Чучалин А.Г.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Гусев Е.И.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Мартынов М.Ю.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Ким Т.Г.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Шогенова Л.В.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Дыхательная недостаточность в остром периоде церебрального инсульта: факторы риска и механизмы развития

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7): 7-16

Просмотров : 79

Загрузок : 8

Как цитировать

Чучалин А.Г., Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Ким Т.Г., Шогенова Л.В. Дыхательная недостаточность в остром периоде церебрального инсульта: факторы риска и механизмы развития. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7):7-16. https://doi.org/10.17116/jnevro20201200717

Авторы:

Чучалин А.Г.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Все авторы (5)

Ведение пациентов с церебральным инсультом (ЦИ) является одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем в современном мире, потому что ЦИ относится к ведущим причинам заболеваемости, летальности и инвалидизации. В остром периоде ЦИ дыхательную недостаточность (ДН) диагностируют у 14—39% больных [1, 2]. Ее развитие утяжеляет состояние больного, увеличивает продолжительность госпитализации [3] и повышает вероятность развития соматических осложнений, включая пневмонию [4, 5] и синдром полиорганной недостаточности, а также летального исхода [6]. ДН в остром периоде ЦИ способствует развитию когнитивных нарушений в его отдаленном периоде и ухудшает реабилитационный прогноз [7].

Регуляция дыхания

Дыхание регулируется многоуровневой системой взаимосвязанных функциональных компонентов, которые обеспечивают адаптацию к разнообразным физиологическим и патологическим состояниям. Эти функциональные компоненты включают: 1) центральную нервную систему (ЦНС); 2) периферическую и вегетативную нервную систему; 3) дыхательные мышцы; 4) воздухоносные пути; 5) альвеолярное пространство; 6) парциальное напряжение O2 и CO2 в крови; 7) хеморецепторы сосудистого русла.

Автоматизированное (спонтанное) дыхание регулируется центром в продолговатом мозге, а произвольное дыхание — корково-подкорково-стволовыми образованиями. В головном мозге, по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), дыхательная нейронная сеть включает лобно-теменно-височные отделы коры, островковую часть, полосатое тело и бледный шар, вентролатеральные отделы зрительного бугра, оральные отделы ретикулярной формации, продолговатый мозг и мозжечок [8, 9]. Паттерн активации отдельных составляющих дыхательной сети в значительной степени определяется особенностями дыхания и параллельно выполняемыми действиями [9—11]. При спокойном дыхании активен только центр в продолговатом мозге. Физическая нагрузка, дыхательные упражнения, физиологические инволюционные процессы (старение), заболевания дыхательных путей и легких сопровождаются активацией корково-подкорковых отделов дыхательной системы.

Вентиляция и перфузия легких

Одним из наиболее значимых показателей функции дыхания является вентиляционно-перфузионное отношение, т.е. отношение объема вентиляции к объему перфузии легких за единицу времени. В спокойном состоянии у здорового взрослого человека в 1 мин на около 4 л альвеолярной вентиляции (VA) приходится около 5 л крови (QT), т.е. усредненное на всю легочную ткань вентиляционно-перфузионное отношение (ВПО, или VA/QT) составляет 4/5, или 0,8. При спокойном дыхании имеется определенная гетерогенность вентиляции и перфузии, связанная с влиянием гравитации, положением туловища в пространстве, интенсивностью дыхания, физической нагрузкой и пр. [12, 13]. В вертикальном положении туловища ВПО убывает от верхних к нижним отделам легких, т.е. оттекающая от верхних отделов легких кровь более насыщена кислородом, чем кровь, оттекающая от нижних отделов. Уменьшение ВПО также наблюдается в горизонтальном положении от выше- к нижележащим отделам легких. Аналогично меняются и показатели оксигенации крови. При патологических состояниях гетерогенность вентиляции/перфузии нарастает, а ВПО отклоняется от нормальных значений.

