Введение

Анафилактический шок (анафилаксия) во время беременности — редко встречающееся, непредсказуемое и очень опасное состояние, требующее незамедлительных действий анестезиологов и акушеров. Основная цель — проведение эффективной сердечно-легочной реанимации (СЛР) и предотвращение тяжелых последствий для беременной и плода [1, 2].

Периоперационная анафилаксия возникает непосредственно после введения лекарственных препаратов, используемых для обезболивания или профилактики послеоперационных осложнений при хирургических вмешательствах. Развивающиеся острые гемодинамические нарушения и последующая сердечно-легочная недостаточность могут представлять угрозу для жизни пациентки [3, 4].

Согласно международной статистике частота развития анафилаксии у беременных в США составляет 2,7 случая на 100 тыс. родов, в Европе — от 1,6 до 3,8 случая на то же число родов. Материнская смертность от анафилаксии составляет 0,09 на 100 тыс. родов (95% доверительный интервал — ДИ 0,01—0,30). В России частота развития анафилактических реакций в периоперационном периоде несколько выше — 1 случай на 20 тыс. родов [5—9].

Основной причиной анафилаксии, как считают зарубежные исследователи, является применение антибиотиков. В то же время случаи анафилаксии, вызванные местными анестетиками, регистрировались редко [8, 9]. Крупное исследование NAP6 (the 6th National Audit Project) подтвердило эту тенденцию, продемонстрировав, что антибиотики лидируют в списке (48%), за которыми следуют миорелаксанты — МР (26%) [10]. Эти данные дополнили сведения из двух испанских центров, в которых антибиотики заняли первое место среди причин анафилаксии, уступив вторую позицию МР [11]. В одноцентровом исследовании, проведенном в Норвегии, показано, что МР служили наиболее частой причиной развития анафилактических реакций [10, 11]. Отечественные исследователи считают, что чаще всего анафилаксия в периоперационном периоде возникает при применении МР — 69—70%, анестетиков — 7,7%, антибиотиков — 5,0% [5, 7, 12, 13].

Описание клинического наблюдения

Представлено клиническое наблюдение трагического случая анафилактического шока с летальным исходом у беременной, спровоцированного профилактическим введением цефтриаксона в периоперационном периоде при кесаревом сечении.

Беременная А., 30 лет, поступила в родильный дом 21.03.2025 г. с диагнозом: «Беременность 37,4 нед, осложненный акушерский анамнез, длительный интергенетический интервал, предстоящие четвертые роды, рубец на матке после кесарева сечения, ножное предлежание плода, многоводие, резус-отрицательная принадлежность крови».

Госпитализация была плановой, женщина при поступлении жалоб не предъявляла. Аллергологический анамнез, по словам пациентки, не отягощен, о непереносимости пищевых продуктов и лекарственных препаратов данных нет.

Репродуктивный анамнез. Менархе с 13 лет, менструации регулярные, умеренные, безболезненные. Начало половой жизни с 18 лет. Беременность четвертая, роды предстояли четвертые. Первая беременность в 2014 г. завершилась своевременными родами, масса тела ребенка 2850,0 г. Вторая беременность в 2017 г. завершилась своевременными родами, масса тела ребенка 3150,0 г. Третья беременность в 2019 г. завершилась кесаревым сечением по следующим показаниям: тазовое предлежание плода, преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), крупный плод. Течение операции и послеоперационного периода — без осложнений. Течение настоящей беременности по триместрам — без особенностей.

Хронологическая таблица клинического случая

Лабораторные показатели — без патологических изменений. Группа крови и резус-фактор — А(II) Rh-отрицательная.

Таблица 1. Лабораторные показатели родильницы А., 30 лет, от 25.03.25 г.,15 ч 45 мин

Примечание. АЛТ — аланинтрансаминаза; АСТ — аспартаттрансаминаза; МНО — международное нормализованное отношение; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.

