Сахарный диабет (СД) является седьмой по значимости причиной инвалидности в мире. Это делает лечение и профилактику его осложнений приоритетной задачей здравоохранения [1, 2]. Помимо общеизвестных осложнений, СД 2-го типа (СД2) часто ассоциирован с депрессивными и тревожными расстройствами [3, 4], расстройствами приема пищи [5] и когнитивными нарушениями [6].
Указанные психопатологические состояния могут серьезно влиять на течение и терапию СД2 [7], однако эндокринологи, терапевты и врачи общей практики не уделяют достаточного внимания их диагностике [8, 9]. Главными причинами этого являются недооценка значимости психических расстройств (ПР) при СД2 и отсутствие навыка их выявления. Ситуация осложняется тем, что сведения о распространенности ПР при СД2 существенно варьируют. Так, по зарубежным источникам, она составляет от 8,5 до 44,7% [10, 11], а в России эти показатели, согласно некоторым исследованиям, доходят до 87,9% [12]. Такой разброс свидетельствует о разнородности выборок пациентов и неодинаковой интерпретации диагностических критериев. Последнее существенно затрудняет выявление ПР при СД2 и препятствует выделению подгрупп пациентов, для которых указанные расстройства имеют особенно большое значение.
Цель исследования — изучение частоты ПР, их связи с лабораторными данными, характером осложнений, а также рядом психометрических показателей, отражающих качество жизни и тяжесть психического состояния, у больных СД2.
Материал и методы
Исследование являлось фрагментом международного многоцентрового проекта INTERPRET-DD [13]. Работа проводилась на базе отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», консультативно-диагностического отделения поликлиники ГБУЗ №121, ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ» в период 2013—2015 гг. Были обследованы 200 больных СД2, обратившихся к эндокринологу в учреждения первичной медицинской сети и согласившихся пройти психиатрическое обследование (47 мужчин и 153 женщины, средний возраст 57,4±7,4 года, диапазон от 21 года до 65 лет). Диагностика СД2 проводилась врачами-эндокринологами в соответствии с критериями ВОЗ [13].
Критерии включения: длительность установленного диагноза СД2 >12 мес, согласие на прохождение психиатрического обследования.
Критерии невключения: терминальные стадии осложнений СД2, тяжелые сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации, шизофрения, деменция, болезнь Паркинсона, эпилепсия, другие серьезные неврологические заболевания, зависимость от алкоголя и психоактивных веществ, беременность.
Оценка психического состояния всех обследованных больных производилась при помощи нейропсихиатрического опросника MINI-61 [14]. Исключением являлся только диагноз дистимии, который выставлялся по MINI-5 [14]. Это было связано с отсутствием указанного модуля в MINI-6. Кроме того, использовался ряд других психометрических шкал и опросников [15]. Однако в настоящей статье рассматриваются только данные, полученные при применении 17-пунктной Шкалы депрессии Гамильтона (HAMD-17) [16], Опросника здоровья пациента-9 (Patient Health Questionnaire, PHQ-9) [17], Шкалы проблемных областей диабета (Problem Areas in Diabetes Scale, PAID) [18], а также Индекса благополучия ВОЗ (WHO-5) [19]. Указанные психодиагностические инструменты были предварительно переведены и валидизированы для использования в русскоязычной популяции с помощью методики прямого и обратного перевода [20].
Врачами-эндокринологами осуществлялось стандартное клиническое и лабораторное обследование с выявлением осложнений СД2 и ассоциированных с ним соматических заболеваний. Также регистрировалось систолическое и диастолическое артериальное давление, индекс массы тела (ИМТ), уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), общего холестерина и триглицеридов.
Анализ данных производился при помощи методов описательной и непараметрической статистики — рангового дисперсионного анализа Краскела—Уоллиса и метода кросс-табуляции с использованием точного критерия Фишера или критерия χ2 Пирсона, за уровень статистической значимости принимали p<0,05. От всех участников было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» 24 июня 2013 г., протокол заседания №122.
Результаты
Средний HbA1с всех обследованных пациентов составлял 8,3±2,1%. У 137 (68,5%) пациентов наблюдался показатель HbA1с выше 7,0%, эти больные находились в состоянии неудовлетворительного контроля гликемии и имели средний уровень HbA1с 9,2±1,9%.
