В настоящее время особое внимание уделяется качеству ремиссий при психических заболеваниях. Среди хронических психических заболеваний значительную долю занимают аффективные, в том числе шизоаффективные расстройства (ШАР) [1, 2]. Доля ШАР среди аффективных нарушений, по данным разных авторов [3, 4], составляет от 11,4 до 30%, такой значительный разброс связан с различными подходами к диагностике ШАР. В настоящее время основной задачей психиатрической помощи является не только устранение симптомов психического заболевания, но и по возможности восстановление исходного уровня социального функционирования и качества жизни [4—7]. В связи с этим особое внимание уделяется поддержанию качественной ремиссии. Качество ремиссии определяется ее длительностью, наличием или отсутствием остаточной симптоматики и уровнем социальной адаптации [7, 8]. В связи с этим одной из самых актуальных проблем является профилактика рецидивов хронических психических заболеваний [7]. Практически при ШАР речь идет о непрерывной амбулаторной поддерживающей терапии. По данным зарубежных исследований, при противорецидивной терапии шизофрении и ШАР наибольшее внимание уделяется применению атипичных антипсихотиков [9—11], в том числе их пролонгированным формам [8, 9]. Значительно меньше статей посвящено применению антидепрессантов при профилактическом лечении больных с ШАР.

Цель исследования — изучение влияния различных классов антидепрессантов на качество ремиссии у больных с ШАР для разработки рекомендаций по противорецидивной терапии.

Материал и методы

Проведено наблюдательное исследование, при котором обследованы 87 амбулаторных больных с диагнозом ШАР по критериям МКБ-10 (рубрика F25), у которых изучен 341 случай ремиссии. Лечение пациентов в межприступном периоде осуществлялось врачами-психиатрами клиники им. С.С. Корсакова ПМГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), а также филиала ГБУЗ «ПКБ №4 ДЗМ» «Психоневрологического диспансера №7». Длительность заболевания в изученных случаях варьировала от 2 до 44 лет, в среднем — 12,05±11,44 года. Средний возраст больных на момент обследования был 41,40±12,56 года. Среди обследованных было 29 (33,33%) мужчин и 58 (66,67%) женщин. Случаи, когда пациенты, получали терапию неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов (НИОЗМ), были включены в 1-ю группу (n=228), наблюдения, когда терапия заменялась на селективные ингибиторы обратного нейронального захвата (СИОНЗ), составили 2-ю группу (n=113).

Критерии включения: диагноз ШАР в соответствии с критериями МКБ-10, на этапе ремиссии, возраст пациентов от 18 до 50 лет, подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения: низкая комплаентность, наличие выраженных соматических нарушений, экзогенно-органических расстройств, зависимость от психоактивных веществ, а также непереносимость назначенного лечения.

Для оценки эффективности проводимой терапии использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, параметрический и статистический методы исследования. Используемые анкета и опросник являлись частью индивидуальной регистрационной карты, включающей в себя паспортную часть, данные о длительности заболевания, его клинических особенностях, терапии во время приступов и в межприступном периоде. Также в карту вносились данные о побочных эффектах, приверженности пациента терапии и другие показатели. Данные о лечении и клиническом состоянии во время приступов и в межприступном периоде регистрировались на основании медицинской документации, клинического обследования и заполнения пациентами опросников.

Критериями для оценки качества ремиссии в условиях амбулаторного приема являлись продолжительность межприступного периода и наличие остаточной симптоматики (бред, аффективные, аффективно-бредовые расстройства). Оценка продолжительности ремиссии у пациентов с ШАР определялась длительностью периодов между госпитализациями, обусловленными характерными для этого расстройства обострениями с выраженными аффективно-бредовыми нарушениями.

Статистически значимых различий по возрасту между 1-й и 2-й группами обнаружено не было (p=0,694). Также не выявлено статистически значимых различий по полу (χ²=0,22, p=0,64) — в 1-й группе было 71 (31,11%) наблюдение у мужчин и 157 (68,89%) — у женщин, во 2-й группе — 38 (33,63%) наблюдений у мужчин и 75 (66,37%) — у женщин. Таким образом, группы сопоставимы по основным с социодемографическим показателям. Результаты исследования подвергали статистической обработке с применением непараметрических критериев Манна—Уитни и Колмогорова—Смирнова, χ² Пирсона.

