Послеоперационный перитонит. Эпидемиология, диагностика, оперативное лечение и его прогноз

Уже много поколений российских хирургов, изучая монографию К.С. Симоняна «Перитонит», читали первые ее строчки: «Мы, хирурги, воспитаны в страхе перед Богом и перитонитом. Страх перед Богом прошел, а перед перитонитом остался». Первая часть этой фразы, имеющей глубочайший смысл, принадлежит хирургу Вагнеру, работавшему в XXI веке, вторая — автору монографии, деятельность которого протекала в XX веке [1]. Однако и в XXI веке послеоперационный перитонит (ПОП), относительно нечастое, но весьма опасное осложнение абдоминальных операций, остается очень серьезной проблемой хирургии из-за высокой летальности. В отдельных его группах, в частности при несостоятельности швов пищеводно-кишечного, желудочно-дуоденального и желудочно-тонкокишечного анастомозов, послеоперационная летальность достигает 55—57% [2, 3]. В среднем летальность при ПОП варьирует в значительных пределах, чаще превышая 30% (табл. 1).

Таблица 1. Частота, летальность, возраст пациентов с послеоперационным перитонитом

Официально история изучения ПОП в РФ началась в 1958 г., когда на I съезде хирургов РСФСР было принято решение о выделении их в отдельную нозологическую форму. При этом были решены и уточнены многие вопросы, которые имеют значение по настоящее время. Актуальность проблемы заключается, прежде всего, в том, что летальность от ПОП достигает нескольких десятков процентов. Несмотря на редкость данного осложнения, число пациентов с этой формой заболевания достигает многих тысяч. Только в Германии, по данным J. Lock и соавт. [4], выполняется ежегодно более 10 тыс. вмешательств.

Цель исследования — анализ литературы, посвященной эпидемиологии, клинической картине, оперативному лечению и прогнозу послеоперационного перитонита.

Поиск англоязычной литературы проведен при помощи электронной базы PubMed, размещенной в базе данных по 1 марта 2024 г. Поисковый запрос сделан по следующим терминам: «postoperative peritonitis», «anastomotic leak», «anastomoticleakage», «anastomotic insufficiency». Русскоязычная литература выявлена в базе данных научной электронной библиотеки eLibrary и библиографии статей. Кроме того, включена необходимая информация из монографий, посвященных ПОП, что позволило провести сравнительное изучение следующих аспектов проблемы: эпидемиология, диагностика, оперативное лечение.

Критерии включения: диффузные, разлитые перитониты после операций на органах брюшной полости.

Критерии исключения: перитониты после аппендэктомии, кроме одной публикации, отмеченной при изложении материала, желчные перитониты, в том числе при несостоятельности билиодигестивных анастомозов, послеоперационные кровотечения, урологические перитониты, акушерско-гинекологические, кроме перитонитов, обусловленных дефектами стенки кишечного тракта, изолированные абсцессы.

Эпидемиология послеоперационного перитонита. Результаты изучения ПОП в различных странах показали, что частота возникновения ПОП варьирует от 0,49 до 7,6% и зависит от многих причин, одна из которых — особенности страны изучения: демографическая ситуация, материальная база хирургии. Так, в развивающихся странах частота возникновения ПОП >6%, у жителей территорий с более высоким уровнем жизни и соответствующим состоянием оказания медицинской помощи населению — на порядок меньше (см. табл. 1).

Независимо от частоты возникновения, летальность пациентов с ПОП остается высокой и превышает 30% (см. табл. 1). Низкая летальность 14% связана с тем, что K. Abebe и соавт. [5] (2020) включили в исследование 27,1% пациентов с ПОП, возникшим после острого аппендицита, который обычно возникает у более молодых пациентов, с меньшим количеством сопутствующих заболеваний и связан с более низкой заболеваемостью и смертностью [5, 6].