В норме перфузия кровью происходит в тех участках легких, которые в это время вентилируются (рефлекс фон Эйлера). В этих участках осуществляется газообмен между воздухом и кровью. Наряду с этими зонами в легких при спокойном неглубоком дыхании имеются области «физиологического ателектаза» — участки, в которых нет ни вентиляции, ни перфузии. Эти области являются «резервными»; при активном дыхании (физическая нагрузка) они начинают сочетанно вентилироваться и перфузироваться. Также в легких имеются области, в которых есть вентиляция, но нет перфузии — зоны мертвого альвеолярного пространства. В норме эти области очень малы и в основном располагаются в апикальных отделах легких при вертикальном положении туловища. Еще имеются зоны, в которых присутствует перфузия, но вентиляция минимальная или отсутствует. В этих областях капиллярная кровь почти или вовсе не оксигенируется (остается по газовому составу венозной) и, попадая в легочные вены, смешивается с капиллярной кровью от вентилируемых участков легких, создавая венозное примешивание — альвеолярный шунт справа налево. В норме этот шунт не превышает 5—7% от объема кровотока через легкие в единицу времени. Необходимо также отметить, что в норме в легких в областях гипо/авентиляции происходит сужение сосудов — гипоксическая вазоконстрикция и перераспределение кровотока в адекватно вентилируемые участки. При развитии легочной патологии этот механизм может нарушаться [14].

Факторы риска ДН в остром периоде ЦИ

На развитие и выраженность ДН в остром периоде ЦИ влияют тяжесть поражения головного мозга и нарушение центральной регуляции дыхания, а также сопутствующие соматические заболевания, продолжительное горизонтальное положение больного, дисфункция дыхательных мышц и другие факторы риска (рис.1).

Рис. 1. Факторы риска ДН в остром периоде ЦИ.

Возрастные изменения в легких

Частота ДН при ЦИ увеличивается с возрастом, что в значительной степени связано со структурной и функциональной инволюцией легких [15]. Так, после 55—60 лет у здоровых лиц отмечается ежегодное снижение интенсивности и площади газообмена, ухудшение диффузии газов через альвеолярную мембрану [16]. Одновременно начинает снижаться PaO2 в артериальной крови и уменьшается чувствительность к гипоксии и гиперкапнии [17]. С возрастом происходят расширение альвеолярных протоков и бронхиол, разрежение капиллярной сети, ухудшение микроциркуляции и уменьшение объемного кровотока [18], нарастает гетерогенность вентиляции и перфузии, ухудшается ВПО [19]. Со стороны дыхательных мышц отмечаются уменьшение массы и силы межреберных мышц и диафрагмы, изменение их иннервации и структуры [20, 21]. В легочной ткани усиливается синтез коллагена и уменьшается синтез эластина, что увеличивает жесткость грудной клетки [15]. Также с возрастом нарастает десинхронизация дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и нестабильность контроля дыхания [22].

Важным ассоциированным с возрастом фактором является угнетение кашлевых рефлексов и секреции слизи эпителиальными клетками, что затрудняет выведение инородных тел из дыхательных путей и в сочетании с ухудшением локального иммунного ответа способствует поддержанию/нарастанию провоспалительных изменений в легких. По данным K. Meyer и соавт. [23, 24], у лиц старшего возраста в легких увеличивается содержание провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-6 и ТНФ-α, снижаются хемотаксис и фагоцитарная активность макрофагов и нейтрофилов, уменьшается активность клеток естественных киллеров и способность дендритных клеток выступать в качестве антиген-представляющих клеток с соответствующей стимуляцией Т- и В-лимфоцитов. Экспериментальные исследования также подтверждают связь между возрастным изменением локального иммунного ответа в легких и большей вероятностью развития ДН [25]. Еще одним важным фактором является возрастной дисбаланс естественной микробиоты дыхательной системы, который может усугубляться на фоне системной стрессовой реакции при инсульте и способствовать провоспалительным изменениям в легких [26].

