Современные представления о нарушениях сна при психических расстройствах

Нарушения сна (инсомния, бессонница) представляют собой клинический синдром, который характеризуется жалобами на расстройство ночного сна (трудности засыпания, частые ночные пробуждения или пробуждение раньше желаемого времени с невозможностью снова заснуть) и связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования [1, 2]. Распространенность инсомнии среди взрослого населения в мире составляет по разным подсчетам до 50% [1—3], что приводит к значительным экономическим затратам. Также в ряде исследований было показано, что инсомния является причинным фактором многих других психических расстройств [4, 5], когнитивных нарушений [6] и снижения качества жизни в целом [1—5]. Диагностические критерии инсомнии были обновлены в Международной классификации расстройств сна, третье издание (ICSD-3) и Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5). При этом в обеих классификациях не делается различие между первичной и вторичной инсомнией, поскольку большинство исследователей сходятся во мнении, что инсомния сама по себе является расстройством, требующим независимого клинического внимания [3, 4]. Исследования показали, что лечение инсомнии приводит к лучшим результатам и улучшению сопутствующих психических расстройств [2—5]. Для достижения оптимальных результатов лечения у лиц с коморбидным психическим заболеванием и инсомнией клиницист должен обращать внимание на оба расстройства [2, 5].

Таким образом, инсомния является серьезной медико-социальной проблемой во всем мире и требует особого подхода со стороны клиницистов. В данной статье были собраны и обобщены современные данные о связи инсомнии и психических расстройств, отдельное внимание уделено методам диагностики и терапии нарушений сна.

Инсомния является достаточно частым симптомом депрессивных расстройств. Нарушения сна также оцениваются по одному или нескольким пунктам различных диагностических шкал депрессии, таких как шкала оценки здоровья пациента (PHQ-9), шкала депрессии Гамильтона (HAM-D) и шкала Монтгомери—Асберг для оценки депрессии (MADRS). Инсомния наблюдается примерно у 50—70% пациентов с клинической депрессией [7, 8]. Согласно данным M. Ettensohn с соавт. [8], более 50% пациентов, обращающихся с жалобами на нарушения сна, имеют все признаки депрессивного расстройства. Кроме того, расстройства сна при данном заболевании являются наиболее устойчивым симптомом. Тесная связь данного расстройства с нарушениями сна объясняется биохимическими процессами, характерными для депрессии. В частности, при депрессивном расстройстве наблюдается снижение уровня серотонина, который играет роль в инициации фазы быстрого сна и организации дельта-сна [9].

Существует двунаправленная связь между инсомнией и депрессией. Инсомния может быть фактором риска последующего развития депрессии. Так, в 40-летнем лонгитюдном наблюдении за студентами-медиками было отмечено, что те, у кого была диагностирована ранее инсомния, подвергались более высокому риску последующего развития депрессивного расстройства [10]. У пациентов с инсомнией, но без депрессии отношение шансов развития депрессии в более позднем возрасте составило 6,2, в то время как у пациентов с депрессией, но без инсомнии — 6,7 [11]. В другом исследовании было показано, что у пациентов с инсомнией и расстройствами настроения инсомния предшествовала депрессии в 41% случаев, у 29% — расстройство настроения предшествовало инсомнии [12]. Согласно ряду исследований [13, 14] инсомния является маркером повышенного риска суицидальных мыслей. Более высокие уровни инсомнии и депрессии по шкале HAM-D соответствовали статистически значимо большей выраженности суицидальных мыслей (p<0,01 и p<0,001, соответственно) [13]. Более того, связь между суицидальными наклонностями и нарушениями сна была показана даже при отсутствии психических расстройств [14]. Инсомния также является фактором риска рецидива у пациентов, ранее лечившихся от депрессии [15].