Возраст пациентов с послеоперационным перитонитом. Остается одним из постоянно обсуждаемых признаков пациентов с ПОП. В табл. 1 указанный средний возраст больных с ПОП свидетельствует о молодых пациентах с этим осложнением — 33—42 года. Полученные результаты отражают демографическую характеристику населения страны проживания пациентов с ПОП: Индия, Эфиопия, Танзания [7—9]. В то же время возраст пациентов может определяться распространением изучаемого заболевания, послужившего причиной перитонита, ассоциированного с молодым возрастом: травмы, острые хирургические заболевания, язвенная болезнь, острый аппендицит. В исследовании, проведенном Н.А. Бородиным и соавт. [3], в когорте 62 пациентов с ПОП, оперированных в связи с несостоятельностью желудочно-дуоденальных и желудочно-тонкокишечных анастомозов, сформированных после резекции желудка по поводу язвенной болезни, средний возраст был 48 лет. В Нидерландах, по данным национального исследования лечения больных раком толстой кишки, среди 15 657 оперированных больных возраст моложе 65 лет был у 4825 (30,8%), перитонит развился у 386 (8,0%), умерли 20 (5,1%). Старше 65 лет были 10 827 (69,1%) пациентов, несостоятельность швов анастомоза возникла у 790 (7,29%), умерли 173 (21,9%; p<0,001). Таким образом, в Нидерландах число пациентов, оперированных по поводу рака толстой кишки, старше 65 лет было 69,1%, несостоятельность швов после резекции толстой кишки развилась у 7,2%, летальность при этом была 21,9%, т.е. больше чем в 4 раза по сравнению с пациентами моложе 65 лет, различия по летальности достигали статистической значимости [10]. В Республике Беларусь средний возраст больных с ПОП после онкологических вмешательств был 61 год [2]. Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний, чаще всего они встречаются у пациентов пожилого и старческого возраста, что, безусловно, определяет более высокий средний возраст пациентов с ПОП в когортах больных раком.

Возраст пациента оказывает влияние на смертность при развитии ПОП. Так, в исследовании K. Abebe и соавт. (2020) [5] отмечено, что повторная лапаротомия по поводу негерметичности анастомоза у пациентов старше 50 лет имела статистически значимую связь с увеличенной летальностью от этого заболевания (p=0,015).

A. Neri и соавт. (2020) [11], проведя исследование в итальянском медицинском центре третичного уровня, отметили частоту ПОП 3,9% при летальности 26,2%. Авторы показали, что пожилой возраст является прогностически значимым фактором высокого риска смерти (p=0,001) и обусловлен поздним выполнением санирующего вмешательства. Таким образом, ПОП чаще развивается у лиц более старшего возраста с очень тяжелым прогнозом для жизни пациента.

Высокая послеоперационная летальность при развитии ПОП у лиц пожилого и старческого возраста связана с возрастными изменениями больных, с ассоциированными с возрастом соматическими болезнями. У больных с перитонитом существует высокая зависимость вероятности летального исхода от коморбидности. Летальность в течение 90 дней после операции по поводу ПОП была в 8 раз выше у пациентов с высоким показателем сопутствующих заболеваний [12].

Такие особенности первой операции, после которой возник перитонит, как ее сложность и травматичность, инфицирование брюшины, ургентность, служат причиной повышенной частоты возникновения осложнений и более высокой летальности у больных с ПОП [7, 10, 13, 14]. Чаще несостоятельностью швов осложнялись травматические онкологические операции: резекции желудка при раке, радикальные и паллиативные операции при раке поджелудочной железы [13]. R. Ruggiero и соавт. (2011) [14], изучив результаты лечения 367 больных с ПОП, показали, что при экстренных индексных операциях летальность составила 6,6%, а при плановых — 3,6%. I. Bakker и соавт. (2014) [10] по результатам 10 136 выполненных операций у онкологических больных обнаружили, что после 6184 (61%) экстренных и срочных операций перитонит развился у 180 (3%) пациентов, у 3852 (39%) — оперированных планово, релапаротомии выполнены 45 (1,2%) больным. Соотношение повторных вмешательств по поводу перитонита после плановых (n=45) и экстренных (n=180) операций составило 1:4. Смертность в целом составила 4,1% и у пациентов с несостоятельностью швов анастомоза была значительно выше, чем у пациентов без нарушения герметичности толстой кишки (16,4% против 3,1%; p<0,001) [10].