Осложнения СД2 и сопутствующие соматические нарушения отмечались у 141 (70,5%) человека. Чаще всего встречались нейропатия (109 (54,8%) пациентов), ретинопатия (66 (33,0%)), ишемическая болезнь сердца (65 (32,5%)), хроническая болезнь почек (43 (21,5%)), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (21 (10,5%)), перенесенный инфаркт миокарда (14 (7,5%)), заболевание периферических сосудов (преимущественно артерий нижних конечностей) (25 (12,5%)).
ПР были выявлены у 117 (58,5%) больных СД2. Из них 93 (46,5%) имели текущие психические нарушения, а у 24 (12,5%) ПР были диагностированы ранее, до включения в исследование. Частота всех выявленных ПР, включая коморбидные расстройства, представлена в табл. 1. Количество диагнозов превышает общее число пациентов, поскольку у 1 пациента могло быть одновременно 2 и 3 психиатрических диагноза.
Таблица 1. Диагнозы психических расстройств у больных СД2, сформулированные по критериям МИНИ-6
| Диагноз | Текущий абс (%) | Установленный ранее абс (%) |
| Депрессивный эпизод | 6 (3,0) | 7 (3,5) |
| Рекуррентное депрессивное расстройство | 22 (11,0) | 21 (10,5) |
| Гипоманиакальный эпизод | 12 (6,0) | |
| Биполярное аффективное расстройство II типа | 6 (3,0) | 3 (1,5) |
| Дистимия | 26 (13,0) | |
| Паническое расстройство | 20 (10,0) | 9 (4,5) |
| Агорафобия | 28 (14,0) | |
| Социальная фобия | 21 (10,5) | |
| Обсессивно-компульсивное расстройство | 5 (2,5) | |
| Генерализованное тревожное расстройство | 37 (18,5) | |
| Посттравматическое стрессовое расстройство | 15 (7,5) | |
| Нервная анорексия | 2 (1,0) | |
| Булимия | 1 (0,5) | |
| Без психических расстройств | 107 (53,5) | 83 (41,5) |
| Всего | 200 (100) |
Текущие депрессивные расстройства наблюдались у 34 (17,0%) пациентов с СД2, в то время как наличие этих расстройств только в прошлом было зарегистрировано у 31 (15,5%). Рекуррентное депрессивное расстройство было наиболее распространено среди всех текущих депрессивных расстройств (22 (11,0%) пациента). Необходимо также подчеркнуть значительную частоту дистимии — у 26 (13,0%) больных. Разнообразные текущие тревожные и стрессовые расстройства, а также расстройства приема пищи в различных сочетаниях наблюдались у 66 (33,0%) пациентов. В то же время эти нарушения были коморбидны текущим депрессивным расстройствам в 30 (15,0%) случаях.
Результаты оценки состояния пациентов с различными психиатрическими диагнозами при помощи психометрических шкал и опросников сопоставлялись с результатами обследования пациентов без текущих ПР. Обнаружено, что у больных с ПР регистрировалось значительно больше психосоциальных проблем, чем у пациентов без ПР (табл. 2).
