Значимость дистонического тремора как возможного предиктора развития депрессии у пациентов с цервикальной дистонией

Дистония — двигательное расстройство, характеризующееся стойкими или нерегулярными мышечными сокращениями, обусловливающими появление патологических, как правило, повторяющихся, движений и/или патологических поз, нарушающих определенные действия в вовлеченных областях тела. Дистония обычно проявляется или усиливается при произвольных движениях и сопровождается избыточной активацией мышц. Дистонические движения, как правило, однотипны, а их феноменология может быть представлена в том числе тремором [1—3].

Мышечная дистония занимает третье место по распространенности среди различных форм двигательных расстройств [1—6], а цервикальная дистония (ЦД) является наиболее распространенной формой у взрослых с недавней оценкой заболеваемости ~1,18 на 100 тыс. человеко-лет [7] и регистрацией не менее 30 случаев на 1 млн [8]. Возраст начала обычно составляет от 30 до 70 лет, в среднем около 41 года, с началом старше 35 лет у большинства пациентов [9].

В настоящее время не существует специфических тестов для диагностики ЦД, диагноз устанавливается клинически, основываясь прежде всего на характерной клинической картине и анамнезе [10]. Клиническая картина ЦД может варьироваться от пациента к пациенту, при этом каждый демонстрирует относительно характерный индивидуальный стабильный двигательный паттерн. Вместе с тем выраженность демонстрируемого паттерна может значимо отличаться у разных пациентов. Клиническая картина ЦД представлена прежде всего изменением мышечного тонуса в отдельных мышцах с формированием характерной позы, а также устойчивыми или прерывистыми движениями шеи, обусловленными непроизвольными мышечными сокращениями, что приводит к ненормальным шаблонным движениям и позам головы, шеи и/или плеч [10]. В ряде случаев ЦД сопровождается тремором [11], т.е. непроизвольными ритмичными колебательными движениями, взаимодополняющих антагонистических групп мышц, по крайней мере, одной функциональной области тела [12].

Дистонический тремор при ЦД чаще встречается при торти- и латероколлисе, хотя возможен и при других формах ЦД [13]. Его пиковая частота варьируется от 4 до 10 Гц и характеризуется изменчивостью выраженности в зависимости от положения головы [14, 15]. При этом дистонический тремор более характерен для дистонического феномена небольшой или умеренной степени выраженности, тогда как пациенты с выраженными аномальными позами демонстрируют большую статичность клинической картины с небольшим количеством кинетических компонентов [10]. Ограничение функционального статуса и автономности пациентов с ЦД обусловлено непроизвольным нефизиологичным положением головы и увеличивается с нарастанием выраженности дистонии. Ведущими жалобами у таких пациентов являются насильственный поворот головы, выраженный болевой синдром и ограничение движений головы и шеи, невозможность вернуть голову в нейтральное положение, из-за чего пациентам физически сложно вести обычную повседневную активность, такую как вождение автомобиля, чтение, уборка по дому или прием пищи [16]. Вместе с тем наши собственные наблюдения показывают, что функциональное состояние пациентов с ЦД, сопровождающейся дистоническим тремором, страдает не выражено, и основной жалобой, заставляющей обращаться за медицинской помощью, является именно тремор, подчеркивая субъективную значимость дрожательного гиперкинеза, а также его влияние на психоэмоциональное состояние респондентов.

Исследования психоэмоционального состояния у пациентов с различными типами дистонии показали большую распространенность тревоги и депрессии среди пациентов с ЦД [17]. При этом отсутствовала корреляция выраженности депрессии с тяжестью и длительностью дистонических нарушений, что предполагает первичность немоторных психоэмоциональных симптомов как часть клинической феноменологии ЦД вследствие вовлечения в патогенез дистонии базальных ганглиев, которые, помимо двигательной функции, участвуют в регуляции эмоций [18—20]. В приведенных исследованиях не было выделения пациентов с дистоническим тремором, а в актуальной литературе отсутствуют данные о возможном влиянии дрожательного гиперкинеза, осложняющего ЦД, на формирование депрессии. Однако низкая самооценка и негатив, преобладающий в отношении своего образа (негативная концепция тела), также, возможно, способствовали ее развитию [17]. Вместе с тем наши наблюдения показывают, что жалобы пациентов с ЦД отличаются в зависимости от феномена и его выраженности у разных пациентов. Наличие или отсутствие тремора головы, выраженность патологической позы смещают фокус переживаний пациента в одну или другую сторону. Однако в современной литературе авторы не разделяют ЦД на какие-либо подгруппы, что делает результаты исследований обобщенными и не отражает разницы ни в переживаниях пациентов [21], ни в оценке возможного влияния дистонического феномена на выраженность депрессии [18].