Изучение гендерных характеристик пациентов с ПОП показало преобладание среди них лиц мужского пола [3, 7, 8]. Н.А. Бородин и соавт. (2009) [3], изучая распределение больных с послеоперационными осложнениями язвенной болезни по полу, показали, что из 134 больных с нарушением герметичности в желудочно-дуоденальном сегменте было 98 (73,1%) мужчин и 26 (26,9%) женщин, различия статистически значимые p=0,00001. Оно обусловлено как бытовыми (алкоголизм, курение табака), так и генетическими факторами. Женщины страдают язвенной болезнью в 4—7 раз реже, чем мужчины [3, 15].

J. De Waele и соавт. (2023) [16] в своем исследовании отметили мужской пол пациентов негативным прогностическим фактором при ПОП.

Особенности формирования соустья являются факторами прогноза возникновения септических осложнений у пациентов, оперированных на ЖКТ.

Как видно из табл. 2, уровень наложения анастомоза после операций на ЖКТ и его несостоятельность определяют главный риск прогноза развития ПОП. Место наложения анастомоза представляет собой фактор риска, наиболее тесно связанный с возникновением его несостоятельности, которое присуще в разной степени формированию любого соустья, но наиболее грозными являются анастомозы проксимального отдела ЖКТ. Летальность при их несостоятельности составила в 1982 г. 66—70% и в 2010 г. 55% [2, 17].

Таблица 2. Сравнительная летальность при несостоятельности швов анастомозов желудочно-кишечного тракта в 1982* и 2009—2024 гг.

Примечание. * — G. Champault и соавт. (1982) [17]; ** — несостоятельность 6 гастродуоденальных и 15 желудочно-тонкокишечных анастомозов объединена, умерли 15 (71,4%) пациентов [3]; *** — субтотальная колэктомия — 5%, резекция сигмовидной кишки — 14,0%, левосторонняя колэктомия — 11,6%, резекция поперечной ободочной кишки — 18% [10].

Приведенная в табл. 2 динамика летальности при ПОП за 30—40-летний период развития хирургии показала положительные изменения, так как при определенных операциях летальность снизилась. Наибольшее снижение летальности достигнуто при несостоятельности толсто-толстокишечных анастомозов, но признать достигнутые успехи удовлетворительными нельзя (см. табл. 2).

Изученные эпидемиологические признаки как больного, так и выполняемых операций позволяют оценить риск, связанный с выполнением операций на ЖКТ, и выработать меры его профилактики. Исход перитонита зависит от совокупности факторов, обусловленных как особенностями непосредственно самого пациента (возраст, причина заболевания, распространенность перитонита, адаптационные возможности больного, связанные с его возрастом), так и особенностями диагностических и лечебных вмешательств.

Диагностика послеоперационного перитонита. F. Bader и соавт. (2009) [18] провели исследование с оригинальным дизайном. Они сравнили клиническую картину у пациентов с диффузным ПОП, развившимся в клинике, с аналогичными симптомами у больных с диффузным вторичным перитонитом, который развился у пациентов вне стен клиники. Боль в животе среди больных с ПОП была у 81,6% по сравнению с 97,1% у пациентов с внебольничным перитонитом (p=0,03), болезненность брюшной стенки отмечена соответственно у 21,9 и 35,8% пациентов (p=0,02), лихорадка — у 35,1 и 51,8% (p=0,001). Таким образом, классические симптомы перитонита, боль в животе, болезненность брюшной стенки при пальпации, гипертермия у больных с ПОП отмечались достоверно реже, чем в группе пациентов с аналогичным по распространенности воспалением брюшины, развившимся вне стен клиники [18]. В то же время F. Riché и соавт. (2009) [19] не наблюдали различий по частоте возникновения септического шока и прогноза между внебольничным перитонитом и ПОП. Исследователи, анализировавшие клиническую картину ПОП, отмечают отсутствие у большинства пациентов классической картины болевого синдрома, перитонеальные симптомы в области брюшной стенки — мышечную защиту, признаки раздражения брюшины были сомнительными, слабоположительными или не выявлялись, что служит одной из причин поздней диагностики послеоперационных осложнений и позднего выполнения релапаротомии [4, 13, 16, 20]. Причины особенностей клинической картины у пациентов с ПОП состоят в том, что исследование больных проводится непосредственно после выполнения индексной операции на фоне проводимого, часто интенсивного, послеоперационного лечения антибиотиками, антипиретиками, анальгетиками, нередко наркотическими, седативными, и препаратами, стимулирующими моторику кишечника, дезинтоксикационной терапии, парентерального питания, что меняет реакцию больного на обследование. Кроме того, обследование брюшной полости затруднено из-за операционных ран брюшной стенки, наличия дренажей [3, 17].