Данные ультразвукового исследования (УЗИ) плода и матки свидетельствовали о благополучном течении доношенной беременности. Результаты допплерографии маточно-плацентарно-плодового кровотока и кардиотокографии были в пределах нормы. При консультации терапевта и анестезиолога патология не выявлена.

Клинический диагноз: «Беременность 37,4 нед, осложненный акушерский анамнез, многорожавшая, предстоящие четвертые роды, длительный интергенетический интервал, рубец на матке после кесарева сечения, ножное предлежание плода, резус-отрицательная принадлежность крови».

План ведения родов: учитывая анамнез и клиническую картину, принято решение о родоразрешении путем кесарева сечения. Показания: рубец на матке, ножное предлежание плода, длительный интергенетический интервал.

25.03.2025 11:00 ч. С началом родовой деятельности пациентка переведена в операционную. 11:15 в операционной проведена преинфузия 0,9% раствором хлорида натрия 400 мл с последующей антибиотикопрофилактикой: внутривенно капельно введен 1,0 г цефтриаксона за 30 мин до предполагаемого разреза кожи.

Окончательный диагноз: «Беременность 37,4 нед, срочные четвертые роды, отягощенный акушерский анамнез, длительный интергенетический интервал, рубец на матке после кесарева сечения, ножное предлежание плода, резус-отрицательная принадлежность крови, анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство, острое злокачественное течение, кесарево сечение, гипотоническое маточное кровотечение, экстирпация матки без придатков, дренирование брюшной полости, острая сердечно-легочная и полиорганная недостаточность».

Обсуждение

Различные аспекты тяжелой анафилактической реакции, включая ее развитие, клинические проявления и принципы оказания неотложной медицинской помощи. Существенная сложность при анафилаксии заключается в том, что даже ничтожное содержание аллергена может спровоцировать развитие реакции. У предрасположенных к аллергии индивидуумов после первого контакта с аллергеном синтезируются IgE-антитела. Эти антитела прочно соединяются с FcεRI-рецепторами, находящимися на поверхности тучных клеток в тканях и базофилов крови. В то же время лимфоциты, эозинофилы и тромбоциты взаимодействуют с IgE посредством рецепторов FcεRII, обладающих меньшим сродством. Эта первичная стадия сенсибилизации обычно не проявляется клиническими симптомами [3—5].

При повторном контакте мультимерный аллерген взаимодействует сразу с несколькими IgE-рецепторами, объединяя их в единый комплекс. Этот процесс образования мостика между IgE-рецепторами инициирует цепь биохимических реакций, в результате чего высвобождаются медиаторы воспаления. К этим медиаторам относятся гистамин, нейтральные протеазы (например, триптаза и химаза), а также протеогликаны (гепарин), которые высвобождаются из гранул внутри клеток как в тканях, так и в крови. Впоследствии высвобождаются новообразованные медиаторы воспаления липидной природы, включая фактор активации тромбоцитов, лейкотриены, простагландин D₂ и тромбоксан А₂. Мастоциты высвобождают широкий спектр хемо- и цитокинов, которые стимулируют другие клетки, участвующие в воспалительном процессе [4].

Реакции гиперчувствительности в периоперационном периоде могут быть вызваны не только аллергическими, но и неаллергическими процессами. К ним относится активация тучных клеток, происходящая через следующее: а) непосредственное неспецифическое воздействие (например, атракурий, мивакурий, сукцинилхолин, пропофол); б) механизмы, зависимые от кальция и фосфолипазы (например, ванкомицин); или в) от активации рецептора MRGPRX2, или механизмы, не связанные с тучными клетками, такие как избирательное подавление циклооксигеназы-1 (например, нестероидные противовоспалительные препараты) [4, 5, 10].

Вазоактивные медиаторы, высвобождающиеся в процессе вместе с другими веществами, расширяющими сосуды, вызывают системное расширение сосудов, скопление крови на периферии и повышение проницаемости капилляров. Как следствие, возникают обширные отеки как периферические, так и во внутренних органах, что приводит к гиповолемии, а расширение сосудов уменьшает общее сосудистое сопротивление. В результате периферического застоя крови артериальное давление может быстро упасть, а отек гладкой мускулатуры бронхов провоцирует бронхоспазм и обструкцию дыхательных путей. Все эти процессы определяют механизм анафилактического шока [3, 15].

