с данными отечественных исследований.

Заключение

Установлено, что инвалидизация больных РС и тяжесть стойкой утраты трудоспособности зависит как от различных клинических факторов, среди которых нозологическая форма РС, варианты дебюта заболевания, оценка состояния по EDSS на момент постановки на учет, так и от медико-организационных, к которым относится назначение пациентам ПИТРС. Риск инвалидизации увеличивался у пациентов с ВПРС или ППРС, со стертой симптоматикой в дебюте заболевания и с оценками по EDSS на момент включения в регистр выше 3 баллов. Наличие ВПРС и ППРС, высокие оценки по EDSS, а также отсутствие назначения ПИТРС являются факторами развития более тяжелых нарушений здоровья, увеличивающими риск получения I или II группы инвалидности.

РРС, выраженная симптоматика в дебюте заболевания, в том числе наличие нарушений со стороны черепных нервов, поражения зрительного нерва, нарушений координации (поражения мозжечка), поражения пирамидных путей или иных расстройств, а также низкие исходные оценки по EDSS, назначение ПИТРС сопровождались снижением риска инвалидизации либо установлением наименее тяжелой степени утраты трудоспособности, соответствующей III группе инвалидности.

Полученные нами данные об относительно высокой инвалидизации больных с РС в Республике Татарстан (более ¼ части больных, находящихся на учете в региональном регистре) обусловливают актуальность дальнейшего изучения факторов стойкой утраты трудоспособности в целях повышения качества медицинской помощи, оказываемой при РС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.