Таблица 2. Сравнение результатов психометрической оценки состояния больных СД2 в подгруппах пациентов с текущими психиатрическими диагнозами и без них
| Диагноз | Шкалы Me [Q3—Q1] | |||
| HAMD-17 | PHQ-9 | WHO-5 | PAID | |
| Депрессивный эпизод (n=6) | 16,5 [12,0—19,0] | 13,0 [12,0—23,0] | 5,0 [4,0—10,0] | 23,5 [19,0—26,0] |
| Рекуррентное депрессивное расстройство (n=22) | 18,5 [15,0—21,0] | 12,0 [9,0—16,0] | 6,0 [2,0—8,0] | 27,5 [14,0—39,0] |
| Биполярное расстройство II типа (n=6) | 25,0 [17,0—29,0] | 10,0 [2,0—25,0] | 6,0 [4,0—12,0] | 24,0 [14,0—38,0] |
| Дистимия (n=26) | 16,5 [13,0—21,0] | 9,0 [6,0—13,0] | 9,0 [6,0—13,0] | 26,0 [19,0—38,0] |
| Паническое расстройство (n=20) | 17,5 [5,5—24,5] | 8,0 [4,5—14,0] | 8,5 [4,5—13,0] | 20,5 [9,5—39,5] |
| Агорафобия (n=28) | 15,5 [5,0—21,5] | 6,0 [2,0—10,5] | 13,0 [6,5—16,5] | 25,0 [12,0—38,0] |
| Социальная фобия (n=21) | 16,0 [13,0—21,0] | 7,0 [6,0—10,0] | 11,0 [6,0—15,0] | 21,0 [14,0—38,0] |
| Посттравматическое стрессовое расстройство (n=15) | 13,0 [5,0—23,0] | 7,0 [2,0—11,0] | 10,0 [3,0—17,0] | 21,0 [16,0—38,0] |
| Генерализованное тревожное расстройство (n=37) | 13,0 [10,0—19,0] | 7,0 [4,0—11,0] | 13,0 [6,0—15,0] | 21,0 [12,0—32,0] |
| Все психические расстройства (n=93) | 14,0 [9,0—19,0] | 8,0 [5,0—12,0] | 11,0 [6,0—15,0] | 21,0 [12,0—32,0] |
| Без психических расстройств (n=107) | 5,0 [3,0—8,0] | 4,0 [2,0—6,0] | 15,0 [13,0—19,0] | 9,0 [4,0—19,0] |
Примечание. Здесь и в табл. 3: n — число пациентов в соответствующей подгруппе; Me [Q3—Q1] — медианные значения и межквартильный размах.
Максимальные значения показателей дистресса, ассоциированного с диабетом, по опроснику PAID отмечались у больных с аффективными расстройствами. При этом повышенные баллы по этому параметру набрали и больные с агорафобией.
У пациентов с СД2 и сопутствующими аффективными расстройствами имело место наибольшее снижение благополучия и качества жизни по шкале WHO-5. В эту же группу попали и больные СД2 с паническим расстройством (см. табл. 2).
Как уже указывалось, в 1/3 случаев тревожные расстройства у обследованных пациентов сочетались с аффективными. С учетом этого было произведено раздельное рассмотрение результатов, полученных у пациентов с «чистыми» тревожными расстройствами, и больных, у которых тревожные расстройства сочетались с аффективными. При этом оказалось, что повышение баллов по шкалам HAMD-17, PHQ-9 и PAID, а также понижение по WHO-5 у больных паническим расстройством и агорафобией было обусловлено тем, что значительное число пациентов с этими диагнозами имели коморбидные аффективные расстройства. При раздельном рассмотрении указанных подгрупп оказалось, что больные СД2 с аффективными расстройствами имели наихудшие результаты по всем применявшимся психометрическим методикам, которые существенно отличались от результатов, полученных при «чистых» тревожных расстройствах. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что наличие выраженной депрессивной симптоматики значимо утяжеляет самочувствие и снижает качество жизни пациентов с СД2.
В табл. 3 приведены медианные значения лабораторных и гемодинамических показателей у исследуемых пациентов. Можно видеть, что в целом уровень HbA1c у пациентов, страдающих ПР, выше, чем у пациентов без ПР, хотя эти результаты и не достигают уровня статистической значимости. Анализ показателей при отдельных расстройствах выявил значимое повышение уровня HbA1c при социофобии и четкую тенденцию к его повышению у пациентов с дистимией. Кроме того, у больных СД2 с дистимией отмечалась тенденция к повышению систолического и диастолического АД, а у больных СД2 с агорафобией наблюдалась тенденция к снижению систолического АД по сравнению с пациентами без ПР.