Возрастные нарушения глотания и синхронизации его с дыханием

В качестве одной из значимых причин ДН при ЦИ является дисфагия. При наличии дисфагии риск развития пневмонии возрастает почти 3 раза и увеличивается еще больше при сопутствующей аспирации [27]. Кроме дисфагии, в развитии ДН при ЦИ имеет значение пресбифагия — возрастное ухудшение глотания и нарушение синхронизации глотания с дыханием. Синхронизация дыхания и глотания осуществляется стволовыми центрами в головном мозге, и в норме во время фазы глотания происходит прекращение дыхания — апноэ глотания, что обеспечивает безопасность проглатывания [28]. При пресбифагии изменяется активация мышц гортани, удлиняются латентности движений глоточных мышц в фазе проглатывания, снижается объем безопасно проглатываемой пищи, уменьшается амплитуда движений гортани и увеличивается продолжительность апноэ глотания [29, 30].

Состояние полости рта

В целом имеется связь между состоянием полости рта и вероятностью инфекционных осложнений бронхолегочной системы [31]. Риск их развития увеличивается в старшем возрасте [32], что в определенной степени связывают с возраст-обусловленным изменением состава бактериальной флоры полости рта [33].

Развитие инсульта способствует усугублению этих изменений. Так, по данным E. Boaden и соавт.[34], R. Dai и соавт. [35], в остром периоде ЦИ качественно и количественно меняется состав бактериальной и грибковой флоры ротовой полости. Кроме этого, при инсульте нарушается биомеханика мышц ротовой полости, что повышает вероятность наличия в ней остаточной пищи и развития аспирации [36].

Дисфункция дыхательных мышц

Большое значение в развитии ДН в остром периоде ЦИ имеет дисфункция дыхательных мышц. Нарушение функции диафрагмы является особенно важным, так как ее вклад в дыхательный акт при спокойном дыхании, особенно в положении лежа на спине, достигает 70% и более от общего объема дыхания. Дисфункция диафрагмы обусловлена вовлечением корково-диафрагмальных путей [37], а выраженность диафрагмальных расстройств дыхания коррелирует с выраженностью двигательных (пирамидных) нарушений [38]. На паретичной стороне меняется геометрия диафрагмы: она уплощается, увеличивается радиус кривизны, происходит ее смещение в менее выгодную позицию по кривой длина—напряжение и уменьшение зоны аппозиции, что существенно снижает диафрагмальное давление на вдохе/выдохе [39]. По данным E. Khedr и соавт. [38], более выраженная дисфункция диафрагмы развивается при очаге в левом полушарии головного мозга, что может быть обусловлено физиологическим различием в расположении правого и левого куполов диафрагмы. Кроме этого, в острейшем периоде ЦИ может уменьшаться экскурсия и здоровой половины диафрагмы.

Горизонтальное положение туловища

Наряду с дисфункцией дыхательных мышц важными факторами, влияющими на развитие ДН, являются обездвиженность и длительное горизонтальное положение туловища. При переходе из вертикального положения в горизонтальное изменяется градиент давления между грудной и брюшной полостями. В горизонтальном положении давление органов брюшной полости существенно превышает внутригрудное и внутрилегочное давление, что уменьшает подвижность диафрагмы и грудной клетки с соответствующим снижением жизненной емкости легких [40], ухудшением ВПО и увеличением его гетерогенности [41]. Наиболее выраженные изменения вентиляции и перфузии наблюдаются в задненижних отделах легких (при вертикальном положении туловища). Усиливают эти нарушения уменьшение диафрагмального тонуса и давления вследствие пареза диафрагмы [39] и абдоминальный тип ожирения [42]. Особенно изменяются эти показатели в положении лежа на спине, что связано с дополнительным сдавливающим эффектом крупных сосудов и сердца, особенно при его гипертрофии [43, 44].

Апноэ

Особое значение в развитии ДН при инсульте уделяется апноэ. Апноэ в остром периоде ЦИ усиливает гипоксемию и сочетается с худшим функциональным восстановлением, более выраженными двигательными нарушениями и более высокой смертностью в раннем и отдаленном периодах заболевания [45].

В популяции апноэ диагностируется в 4—27% случаев, преобладая у мужчин [46]. В остром периоде ЦИ апноэ выявляется у 85,1—96,4% больных, и его частота положительно коррелирует с тяжестью инсульта [47] и связана с нарушением центральных и периферических механизмов регуляции дыхания.