Одним из эффективных подходов в лечении инсомнии у пациентов с депрессивными расстройствами является когнитивно-поведенческая терапия. Так, например, в исследовании R. Manber с соавт. [16] применение когнитивно-поведенческой терапии инсомнии у пациентов с депрессией приводило к значительно большему снижению симптомов депрессии, уменьшению рецидивов и увеличению длительности ремиссий. Согласно мнению Е. В. Парфеновой [17], когнитивно-поведенческая терапия инсомнии является базовым методом лечения. Также в терапии инсомнии у пациентов с депрессией достаточно распространено назначение антипсихотиков [18]. Тем не менее некоторые авторы убеждены, что терапия депрессивного расстройства антидепрессантами первой линии также способствует снижению тяжести инсомнии вплоть до полной редукции [4, 19]. Однако, несмотря на то что лечение депрессивного расстройства часто помогает справиться с инсомнией, стоит проводить и отдельное ее лечение. Так, при лечении инсомнии к терапии депрессии антидепрессантами иногда добавляют бензодиазепины или Z-гипнотики [20, 21]. В настоящее время терапией первого выбора в курации инсомнии считаются Z-гипнотики и в меньшей степени производные бензодиазепина [20].

Инсомния достаточно часто встречается у больных психотическими расстройствами как эндогенными (шизофрения, шизоаффективный психоз, хронические бредовые расстройства), так и экзогенно-органическими (делирии) [4, 20]. Проблемы со сном могут возникнуть на любой стадии болезни, включая продромальный период, первый эпизод, острый рецидив или даже в стадии ремиссии. Тяжелая бессонница является отличительной чертой продромальной фазы психоза [4]. Инсомния также является основным фактором риска надвигающегося рецидива психоза [4, 22]. Нарушения сна могут играть важную роль в выявлении пациентов, входящих в группу риска развития психоза (т.е. находящихся в продромальной фазе) [22]. Помимо жалоб на нарушения сна со стороны пациентов с психотическими расстройствами для диагностики инсомнии часто применяются шкала сонливости Эпворта [23], индекс тяжести инсомнии [24] и Питтсбургский индекс качества сна (шкала самооценки качества сна) [25].

Лечение бессонницы может играть важную роль в профилактике и лечении психозов. Хотя некоторые пациенты с шизофренией могут сообщать о более продолжительном и лучшем сне во время приема нейролептиков, многие продолжают сообщать о значительных проблемах со сном [22]. Проблемы со сном коррелируют с когнитивной дисфункцией при шизофрении [26]. Согласно некоторым наблюдениям, пациенты с шизофренией, как правило, имеют дисфункцию циркадных ритмов [27]. Эти нарушения циркадного ритма могут быть вызваны снижением воздействия света, дефицитом мелатонина и дисфункцией супрахиазматического ядра в головном мозге [27]. Рекомендации по оценке и лечению инсомнии у пациентов с психотическими расстройствами включают следующее: все пациенты с шизофренией должны быть обследованы на наличие бессонницы (шкалы, анкеты); сопутствующие соматические заболевания должны быть учтены, поскольку вносят существенных вклад в развитие инсомнии. Часто больным с психотическими расстройствами назначают статины, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [22, 28]. Эти препараты могут вызывать бессонницу. В тех случаях, когда предполагаемой причиной нарушения сна является лекарство, следует рассмотреть альтернативные варианты терапии. Достаточно частой причиной инсомнии у пациентов с психотическими расстройствами является апноэ во сне [29], которое может способствовать бессоннице и ухудшению качества сна. Апноэ достаточно эффективно купируется с помощью вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP-терапия) [29, 30]. Фармакотерапия бессонницы антипсихотическими препаратами может улучшить и сон, и психотические симптомы [28, 31]. Показано, что антипсихотические препараты увеличивают общее время сна и уменьшают латентность сна (время наступления сна) [31]. Таким образом, такие атипичные антипсихотики, как оланзапин, клозапин, хлорпромазин, кветиапин и азенапин чаще используются, когда седативный побочный эффект является желательным. Однако следует соблюдать осторожность в их применении, чтобы избежать других неблагоприятных эффектов, таких как снижение когнитивных функций и метаболические нарушения [32]. Также препараты мелатонина улучшают сон у пациентов с шизофренией [33]. Применение мелатонина может повысить эффективность сна, уменьшить количество ночных пробуждений, уменьшить латентность сна и увеличить общее время сна. Дополнительным преимуществом мелатонина является то, что он может уменьшать метаболические эффекты, вызванные антипсихотиками [33].