Таблица 3. Сравнение лабораторных показателей, уровня артериального давления и массы тела больных СД2 с текущими психиатрическими диагнозами и без них
| Диагноз | Лабораторные данные | |||||
| HbA1с | общий холестирин (ммоль/л) | триглицериды (моль/л) | систолическое АД (мм рт. ст.) | диастолическое АД (мм рт. ст.) | индекс массы тела (кг/м2) | |
| Депрессивный эпизод (n=6) | ||||||
| Me [Q3—Q1] | 8,2 [7,5—9,8] | 5,7 [4,7—6,3] | 2,4 [2,3—2,8] | 145,0 [130,0—150,0] | 87,5 [80,0—90,0] | 31,3 [28,7—37,6] |
| n | 6 | 6 | 5 | 6 | 6 | 6 |
| p | 0,4557 | 0,7031 | 0,5522 | 0,2871 | 0,1649 | 0,8662 |
| Рекуррентное депрессивное расстройство (n=22) | ||||||
| Me [Q3—Q1] | 8,3 [7,5—8,8] | 5,1 [4,5—6,1] | 2,1 [1,6—3,2] | 135,0 [120,0—140,0] | 80,0 [75,0—90,0] | 34,8 [30,0—41,1] |
| n | 22 | 22 | 22 | 22 | 22 | 22 |
| p | 0,2603 | 0,3484 | 0,7907 | 0,9480 | 0,6791 | 0,2273 |
| Биполярное аффективное расстройство (n=6) | ||||||
| Me [Q3—Q1] | 7,2 [6,1—9,0] | 5,2 [4,7—5,8] | 1,95 [1,45—2,05] | 125 [120,0—140,0] | 80,0 [80,0—85,0] | 35,5 [27,4—44,6] |
| n | 6 | 6 | 4 | 6 | 6 | 6 |
| p | 0,4972 | 0,9337 | 0,5138 | 0,3540 | 0,8648 | 0,4933 |
| Дистимия (n=26) | ||||||
| Me [Q3—Q1] | 8,7 [7,2—11,1] | 5,8 [4,9—6,3] | 2,0 [1,8—2,6] | 140 [130,0—160,0] | 87,5 [80,0—90,0] | 35,6 [29,8—37,9] |
| n | 26 | 26 | 20 | 26 | 26 | 26 |
| p | 0,0963 | 0,3609 | 0,4182 | 0,0890 | 0,0566 | 0,1284 |
| Паническое расстройство (n=20) | ||||||
| Me [Q3—Q1] | 8,6 [7,2—9,2] | 5,6 [4,7—5,9] | 1,9 [1,6—2,5] | 130,0 [120,0—140,0] | 82,5 [80,0—90,0] | 29,4 [25,2—36,3] |
| n | 20 | 20 | 13 | 20 | 20 | 20 |
| p | 0,3126 | 0,9499 | 0,7348 | 0,4078 | 0,4637 | 0,1991 |
| Агорафобия (n=28) | ||||||
| Me [Q3—Q1] | 7,8 [6,9—9,5] | 5,3 [4,7—6,0] | 1,7 [1,5—2,1] | 127,5 [120,0—140,0] | 80,0 [75,0—90,0] | 31,1 [26,7—35,7] |
| n | 28 | 28 | 21 | 28 | 28 | 28 |
| p | 0,6582 | 0,9654 | 0,3106 | 0,0725 | 0,8554 | 0,1723 |
| Социальная фобия (n=21) | ||||||
| Me [Q3—Q1] | 9,1 [7,3—11,2] | 5,9 [5,3—6,2] | 2 [1,7—3,1] | 140,0 [120,0—150,0] | 85,0 [80,0—90,0] | 32,7 [29,7—36,6] |
| n | 21 | 21 | 17 | 21 | 21 | 21 |
| p | 0,0289 | 0,2678 | 0,4155 | 0,3306 | 0,2936 | 0,9847 |
| Посттравматическое стрессовое расстройство (n=15) | ||||||
| Me [Q3—Q1] | 9,1 [6,9—11,6] | 5,8 [5,2—6,8] | 2 [1,4—3,6] | 130,0 [130,0—140,0] | 80,0 [70,0—90,0] | 36,1 [30,1—37,5] |
| n | 15 | 15 | 11 | 15 | 15 | 15 |
| p | 0,2801 | 0,2582 | 0,7470 | 0,8006 | 0,3629 | 0,1438 |
| Генерализованное тревожное расстройство (n=37) | ||||||
| Me [Q3—Q1] | 7,6 [7,0—9,3] | 5,6 [4,6—6,2] | 2,0 [1,6—2,8] | 140,0 [130,0—140,0] | 80,0 [80,0—90,0] | 33,4 [29,8—36,6] |
| n | 37 | 37 | 28 | 37 | 37 | 37 |
| p | 0,6293 | 0,8878 | 0,8624 | 0,3941 | 0,8698 | 0,4717 |
| Все психические расстройства (n=93) | ||||||
| Me [Q3—Q1] | 8,1 [7,0—9,2] | 5,5 [4,7—6,2] | 2,0 [1,6—2,9] | 130,0 [120,0—140,0] | 80,0 [80,0—90,0] | 33,4 [28,6—37,2] |
| n | 93 | 93 | 77 | 93 | 93 | 93 |
| p | 0,3647 | 0,9609 | 0,8177 | 0,9462 | 0,6889 | 0,4639 |
| Без психических расстройств (n=107) | ||||||
| Me [Q3—Q1] | 7,6 [6,7—9,4] | 5,2 [4,6—6,4] | 2,0 [1,3—3,3] | 130,0 [130,0—140,0] | 80,0 [80,0—90,0] | 32,4 [29,2—35,9] |
Примечание. P — уровень значимости (U-критерий Манна—Уитни) различий между показателями у пациентов с СД2 с текущими ПР и пациентами с СД2 без текущих ПР.