В остром периоде ЦИ наиболее подвержены возникновению апноэ лица старшего возраста и с выраженной неврологической симптоматикой [48]. Кроме этого, частота апноэ коррелирует с наличием и тяжестью артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), метаболического синдрома (МС) [49]. Развитие апноэ способствует нарушениям ритма и сдвигу гемостаза в прокоагулянтную сторону [50, 51]. На фоне апноэ повышается вариабельность артериального давления (АД) и ухудшается ауторегуляция мозгового кровотока [52]. J. Xu и соавт. [53] и J. Virtanen и соавт. [54] отмечают, что в периоды апноэ повышается АД и увеличивается скорость мозгового кровотока, которые после восстановления дыхания снижаются до показателей ниже исходных. Микроциркуляция в головном мозге также становится нестабильной: в конце периода апноэ она увеличивается на 30±17%, а затем уменьшается до –20±12% от фонового уровня [55].

У лиц с апноэ достоверно чаще по сравнению с нормой отмечаются изменения соотношения NAA/Chol, NAA/Cr, Chol/Cr и других метаболитов в головном мозге, а выраженность метаболических нарушений коррелирует с тяжестью апноэ [56—58]. Наиболее выраженные изменения, по данным М. Alchanatis и соавт. [59], наблюдаются в передних отделах головного мозга.

АГ

В целом имеется связь между состоянием бронхолегочной системы и сердечно-сосудистой патологией, а ухудшение регуляции АД в остром периоде ЦИ может оказывать дополнительное отрицательное влияние на бронхолегочную систему. По данным M. Cuttica и соавт. [60], исходно низкие показатели дыхательной функции в молодом возрасте ассоциируются с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе АГ, в зрелом и пожилом возрасте. В популяционных наблюдательных исследованиях показана отрицательная связь между наличием АГ и форсированной жизненной емкостью легких и объемом выдоха [61]. Другим фактором, влияющим на состояние бронхолегочной системы, могут быть антигипертензивные препараты. Так, по данным сравнительного эпидемиологического исследования [62], частота и выраженность бронхолегочной патологии у больных АГ была в большей степени ассоциирована с приемом антигипертензивных препаратов, чем непосредственно с АГ или показателями АД.

СД и МС

СД диагностируется у 25—50% больных с ЦИ [63]. По данным ряда исследований [64, 65], у лиц с СД по сравнению с лицами без СД уменьшены форсированный объем выдоха и жизненная емкость легких и другие дыхательные функции. Y. Kabeya и соавт. [66] отмечают, что выраженность этих изменений коррелирует со степенью компенсации СД: увеличение концентрации гликированного гемоглобина на 1% сопровождается уменьшением форсированной жизненной емкости легких на 18—52 мл и уменьшением объема форсированного выдоха на 25—73 мл в 1-ю секунду.

Дыхательная дисфункция при СД обусловлена сочетанием микроангиопатии и полинейропатии. По мере нарастания микроангиопатии в легких уменьшаются площадь альвеол и объем крови, одновременно увеличивается толщина основной (базальной) мембраны, ухудшаются проницаемость комплекса «альвеола — мембрана капилляра» и диффузия газов [67]. Под влиянием конечных продуктов неферментативного гликирования нарушается структура эластина, происходит пролиферация коллагена с уменьшением эластичности легочной ткани. Важным аспектом дыхательной дисфункции при СД является активация в легких сигнальных путей провоспалительных реакций вследствие взаимодействия конечных продуктов неферментативного гликирования с одноименными рецепторами [68].

Вклад диабетической полинейропатии в первую очередь связывается с уменьшением эффективности дыхательных мышц, особенно диафрагмы. Так, при проведении сравнительного анализа давления в полости рта (TwPmo) и трансдиафрагмального давления (TwPdi) были установлены достоверные различия в силе диафрагмальных мышц между больными с легкой и тяжелой диабетической полинейропатией [69].

В тесной связи с СД по влиянию на функцию легких рассматривается МС. Ухудшение дыхательной и газотранспортной функции коррелирует с такими составляющими МС, как увеличенная масса тела и уровни липопротеинов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов [70]. Особое влияние на функцию легких оказывает абдоминальный тип ожирения, что связывают не только с непосредственным уменьшением экскурсии грудной клетки [42], но и с активацией системного воспаления [71].

