Введение

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) — сложная и травматичная операция, вызывающая функциональные изменения (нарушение экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы — ПЖ, желчевыведения, моторики желудка), которые могут обусловливать снижение качества жизни (КЖ) в отдаленном послеоперационном периоде [1].

Снижение КЖ обусловлено не только самой операцией ПДР, но и наличием опухолевого заболевания, по поводу которого проведено данное вмешательство. Первичные злокачественные новообразования (ЗНО) органов билиопанкреатодуоденальной зоны изначально являются прогностически неблагоприятными, что требует назначения токсичной неоадъювантной или адъювантной химиотерапии, снижающей КЖ больных. Известно, что при первичном опухолевом поражении органов рассматриваемой зоны всегда имеется экзокринная недостаточность ПЖ, только усугубляющаяся в результате ПДР [2, 3].

Негативное влияние на функциональные результаты и КЖ оказывают в том числе послеоперационные осложнения ПДР, особенно когда возникает необходимость в повторных операциях, заканчивающиеся удалением культи ПЖ или наружной вирсунгостомией [4].

ПДР, являясь весьма травмирующим хирургическим вмешательством, влияет на физическую активность, работоспособность, социальную адаптацию, психоэмоциональное состояние пациента. В настоящее время КЖ больных после стандартной ПДР изучено достаточно и отражено в систематических обзорах и метаанализах [5]. При этом практически отсутствуют опубликованные исследования поздних осложнений и КЖ больных, перенесших ПДР в составе мультивисцеральных операций (МВО), то есть когда удаление панкреатодуоденального комплекса сопровождается резекцией/удалением органа/органов, не входящих в стандартный объем операции ПДР.

Цель исследования — изучение поздних осложнений после панкреатодуоденальных резекций в составе мультивисцеральных операций и оценка влияния данных вмешательств на КЖ больных в отсутствие прогрессирования заболевания.

Материал и методы

Представлены результаты ретроспективного двуцентрового сравнительного исследования. В него включены все пациенты, которым с января 2011 г. по апрель 2024 г. выполнена ПДР по поводу ЗНО различных локализаций в двух учреждениях: ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ им. проф. М.З. Сигала». Изучали осложнения позднего послеоперационного периода и КЖ больных. Поздний послеоперационный период рассматривали как период, начинающийся после 90 дней от даты операции. Изучение КЖ проводили по результатам анкетирования общепринятыми русскоязычными версиями опросных форм, разработанных EORTC (Европейской организацией лечения и исследования рака): EORTC QLQ-C30 (опросник применим для всех онкологических пациентов) и EORTC QLQ-PAN26 (опросник применим для больных с заболеваниями ПЖ). Интерпретация данных, полученных при анкетировании больных, проводилась согласно прилагаемой официальной инструкции подсчета результатов. После опроса и заполнения опросной формы рассчитывали среднее арифметическое по каждой шкале, после чего по приведенным в инструкции формулам результаты преобразовали в числовой ряд от 0 до 100. Для функциональных шкал и общего состояния здоровья наибольшее значение числового ряда означало высокий уровень функций и здоровья, для симптоматических шкал — более яркое проявление симптомов [6]. Клинически значимым уровнем считали разницу ≥5 баллов (от 5 до 10 — слабая разница, от 11 до 20 — умеренная, более 21 — сильная) [7].

Использование опросных форм для настоящего исследования предварительно было официально одобрено организацией EORTC.

Всего за указанный временной интервал были выполнены 1083 ПДР по поводу ЗНО различных локализаций, из них в 251 случае ПДР в составе МВО и в 832 случае ПДР без резекции смежных органов. Для изучения поздних осложнений (более 90 дней с момента операции) из общего числа больных исключены 67, которые умерли после операции в течение 90 дней, и 240, у которых в силу разных причин не удалось подробно проследить поздний послеоперационный период. Таким образом, в итоговый анализ поздних осложнений включены 776 пациентов, из которых 233 — после ПДР в составе МВО (основная группа) и 543 — после стандартных ПДР (группа сравнения).

В анализ включали все зафиксированные осложнения, которые не были связаны с прогрессированием основного опухолевого заболевания. Алиментарную недостаточность рассматривали как снижение массы тела более чем на 10% в течение последних 6 мес.

Анкетирование по указанным формам проводили дистанционно по телефону. Учитывая ретроспективный характер исследования, анкетирование проводили у больных в сроки более 1 года после операции.

В группе ПДР в составе МВО удалось анкетировать 58 больных. Для сравнительного анализа подобрана сопоставимая группа по основным клинико-демографическим показателям, частоте применения адъювантной химиотерапии и медиане наблюдения из 67 пациентов, перенесших ПДР без резекции смежных органов. Дизайн исследования приведен на рисунке.

Дизайн исследования по оценке качества жизни оперированных больных в отдаленном периоде.

ПДР — панкреатодуоденальная резекция; МВО — мультивисцеральная операция.

Статистический анализ. Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы StatTech v. 4.6.1. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Количественные показатели оценивали на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. При отсутствии нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы и нижнего и верхнего квартилей: Me [Q1; Q3]. Сравнение двух групп по количественному показателю выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности осуществляли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона при значениях ожидаемого явления более 10, точного критерия Фишера при значениях ожидаемого явления менее 10. В случае нулевых значений числа наблюдений в ячейках таблицы сопряженности расчет отношения шансов выполняли с поправкой Haldane—Anscombe. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности проводили с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Для анализа в исследование включены 776 пациентов, у которых удалось отследить течение отдаленного послеоперационного периода. Структура локализации и гистогенеза опухолей в группе ПДР в МВО представлена в табл. 1. Основной локализацией, при которой чаще выполнялась МВО с ПДР, была опухоль головки ПЖ (50,6%). Удельный вес опухолей периампулярной зоны составил 71,2%.

Таблица 1. Структура локализаций и гистогенеза опухолей

Примечание. ПЖ — поджелудочная железа; НЭО — нейроэндокринная опухоль; ЗНО — злокачественные новообразования; ГИСО — гастроинтестинальная стромальная опухоль; ДПК — двенадцатиперстная кишка; ОЖП — общий желчный проток.

Вторичными (метастатическими) опухолями были метастазы в головке ПЖ рака почки (1 случай), рака толстой кишки (3 случая), нейроэндокринной опухоли (НЭО) тощей кишки (1 случай).

Согласно данным, представленным в табл. 2, самым частым объемом операции была ПДР с резекцией печени — 91 (39,1%), из них 55 атипичных резекций, 19 сегментэктомий, 13 бисегментэктомий, 4 гемигепатэктомии. Далее по частоте выполнения следовали ПДР с гемиколэктомией справа — 43 (18,5%), ПДР с резекцией тонкой кишки — 24 (10,3%), ПДР с резекцией ободочной кишки в иных объемах — 21 (9%), субтотальная дистальная резекция желудка — 21 (9%).

Таблица 2. Структура объема операций в группе ПДР в составе МВО

Примечание. ПДР — панкреатодуоденальная резекция; МВО — мультивисцеральная операция; ЭМ — экстирпация мптки; ПЖ — поджелудочная железа.

Клинико-демографические показатели больных обеих групп представлены в табл. 3. У больных в группе МВО с ПДР достоверно чаще встречались опухоли IV стадии (28,3% против 3,3%; p<0,001). Высокая частота выявления IV стадии в группе МВО с ПДР объясняется тем, что одним из показаний к выполнению мультивисцеральных вмешательств были ЗНО периампулярной зоны с изолированными метастазами в печени (нейроэндокринные опухоли, олигометастатические проявления), вторичные опухоли головки ПЖ. У больных в группе ПДР достоверно чаще наблюдалась механическая желтуха (67,2% против 48,1%; p<0,001).

Таблица 3. Клинико-демографические показатели обследованных больных

Примечание. ПДР — панкреатодуоденальная резекция; МВО — мультивисцеральная операция; ИМТ — индекс массы тела; ЦВБ — цереброваскулярная болезнь; НАХТ — неоадъювантная химиотерапия; АХТ — адъювантная химиотерапия; ИБС — ишемическая болезнь сердца.

В группе МВО с ПДР достоверно чаще встречалась ишемическая болезнь сердца (30,9% против 22,8%; p=0,02), реже — гипертоническая болезнь (48,5% против 56,5%; p=0,047). В группе ПДР статистически значимо чаще проводилась НАХТ (33,1% против 9,4%; p<0,001) и АХТ (60% против 51,5%; p=0,028).

Непосредственные исходы в обеих группах статистически значимо не различались (табл. 4).

Таблица 4. Непосредственные исходы операций, абс. (%)

Примечание. ПДР — панкреатодуоденальная резекция; МВО — мультивисцеральная операция.

Результаты анализа осложнений в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 5. Частота развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде была несколько выше в группе ПДР в составе МВО (26,2% против 20,1%; p=0,059), хотя различия не были статистически значимыми. Самым частым осложнением был сахарный диабет, который отмечен у 26 (15,9%) пациентов в группе ПДР в составе МВО и у 57 (10,8%) в группе стандартной ПДР, разница также не была статистически значимой. Вторым по частоте поздним осложнением в группе ПДР в составе МВО была недостаточность питания (снижение массы тела более 10% за последние 6 мес), которая отмечена у 10,3% против 3% в группе ПДР (p<0,001). Явления холангита и отечно-асцитического синдрома также достоверно чаще встречались в группе ПДР в составе МВО (7,3% против 2,5%, p=0,003 и 7,3% против 0,8%, p<0,001 соответственно). Обращает внимание, что у 3,2% в 1-й группе и 2,2% во 2-й группе осложнения в отдаленном послеоперационном периоде явились причиной смерти (p=0,43).

Таблица 5. Осложнения, возникшие в позднем послеоперационном периоде

Примечание. ПДР — панкреатодуоденальная резекция; МВО — мультивисцеральная операция; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

Результаты сравнительного анализа анкетирования больных для изучения КЖ в обеих группах по двум вышеописанным опросным формам представлены в табл. 6, 7. У 58 опрошенных больных в группе МВО с ПДР структура локализации и гистогенеза опухоли выглядела следующим образом: 21 (36,2%) — протоковый рак головки ПЖ, 11 (19%) — рак ободочной кишки, 6 (10,3%) — рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, 6 (1,3%) — рак желудка, 5 (8,6%) — НЭО головки ПЖ, 3 (5,2%) — опухоли двенадцатиперстной кишки, 2 (3,4%) — вторичные опухоли головки ПЖ, 3 (5,2%) — рак внепеченочных желчных путей, 1 (1,7%) — рак почки.

Таблица 6. Качество жизни спустя не менее 1 года после операции (EORTC QLQ-C30), баллы (Me [Q1; Q3])

Примечание. ПДР — панкреатодуоденальная резекция; МВО — мультивисцеральная операция.

Таблица 7. Качество жизни спустя не менее 1 года после операции (EORTC QLQ-PAN26), баллы (Me [Q1; Q3])

Примечание. ПДР — панкреатодуоденальная резекция; МВО — мультивисцеральная операция.

Как следует из табл. 6, в группе ПДР в составе МВО достоверно ниже оценка общего состояния здоровья (58 [58; 58] баллов против 66 [58; 66] баллов; p<0,001, слабая разница), физических функций (79,5 [73; 89] балла против 86 [73; 93] баллов; p=0,04, слабая разница) и более выражен уровень слабости (22 [22; 33] балла против 11 [11; 22] баллов; p<0,001, умеренная разница).

Как следует из табл. 7, больные в группе ПДР в составе МВО чаще отмечали снижение массы тела (24,5 [16; 33] балла против 16 [0; 16] баллов; p<0,001, слабая разница), слабость в руках и ногах (16 [16; 16] баллов против 0 [0; 16] баллов; p<0,001, умеренная разница), сухость во рту (8 [0; 16] баллов против 0 [0; 16] баллов; p=0,004, слабая разница).

Обсуждение

Достижение хорошего КЖ онкологических больных в настоящее время занимает важное место в противоопухолевой терапии, особенно после хирургических вмешательств. В последние два десятилетия значительно увеличилось количество исследований по изучению КЖ после ПДР [8]. Однако из доступных источников мы не нашли исследований по изучению осложнений позднего послеоперационного периода и КЖ после ПДР в составе МВО. Это побудило нас провести настоящее исследование.

Качество жизни, как правило, определяется с помощью специальных опросных форм, которые заполняют сами пациенты на основании своих субъективных ощущений [9]. Наиболее распространенными формами являются EORTC QLQ-C30 и QLQ-PAN26, которые используются в комбинации [9]. Мы в своем исследовании остановились на этих анкетах.

Рекомендуется проводить опрос по влиянию операции на КЖ до выполнения оперативного вмешательства с последующим регулярным опросом через 1 мес, 2 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес, а затем 1 раз в год [3]. Известно, что наиболее негативные последствия в течение первого года после оперативного лечения являются преходящими, тогда как после года изменения носят устойчивый характер и сохраняются на протяжении всего периода наблюдения [9]. Принимая данный факт и учитывая ретроспективный характер нашего исследования, мы решили изучить КЖ у больных после одного года от даты операции.

J. Brown и соавт. (2020) при анализе поздних осложнений в отдаленном периоде после ПДР установил, что у 31,5% больных развивались осложнения. Из 776 больных в нашем исследовании осложнения в отдаленном периоде зафиксированы у 170 (21,9%), при этом в группе ПДР в составе МВО осложнения встречались чаще (26,2% против 20,1%; p=0,059), но различия были статистически незначимыми [10].

Самым частым осложнением ПДР в позднем периоде является сахарный диабет как проявление эндокринной недостаточности ПЖ, он требует лекарственной коррекции уровня глюкозы в крови. По данным систематического обзора E. Bock и соавт. [11], частота развития впервые выявленного сахарного диабета после ПДР составляет 12—20%. В нашем исследовании общая частота развития сахарного диабета составила 11,9% (у 83 из 693), при этом он несколько чаще встречался в группе ПДР в составе МВО (15,9% против 10,8%), однако различия были статистически незначимыми.

Алиментарная недостаточность (снижение массы тела более чем на 10% за последние 6 мес) после ПДР служит одним из клинических признаков экзокринной недостаточности ПЖ при исключении прогрессирования опухоли. A. Pathanki и соавт. (2020) [12] в своем метаанализе показали, что при лабораторном исследовании с помощью различных тест-систем признаки экзокринной недостаточности после ПДР выявляются почти в 93% случаев. Алиментарная недостаточность — клинический синдром экзокринной недостаточности ПЖ при условии отсутствия прогрессирования онкологического заболевания [13].

Показано, что снижение массы тела является неблагоприятным фактором, влияющим на выживаемость при злокачественных опухолях, в то время как заместительная терапия ферментами является благоприятным фактором [14]. Снижение массы тела и алиментарная недостаточность могут вызвать значительные трудности при проведении адъювантной химиотерапии, что неблагоприятно влияет на выживаемость [15, 16].

В нашем исследовании алиментарная недостаточность через год и более после операции наблюдалась у 10,3% больных в группе ПДР в составе МВО и у 3% больных в группе стандартной ПДР (p<0,001). Статистически значимая разница, вероятно, обусловлена тем, что в группе ПДР в составе МВО вмешательство комбинировалось с резекцией или удалением смежных органов, в том числе с резекцией тонкой кишки, толстой кишки, гастрэктомией, а это служит дополнительной причиной нарушения пищеварения и нутритивного статуса больного [17]. По нашему мнению, алиментарной недостаточностью объясняется высокая частота развития отечно-асцитического синдрома в группе ПДР в составе МВО (7,3% против 0,8%; p<0,001).

Поздние билиарные осложнения после ПДР встречаются, по данным T. Ito и соавт. (2020) [18], почти в 3,8% случаев и связаны со стриктурой билиодигестивного анастомоза или с камнеобразованием в желчевыделительной системе. В нашем исследовании у больных в группе ПДР в составе МВО холангит в поздние сроки развивался достоверно чаще (7,3% против 2,5%; p=0,003). Было показано, что узкий общий печеночный проток (менее 4 мм) является независимым фактором развития билиарных осложнений в позднем послеоперационном периоде [18].

В своем исследовании мы сравнили КЖ больных после ПДР в составе МВО и ПДР без резекции смежных органов. Ранее подобный сравнительный анализ не проводился. Больные после ПДР в составе МВО статистически значимо хуже оценивали свое общее состояние здоровья (58 [58; 58] баллов против 66 [58; 66] баллов; p<0,001), что проявлялось более выраженными явлениями нарушений физических функций (79,5 [73; 89] баллов против 86 [73; 93] баллов; p=0,04), более выраженным уровнем общей слабости (22 [22; 33] балла против 11 [11; 22] баллов; p<0,001) и слабости в руках и ногах (16 [16; 16] баллов против 0 [0; 16] баллов; p< 0,001). Статистически значимые различия по физическим функциям и уровню слабости, по всей видимости, связаны с тем, что в группе ПДР в составе МВО достоверно чаще наблюдались явления алиментарной недостаточности (10,3% против 3%; p<0,001). Это, по нашему мнению, требует не только назначения ферментной заместительной терапии, но и проведения дополнительных мер нутритивной энтеральной и парентеральной поддержки после МВО с ПДР.

Заключение

Таким образом, панкреатодуоденальная резекция в составе мультивисцеральных операций сопровождается достоверно более высокой частотой развития холангита и алиментарной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией в стандартном объеме, что ухудшает показатели качества жизни больных, перенесших данные оперативные вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Егоров В.И., Котельников А.Г., Патютко Ю.И.

Сбор и обработка материала — Егоров В.И., Подлужный Д.В., Кудашкин Н.Е., Поляков А.Н.

Статистическая обработка — Егоров В.И., Фаязов Э.Н.

Написание текста — Егоров В.И., Котельников А.Г.

Редактирование — Котельников А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.