К гуморальным факторам иммунитета относятся медиаторы неиммуноглобулиновой природы, опосредующие взаимодействие между клетками в ходе иммунного ответа — цитокины [1]. Показаны существенная роль ряда цитокинов в патогенезе перинатальных поражений (ПП) ЦНС, их влияние на интенсивность воспалительных реакций, концентрация цитокинов в крови может быть использована в качестве критерия диагностики, позволит объективно оценить эффективность проводимого лечения. Важнейшая роль в этих процессах принадлежит интерлейкину (IL)-Iβ и фактору некроза опухоли (TNF)-α [2]. Увеличение концентрации IL-Iβ и TNF-α в сыворотке крови может свидетельствовать о поражении ЦНС в раннем периоде адаптации ребенка к внешнему миру [3].

Решение проблемы улучшения здоровья и повышения качества жизни детей с ПП ЦНС диктует необходимость разработки эффективных малозатратных лечебно-реабилитационных мероприятий [4]. Перспективным направлением оценки эффективности реабилитационных мероприятий может явиться определение концентрации в крови IL-Iβ и TNF-α для оценки выраженности воспалительных процессов в ЦНС [5]. Нейровоспаление, эксайтотоксичность, нарушение нейропластичности и нейрогенеза лежат в основе патогенеза ПП ЦНС [6]. Кортексин оказывает комплексное действие на все перечисленные процессы, взаимодействуя с различными молекулярными субстратами мозга [7]. Множество точек приложения Кортексина обеспечивает его эффективность и универсальность при самых распространенных церебральных патологиях [8].

Цель исследования — оценить эффективность комплексных реабилитационных мероприятий с применением пептидергического препарата Кортексин у детей с перинатальным поражением ЦНС на основе изучения сывороточного содержания провоспалительных цитокинов.

Материал и методы

Прοведенο οднοцентрοвοе проспективное кοгοртнοе οткрытοе рандοмизирοваннοе сравнительнοе клиническοе исследοвание, в рамках кοтοрοгο в ООО «Реабилитационный центр «Синеглазка» (Новосибирск) в течение года наблюдались и получали комплекс реабилитационных мероприятий 146 детей (86 мальчиков, 60 девочек) в возрасте от 20 дней до 6 мес (средний возраст мальчиков 2,7±1,2 мес, девочек 2,9±1,1 мес) с ПП ЦНС. Дети осматривались сразу после выписки из родильного дома, в дальнейшем — амбулаторно.

В зависимости от степени тяжести все обследованные были разделены на три группы: 1-ю группу составили 50 пациентов с ПП ЦНС тяжелой степени тяжести, 2-ю — 58 пациентов со средней и 3-ю — 38 пациентов с легкой. У пациентов 1-й группы наиболее часто выявлялись гидроцефальный синдром (80%) в сочетании с парезами и параличами (62%), судорожным синдромом (34%), задержкой психомоторного развития (36,4%). У 14% пациентов выявлены интра- и перивентрикулярные кровоизлияния, у 10% — врожденные пороки развития ЦНС (микроцефалия, гидроцефалия и др.). У 29,3% пациентов 2-й группы выявлен синдром гипервозбудимости. У всех пациентов 3-й группы ПП ЦНС проявлялось синдромом гипервозбудимости и задержкой моторного развития. Причинами ПП ЦНС у пациентов 1-й группы явились внутриутробная инфекция (n=29 (58%)) и острая и хроническая гипоксия без инфекционного компонента (n=12 (24%)). Во 2-й группе 13 (22,4%) пациентов родились с клиническими признаками внутриутробной инфекции (пневмония, гнойный конъюнктивит, омфалит), риск внутриутробного инфицирования (наличие у матери во время беременности очагов хронической инфекции урогенитальной локализации) установлен у 25 (43,1%) пациентов, хроническая и острая гипоксия — у 20 (34,5%). В 3-й группе отсутствовали признаки внутриутробной инфекции, а основным поражающим фактором явилась острая гипоксия в родах у 13 (76,5%) пациентов. Диагноз устанавливали в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Критерии включения: ПП ЦНС, перенесенные острая нейроинфекция, острая или хроническая тяжелая соматическая патология, сведения о перинатальных острых нарушениях мозгового кровообращения; задержка речевого и психомоторного развития.