Тремор традиционно не считается опасным для жизни состоянием и в большей степени вызывает социальную тревогу, делая повседневные действия, такие как прием пищи, письмо и чтение, сложными для пациентов с ЦД [22]. Пациенты с дистоническим тремором затрудняются при выполнении задач, связанных со взаимодействием с людьми, таких как работа, поход за продуктами, общественные мероприятия, а попытки уменьшить или скрыть тремор могут приводить к дополнительной физической усталости по сравнению с пациентами, у которых ЦД проявляется без тремора. Пациенты с дрожательным гиперкинезом в большей степени страдают от эмоциональных переживаний и испытывают трудности в повседневной жизни, связанные с видимым дефектом, а не с вынужденным положением головы [23].

Значимую роль в формировании психоэмоционального напряжения играет стигма. Стигма — симптом, признак или факт негативного свойства, в частности, наличие у пациента какого-либо заболевания. Соответственно, стигматизация — процесс негативного выделения индивида из социума по негативному признаку (одному или нескольким) с его последующей дискриминацией [24, 25]. При стигматизации окружающие оценивают характер человека, обладающего социально неприемлемой чертой, как менее привлекательный, чем у людей, не обладающих стигмой. Например, такой человек будет считаться менее заслуживающим доверия, менее симпатичным или менее открытым, чем люди, на которых не действует «обезображивающая» черта. Стигма в этом смысле не является приписыванием определенно плохих черт, таких как преступность. Скорее, это мнение о том, что некоторые черты характера человека не соответствуют желаемым обществом стандартам [26].

Все двигательные расстройства оказывают колоссальное негативное влияние на пациентов, их взаимодействие с окружающей средой. В дополнение к самому факту инвалидизации вследствие дистонии особенностью этого заболевания является заметный для окружающих косметический дефект, затрагивающий шею и положение головы. Несмотря на отсутствие в литературе данных о стигматизирующем влиянии дистонического тремора, имеются убедительные доказательства того, что внешний вид, выражение лица, а также контролируемость движений и жестов оказывают сильное влияние на социальные впечатления и межличностное общение [27—30]. Также известно, что общество придерживается стигматизирующего отношения к людям с дистонией [26, 31]. Это влияет на повседневную деятельность, ведет к социальной изоляции и присоединению психических расстройств [32]. Такие люди испытывают трудности в межличностном общении, в поиске работы и трудовой деятельности в целом.

В процессе стигматизации у пациента происходит формирование феномена самостигматизации (аутостигматизации) [24, 25] — ложного чувства вины, стыда, тревоги, гнева и тягостного ожидания больным последующих дискриминационных мер, связанных с заболеванием. I. Papathanasiou и соавт. [33] провели опрос пациентов с цервикальной дистонией (ЦД) и показали, что такие пациенты испытывают значительную аутостигматизацию. Все пациенты демонстрировали избегающий тип поведения, отмечали, что стали реже выходить на улицу, старались не встречаться с малознакомыми людьми, отмечали повышенное внимание от посторонних людей к своему недугу. Пациенты ощущали вину за свое заболевание и необходимость оправдываться перед окружающими за свой внешний вид. В целом больные ощущали себя непривлекательными. Снижалась их инициативность, появилось стремление не привлекать к себе внимание. Пациенты отмечали, что на людях им приходится «заставлять себя хорошо выглядеть», держать голову прямо. В целом из-за того, что проблема очевидна для окружающих, пациенты чувствуют себя не такими, как все [33]. В исследовании M. Rinnerthaler и соавт. [26] 93% пациентов с ЦД часто или постоянно чувствовали себя неловко, 91% — чувствовали себя иногда или определенно странными и отличающимися, 86% — чувствовали себя непривлекательными, 81% — испытывали чувство вины, 77% — были склонны избегать социальных контактов, а 45% — чувствовали, что их избегают другие люди.

