Введение
Распространенность хронической тазовой боли (ХТБ) оценивается в диапазоне 4—43% [1—3]. Приблизительно у 38 из 1000 женщин в возрасте от 15 до 73 лет причиной обращения за первичной медицинской помощью является ХТБ, что сравнимо с количеством обращений по поводу хронической боли в спине (41 из 1000 женщин) [4]. ХТБ является наиболее частой причиной направлений пациенток в гинекологические клиники, что происходит в 20% случаев всех обращений. Примерно в половине случаев источник боли установить не удается [3, 5].
ХТБ у женщин определяется как постоянная или периодически возникающая глубокая ноющая боль в области таза и промежности или локализованная в нижней части живота, включая брюшную стенку на уровне или ниже пупка, пояснично-крестцовую или ягодичную область, длительностью не менее 6 мес [6, 7].
Наиболее частыми хроническими болевыми состояниями у женщин являются дисменорея (боль при менструации) и диспареуния (боль при половом акте). Уровень распространенности дисменореи варьирует в различных странах от 16,8% до 81%, диспареунии — от 8% до 21,8%, нециклической тазовой боли — от 2,1% до 24% [8—10].
По происхождению ХТБ подразделяется на висцеральную — исходящую из внутренних органов, соматическую — исходящую от структур, которые поддерживают органы таза, нейропатическую — возникающую вследствие повреждения соматосенсорной нервной системы, дисфункциональные болевые синдромы — при отсутствии четких повреждений тканей, вызывающих активацию периферических ноцицепторов, а также доказательств заболевания или поражения соматосенсорной системы, вызывающего нейропатическую боль [6, 11].
Причина дисфункциональной тазовой боли пока неизвестна, не найдено нарушений со стороны рецепторов, нейротрансмиттеров или генов, а также повреждений тканей, присущих этому заболеванию. Отсутствуют специфические лабораторные исследования и методы визуализации, позволяющие подтвердить или опровергнуть данный диагноз. У женщин с дисфункциональной тазовой болью в 2—7 раз выше риск возникновения обсессивно-компульсивного расстройства, посттравматического стрессового расстройства, биполярного аффективного расстройства, чем у населения в целом. Повышенная утомляемость, ощущение усталости в течение дня, раздражительность, тревога, ощущение «тумана в голове» наблюдаются в 80% случаев, характерны нарушения сна (сон не освежает и не восстанавливает силы), патологическая фиксация на болезненных ощущениях и феномен катастрофизации боли. Развитие психических нарушений сопровождается снижением трудоспособности, социальной активности и качества жизни [12—18].
Цель исследования — выявить клинические особенности дисфункциональной тазовой боли у женщин и оценить ее влияние на качество жизни.
Материал и методы
Критерии включения в исследование:
— женщины в возрасте от 20 до 45 лет с дисфункциональной тазовой болью не менее 6 мес;
— регулярные менструальные циклы от 21 до 35 дней с продолжительностью менструаций от 3 до 7 дней;
— исключение органной патологии и специфической причины тазовой боли при лабораторных и инструментальных исследованиях.
Критерии исключения из исследования: беременность, кормление грудью, использование контрацептивов, недавний прием обезболивающих или противовоспалительных препаратов, хирургические операции на матке или яичниках, заболевания органов малого таза (эндометриоз, миома матки), онкологические заболевания, заболевания сердца, печени и почек, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы.
Все женщины получили информацию об исследовании в электронном виде и подтвердили свое согласие на участие, нажав соответствующую кнопку в онлайн-анкете.
Диагноз дисфункциональной тазовой боли основывался на клинической картине заболевания, данных стандартизованных физикального, лабораторного, инструментального исследований и исключении других причин хронической боли.
Обязательным было обследование женщин на наличие «красных флагов» — знаков и симптомов, настораживающих врача в отношении вторичного генеза ХТБ: это повышение температуры тела, снижение массы тела, слабость и похудание мышц, очаговая неврологическая симптоматика, отечность суставов, высыпания на коже, лимфоаденопатия, шумы в сердце, наследственная отягощенность по психическим заболеваниям, онкологическое заболевание в анамнезе.
Во время посещения клиники все пациентки заполняли подробную анкету, которая включает вопросы, касающиеся истории болезни и хирургических вмешательств, предшествующего лечения, характеристик тазовой боли (таких как локализация, продолжительность, интенсивность), дисменореи, диспареунии, факторов, усиливающих боль, а также психологических нарушений и функционального состояния.