Критерии невключения: наследственные заболевания ЦНС; врожденные пороки сердца, заболевания крови, желудочно-кишечного тракта; непереносимость компонентов препарата Кортексин.

Исследование выполнено с соблюдением этических принципов, применяемых с Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, в соответствии с ГОСТ П52379-205, введенным 1 апреля 2006 г. Протокол исследования был обсужден и одобрен Этическим комитетом ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №2», протокол №9 от 15 января 2022 г. От родителей получено информированное согласие на участие их детей в исследованиях с января 2023 г. по январь 2024 г.

Каждая из групп пациентов методом случайной выборки была разделена на 2 подгруппы: пациенты подгрупп 1А, 2А и 3А в дополнение к стандартной терапии получали Кортексин (детям массой тела до 20 кг 0,5 мг/кг 10 инъекций по 1 мл внутримышечно) с интервалом в 3 мес. Пациенты подгрупп 1Б, 2Б и 3Б получали только стандартную терапию.

Концентрацию IL-Iβ и TNF-α в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем в соответствии с инструкцией фирмы-производителя (АО «Вектор-Бест», Россия) до начала исследования, через 3 и 6 мес. Результаты реакции оценивали при длине волны, указанной в тест-наборе на ридере типа Multiskan plus.

Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 6. Выбор соответствующих методик осуществлялся с учетом общепринятых правил системного анализа и моделирования динамических исследований. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Статистически значимых отличий концентрации IL-Iβ между группами выявлено не было, тогда как содержание в сыворотке крови TNF-α характеризовалось увеличением по мере увеличения тяжести степени поражения ЦНС (рис. 1). У пациентов 2-й группы его концентрация превышала таковую в 3-й группе в 1,4 раза (p=0,021), а содержание в крови TNF-α больных 1-й группы было выше, чем в 3-й, в 1,9 раза (p=0,001).

Рис. 1. Содержание IL-Iβ и TNF-α у детей с ПП ЦНС различной степени тяжести (пкг/мл).

Здесь и на рис. 2—7: * — достоверность внутригрупповых различий, p<0,05.

На фоне лечения в подгруппе 1А концентрация IL-Iβ снижалась по сравнению с исходным уровнем в 1,3 раза к 3-му месяцу (p=0,042) и в 1,5 раза (p=0,022) к завершению периода наблюдения (рис. 2). В подгруппе 1Б изменения носили менее значимый характер — концентрация IL-Iβ снижалась в 1,3 раза от исходного уровня (p=0,038) к 6-му месяцу, оставаясь статистически значимо выше, чем в подгруппе 1А.

Рис. 2. Концентрация в крови IL-Iβ у пациентов 1-й группы (пкг/мл).

Здесь и на рис. 3—6: ^ — достоверность межгрупповых различий.

В подгруппе 1А к 3-му месяцу наблюдалось снижение концентрации TNF-α в 1,2 раза (p=0,045) от исходного уровня и в 1,4 раза (p=0,033) к завершению периода наблюдения (рис. 3). В подгруппе 1Б динамика данного показателя к завершению 3-го месяца отсутствовала, статистически значимое снижение в 1,2 раза (p=0,038) имелось лишь к завершению периода наблюдения.

Рис 3. Уровни TNF-α у детей с высокой степенью тяжести перинатального поражения ЦНС с гидроцефальным синдромом до и после лечения.

В подгруппе 2А снижение концентрации IL-Iβ в крови в 1,4 раза наблюдалось к 3-му месяцу (p=0,037) и в 1,7 раза (p=0,016) — к завершению периода наблюдения (рис. 4). В подгруппе 2Б концентрация IL-Iβ снижалась в 1,2 раза (p=0,041) к 3-му месяцу и в 1,4 раза (p=0,035) к завершению периода наблюдения, что оказалось в 1,3 раза (p=0,038) менее выражено по сравнению с показателями в подгруппе 2А.