Результаты

К началу настоящего исследования ремиссия у больных протекала по типу интермиссии, т.е. с полной редукцией психопатологической симптоматики, или выявлялись тревога, снижение настроения, остаточные бредовые идеи. Больные получали лечение типичными антипсихотиками из групп бутирофенонов (галоперидол), пиперазиновых фенотиазинов (трифлуперазин), атипичными антипсихотиками из групп производных бензизоксазола (рисперидон), производных бензодиазепина (азалептин, оланзапин) и пролонгированными формами производных бутирофенонов (галоперидола), производных пиперазиновых фенотиазинов (флуфеназина деканоат), тиоксантенов (зуклопентиксола деканоат), бензизоксазола (рисперидона) и палиперидоном. Препараты назначались в средних терапевтических дозах. Также использовался корректор тригексифенидил в дозе 2—6 мг. В изученных наблюдениях на этапе ремиссии врачи предпочитали назначать те же лекарственные средства, которые были подобраны во время купирования обострения, но в меньших дозах, при этом предпочтение отдавалось сочетанию антипсихотика с антидепрессантом. Антидепрессанты назначались в средних терапевтических дозировках, в 1-й группе чаще других назначались амитриптилин и кломипрамин, во 2-й группе — пароксетин (табл. 1).

Таблица 1. Противорецидивная терапия антидепрессантами у больных с ШАР

По результатам анализа в 1-й группе ремиссия была почти в 3 раза длиннее, чем из 2-й: 504,01±60,67 и 176,46±17,88 дня соответственно (p<0,025).

У пациентов из 2-й группы остаточная симптоматика аффективного и аффективно-бредового регистра в ремиссии встречалась реже (χ²=9,31, p=0,0023) (табл. 2).

Таблица 2. Остаточная симптоматика в ремиссии у больных с ШАР

В обеих группах в рамках ремиссии аффективные расстройства были представлены субдепрессией, которая в 1-й группе отмечалась у 57,02%, во 2-й — у 46,02% (χ²=8,10, p=0,0044). Бредовые нарушения почти в 7 раз чаще встречались в 1-й группе — 12,28%, по сравнению со 2-й — 1,77% (χ²=15,02, p=0,0001). Аффективно-бредовые расстройства выявлены только в 1-й группе — 8,33% наблюдений.

Изучено влияние различных видов антидепрессивной терапии на такие показатели, как суицидальные попытки и приверженность терапии. Полученные данные указывают на то, что в 1-й группе почти в 20 раз чаще встречались суицидальные попытки. В 1-й группе суицидальные попытки были выявлены в 16,67% (38 наблюдений), а во 2-й группе только в 0,88% (1). От приема антидепрессанта в 1-й группе отказались 50 (21,9%) пациентов, а во 2-й группе — только 2 (1,77%).

Обсуждение и заключение

Выявленные существенные отличия в качестве ремиссии у пациентов из 1-й и 2-й групп указывают, что при назначении противорецидивной терапии ШАР следует учитывать особенности влияния различных групп антидепрессантов на качество ремиссии. Пациентам с депрессивным аффектом в структуре ШАР можно рекомендовать назначение НИОЗМ с целью увеличения продолжительности межприступного периода. В то же время у больных с повышенным суицидальным риском предпочтительно применение СИОНЗ из-за более низкого риска суицидальных попыток и меньшей вероятности завершенного суицида при назначении препаратов из этой группы по сравнению с НИОЗМ. При подборе противорецидивной терапии больным с ШАР в случае наличия бредовой и аффективно-бредовой симптоматики более предпочтительно назначение СИОНЗ. При приеме НИОЗМ пациенты чаще отказывались от терапии, что могло быть вызвано побочными эффектами, кратностью приема препаратов, а также другими факторами. Случаи отказа от приема терапии во 2-й группе встречались в 12 раз реже, что говорит о большей приверженности терапии пациентов из этой группы. Это могло быть вызвано меньшим количеством побочных эффектов и нуждается в дальнейших исследованиях.

Таким образом, полученные сведения указывают на необходимость дальнейшего изучения влияния антидепрессантов на качество ремиссии при ШАР с целью доказательного обоснования персонифицированного подхода к противорецидивной терапии, который позволяет значительно повысить качество ремиссии и соответственно качество жизни у больных с ШАР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.