Сосудистые нарушения сопровождаются нарушениями дыхания, включая сужение просветов дыхательных путей в результате отека гладкой мускулатуры, бронхоспазма и ангионевротического отека. Ангионевротический отек в области глотки, гортани и трахеи вызывает обструкцию верхних дыхательных путей, а бронхоспазм и отек слизистой оболочки — обструкцию нижних дыхательных путей, что представляет непосредственную угрозу для жизни. Летальный исход чаще всего наступает в результате асфиксии или циркуляторного коллапса. Реакции гиперчувствительности не всегда приводят к самым тяжелым исходам; возможно возникновение анафилактических проявлений с поражением кожных покровов, слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта, при этом гемодинамические и респираторные функции могут оставаться стабильными [5, 10, 15].

Во время беременности увеличивается уровень эстрогена и прогестерона, которые оказывают иммуномодулирующее воздействие. Прогестерон стимулирует активность Th2-лимфоцитов, подавляя Th1, снижает синтез цитокинов и смешанного интерлейкина-10, тем самым способствуя развитию Th2-клеточного иммунного ответа. Указанные трансформации предотвращают отторжение эмбриона материнским организмом. Плацентарный барьер оберегает плод от анафилактических реакций, возникающих у матери благодаря своей непроницаемости для крупных IgE-антител. Более того, повышенная активность диаминоксидазы в децидуальной оболочке плаценты обеспечивает каталитическое окислительное дезаминирование гистамина, высвобождаемого во время анафилактических процессов [2, 16, 17].

Диагностика. Основополагающим этапом является клиническое распознавание анафилаксии. Первичное установление диагноза базируется на клинической картине и носит предварительный характер, однако оно может быть жизненно важным из-за стремительного развития критического состояния. При диагностике периоперационной анафилаксии ключевую роль играет оценка степени выраженности клинических проявлений, а также временной интервал между введением потенциального аллергена и манифестацией симптомов. Потребность в определенных дозах лекарственных средств, в частности адреномиметиков, необходимых для стабилизации состояния пациента, позволяет судить о тяжести развившейся анафилактической реакции [1, 7, 12, 13].

Описанные клинические проявления систематизированы в адаптированной для периоперационных гиперчувствительных реакций в четырехступенчатой шкале Ринга и Мессмера, оценивающей клиническую тяжесть анафилаксии (табл. 2) [18]. Несмотря на то что эта шкала не отражает лежащие в основе анафилаксии патофизиологические процессы, она полезна для определения степени тяжести состояния пациента и выбора оптимальной стратегии интенсивной терапии.

Таблица 2. Шкала оценки клинической тяжести анафилаксии Ринга и Мессмера.

Анафилактические реакции в периоперационном периоде, как правило, проявляются быстро — от нескольких секунд до минуты после введения анестетика, чаще всего внутривенно. Однако возникновение реакции позднее 20—30 мин с момента воздействия провоцирующего фактора маловероятно. В представленном клиническом случае проявление реакции произошло спустя 5 мин после начала инфузии антибиотика. Подобное развитие событий способно ввести в заблуждение относительно причинно-следственной связи между введением препаратов и возникшей реакцией, что затрудняет диагностику. Наиболее распространенные первоначальные признаки тяжелой анафилаксии (III или IV степени тяжести) включают отсутствие пульса, снижение насыщения крови кислородом (десатурацию), а также признаки, характерные для бронхоспазма [3, 4, 14].

Анафилактический шок классифицируется как дистрибутивный (вазогенный) тип шока, поскольку в основе лежит дисфункция сосудистого тонуса. Это приводит к сосудистой недостаточности и, как результат, к нарушениям микроциркуляции крови.