В связи со стигматизацией и аутостигматизацией социально-трудовые ограничения, которым подвергаются больные ЦД, часто противоречат реальным функциональным возможностям больных. И с возникновением заболевания сами пациенты ограничивают социальное взаимодействие: реже посещают общественные мероприятия, при возможности отказываются от работы, в которую входит общение с малознакомыми людьми, испытывают трудности в установлении межличностных отношений [34]. Чувство неловкости по поводу измененной внешности в сочетании с воспринимаемой стигмой может заложить основу для развития депрессии при ЦД [33].

Также в настоящее время существует проблема оценки выраженности аутостигматизации. В качестве инструмента оценки уровня стигмы возможно использование опросника самостигматизации пациентов с непроизвольными гиперкинезами [35], показавшего свою эффективность для пациентов с тардивными дискинезиями различной локализации. Однако работ, посвященных оценке аутостигматизации у пациентов с дистоническим тремором на фоне ЦД, нами обнаружено не было.

Необходимо отметить, что в литературе также не было обнаружено данных о восприятии пациентами дистонического тремора и его корреляции с уровнем тревоги и депрессии, хотя, можно предположить, что их уровень будет скорее коррелировать с выраженными эмоциональными переживаниями, а не с умеренным функциональным дефектом. Значимость тремора как фактора, способствующего развитию тревоги и депрессии, описана также для других экстрапирамидных расстройств — болезни Паркинсона (БП), эссенциального тремора (ЭТ) и др. Так, в исследовании R. Achey и соавт. [36] оценивали уровень тревоги и депрессии у пациентов с БП и ЭТ. Интересно, что выраженность тремора, оцененная самим пациентом, коррелирует с выраженностью депрессии и тревоги. Вместе с тем ни оценка тремора по данным врача при ЭТ или БП, ни составные баллы по шкале UPDRS-III при БП не коррелировали с депрессией или тревогой.

Таким образом, как при БП, так и при ЭТ большая выраженность тремора, субъективно оцениваемая пациентом, предрасполагала к большей выраженности депрессии. Это говорит о несовпадении объективной оценки специалистов выраженности двигательных симптомов с переживаниями пациента. Была высказана идея, что субъективное восприятие пациентом своего заболевания при БП и ЭТ может играть большую роль в развитии депрессии, чем объективные физические ограничения [36]. Однако нам не удалось обнаружить в литературе подтверждений возможного влияния дистонического тремора как субъективного фактора на формирование депрессии.

Уровень качества жизни, связанного со здоровьем, — интегративный показатель субъективного благополучия респондента [37], в рамках которого все большее внимание уделяется психологическому и социальному воздействию недуга [5]. Исследования показали, что у людей с дистонией снижено качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL), и они получают более низкие баллы по всем показателям по сравнению со здоровыми людьми [38]. Пациенты с ЦД сталкиваются с жизнью хронической инвалидности и связывают свое снижение качества жизни с факторами, касающимися их как физического, так и эмоционального здоровья [39—41]. Обнаружено, что у пациентов с дистонией показатели качества жизни не всегда коррелируют с тяжестью двигательных симптомов [40, 42] и почти всегда — с уровнями тревоги и депрессии [43]. Кроме того, наиболее часто регистрируемые эмоциональные проблемы обусловлены стигмой, связанной с заболеванием, и чувством неуверенности в себе среди новых людей, проблемами с друзьями и семьей, страхами по поводу болезни и чувством грусти [39—41]. Вместе с тем в актуальной литературе не были обнаружены оценки значимости влияния дистонического тремора на формирование показателей качества жизни.

Таким образом, необходимо признать, что в настоящее время подходы к ведению пациентов с ЦД с тремором головы и без него значимо не отличаются. Обе группы пациентов страдают от двигательного расстройства и психологических проблем, однако структура этих страданий различна. Дистонический тремор как феномен добавляет субъективных переживаний, формируя аутостигматизацию с последующим ограничительным поведением и социальной изоляцией. Это, несомненно, служит триггерным фактором развития депрессии, изначально компенсированной, но потенциально существующей на патохимическом уровне базальных ганглиев. Также необходимо подчеркнуть, что активный скрининг немоторных симптомов, оценка их значимости и последующее лечение должны быть неотъемлемой частью клинического ведения пациентов с дистонией с целью улучшения их благополучия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.