Жалобы на нарушения сна часто наблюдаются также у лиц с тревожными расстройствами [34—37]. Во время клинического обследования пациентов с симптомами тревоги следует проводить тщательную оценку нарушений сна. Проблемы со сном составляют часть диагностических критериев тревожного расстройства в DSM-5. Наступление сна у таких пациентов может быть отсрочено перцептивными переживаниями и паническими атаками. T. Overbeek с соавт. [34] изучили распространенность жалоб на сон у 70 пациентов с паническим расстройством, сравнив их с жалобами на сон у 70 здоровых из контрольной группы. Пациенты с паническим расстройством показали более высокую распространенность бессонницы. O. Potvin с соавт. [35] в ходе случайной выборки из 2393 человек в возрасте 65 лет и старше обнаружили, что тревожное расстройство, как и паническое расстройство, связано с низкой продолжительностью сна и дневной сонливостью.

Пациенты с фобией также имеют проблемы с засыпанием, качеством сна и дневным функционированием [36]. Исследования показали, что бессонница возникает у двух третей пациентов с социальной фобией [4]. Пациенты с социальной фобией, как правило, имеют более низкое качество сна, повышенную латентность сна и измененное дневное функционирование, чем здоровые. Проблемы со сном также предрасполагают к развитию тревожного расстройства [36].

У пациентов с генерализованным тревожным расстройством отмечаются трудности с засыпанием и продолжительностью сна, а также беспокойный, неудовлетворительный сон. M. Ohayon с соавт. [37] провели эпидемиологическое исследование, включившее 5622 человек, из которых о симптомах бессонницы сообщили 18,6%.

Генерализованное тревожное расстройство было диагностировано у 33,1% из тех, кто сообщил о бессоннице. В более раннем исследовании, M. Ohayon с соавт. [38] обнаружили, что генерализованное тревожное расстройство было наиболее распространенным психическим расстройством среди субъектов, сообщивших об инсомнии. C.A. Alfano с соавт. [39], в исследовании 30 детей в возрасте 7—11 лет, из которых у 15 было выявлено генерализованное тревожное расстройство, а 15 были здоровыми (контрольная группа), используя полисомнографию (ПСГ), обнаружили у детей с генерализованным тревожным расстройством значительно большую латентность сна. J. Monti and D. Monti [40] в обзоре полисомнографических исследований с участием пациентов с генерализованным тревожным расстройством обнаружили, что у пациентов отмечалось значительное изменение продолжительности фаз сна с преобладанием REM-сна.

Таким образом, инсомния характерна для пациентов с различными тревожными расстройствами. При этом бессонница может быть основной их жалобой. Причем, как показали исследования, нарушения сна выявляются при использовании как субъективных (шкалы, анкеты), так и объективных тестов, таких как полисомнография.

Для лечения тревожных расстройств применяются препараты различных фармакологических групп: транквилизаторы, СИОЗС, трициклические антидепрессанты [41]. Вышеуказанные препараты так или иначе оказывают влияние на сон, снижая латентность сна, уменьшая количество и длительность ночных пробуждений, тем самым благоприятно действуя на процессы восстановления во время ночного сна. При построении тактики лечения нарушений сна, сочетающихся с тревожными расстройствами, важно помнить, что инсомния сама по себе может усиливать тревогу, ухудшать самочувствие и настроение пациента. В связи с этим использование гипнотиков может быть перспективно при наличии в клинической картине преобладания симптомов инсомнии с целью предупреждения обострения тревожных расстройств. В этом отношении наиболее эффективными могут быть снотворные, влияющие на ГАМК-ергическую систему, блокаторы гистаминовых рецепторов и препараты мелатонина [9], особенно в комплексе когнитивно-поведенческой терапии.