Поскольку тревожные расстройства нередко сочетались у обследованных больных СД2 с аффективными, то в процессе работы была осуществлена попытка оценить уровень метаболических и гемодинамических нарушений у пациентов с тревожными расстройствами без сопутствующих аффективных нарушений. Как оказалось, уровень HbA1c у больных «чистой» социальной фобией (16 человек) оказался еще выше. Его медианное значение достигало 9,8 [7,4—12,5]%, а значимость различий с аналогичным показателем у больных СД2 без психических расстройств составила p=0,0199. При аналогичном сопоставлении у больных агорафобией без сопутствующей депрессии (20 человек) отмечалось статистически значимое понижение медианного уровня систолического АД до 120 [120,0—135,0] мм рт.ст. (p=0,0107), а также более низкий ИМТ — до 28,6 [25,6—34,5] (p=0,0474).
Отмеченные факты позволяют предположить потенциальную зависимость между психопатологическими синдромами и соматическими осложнениями СД2 или ассоциированными с ним соматическими заболеваниями2. Чтобы прояснить этот вопрос, была проанализирована взаимосвязь между психиатрическими диагнозами и соматической патологией у обследованных больных. В табл. 4 приведены результаты серии сопоставлений частоты выявления отдельных соматических расстройств в подгруппах больных СД2 с ПР и без ПР. Для этого были использованы таблицы кросс-табуляции 2×2. Кроме того, были рассчитаны коэффициенты отношения шансов (ОШ) и 95% доверительные интервалы (95% ДИ) для отдельных подгрупп пациентов с сочетанием психических и соматических расстройств при показателях коморбидности (N3) выше 0 и статистически значимых P-уровнях.
Таблица 4. Частота соматических расстройств у больных СД2 с текущими психиатрическими диагнозами и без них
| Диагноз | Соматические расстройства | |||||||
| Инсульт N1=21 | Инфаркт миокарда N1=14 | Хроническая ишемическая болезнь сердца N1=65 | Ретинопатия N1=66 | Нейропатия N1=109 | Нефропатия N1=43 | Болезни периферических сосудов N1=25 | ||
| Депрессивный эпизод N2=6 | N3 | 2 | 0 | 3 | 1 | 6 | 1 | 2 |
| p | 0,1044 | 1,0000 | 0,1895 | 0,6641 | 0,0272* | 1,0000 | 0,2432 | |
| Рекуррентное депрессивное расстройство N2=22 | N3 | 3 | 2 | 11 | 10 | 16 | 7 | 2 |
| p | 0,4291 | 0,6501 | 0,0373* | 0,2178 | 0,0369* | 0,1498 | 0,7365 | |
| Биполярное аффективное расстройство II типа N2=6 | N3 | 1 | 1 | 2 | 1 | 4 | 1 | 0 |
| p | 0,4341 | 0,3630 | 0,6456 | 0,6641 | 0,4302 | 1,0000 | 0,5919 | |
| Дистимия N2= 26 | N3 | 4 | 3 | 12 | 10 | 14 | 8 | 3 |
| p | 0,2816 | 0,4098 | 0,0356* | 0,5158 | 0,5716 | 0,1737 | 1,0000 | |
| Паническое расстройство N2=20 | N3 | 3 | 4 | 7 | 7 | 11 | 8 | 0 |
| p | 0,4013 | 0,0714 | 0,4122 | 0,7979 | 0,6295 | 0,0367* | 0,0737 | |
| Агорафобия N2=28 | N3 | 3 | 1 | 10 | 8 | 12 | 8 | 2 |
| p | 0,7128 | 1,0000 | 0,2683 | 0,8218 | 0,6499 | 0,2868 | 0,3632 | |