Выявление причины вторичного снижения артериального давления — непростая задача, особенно если гипотензия развивается стремительно и представляет серьезную угрозу. Гипотензия, повышение давления в контуре дыхания и острая сердечно-сосудистая недостаточность могут быть признаками, общими для анафилактической реакции, кардиогенного шока и тромбоэмболии легочной артерии. Тем не менее такие признаки, как бронхоспазм, отек Квинке и кожные реакции, включающие распространенную эритему, крапивницу и ангионевротический отек, более специфичны для анафилаксии [3, 4, 14].

Дифференциальный диагноз. Ввиду стремительного ухудшения состояния беременной (при отсутствие аллергии в прошлом и применении цефтриаксона при предыдущем кесаревом сечении) возникла необходимость в проведении дифференциальной диагностики между тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), эмболией амниотической жидкостью и анафилактическим шоком. Для точной постановки диагноза анафилактического шока необходимо исключить другие виды шока (например, кардиогенный или септический), а также другие острые состояния, проявляющиеся резким снижением артериального давления, нарушениями дыхания и сознания. К ним относятся острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные (обморочные) состояния, ТЭЛА, эпилептические припадки, гипогликемия, уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия), передозировка лекарственных препаратов, аспирация и др. Важно учитывать вазовагальные и психогенные реакции, такие как истерия или панические атаки [1—3].

Для беременных существует ряд состояний, которые могут имитировать анафилаксию. К ним относятся отек гортани, вызванный преэклампсией, ларингопатия, усиливающаяся в процессе родов (особенно при потугах), а также наследственный ангионевротический отек.

Диагностика эмболии амниотической жидкостью затруднена из-за ее сходства с анафилактической реакцией. Это особенно усложняется возможностью проявления анафилаксии в виде кровотечения, спровоцированного гиперфибринолизом. В случае эмболии, вызванной амниотической жидкостью, кожные признаки и сужение бронхов, как правило, не наблюдаются.

Синтетические аналоги окситоцина способны спровоцировать пониженное кровяное давление и компенсаторное учащение пульса, при этом иные признаки могут отсутствовать, что усложняет установление диагноза. Тем не менее следует помнить о вероятности развития анафилаксии при использовании окситоцина или метилэргометрина. Сведения о реакциях на карбетоцин на данный момент отсутствуют [1, 2, 16].

Случайно индуцированный полный спинальный блок, как и спинальный блок высокого уровня, иногда ошибочно диагностируется как анафилактическая реакция. Однако в отличие от анафилаксии при блоке такого типа отсутствуют кожные симптомы и бронхоспазм [7].

Важно помнить, что кожные высыпания и зуд часто бывают первыми симптомами анафилаксии у беременных и рожениц. Токсическое воздействие местных анестетиков, к которым роженицы особенно чувствительны, также может имитировать анафилактический шок.

Дифференциальная диагностика анафилаксии у беременных и рожениц важна для исключения других критических состояний, однако основные принципы СЛР и последовательность действий остаются неизменными [1, 2, 16, 17].

Лабораторные исследования. При диагностике анафилаксии проводят анализы крови для определения уровней триптазы и гистамина. Повышение уровня гистамина в плазме на ранних этапах сигнализирует об активации тучных клеток или базофилов, что может происходить как при аллергических, так и неаллергических реакциях. Однако нормальный уровень гистамина не исключает иммунологические или неиммунологические механизмы развития реакции. Гистамин быстро выводится из плазмы крови (период полувыведения 15—20 мин), поэтому забор крови для определения уровня гистамина следует проводить в течение получаса после начала реакции I или II степени. При тяжелых реакциях (III и IV степени) повышенные концентрации гистамина могут сохраняться в плазме до 2—3 ч после начала анафилаксии [3, 6, 7, 10].