Рис. 4. Концентрация в крови IL-Iβ у пациентов 2-й группы (пкг/мл).

В подгруппе 2А наблюдалось снижение уровня TNF-α в 1,2 раза (p=0,038) к 3-му месяцу наблюдения, в последующем величина показателя не изменялась (рис. 5). В подгруппе 2Б концентрация TNF-α на протяжении исследования существенно не изменялась.

Рис. 5. Концентрация TNF-α у пациентов 2-й группы (пкг/мл).

Концентрация IL-Iβ в подгруппе 1А к 3-му месяцу снижалась в 1,3 раза (p=0,026), и в 1,4 раза (p=0,035) — к 6-му месяцу. В подгруппе 3Б изменения носили менее выраженный характер — к 3-му месяцу концентрация IL-Iβ снизилась в 1,3 раза (p=0,028) и оставалась на этом уровне к 6-му месяцу (рис. 6).

Рис. 6. Концентрация IL-Iβ у пациентов 3-й группы (пкг/мл).

В подгруппе 3А к 3-му месяцу наблюдалось снижение концентрации TNF-α в 1,2 раза (p=0,044) от исходного уровня (рис. 7). Через 5 мес она снизились в 1,4 раза (p=0,032) от исходного уровня. У пациентов подгруппы 3Б статистически значимое снижение концентрации TNF-α в 1,2 раза (p=0,042) наблюдалось только к завершению периода наблюдения.

Рис. 7. Концентрация TNF-α у пациентов 3-й группы (пкг/мл).

Обсуждение

У детей с ПП ЦНС выявляются повышенные уровни провоспалительных цитокинов, при этом увеличение концентрации TNF-α в сыворотке крови соответствует степени тяжести поражения ЦНС. Включение в комплексную терапию таких пациентов Кортексина позволяет эффективно корректировать концентрацию провоспалительных цитокинов IL-Iβ и TNF-α, о чем свидетельствует статистически значимое ее уменьшение уже через 3 мес терапии. У пациентов, получавших только стандартное лечение, значимое снижение уровней IL-Iβ отмечалось через 6 мес, тогда как концентрация TNF-α к завершению периода наблюдения существенно не изменилась. Следовательно, применение Кортексина у детей с ПП ЦНС позволяет корректировать уровни провоспалительных цитокинов, оказывая влияние на процессы нейровоспаления как основу патогенеза поражения головного мозга.

Заключение

Содержание IL-Iβ не имеет достоверных различий при различной степени тяжести ПП ЦНС. У пациентов с ПП ЦНС содержание TNF-α в сыворотке крови возрастает со степенью тяжести ПП ЦНС, и при высокой — в 1,9 раза (p=0,001) превышает аналогичные показатели у пациентов с легкой и в 1,3 раза (p=0,035) — средней степенью тяжести ПП ЦНС. У детей с тяжелым ПП ЦНС после применения Кортексина концентрация IL-Iβ снижается в 1,5 раза (p=0,022), а TNF-α — в 1,4 раза (p=0,033) к завершению периода наблюдения, что превышает аналогичные изменения в подгруппах стандартного лечения.

Концентрация IL-Iβ у детей с ПП ЦНС средней степени тяжести снизилась в 1,4 раза (p=0,037) к 3-му месяцу и в 1,7 раза (p=0,016) к 6-му, по сравнению с исходным уровнем. Концентрация TNF-α уменьшилась в 1,2 раза (p=0,038) и сохранялась на данных уровнях до завершения периода наблюдения, в то время как у пациентов подгруппы 2Б величина данного показателя не изменилась на протяжении всего периода наблюдения. Концентрация IL-Iβ и TNF-α у детей с ПП ЦНС легкой степени тяжести, получавших Кортексин, снижалась в меньшей степени, чем у пациентов с более тяжелым течением ПП ЦНС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.