| Социальная фобия N2=21 | N3 | 2 | 1 | 7 | 7 | 14 | 8 | 0 |
| p | 1,0000 | 1,0000 | 0,4307 | 1,0000 | 0,1522 | 0,0747 | 0,0721 | |
| Посттравматическое стрессовое расстройство N2=15 | N3 | 1 | 2 | 5 | 6 | 10 | 2 | 1 |
| p | 1,0000 | 0,3052 | 0,5364 | 0,5635 | 0,2699 | 1,0000 | 0,6916 | |
| Генерализованное тревожное расстройство N2=37 | N3 | 3 | 2 | 17 | 8 | 22 | 4 | 3 |
| p | 1,0000 | 1,000 | 0,0183* | 0,2970 | 0,2160 | 0,4376 | 0,4020 | |
| Все психические расстройства N2=93 | N3 | 12 | 7 | 38 | 32 | 58 | 24 | 9 |
| p | 0,3584 | 0,7894 | 0,0186* | 0,6929 | 0,0373* | 0,1670 | 0,2905 | |
| Без психических расстройств N2=107 | N3 | 9 | 7 | 27 | 34 | 51 | 19 | 16 |
Примечание. N1 — количество случаев СД2, сочетающихся с отдельными формами сопутствующих соматических заболеваний/осложнений; N2 — количество случаев СД2, сочетающихся с отдельными формами психических расстройств; N3 — количество случаев СД2, при которых отмечается сочетание отдельных форм соматических заболеваний/осложнений с различными формами психических расстройств (показатель коморбидности); p — уровень значимости (двусторонний точный критерий Фишера, если N3<10 или N2—N3 <10; критерий χ2 Пирсона, если N3=>10 или N2—N3=>10); * — p<0,05.
Полученные данные позволяют выявить ряд тенденций. Во-первых, у обследованных пациентов с СД2, страдающих ишемической болезнью сердца, наблюдалось статистически значимое увеличение частоты рекуррентного депрессивного расстройства (ОШ=2,96; 95% ДИ: 1,15—7,61; p<0,05), дистимии (ОШ=2,54; 95% ДИ: 1,05—6,16; p<0,05), а также генерализованного тревожного расстройства (ОШ=2,52; 95% ДИ: 1,16—5,49; p<0,05). Во-вторых, у больных СД2 наблюдалась повышенная частота сочетания нейропатий с депрессивным эпизодом и рекуррентным депрессивным расстройством (ОШ=2,93; 95% ДИ: 1,06—8,06; p<0,05). В-третьих, частота нефропатии как осложнения СД2 была выше у пациентов с паническим расстройством (ОШ=3,09; 95% ДИ: 1,11—8,59; p<0,05) и ниже у пациентов с социальной фобией по сравнению с больными, которые не имели сопутствующих ПР. В-четвертых, частота поражения периферических сосудов у пациентов с социальной фобией была значительно ниже, чем у больных, не имевших ПР. При этом частота ретинопатии у пациентов указанной группы имела отчетливую тенденцию к увеличению (см. табл. 4).
Обсуждение и заключение
Настоящая работа является фрагментом многоцентрового научного исследования INTERPRET-DD, в ходе которого изучалась частота депрессии и других ПР у больных СД2, их взаимосвязь с характеристиками СД2, лабораторными данными, осложнениями и качеством жизни. Исследование проводилось в 14 различных странах с применением единого протокола. В связи с этим при обсуждении результатов целесообразно провести сопоставление с данными, полученными в других исследовательских центрах [13, 15].