Триптаза — это сериновая протеаза, содержащаяся в тучных клетках. Ее концентрация в сыворотке крови достигает пика в течение 15—60 мин, а период полувыведения составляет около 2 ч. Поэтому при анафилаксии I или II степени кровь для анализа триптазы берут в интервале 15—60 мин, а при реакциях III или IV степени — в период от 30 мин до 2 ч. Повышенный уровень общей триптазы служит вероятным признаком активации тучных клеток, характерной для анафилаксии, но нормальный уровень не позволяет исключить этот диагноз (I и II степень). Следует помнить, что повышение активности триптазы иногда наблюдается и при неаллергических реакциях гиперчувствительности, но менее выраженное, чем при иммунологических реакциях. Для сравнения концентраций с исходным уровнем повторный анализ триптазы проводят не ранее, чем через сутки после реакции. Уровень триптазы может оставаться повышенным при затяжной или двухфазной анафилаксии, а также при мастоцитозе. При неаллергических реакциях уровень гистамина может возрастать, тогда как содержание триптазы обычно остается в пределах нормы. При иммунном механизме реакции уровни гистамина и триптазы обычно коррелируют с тяжестью аллергической реакции, поэтому одни специалисты рекомендуют измерять уровни обоих показателей, в то время как другие — только уровень триптазы. Уровень триптазы >25 мкг/л с высокой вероятностью указывает на анафилактическую природу развития критической ситуации [3, 6, 7, 10].

Лечение периоперационной анафилаксии. В случае возникновения первых признаков анафилактического шока современный алгоритм действий (включающий неотложные меры и препараты первого выбора) предполагает следующий порядок:

1) немедленно прекратить введение вещества, вызвавшего реакцию;

2) срочно запросить помощь, поскольку эффективное лечение анафилактического шока требует командной работы;

3) оценить степень нарушения жизненно важных функций (пульсоксиметрия, ЭКГ, неинвазивное измерение артериального давления) и начать интенсивную медицинскую помощь;

4) незамедлительно ввести эпинефрин (адреналин) внутримышечно, при необходимости повторить инъекцию внутримышечно или внутривенно;

5) уложить пациента на спину, если нет противопоказаний, приподняв ноги;

6) обеспечить подачу кислорода с высоким потоком (15 л/мин) либо если пациент интубирован, поддерживать FiO₂ в пределах 60—100% для достижения целевого уровня SpO₂ выше 90—92%;

7) обеспечить венозный доступ (рекомендуется установка двух катетеров 14—16 G);

8) для купирования бронхоспазма, не поддающегося действию эпинефрина, используются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора, разведенного в 2,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия через небулайзер в течение 15 мин) или альбутерола.

В качестве медикаментозной терапии второй линии применяют следующие препараты:

— гидрокортизон в дозе 200 мг или метилпреднизолон в дозе 1—2 мг/кг/сут на протяжении 1—2 дней;

— дифенгидрамин медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25—50 мг;

— ранитидин медленно (не менее 5 мин) в 20 мл 5% раствора глюкозы.

Введение эпинефрина (адреналина) внутривенно и увеличение объема инфузионной терапии являются ключевыми моментами периоперационного лечения при анафилаксии. Введение адреналина не показано при анафилактических реакциях I степени. Однако при анафилаксии II степени может потребоваться болюсное его введение в дозе 10—20 мкг. В случае реакции III степени рекомендуется титровать адреналин внутривенными болюсными инъекциями (100—200 мкг). Повторные введения следует осуществлять каждые 1—2 мин, ориентируясь на гемодинамические показатели пациента. Для предотвращения необходимости повторных болюсных инъекций целесообразно перейти к непрерывной инфузии адреналина со скоростью 0,05—0,5 мкг/кг/мин. При анафилаксии IV степени, характеризующейся остановкой кровообращения, необходимы немедленная СЛР и использование высоких доз адреналина в соответствии с протоколом СЛР [5, 13, 18].

Неудачи в лечении анафилаксии, включая летальный исход, часто связаны с отказом от введения адреналина или его поздним введением, а также недостаточной или чрезмерной его дозой. Абсолютных противопоказаний при анафилаксии для использования адреналина нет, и раннее его введение должно быть правилом [3, 4].

При оказании экстренной помощи беременным с анафилактическим шоком важно избегать сдавления аорты и нижней полой вены, постоянно отслеживать состояние плода, а также при тяжелой форме анафилаксии может потребоваться немедленное родоразрешение в рамках реанимационных мер [1].