Особенность развития клинической картины у больных с ПОП объясняется также механизмом возникновения несостоятельности швов. При наложении шва по линии анастомоза возникают микроскопические участки ишемии, переходящие затем в инфицированный некроз. Нарушения герметичности соустья в этот период не происходит. При появлении перфорации за счет пластичности брюшины нередко происходит ее закрытие, ограничение дефекта соседними органами. Образовавшийся абсцесс вызывает эндотоксикоз, нарушение перистальтики происходит не всегда, и при генерализации гнойно-воспалительного процесса per continius или вследствие перфорации гнойника симптомы перитонита становятся более выраженными и яркими. Это может происходить на 5—14-е сутки послеоперационного периода [17].

Ключевым элементом диагностики является раннее клиническое подозрение на развитие септического осложнения, когда послеоперационное течение заболевания отклоняется от стандартного его развития. Появляются аномальные лабораторные показатели гомеостаза, включая повышенные маркеры воспаления. Нарастает дисфункция ЖКТ — рвота, диарея, запор. Причем, как считают J. De Waele и соавт. [16], эти симптомы бывает трудно оценить или отнести к недавнему вмешательству. Этим пациентам обычно требуется лечение в отделении интенсивной терапии с постоянным мониторингом клинического течения, а также мультидисциплинарный подход при тесном участии врачей различных специальностей [16].

Оценка состояния больного с подозрением на развитие осложнений после абдоминальных операций на ЖКТ, основанная исключительно на интерпретации клинико-лабораторных данных, неоднозначна, что может привести к диагностическим ошибкам. Для выявления послеоперационных осложнений информативными методами являются инструментальные исследования, из которых наиболее распространенные и эффективные — ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) брюшной полости.

Применение УЗИ не несет лучевой нагрузки и может использоваться настолько часто, насколько это требует состояние пациента. Для увеличения эффективности метода в диагностике послеоперационных осложнений целесообразно применение его с 1-х суток послеоперационного периода и с различной периодичностью повторять исследование по мере лечения пациента. В настоящее время установлены основные ранние признаки ПОП, несостоятельности швов в виде снижения эхогенности и утолщения стенок зоны анастомоза, наличия перифокального инфильтрата и локального скопления неоднородной жидкости за пределами измененной кишки. Значение УЗИ возрастает, несмотря на низкую чувствительность метода, при лечении нетранспортабельных больных, поскольку исследование можно проводить у постели больного.

КТ с контрастированием (с использованием внутривенных сред) является наиболее информативным и часто используемым методом диагностики ПОП. Добавление перорального (или энтерального/ректального) контрастного вещества уменьшает количество ложноотрицательных результатов и улучшает чувствительность при изучении анастомоза [21, 22]. КТ показала высочайшую диагностическую точность в диагностике ПОП. Она позволяет выявить перитонит на наиболее ранних стадиях осложнения. В то же время, если есть серьезные подозрения или у пациента развился сепсис, дальнейшие исследования не должны откладывать операцию. Было продемонстрировано, что раннее повторное вмешательство улучшает результаты [23, 24].

Хирургическая операция — центральное звено лечебной программы при ПОП. Суть его заключается в ликвидации источника перитонита, санации и адекватном дренировании брюшной полости. Традиционное лечение острой негерметичности анастомоза требует выведения анастомоза наружу, или резекции анастомоза и создания концевой стомы, или формирования слизистого свища (стома на протяжении) [3, 17, 25].

Ю.А. Шелыгин и соавт. [26] провели метаанализ исследований по оценке эффективности методов лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза. Повторные оперативные вмешательства традиционно выполняли в объеме дренирования брюшной полости с отключающей илеостомой или резекции зоны анастомоза с формированием концевой колостомы. В 43% случаев выполнено повторное оперативное вмешательство. После релапаротомии по поводу несостоятельности швов летальность составила 21—27% [26].