Как уже указывалось выше, в российском фрагменте исследования приняли участие 47 мужчин и 153 женщины, находившиеся на лечении в учреждениях первичного звена здравоохранения по поводу СД2. При сравнении российской выборки больных с данными, полученными по другим странам, обращает на себя внимание преобладание в отечественной выборке женщин [15]. В частности, соотношение мужчин и женщин в общем исследовании INTREPRET-DD составило 1:1,2, тогда как в российской популяции пациентов — 1:3,3 Похожие соотношения между мужчинами и женщинами в диабетологической практике отмечается и в ряде других исследований, выполненных на российской популяции [12]. Очевидно, это отражает существующие в нашей стране особенности социально-психологической ситуации и организации медицинской помощи в первичном звене здравоохранения [21]. Об этом же говорит самый высокий уровень образования российских пациентов (высшее образование имели 57,5% больных), а также наиболее низкий удельный вес лиц, не имевших постоянного дохода (1,5%). Для сравнения в среднем по исследованию INTERPRET-DD высшее образование имели 30,8% пациентов, а постоянного дохода не имели 16,8%.
Вместе с тем ряд ключевых показателей, в частности средний возраст пациентов и продолжительность СД2, в отечественной выборке существенно не отличался от соответствующих показателей в других странах, участвовавших в исследовании.
Первый и самый важный вывод из российского фрагмента исследования состоит в том, что более половины пациентов с СД2 страдают от коморбидных ПР, большинство из которых является рецидивирующими или длительными. Согласно полученным результатам, 93 (46,5%) пациента имели текущие ПР, в то время как 117 (58,5%) — ПР как в настоящее время, так и в прошлом.
Из всех обследованных пациентов с текущими ПР депрессивные расстройства выявлялись у 34 (17,0%) (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство II типа). При этом следует особо отметить, что выявлено фактическое совпадение частоты текущих депрессий в российской выборке (10,0%) с аналогичным показателем по 14 странам мира (10,6%), что является одним из подтверждений валидности полученных данных [15].
Помимо депрессивных состояний, у 26 (13,0%) больных СД2 имелась текущая дистимия, а еще у 39 (19,5%) — диагностированы другие текущие ПР, в основном тревожного и тревожно-фобического спектров.
При сопоставлении этих данных с результатами, полученными по другим странам [22], можно сделать заключение о некоторых отличиях в структуре ПР у больных СД2 в нашей стране. Так, в России зарегистрирован повышенный процент больных СД2 с генерализованным тревожным расстройством (18,5%), агорафобией (14,0%) и социальной фобией (10,5%). Отчасти это может быть связано с преобладанием в российской выборке женщин. Вместе с тем следует указать на высокую (7,5%) частоту посттравматического стрессового расстройства у больных СД2 в нашей стране, которое, как известно, часто сопряжено с другими тревожными расстройствами [23]. Это подтверждает и детализирует ранее полученные результаты, свидетельствующие о значительной частоте возникновения ПР при СД2 и необходимости комплексного подхода к их лечению [15, 22].
Второй вывод заключается в том, что значительная часть пациентов с СД2 имеет серьезные психосоциальные проблемы. Согласно полученным данным, они существенно тяжелее у пациентов с СД2, одновременно страдающих ПР, что подтверждается другими исследованиями [24]. При этом степень психосоциальных проблем и снижение качества жизни были наиболее выражены при рекуррентном депрессивном расстройстве, депрессивном эпизоде, биполярном расстройстве II типа и дистимии.
Третий вывод из проведенного исследования заключается в том, что уровень HbA1c у пациентов с СД2, сочетающимся с ПР, имеет тенденцию к повышению при сравнении с больными СД2, не страдающими ПР. Это согласуется с данными исследований, указывающими на наличие ассоциации между ПР у пациентов с СД2 и трудностями в соблюдении режима лечения, а также негативным влиянием нарушений психики на компенсацию углеводного обмена и уровень HbA1c [25]. При этом исследование на российской выборке выявило неодинаковое увеличение HbA1c в разных подгруппах больных. В частности, у больных СД2 с социальной фобией наблюдалось статистически значимое повышение уровня HbA1c по сравнению с пациентами без ПР, а у больных СД2 с дистимией наблюдалась отчетливая тенденция к такому повышению. Наряду с изменением уровня гликированного гемоглобина у пациентов с СД2 в зависимости от сопутствующих психических нарушений отмечалась существенная вариабельность и по некоторым другим физиологическим показателям. Так, при дистимии наблюдалась тенденция к повышению систолического и диастолического АД, а при агорафобии — к снижению систолического АД по сравнению с пациентами без ПР. Интересно, что у пациентов с «чистыми» формами тревожных расстройств некоторые из отмеченных тенденций выступали более отчетливо.