Заключение

Анафилаксия у беременных в периоперационном периоде — редкое явление в России. Следует отметить, что любое хирургическое вмешательство уже предполагает необходимость в фармакологическом обеспечении, и также необходимо помнить, что молниеносная манифестация анафилаксии может произойти после воздействия любого лекарственного препарата на всех этапах периоперационного периода.

Особое внимание следует уделить не только выбору анестетиков, но и другим лекарственным средствам, применяемым в периоперационном периоде. Антибиотики, миорелаксанты, опиоиды, рвотные средства, латекс в медицинском оборудовании — все это потенциальные триггеры анафилаксии. Важно проводить тщательный сбор аллергологического анамнеза у пациенток, а при наличии даже минимальных сомнений — применять альтернативные препараты или проводить премедикацию. Профилактика должна быть комплексной, охватывая все этапы: от предоперационной подготовки до послеоперационного наблюдения.

В случае возникновения первых признаков анафилактического шока у беременной современный алгоритм (включающий неотложные меры и препараты первого выбора) предполагает порядок действий в соответствии с протоколом ведения «Анафилактический шок в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения). Письмо от 26 октября 2016 г. №15-4/10/2-6739» [1].

Несмотря на наличие актуальных национальных и международных руководств с убедительной доказательной базой, выявление анафилаксии затрудняется из-за стресса и дефицита времени, а также в связи с отсутствием специфических лабораторных маркеров, что значительно ухудшает исход для женщин. При этом сердечно-сосудистые нарушения, связанные с анафилаксией, могут усугубляться из-за сдавливания нижней полой вены беременной маткой. Важно понимать, что рекомендуемое в этих случаях экстренное кесарево сечение может спасти плод, но представляет очень высокий риск для матери, гемодинамические показатели которой могут быть крайне нестабильными в создавшейся ситуации.

Большое значение имеет мультидисциплинарный подход к ведению беременных с высоким риском развития анафилаксии. Сотрудничество акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, аллергологов и неонатологов позволяет выработать оптимальные стратегии профилактики и лечения, минимизируя риски для матери и ребенка. Обучение медицинского персонала, регулярные тренинги по отработке алгоритмов оказания помощи при анафилаксии, а также наличие в клиниках необходимых медикаментов и оборудования являются залогом успешного исхода.

Нельзя недооценивать роль профилактических мероприятий, направленных на снижение вероятности развития анафилаксии. Это включает тщательный подбор лекарственных препаратов, исключение из рациона и среды пребывания пациентки известных аллергенов, использование гипоаллергенных материалов, а также информирование беременной о возможных рисках и мерах предосторожности.

Чрезвычайно важной является разработка методов диагностики бессимптомно протекающих иммунопатологических состояний организма.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Омарова Х.М., Микаилова К.Г., Магомедова П.М., Абусуева З.А., Гатина Г.А., Какваева С.Ш., Атагаджиева М.С., Джалилова А.Н., Багомедов Р.Г.

Сбор и обработка материала — Гаджиева И.Р., Бийболатова Р.Г., Агасиева Р.А., Алиев М.-Б.Ф., Иминова Н.К., Магомедов А.З., Тагирова Р.А.

Написание текста — Омарова Х.М.

Редактирование — Омарова Х.М., Абусуева Б.А., Курбанисмаилова М.Г.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of the authors:

The concept and design of the study — Omarova Kh.M., Mikailova K.G., Magomedova P.M., Abusueva Z.A., Gatina G.A., Kakvayeva S.Sh., Atagadzhieva M.S., Dzhalilova A.N., Bagomedov R.G.

Collection and processing of the material — Gadzhieva I.R., Biibolatova R.G., Agasieva R.A., Aliev M.-B.F., Iminova N.K., Magomedov A.Z., Tagirova R.A.

Writing the text — Omarova Kh.M.

Editing by — Omarova Kh.M., Abusueva B.A., Kurbanismailova M.G.