Наиболее эффективными санациями брюшной полости являются релапаротомии, выполняемые как в плановом порядке через 24—48 ч, так и «по требованию». Каждый из способов имеет преимущества и недостатки [5, 27, 28]. В настоящее время в лечении тяжелых перитонитов перспективным считается использование методики терапии отрицательным давлением, позволяющей сохранить все преимущества лапаростомы по контролю источника перитонита и лишенной негативных последствий, связанных с контактом открытой брюшной полости с внешней средой [29—31].

В оценке прогноза лечения перитонита наиболее распространены шкалы APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II ) и MPI (Мангеймский индекс перитонита). APACHE II включает клинические и лабораторные показатели пациента и позволяет оценивать его состояние до операции и на любом этапе лечения, в то время как для определения MPI необходимо иметь интраоперационные данные, что не позволяет его применять проспективно до завершения операции [32].

Мнения о преимуществах MPI и APACHE II противоречивы. Они позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований и написания отчетов, но практически непригодны для принятия решения по тактике лечения конкретного больного [31—33]. В то же время исследование А.Н. Жарикова и соавт. (2020) [34] показало, что больным с ПОП, связанным с несостоятельностью швов тонкокишечных анастомозов, выбор тактики наложения анастомоза или отказа от него должен применяться с учетом тяжести состояния больных и степени тяжести перитонита на основе интегральных шкал APACHE II и MPI. При ПОП, достигающем по APACHE II >15 баллов и по MPI >17 баллов, от первичного межкишечного анастомоза после ререзекции тонкой кишки следует отказаться, отложив его наложение на 36—48 ч для стабилизации гемодинамики и состояния больного, а также снижения интенсивности воспалительных изменений в брюшной полости при ее программированных санациях [34].

A. Neri и соавт. (2020) [11], исследуя влияние MPI на прогноз ПОП, подтвердили его высокую эффективность для выявления пациентов с высоким риском смерти. Построенная ROC-кривая показала пороговое значение 29 с чувствительностью 72,7% и специфичностью 67,7% при прогнозировании смерти пациента с ПОП. Для снижения показателя MPI и улучшения прогноза требуется агрессивный и ранний диагностически-терапевтический подход.

М.Н. Агзамова и соавт. [35] в 2017 г., изучив время выполнения первой релапаротомии у 54 больных с развившимся перитонитом, показали, что операция на 2—6-е сутки проведена 25 (46,3%) больным, при этом умерли 3 (12%). У 29 (53,7%) пациентов релапаротомии выполнены в более поздние сроки, а умерли 11 (37,9%).

Очень важным из всех влияющих на исход лечения факторов, является сокращение времени от момента заболевания до момента операции, по сравнению с которым все остальные факторы играют меньшую роль [24].

Таким образом, анализ результатов лечения послеоперационного перитонита после вмешательств на желудочно-кишечном тракте за 30—40-летний период в практике абдоминальной хирургии показал довольно посредственные достигнутые успехи, летальность остается высокой и чаще превышает 30%. Только в особых случаях, связанных с лечением пациентов более молодого возраста, с острыми заболеваниями органов брюшной полости, летальность при послеоперационном перитоните бывает ниже указанного уровня. И это при том, что за эти десятилетия в его диагностике, лечении повседневно стали применяться лапароскопические методы, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, определены диагностические, тактические оптимальные способы ведения больных. Главной причиной неудовлетворительных результатов служит увеличение частоты выполнения сложных, травматичных вмешательств у лиц старческого возраста с ассоциированными с ним состояниями и заболеваниями. Другой причиной значится позднее выполнение первичной релапаротомии, она выполняется на 5—6-е сутки чаще, чем на 2—3-и сутки послеоперационного периода после индексной операции.

Специальных современных исследований по изучению данного явления недостаточно. Вопросы ранней диагностики послеоперационного перитонита остаются в значительной степени нерешенными, что определяет необходимость дальнейшего поиска причин несвоевременной ликвидации источника септического осложнения и связанной с ним высокой летальности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Матвеев И.А., Абрамян К.В.

Сбор и обработка материала — Матвеев А.И., Абраамян К.В.

Написание текста — Матвеев И.А., Дмитриев А.В.

Редактирование — Матвеев И.А., Липовой С.В., Матренинских А.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.