У некоторых детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) могут отмечаться признаки инсомнии, чаще в виде склонности к позднему засыпанию [4]. Лекарственные препараты, используемые для лечения СДВГ, могут способствовать нарушению сна [42]. Обструктивное апноэ во сне или синдром беспокойных ног приводят к нарушению сна и таким образом могут способствовать возникновению симптомов СДВГ [43, 44]. Эти расстройства также могут проявляться симптомами при СДВГ. Проблемы со сном значимо влияют на качество жизни детей и подростков с СДВГ, приводя к отставанию в развитии и проблемам в учебе [4, 45].

Всех детей с СДВГ рекомендуется тщательно обследовать на возможные проблемы со сном и первичные нарушения сна. Этих детей следует лечить от коморбидных соматических заболеваний и нарушений сна, предпочтительно начиная с немедикаментозных методов (когнитивно-поведенческая терапия) одновременно с терапией СДВГ. Рекомендуется использовать стимуляторы длительного действия, которые оказывают лучший эффект, чем стимуляторы короткого действия, для предотвращения нарушений сна у детей [4].

Между инсомнией и злоупотреблением психоактивными веществами также существует сложная двунаправленная связь. Психоактивные вещества оказывают свой эффект, воздействуя на различные рецепторы и нейромедиаторные системы, некоторые из которых участвуют в регуляции сна [46, 47]. Многими исследователями отмечено, что распространенность инсомнии выше у пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в том числе алкоголя [48—50]. Например, A. Ara с соавт. [48] обнаружили, что распространенность бессонницы в три раза выше у лиц с расстройством, связанным со злоупотреблением психоактивных веществ. Также было показано, что нарушения сна предрасполагают к их употреблению [49], поскольку наркотические вещества могут способствовать лучшему засыпанию [49, 50]. Установлено, что у лиц с бессонницей вероятность развития алкогольной зависимости в два раза выше, чем у таковых без бессонницы [49]. Пациенты с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, более восприимчивы к последствиям лишения сна. Частота нарушений сна колеблется от 36 до 91% у пациентов, поступивших на лечение от алкогольной зависимости [48—50]. Бессонница может сохраняться в течение многих недель или месяцев после воздержания от алкоголя, способствуя новому рецидиву [49], что часто пренебрегается многими программами лечения аддикции.

Включение стратегий, помогающих при бессоннице, может привести к предотвращению рецидивов. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы может помочь пациентам с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, но для достижения желаемых результатов может потребоваться ее модификация, поскольку пациенты, употребляющие психоактивные вещества, могут по-разному реагировать на данный вид терапии. Эффективными и наиболее применяемыми препаратами для лечения инсомнии при аддикции являются тразодон, габапентин и мелатонин. Также было показано, что габапентин снижает риск рецидива у пациентов с алкогольной зависимостью [51].

Таким образом, нарушения сна при психических расстройствах нередко являются сопутствующими симптомами, требующими особого внимания. Психиатры должны оценивать своих пациентов на наличие проблем со сном. И наоборот, больные, предъявляющие жалобы на бессонницу, должны обследоваться на наличие сопутствующих психических расстройств. Клиницистам следует проводить тщательный опрос пациентов о количестве и качестве сна и дневной сонливости/гиперсомнии, а также оптимально провести дополнительное обследование с помощью специализированных анкет (опросников) или же полисомнографии.

В качестве начального шага в лечении следует уделить внимание сопутствующим соматическим заболеваниям, которые могут способствовать нарушению сна (заболевания верхних дыхательных путей, гормональные нарушения, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, артрит, астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и хроническая боль). Когнитивно-поведенческая терапия остается главным методом лечения хронической бессонницы при психических расстройствах. Препараты, улучшающие качество сна, можно использовать отдельно или совместно с когнитивно-поведенческой терапией. Эффективная терапия инсомнии у больных с психическими нарушениями не всегда возможна только при помощи седативных эффектов, свойственным основным классам психотропных препаратов. В связи с этим к стандартной психофармакотерапии рекомендуют добавлять препараты из группы снотворных, бензодиазепиновые препараты, препараты мелатонина.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.