Курение

Курение одновременно является одним из ведущих факторов развития и ускоренного прогрессирования легочной дисфункции и модифицируемым фактором риска инсульта. У курящих наблюдается достоверно более выраженное ежегодное снижение большинства дыхательных функций по сравнению с некурящими [72]. В основе легочной дисфункции при курении лежит хронический воспалительный процесс. По данным P. Shields и соавт. [73], в секрете у курящих отмечаются увеличение содержания лейкоцитов, активация макрофагов и эпителиальных клеток, повышение выработки провоспалительных цитокинов и одновременное снижение активности фибробластов. По данным ПЭТ, курение увеличивает проницаемость микроциркуляторного русла в легких [74] и ухудшает ВПО [75], что повышает риск более тяжелого течения ДН [76].

Механизмы развития ДН в остром периоде ЦИ

В большинстве случаев ДН развивается постепенно на протяжении первых 5—7 дней заболевания. В силу частой незначительной клинической выраженности в первые дни ЦИ дыхательные нарушения могут маскироваться общим тяжелым состоянием больного и оставаться недиагностированными. Клинически наиболее часто выявляются нарушения частоты и паттерна дыхания, эпизоды гипо-/апноэ, утомление дыхательных мышц и гиповентиляция. В крови отмечается гипоксемия, которая может усиливаться в ночное время, в первую очередь вследствие эпизодов апноэ [77]. Отсутствие коррекции дыхательных нарушений на этом этапе может способствовать утяжелению ДН, включая развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Преимущественным начальным патогенетическим механизмом развития ДН является стресс-обусловленная активация симпатоадреналовой системы (САС), выраженность которой может зависеть от локализации очага (рис. 2). Так, по данным H. Harms и соавт. [78], ишемический очаг с вовлечением области М1 по шкале ASPECTS независимо от других факторов коррелирует с высоким уровнем норэпинефрина. Близкие данные были получены U. Walter и соавт. [79], которые отметили связь между инсультом с вовлечением островковой области и выраженной активацией САС. По результатам исследования I. Maier и соавт. [80], локализация инсульта в этой же области сопровождалась более частым развитием пневмоний и неблагоприятным исходом. Возможно, связь между этой локализацией очага и гиперактивностью САС обусловлена вовлечением в патологический процесс холинергических путей, идущих от базальных ядер переднего мозга, в частности от ядра Мейнерта, в кору и ствол головного мозга [81]. Косвенно предположение о роли активации САС в развитии дыхательных расстройств в остром периоде ЦИ подтверждается экспериментальными [82] и клиническими [83] исследованиями, в которых было показано уменьшение активации САС и частоты дыхательных осложнений, включая пневмонии, при применении неселективных β-блокаторов.

В последующие дни сохранение активации САС способствует усилению воспалительного ответа и нарастанию повреждений в микроциркуляторном русле, повышению его проницаемости, увеличению гетерогенности вентиляции и перфузии и альвеолярного шунта (см. рис. 2). Локально отмечается устойчивая выработка провоспалительных цитокинов, свободных радикалов, других медиаторов воспаления [84]. Одновременно, по экспериментальным данным [85], происходит избыточная активация противовоспалительных холинергических структур, что еще больше нарушает локальное равновесие про/противовоспалительных механизмов и повышает риск развития инфекционных осложнений в бронхолегочной системе, усиливает гипоксемию и гипоксию (см. рис. 2).

Рис. 2. Механизмы развития ДН в остром периоде ЦИ.

Наряду с активацией САС и дисбалансом между симпатической и парасимпатической системами важными для формирования и прогрессирования ДН являются пожилой возраст, сопутствующие заболевания и факторы риска, обездвиженность и длительное положение лежа на спине, дисфункция дыхательных мышц и другие причины (см. рис. 1, 2). Сочетание этих состояний способствует усилению гипоксемии и гипоксии, нарастанию провоспалительных изменений в легких, формированию порочных кругов, развитию инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности, усугублению неврологических нарушений (см. рис. 2).