Боль в нижней части живота и тазовой области оценивали путем усреднения показателей 11-балльной числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ) в разные периоды времени: 1) самая сильная боль за последнюю неделю; 2) самая слабая боль за последнюю неделю; 3) средняя интенсивность боли; 4) интенсивность боли на момент осмотра. Интенсивность боли 0—0,5 балла соответствует дескриптору «боли нет», интенсивность боли от 1 до 4 баллов соответствует дескриптору «слабая боль», интенсивность боли от 5 до 6 баллов соответствует дескриптору «умеренная боль», интенсивность боли от 7 до 10 баллов соответствует дескриптору «сильная боль» [19, 20].
Кроме того, оценивалась интенсивность дисменореи (0—10 баллов), дизурии (0—10 баллов), боли при полном мочевом пузыре (0—10 баллов), дисхезии (0—10 баллов) и глубокой диспареунии (0—10 баллов). Пациентки также указывали количество дней с тазовой болью в месяц (0—30 дней) и количество дней в течение 6-месячного периода, когда они пропускали работу из-за боли.
С помощью шкалы катастрофизации боли оценивали реакцию женщин на боль по трем показателям: «постоянное размышление о боли», «преувеличение интенсивности и последствий боли», «беспомощность и невозможность управления болью» (общее количество баллов от 0 до 52) [21].
Для выявления признаков центральной сенситизации использовали опросник FIQR (Fibromialgia Impact Questionnaire Revised) с расчетом индекса генерализованной боли (общее количество баллов от 0 до 19) и тяжести симптомов (общее количество баллов от 0 до 12) [22, 23].
Питтсбургский индекс качества сна (PSQI) использовался для оценки качества сна за последний месяц. Общий суммарный балл варьирует в диапазоне от 0 до 21, при этом чем выше общий балл, тем ниже качество сна [24].
Для оценки тревоги и депрессии использовалась шкала HADS (диапазон баллов от 0 до 21 для каждой субшкалы). Оценка от 0 до 7 баллов расценивалась как отсутствие депрессии/тревоги, 8—10 — как возможное нарушение, 11 баллов и более — как депрессивное/тревожное расстройство [25].
Оценка качества жизни осуществлялась с помощью опросника SF-36 (максимальный суммарный балл — 100) [26].
Статистическую обработку результатов проводили при помощи пакета программного обеспечения Statistica 20.0 (StatSoft, США). Использовали параметрические методики описательной статистики.
Этические аспекты. Исследование было одобрено этическим комитетом при ФГБНУ «Научный центр неврологии» Минобрнауки России.
Результаты
Всего были обследованы 266 женщин с ХТБ. В исследование были включены 103 женщины с дисфункциональной тазовой болью.
В табл. 1 представлены клинические характеристики женщин с дисфункциональной тазовой болью. Средний возраст женщин составил 31,4±8,1 года, индекс массы тела — 24,6±3,7 кг/м2. Уровень образования женщин оказался весьма высоким: 53,4% имели высшее образование, 32% — среднее специальное образование, 71,8% работали. Более 30% женщин (35,9%) состояли в браке, доля никогда не вступавших в брак составила 11,7%, наиболее распространенным было нахождение в отношениях (52,4%). Тазовая боль беспокоила в среднем 22,5±9,1 дня в месяц. Количество пропущенных рабочих дней по причине тазовой боли в течение последних 6 мес составило 38,9±27,4. Дисменорея выявлена в 36,9% случаев, диспареуния — в 42,7% случаев. При оценке по ЧРШ показатели интенсивности тазовой боли (7,4±1,9 баллов) и дисменореи (7,7±2,1), диспареунии (7,1±2,5) соответствовали высокой степени.
Таблица 1. Клинические характеристики женщин с дисфункциональной тазовой болью
| Показатель | M±SD | Частота, n (%) |
| Возраст, годы | 31,4±8,1 | |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 24,6±3,7 | |
| Образование | ||
| среднее общее | 15 (14,6%) | |
| среднее специальное | 33 (32,0%) | |
| высшее | 55 (53,4%) | |
| Профессиональная занятость | ||
| работает | 74 (71,8%) | |
| не работает | 29 (28,2%) | |
| Семейное положение | ||
| замужем | 37 (35,9%) | |
| состоит в отношениях (есть партнер) | 54 (52,4%) | |
| никогда не была замужем/одинока | 12 (11,7%) | |
| Возраст менархе, годы | 12,1±1,2 | |
| Продолжительность менструаций, дни | 6,3±0,7 | |
| Возраст первого полового акта | ||
| менее 18 лет | 31 (30,1%) | |
| 18—25 лет | 53 (51,5%) | |
| 26—36 лет | 16 (15,5%) | |
| более 36 лет | 3 (2,9%) | |
| Роды | ||
| нет | 30 (29,1%) | |
| 1 | 46 (44,7%) | |
| 2 | 20 (19,4%) | |
| 3 и более | 7 (6,8%) | |
| Курение | 19 (18,4%) | |
| Избыточное потребление алкоголя | 10 (9,7%) | |
| Возраст начала тазовой боли/вульводинии | 24,3±11,6 | |
| Длительность тазовой боли, годы | 6,7±5,3 | |
| Частота тазовой боли в месяц, число дней в месяц | 22,5±9,1 | |
| Количество пропущенных рабочих дней по причине тазовой боли в течение последних 6 мес | 38,9±27,4 | |
| Оценка тазовой боли по ЧРШ, баллы | 7,4±1,9 | |
| Дисменорея, баллы | 7,7±2,1 | 38 (36,9%) |
| Диспареуния, баллы | 7,1±2,5 | 44 (42,7%) |
| Дизурия, баллы | 2,1±1,7 | 2 (1,9%) |
| Боль при полном мочевом пузыре, баллы | 3,5±2,2 | 2 (1,9%) |
| Дисхезия, баллы | 1,7±0,4 | 5 (4,9%) |
| Уровень катастрофизации боли, баллы | 27,5±10,6 | |
| «постоянное размышление о боли» | 8,9±5,1 | |
| «преувеличение интенсивности боли» | 6,6±3,1 | |
| «чувство беспомощности» | 10,4±6,3 | |
| FIQR, баллы | ||
| индекс генерализованной боли | 3,8±1,9 | |
| тяжесть симптомов | 7,2±1,6 | |
| Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), баллы | 21,5±7,7 | |
| Шкала тревоги, баллы | 12,3±4,3 | |
| без тревоги (0—7 баллов) | 33 (32,0%) | |
| возможная тревога (8—10 баллов) | 66 (64,1%) | |
| тревожное состояние (11—21 балл) | 4 (3,9%) | |
| Шкала депрессии, баллы | 9,3±3,8 | |
| без депрессии (0—7 баллов) | 17 (16,5%) | |
| возможная депрессия (8—10 баллов) | 60 (58,3%) | |
| депрессивное состояние (11—21 балл) | 26 (25,2%) | |
| Питтсбургский индекс качества сна (PSQI) | ||
| хорошее качество сна (0—5 баллов) | 7 (6,8%) | |
| неудовлетворительное качество сна (6—21 балл) | 96 (93,2%) |
Примечание. M±SD — среднее значение ± стандартное отклонение; ЧРШ — числовая рейтинговая шкала; FIQR — Fibromialgia Impact Questionnaire (Обновленный опросник для оценки влияния фибромиалгии).
Весьма характерной была фиксация на болевых ощущениях в тазовой области. Пациентки часто пытались объяснить имеющиеся у них расстройства наличием тяжелой болезни, тщательно скрываемой от них медицинскими работниками. Они настороженно прислушивались к своим ощущениям, постоянно их анализировали, читали специальную медицинскую литературу, постоянно требовали повторных консультаций, самых современных инструментальных методов обследования. Во всех случаях отмечалась также неврозоподобная симптоматика в виде раздражительности, внутреннего беспокойства, слабости, бессонницы, снижения трудоспособности, повышенной утомляемости, трудности концентрации внимания. Выявлены высокий уровень катастрофизации боли (27,5±10,6 балла) и центральной сенситизации по опроснику FIQR (мультифокальная боль, вовлекающая более трех областей тела: 3,8±1,9 балла; тяжесть симптомов: 7,2±1,6 балла).
Средние баллы по шкале HADS находились в диапазоне возможной тревоги (8—10 баллов) у 64,1% женщин, возможной депрессии (8—10 баллов) у 58,3% женщин, депрессивного состояния (11—21 баллов) у 25,2% женщин. В 93,2% случаев выявлено неудовлетворительное качество сна.
При оценке качества жизни с помощью опросника SF-36 (табл. 2) у женщин с дисфункциональной тазовой болью установлено значительное снижение показателей в доменах физической и социальной активности, общего состояния здоровья, жизненного тонуса, психического благополучия, существенное влияние болевого синдрома на физическое и эмоциональное состояние.
Таблица 2. Оценка качества жизни с помощью опросника SF-36
| Показатель | M±SD |
| Физическая активность | 36,9±13,1 |
| Влияние боли на физическое состояние | 29,7±10,4 |
| Интенсивность боли в теле | 35,9±11,1 |
| Общее состояние здоровья | 40,1±10,8 |
| Жизненный тонус | 38,8±10,1 |
| Социальная активность | 36,3±20,5 |
| Влияние боли на эмоциональное состояние | 26,9±9,7 |
| Психическое благополучие | 37,2±20,3 |
Примечание. M±SD — среднее значение ± стандартное отклонение.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования показывают, что дисфункциональная тазовая боль оказывает значительное влияние на физическое и психосоциальное благополучие женщин. Это состояние связано с заметным снижением качества жизни, а также с усилением депрессивной симптоматики, тревожности, проблем со сном и сексуальной дисфункции.
За последние 60 лет подход к изучению ХТБ претерпел значительные изменения. До появления лапароскопии причины тазовой боли подразделялись на механические причины, связанные с повреждением тканей, и психологические причины. Однако эта модель не подходит для большинства хронических болевых синдромов. Согласно теории «ворот боли», предложенной Р. Мелзаком и П. Уоллом в 1965 г., в обычных условиях раздражение быстропроводящих волокон глубокой чувствительности (миелинизированных волокон) возбуждает нейроны желатинозной субстанции и тем самым тормозит поток сигналов по волокнам поверхностной чувствительности, проводящим болевые сигналы («ворота закрыты»). Различия в степени открытия «ворот» могут объяснять, почему при одинаковом механическом повреждении тканей боль ощущается по-разному и всегда субъективна. Последующий опыт широкого внедрения лапароскопии в гинекологическую практику показал, что клиническая реальность значительно сложнее: 1) во многих случаях патология, выявляемая при лапароскопии, не связана с болью; 2) болевые ощущения при одной и той же патологии могут различаться. Согласно нейроматриксной теории Р. Мелзака (1998), ощущение боли обусловлено активацией нейронной сети в головном мозге (нейроматрицы). При этом нейронный паттерн, генерируемый нейроматрицей, определяется множеством воздействий, лишь частью которых является сенсорная афферентация. Как показывают проведенные исследования, тревожные и депрессивные состояния снижают порог болевого восприятия. При значительном нарушении тормозных механизмов и многократном поступлении нейтральных стимулов со временем происходит центральная гиперсинхронизация нейронов с развитием усиленной болевой реакции (гипералгезии) [6, 27].
Клиническое обследование женщин с жалобами на тазовую боль должно быть тщательным и учитывать описательные характеристики боли (это локализация, интенсивность, продолжительность, факторы, усиливающие и уменьшающие боль, поведение и физические ограничения), а также результаты неврологического, лабораторного и инструментального исследований.
Пациентки с ХТБ и симптоматикой, не имеющей медицинского объяснения, характеризуются большим числом обращений к врачам, низкой удовлетворенностью от полученной помощи, а также находятся в группе риска ятрогенных осложнений по причине избыточного количества проводимых им диагностических исследований и необоснованных хирургических вмешательств.
Полагают, что дисменорея и диспаурения увеличивают риск и тяжесть ХТБ у женщин с учетом их потенциальной роли в усилении центральной сенситизации [28—30]. В течение 10-летнего периода наблюдения за 874 женщинами в возрасте от 25 до 74 лет установлено, что дисменорея повышает риск развития ХТБ на 41% (95% доверительный интервал (ДИ) 6—88%). При этом ХТБ охватывает ≥3 областей тела (95% ДИ 1,18—2,64). В исследовании 144 женщин в возрасте от 18 до 50 лет с ХТБ показано, что дисменорея оказывает существенное влияние на тяжесть болевого синдрома. Более половины женщин сообщили о тяжелой дисменорее, начавшейся в первый год после менархе. Тем не менее лишь 44% женщин обратились за медицинской помощью [10].
ХТБ негативно влияет на физическую активность, психологические и социальные аспекты жизни и, следовательно, в значительной степени снижает качество жизни [31, 32]. Ожидание боли, нарушение самооценки, резкие колебания настроения на протяжении дня, ощущение неспособности контролировать свою жизнь способствуют хронизации боли и избеганию различных видов активности. Катастрофические мысли характеризуются преувеличением выраженности болевых ощущений, постоянными размышлениями о боли и чувством беспомощности [33—37].
Психосоциальные факторы, тревожные и депрессивные состояния, сексуальные дисфункции (снижение сексуального влечения и диспареуния), нарушения профессиональной занятости, высокая чувствительность к болевым ощущениям способствуют формированию порочного круга: боль вызывает состояние тревоги и депрессии, а депрессия, в свою очередь, увеличивает интенсивность боли [34, 37, 38].
Ранняя диагностика и лечение, а также медицинская реабилитация женщин с дисфункциональной тазовой болью способствуют восстановлению повседневной деятельности, выработке активных позитивных навыков адаптации и повышению качества жизни. Результатом применения междисциплинарных программ является улучшение как глобального функционального состояния, так и его отдельных аспектов (уменьшение интенсивности боли, коррекция депрессии, физических ограничений, повышение уровня самооценки).
Заключение
Полученные результаты указывают на необходимость всестороннего внимания к поддержанию физического и психологического благополучия женщин с дисфункциональной тазовой болью и обосновывают целесообразность обследования их в междисциплинарных клинико-диагностических центрах боли и включения в образовательные программы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.