Очевидным объяснением повышенного уровня HbA1c у пациентов с ПР, и особенно у пациентов с социальной фобией, является их более низкая комплаентность по сравнению с больными, у которых ПР отсутствуют [26]. Это указывает на необходимость раннего выявления ПР при СД2 и оказания таким больным дополнительной психиатрической помощи [25]. Кроме того, различия в гемодинамических и метаболических показателях у пациентов с СД2, сочетающимся с дистимией и агорафобией, могут указывать на необходимость специального подхода к их ведению.
Следует подчеркнуть, что отмеченные выше факты имеют не только прикладное, но и немаловажное теоретическое значение. На их основании можно сделать заключение о существовании взаимосвязей между клиническими проявлениями СД2 и стилями поведения больных, которые находят свое отражение в диагнозах сопутствующих ПР.
В ходе работы было установлено статистически значимое повышение частоты сочетания ишемической болезни сердца с рекуррентной депрессией, дистимией и генерализованным тревожным расстройством. Наряду с этим отмечалась высокая ассоциация между нейропатиями, депрессивным эпизодом и рекуррентной депрессией, а также между нефропатиями и паническим расстройством. Помимо этого, важно обратить внимание и на тенденцию к избирательному уменьшению частоты соматических расстройств и осложнений СД2 при ряде психопатологических состояний. В частности, при паническом расстройстве имеется тенденция к более редкому возникновению инфаркта миокарда и заболеваний периферических сосудов, а при социальной фобии — нефропатий и заболеваний периферических сосудов.
Выделенные связи заслуживают дальнейшего изучения, поскольку их подтверждение позволит взглянуть на коморбидность при СД2 с принципиально новой точки зрения — как на воспроизводимые паттерны мультиморбидности [27, 28]. Неслучайный характер сочетания психической патологии с соматическими расстройствами и осложнениями СД2 может указывать на такие важные аспекты коморбидности/мультиморбидности, как роль наследственной предрасположенности, а также влияние средовых, поведенческих, эмоциональных и когнитивных факторов на течение СД2 [29, 30]. Определенную роль могут играть и устойчивые диагностические стереотипы. Так, имевшийся болевой синдром со стороны нижних конечностей у пациентов с СД2 нередко интерпретируется эндокринологами как нейропатический, в то время как он может быть связан с депрессивными сенсациями, а не истинными нейропатиями. Указанные обстоятельства и взаимосвязи могут иметь существенное значение при разработке персонализированных стратегий ведения больных СД2 и должны учитываться при построении профилактических программ.
В заключение следует остановиться на ограничениях данного исследования. Они обусловлены сравнительно небольшим количеством наблюдений, при которых отмечалось сочетание некоторых форм ПР и соматических расстройств у больных СД2. Следует также указать на относительно малое количество показателей, которые были отобраны для оценки клинического состояния пациентов. Возможно, что при расширении спектра лабораторных анализов удалось бы выявить дополнительные взаимосвязи. Тем не менее в представленном исследовании были получены статистически значимые соотношения между изучаемыми психопатологическими и биологическими характеристиками. Это подтверждает важность изучения психического состояния больных СД2.
Полученные результаты позволяют наметить ряд перспективных направлений в разработке персонализированной и комплексной терапии соматических и психических расстройств при СД2.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1В МИНИ-6 клинические диагнозы выставляются согласно критериями DSM-IV-TR, при этом все диагностические рубрики соотносятся с диагнозами по МКБ-10.
2Во многих случаях судить о том, является ли сопутствующее соматическое заболевание самостоятельным или представляет собой осложнение СД2, не представлялось возможным.