Реже, преимущественно при тяжелом ЦИ с выраженным масс-эффектом, уже в первые часы и сутки могут развиться тяжелые формы ДН: ОРДС и нейрогенный отек легких (НОЛ) [1, 2]. По данным F. Rincon и соавт. [3], ОРДС диагностируется всего у 3—4% больных ишемическим инсультом, однако его присоединение значительно ухудшает прогноз, увеличивая летальность в стационаре до 45—55%. Способствуют развитию ОРДС наряду с исходным тяжелым поражением головного мозга молодой возраст, мужской пол, необходимость раннего начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ), сопутствующие хронические заболевания легких, АГ, СД, заболевания крови.

Причины развития ОРДС и НОЛ при инсульте остаются до конца не изученными. Результаты экспериментальных исследований [86, 87] позволяют предположить, что значительное и быстрое повышение внутричерепного давления вследствие дополнительного объема в полости черепа сопровождается активацией САС и повышением системного АД (рис. 3). Вследствие этого происходит перераспределение кровотока в легочное русло с повышением АД в капиллярах и венулах легких и увеличением их проницаемости. Также экспериментально [88] показана возможность непосредственного повреждения микроциркуляторного легочного русла без подъема системного и внутрилегочного АД. Этот механизм связан с непосредственной активацией симпатической нервной системой α- и β-адренергических рецепторов в легких. В итоге так же, как и при резком и значительном повышении системного АД, развиваются спазм преимущественно в капиллярно-венозном сегменте легочного русла, дисфункция эндотелия и повышение проницаемости сосудистой стенки с выходом жидкости и белка в межклеточное пространство (см. рис. 3) [89]. Интерстициальный отек и микроциркуляторные расстройства изменяют нормальное соотношение зон вентиляции и перфузии, что увеличивает альвеолярное мертвое пространство и альвеолярный легочный шунт (см. рис. 3). Одновременно нарушается синхронизация вентиляции и перфузии, в первую очередь вследствие уменьшения или прекращения гипоксической вазоконстрикции, в связи с чем кровоток из областей нарушенной вентиляции лишь незначительно перераспределяется в нормально вентилируемые отделы легких [90]. Вследствие этого в легких увеличиваются зоны, в которых уменьшена вентиляция, но сохранена перфузия, что приводит к дальнейшему нарастанию альвеолярного шунта и гипоксемии, которую сложно компенсировать повышением частоты и глубины дыхания и даже назначением O2 [91, 92]. Усиление гипоксемии и гипоксии приводят к нарастанию отека головного мозга и неврологических нарушений, присоединению инфекционных осложнений и полиорганной патологии (см. рис. 3), что существенно осложняет прогноз и возможности реабилитации.

Рис. 3. Механизмы развития ДН при тяжелых ЦИ с быстрым и значительным повышением внутричерепного давления.

Заключение

Таким образом, ДН в остром периоде ЦИ утяжеляет состояние больного и существенно отягощает прогноз в отношении жизни и восстановления функций. Инициирующим фактором развития ДН является стресс-обусловленная активация САС. При тяжелых ЦИ с выраженным объемным эффектом дополнительное влияние на активацию САС оказывает быстрое и значительное повышение внутричерепного давления. Другими факторами риска ДН являются пожилой возраст, исходное состояние легких и заболевания бронхолегочной системы, продолжительное положение лежа на спине, дисфункция дыхательных мышц, в первую очередь диафрагмы, и сопутствующие соматические заболевания. Декомпенсация этих состояний запускает каскадные реакции с нарастанием функциональных и структурных изменений в легких, гипоксемии и гипоксии и способствует присоединению инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности, а также усугубляет неврологические нарушения. Клинические проявления начальных стадий ДН могут маскироваться тяжестью инсульта и оставаться недооцененными и/или недиагностированными и, как следствие, нелечеными. В связи с этим выявление и коррекция ДН на максимально ранних сроках ее развития являются важными задачами ведения больных в остром периоде ЦИ и позволяют снизить летальность и улучшить реабилитационный прогноз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail