Введение

В современном акушерстве кесарево сечение (КС) является доминирующим методом родоразрешения, достигая 40—50% в некоторых родовспомогательных учреждениях.

Частота КС в странах мира колеблется в широких пределах: в 2020 г. частота операций на Кипре составляла 56,9%, в Великобритании — 29,5%, в Киргизии — 7,45%, в Нигерии — 1,4%. Низкая частота оперативного родоразрешения связана с недоступностью квалифицированной медицинской помощи и национальными культурными традициями. Известно, что в большинстве африканских государств процесс родов считается сакральным¹, и там только 1—2% младенцев появляются на свет с помощью операции [1].

В России в 2020 г. частота КС в среднем составляла 30,4%. Но даже в рамках одной страны частота операции варьирует от 21,8% в Чукотском автономном округе до 41,1% в Орловской области [2].

Эволюция родоразрешения путем КС в России проходила ускоренными темпами. В 80-х годах прошлого столетия частота абдоминального родоразрешения составляла не более 3%, в то время как в Европе — 12—16,7%, Канаде — 18,7%, США — 20,4% [2]. В настоящее время частота КС в Российской Федерации сопоставима с таковой в зарубежных странах [2].

Целесообразность расширения показаний к КС аргументируется тремя целями: снижением перинатальной смертности (ПС), детского, а по мнению некоторых акушеров, и материнского травматизма. Последний аргумент недостаточно убедителен, так как, рассматривая КС в качестве бережного метода родоразрешения для плода, нужно отдавать себе отчет, что для матери он, безусловно, является агрессивным. Поэтому в условиях постоянного снижения индекса здоровья населения ошибочно считать, что расширение показаний к КС связано с улучшением соматического и репродуктивного здоровья женщин [2].

С 1985 г. в международном сообществе специалистов здравоохранения было принято считать, что идеальный показатель частоты КС не должен составлять более 10,0—15,0% от всех рождений. По данным ВОЗ, частота абдоминального родоразрешения в пределах 10,0% коррелирует со снижением материнской и перинатальной смертности, а увеличение данного показателя не дает никаких преимуществ для матери и ее ребенка за исключением ситуаций, когда оперативные роды являются для них жизненно необходимыми [3, 4].

Некоторые авторы утверждают, что во многих странах, особенно с высоким уровнем дохода, увеличение частоты КС в значительной степени обусловлено ростом числа родоразрешений по желанию пациентки. При этом КС, выполненное в отсутствие медицинских показаний, значительно увеличивает частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов [5, 6].

Если ранее КС считалось экстренной процедурой, спасающей жизнь, то в настоящее время многие воспринимают его как метод выбора и комфорта, что приводит к превышению норм проведения операции, рекомендованных ВОЗ [7].

Неуклонный рост частоты КС побудил мировое сообщество к проведению исследований для оценки эффективных мер по безопасному снижению частоты оперативного родоразрешения.

В качестве глобального стандарта для оценки, мониторинга и сравнения показателей КС в 2001 г. M. Robson предложил классификацию, одобренную ВОЗ в 2015 г. и Международной федерацией акушеров-гинекологов в 2016 г., основанную на простых акушерских параметрах (число родов, предшествующее КС, гестационный возраст, начало родов, предлежание плода и число плодов), и позволяющую эффективно оценивать показатели, приводящие к увеличению частоты абдоминального родоразрешения [8—10].

По мнению исследователей, в условиях общемирового роста частоты абдоминального родоразрешения необходима дальнейшая модификация шкалы, что позволит не только дать оценку частоты КС, но и оценивать уровни перинатальной заболеваемости и смертности в группах наиболее весомого вклада в уровень показателя КС. Общемировые тенденции коммерциализации родов требуют глобальных подходов, необходимых для снижения частоты абдоминального родоразрешения в популяции [11].

Д.Л. Гурьев и соавт. (2019) [12] провели ретроспективный анализ историй родов пациенток, которых распределили на 10 групп по классификации Робсона. Всего проанализировано 7629 историй родов, из которых 3605 за 2012 г. и 4024 за 2017 г. Авторы пришли к заключению, что для снижения ПС и частоты КС в учреждении уровня 3А необходимо следующее: а) анализ всех случаев родоразрешения методом КС по 10-групповой классификации Робсона; б) аудит показаний к программированным родам и КС, прежде всего, при доношенной беременности; в) уменьшение частоты экстренных КС в доношенном сроке за счет правильного отбора беременных для программированных родов и корректной техники индукции родовой деятельности; г) сдерживание частоты абдоминального родоразрешения у женщин с КС в анамнезе за счет правил отбора групп для консервативных родов, предоставление женщинам всесторонней информации о возможностях лечебного учреждения по ведению родов при рубце на матке, пользе и рисках развития осложнений этого метода родоразрешения в каждом конкретном наблюдении [12].

Наиболее значительное увеличение частоты КС регистрируется с начала 80-х годов прошлого столетия, когда стала прогрессивно развиваться такая наука, как перинатология — наука, улучшающая течение перинатального периода жизни человека. Она находится на стыке акушерства и педиатрии.

Термин «перинатология» (греч. peri — вокруг + лат. natus — рождение + греч. logos — учение, наука) стал использоваться в научной литературе с 60-х годов XX века. На VII Конгрессе Международной федерации акушеров-гинекологов в 1973 г. было принято предложение о введении специального направления в медицине. По современным представлениям, перинатальный (или околородовой) период начинается с полных 22 нед (154-го дня) внутриутробной жизни плода, когда масса его тела составляет не менее 500 г, и заканчивается спустя полных 7 сут после рождения [13].

Одной из основателей этого направления в нашей стране считается Н.Л. Гармашева. Она открыла моторно-кардиальный (миокардиальный) рефлекс, являющийся сопряженной реакцией сердечно-сосудистой и нервной систем плода [14].

Признанием вклада российских врачей, ученых-медиков и организаторов здравоохранения в развитие мировой перинатологии явилось проведение 19—22 июня 2013 г. в Москве XI Всемирного конгресса по перинатальной медицине. В работе конгресса приняли участие более 2200 специалистов из 91 страны, в том числе 860 специалистов из России. Президентами XI Всемирного конгресса были выбраны академики РАМН Г.Т. Сухих и Н.Н. Володин, почетными президентами — академики РАМН Г.М. Савельева и А.Н. Стрижаков [15].

Частота родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется показаниями, обусловленными состоянием плода, и расширением показаний, зачастую необоснованных, к КС при тяжелых формах фетоплацентарной недостаточности (ФПН) [16, 17]. Авторы считают, что изменить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности могут не способ родоразрешения, а антенатальная охрана плода, использование современных диагностических технологий, а также достижения и успехи неонатологии.

Профессорами И.Н. Костиным и В.Е. Радзинским [18] разработан «коэффициент эффективности кесарева сечения» (КЭКС), который является интегральным показателем, позволяющим оценить роль КС в снижении ПС, и рассчитывается по формуле:

где частота КС — в % и показатель ПС — в ‰; базовый регион — регион, внутри которого производят расчет — Российская Федерация.

Коэффициент 2,0 и выше считают очень высоким, 1,5—1,9 — высоким, 1—1,4 — средним, 0,5—0,9 — низким, ниже 0,5 — очень низким.

Значения КЭКС 1,0 представляют собой своего рода границу: если коэффициент превышает указанные — это хорошо, и чем больше, тем лучше, а если он ниже — плохо.

Выдающийся французский акушер-гинеколог Мишель Оден в своей книге подробно рассматривает историю операции КС, анализирует изменения, которые произошли за последние 50 лет в практике родовспоможения [19]. Автор пишет, что общество свыклось с мыслью о легкости и безопасности родов посредством операции: сегодня так рождается почти каждый четвертый ребенок в мире. Автор убедительно развенчивает миф о том, что рождение абдоминальным путем не влияет на психическое и физическое здоровье ребенка в будущем. Анализируются перспективы развития человеческой цивилизации в случае следования по этому пути.

Как пишет автор, совершенствование техники КС привело к тому, что этот способ родоразрешения при отклонениях от нормы стал самым распространенным в акушерстве, заменив такие операции и пособия, как наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, применение пособия при тазовом предлежании плода [19].

Отношение многих акушеров к КС как к «безопасному» методу родоразрешения привело к тому, что в настоящее время эта операция проводится не только по медицинским показаниям, но и «по заказу» или «по требованию женщины». «Безопасность» КС в настоящее время снижает и без того слабый интерес к физиологии родов.

Сегодня мы должны задать себе вопрос: оправдались ли наши надежды на эту операцию, т.е. привело ли увеличение частоты КС к значительному снижению ПС? Видимо, нет, если частота КС увеличилась почти в 10 раз, а ПС снизилась только в 2,5 раза (1980 г. — 17,6‰; 2020 г. — 7,2‰). Младенческая же заболеваемость из года в год увеличивается. Причины этого многообразны и нередко находятся за пределами акушерской науки и практики (общемедицинские и социальные проблемы). Снизить младенческую заболеваемость только «бережным» извлечением плода из материнского организма мы, акушеры, не сможем никогда. Снижение ПС в последние годы произошло не за счет роста частоты абдоминальных родов, а за счет своевременной диагностики и адекватной терапии экстрагенитальных заболеваний, на фоне которых развивается беременность; профилактики и своевременной коррекции осложнений процесса гестации; мероприятий, направленных на анте- и интранатальную охрану плода с использованием современных акушерских и инструментальных технологий; выхаживания новорожденных, в том числе глубоконедоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела [2].

Какую же цену акушеры и пациентки заплатили за снижение ПС?

Очевидным итогом чрезмерного увлечения КС явилось снижение акушерского профессионализма и квалификации акушеров в искусстве ведения родов. Для большинства молодых специалистов является неразрешимой задачей наложение акушерских щипцов, ведение родов при тазовом предлежании плода, поворот второго плода из двойни на ножку с последующим извлечением и т.д.

Из года в год увеличивается стоимость акушерской помощи населению, так как оперативное родоразрешение обходится государству во много раз дороже, чем самопроизвольные роды.

Еще одним неутешительным итогом широкого (подчас не всегда достаточно обоснованного) проведения КС явилось увеличивающееся из года в год число женщин фертильного возраста с оперированной маткой. Риск материнской смерти и калечащих операций (гистерэктомия) в этой группе женщин при последующей беременности возрастает в несколько раз. И этот же контингент беременных еще больше увеличивает частоту оперативных родов, так как в структуре показаний к КС рубец на матке в последние годы занимает ведущее место.

И, наконец, развитие тяжелых осложнений при следующей за КС беременности, особенно при наличии нескольких операций в анамнезе (2, 3 и более рубцов на матке). К этим осложнениям относятся врастание плаценты в рубец и несостоятельность рубца/рубцов на матке, обусловливающие высокую частоту профузных кровотечений, разрывов матки, гистерэктомий. Кроме того, к недостаточно изученным относится и такое осложнение, как недержание мочи.

Таким образом, подводя общий итог 30-летнего «увлечения» КС, можно с сожалением констатировать, что мы не только не смогли решить поставленные перед собой задачи, но и создали новые проблемы в современном акушерстве. И, прогнозируя перспективы современной акушерской науки и практики, можно полагать, что назрела реальная необходимость снижения частоты КС [2].

Перспективы снижения частоты первого кесарева сечения и пути решения этой проблемы

Сегодня все наши усилия должны быть направлены на снижение частоты первого КС, чтобы изменить структуру показаний к абдоминальным родам, где лидирует рубец на матке после предшествующей операции.

Наиболее частыми показаниями к проведению первого КС в современном акушерстве являются следующие:

— тазовое предлежание плода,

— неготовность организма беременной к родам,

— гипоксия плода в родах,

— экстрагенитальные заболевания.

Каждое из этих показаний может быть резервом для снижения частоты КС, а роды через естественные родовые пути его альтернативой.

Частота тазового предлежания плода при доношенной беременности составляет 3—5%. Из этого числа чисто ягодичное предлежание встречается в 63,2—68% наблюдений [20].

Возможны два варианта родоразрешения беременных через естественные родовые пути: первый вариант — самопроизвольные роды после наружного акушерского поворота (НАП) плода на головку при тазовом предлежании [21]; второй — самопроизвольные роды при чисто ягодичном предлежании плода с оказанием пособия по Н.А. Цовьянову [20].

Наружный акушерский поворот практикуется еще со времен Аристотеля (384—322 гг. до н.э.). В 1928 г. была опубликована статья из Канады об успешном НАП у 92% беременных. В отечественном акушерстве также были горячие сторонники НАП: М.А. Колосов (1929 г.), Б.А. Архангельский (1945 г.). НАП был поддержан на 4-м пленуме Совета по родовспоможению и гинекологической помощи МЗ СССР и МЗ РФ в 1952 г.

В США поворот был вновь внедрен в клиническую практику в начале 80-х годов прошлого века после того, как был сформулирован Берлинский протокол и проведены собственные исследования, подтверждающие его эффективность и безопасность.

В иностранных журналах за последние 15 лет опубликованы статьи об успешном использовании НАП [22—25].

Успешный поворот и роды через естественные родовые пути снижают число дисплазий тазобедренного сустава у новорожденных [26] и, как пишут О.Х. Мусаев и соавт. [27], он является эффективным и безопасным пособием, альтернативным КС. При этом значительно снижается как перинатальный риск, поскольку роды происходят в головном предлежании, так и риск для родильницы, обусловленный оперативным родоразрешением.

В настоящее время в отечественном акушерстве также есть сторонники этого пособия [28—33], но до сих пор широкого внедрения в акушерскую практику оно не получило, несмотря на то что поворот подробно описан в клинических рекомендациях и широко используется за рубежом [20].

При успешном повороте беременность ведут как физиологическую, а роды при спонтанном начале родовой деятельности — через естественные родовые пути.

При неэффективности акушерского поворота и при согласии беременной также целесообразно родоразрешение per vias naturales. Роды должны вести врачи, имеющие опыт и способные оказать пособие при возникших осложнениях в стационарах II и III уровней с обеспечением возможности экстренного КС [20].

Академиком РАН Г.М. Савельевой [32] разработаны критерии, благоприятные для проведения родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути:

— срок беременности ≥36 нед;

— чисто ягодичное предлежание плода;

— предполагаемая масса плода не менее 2500 г и не более 3600 г;

— отсутствие разгибания головки плода.

В отечественной клинической практике при родах в чисто ягодичном предлежании после прорезывания ягодиц применяют ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову [20].

Второе — более частое показание к КС — неготовность организма беременной к родам. С нашей точки зрения, в современном акушерстве частота этого показания должна быть сведена к минимуму.

К настоящему времени накоплен большой опыт по использованию как немедикаментозных (гигроскопические дилататоры-ламинарии, дилопан, ламицел; катетер Фолея, двухбаллонный катетер), так и медикаментозных (ПГЕ2-препидил-гель, простин Е2; мифепристон) способов подготовки шейки матки к родам, которые могут использоваться как самостоятельно, так и в сочетании.

В последнее время многие акушеры отдают предпочтение мифепристону [34—36]. При наличии противопоказаний к мифепристону Е.В. Шапошниковой и соавт. [37] оценена эффективность механических средств (осмотических расширителей Dilapan-S и палочек ламинарии) у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями. Был сделан вывод о том, что Dilapan-S способствует созреванию шейки матки эффективнее, но статистически значимой разницы по частоте индукции родов и их исходов не получено [37]. Наибольшего эффекта для подготовки шейки матки к родам, как отмечают некоторые авторы, можно добиться при использовании комбинированного метода (Dilapan-S и мифепристон) [38, 39].

Гипоксия плода, являющаяся одним из частых показаний к КС — это состояние, при котором снижается содержание кислорода в жизненно важных органах плода. Одновременно с гипоксией развиваются гиперкапния и ацидоз. Гипоксия плода может развиться как во время беременности (антенатальная гипоксия), так и в процессе родов (интранатальная гипоксия). Симптомами интранатальной гипоксии служат учащение сердечных сокращений плода более 150 уд/мин (в норме 120—140 уд/мин), урежение сердечных сокращений до менее 120 уд/мин, которые не выравниваются в паузах между схватками (потугами) в течение 30 с после их окончания [40].

Причин интранатальной гипоксии достаточно много. Эо аномалии родовой деятельности, выпадение и прижатие петель пуповины, длительное сдавление головки плода во входе или в полости малого таза, декомпенсация ФПН и др. Методы диагностики интранатальной гипоксии постоянно совершенствуются, но основным методом, широко используемым в акушерской практике, является кардиотокография (КТГ) плода.

Этот способ диагностики является неинвазивным, позволяет получить ответ в короткий промежуток времени, однако достоверность полученных результатов остается недостаточной. Часто при сомнительных данных КТГ большое число плодов в действительности не имеет признаков декомпенсации ФПН и оценивается по шкале Апгар 7 баллов и более, что отражает хорошее физическое состояние новорожденного и указывает на низкую специфичность использованного метода. Не всегда изменения на кривой КТГ однозначно указывают на дефицит кислорода. Применение этого метода может быть причиной увеличения доли инструментальных вмешательств, особенно числа КС в экстренном порядке. Именно поэтому метод КТГ все чаще подвергается конструктивной критике [41, 42].

В связи с этим И.Н. Медведева и А.В. Давыдова [43] предложили дополнить КТГ плода прямой электрокардиографией (STAN-КТГ) при помощи фетального монитора Stan S31 путем трансабдоминального введения спирального электрода в кожу головки плода. При применении сочетанного метода достоверно реже диагностировалась острая гипоксия плода, что позволило в 2 раза снизить частоту КС по сравнению с таковой в случае использования только КТГ плода.

О.В. Ремнева и соавт. [44] для выявления резервов снижения гипоксических поражений ЦНС у новорожденных при интранатальной гипоксии плода исследовали кислотно-основной баланс и лактат-ацидоз в амниотической жидкости при диагностике гипоксии плода в родах, установленной по результатам КТГ плода, выполненной в динамике.

В.И. Краснопольским и соавт. [45] проведен поиск критериев, позволяющих уточнить наличие резервных возможностей у плода в родах у рожениц с ФПН. Авторами разработан новый способ диагностики состояния плода в родах, основанный на применении пирацетама при динамическом кардиомониторном контроле. Пирацетам воздействует на обменные процессы и кровообращение мозга плода, стимулирует окислительно-восстановительные реакции, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает кровоток в ишемизированных участках мозга. За счет ускорения оборота АТФ пирацетам повышает энергетический потенциал организма. Улучшение энергетических процессов под его влиянием приводит к повышению устойчивости плода к гипоксии. В клинической практике проведение кардиомониторного наблюдения позволяет выявить начальные признаки гипоксии плода. Если при КТГ на фоне регулярной родовой деятельности изменяется ЧСС, кратковременная вариабельность ритма сердца снижается до 5 мс и менее, исчезают высокие эпизоды.Это расценивается как нарастание признаков внутриутробного страдания плода. В таких случаях авторы проводили тест с пирацетамом, который заключается в проведении инфузии 2 г пирацетама в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 20—30 мин с повторным КТГ-контролем. Если после инфузии кратковременная вариабельность повышается и превышает 5 мс, появляются высокие эпизоды, восстанавливается ЧСС, что является прогностически благоприятным фактором в отношении исхода самопроизвольных родов для плода. Если после введения пирацетама показатели КТГ не изменяются, это свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов, что должно расцениваться как одно из основных показаний к завершению родов абдоминальным путем [45].

В последнее время изменился контингент беременных, многие из которых откладывают деторождение на более поздний репродуктивный возраст (30 лет и старше). В связи с этим увеличивается число беременных после использования вспомогательных репродуктивных технологий — ВРТ (ЭКО, ИКСИ), страдающих различными экстрагенитальными заболеваниями. За счет этого контингента не всегда достаточно обоснованно также увеличивается частота КС.

Кроме того, показанием к КС служит декомпенсация экстрагенитального заболевания, но даже при компенсированном его течении многие терапевты, кардиологи, офтальмологи и другие специалисты в своих заключениях пишут об ограничении «потужного периода», что акушерами воспринимается как посыл к производству КС. Альтернативой КС в подобных ситуациях могут быть вагинальные оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода) [16].

В своей книге В.Е. Радзинский [46] пишет, что в настоящее время можно наблюдать кардинальное изменение процентного соотношения операций, используемых для родоразрешения. В России частота наложения акушерских щипцов за последние 10 лет снизилась почти в 1,5 раза (с 2,1 на 1000 родов в 2010 г. до 1,5 — в 2014 г.). Напротив, в экономически развитых странах Европы и в Северной Америке, где взят курс на перинатальное акушерство, родоразрешение с помощью акушерских щипцов происходит значительно чаще, составляя до 10% от числа оперативных родов.

Акушерские щипцы успешно применяли 250 лет до «безопасного» КС и 300 лет до «безопасной анестезии», и однозначно отвергать влагалищные родоразрешающие вмешательства как «вчерашний день» преждевременно. Вместе с тем нельзя отрицать, что степень риска при этих операциях зависит от опыта врача и адекватности показаний.

В связи с этим исследователи переключили свое внимание на другой способ извлечения плода — вакуум-экстракцию. Сегодня на этот метод смотрят неоднозначно: вокруг его применения развернулась дискуссия. Одни провозглашают вакуум-экстракцию полной альтернативой акушерским щипцам, а другие относятся к методике резко отрицательно. Вообще взгляды врачей сильно различаются в разных поколениях: у специалистов «старой гвардии» отношение к наложению акушерских щипцов более благожелательное, чем у скептически настроенных и, если говорить правду, не умеющих пользоваться этим инструментом молодых коллег.

Ренессанс вакуум-экстракции плода вызван существенной модернизацией устройства: появились модификации с мягкими контактными деталями, что снизило травматичность операции, а главное — появились одноразовые модели, исключающие передачу инфекции [46]. Многие акушеры и врачи других специальностей, решающие проблемы родоразрешения беременных с экстрагенитальными заболеваниями, считают, что роды через естественные родовые пути у беременных этого контингента предпочтительнее, чем КС [32, 47—49].

По данным В.И. Краснопольского и соавт. [16], в ГБУЗ МО «МОНИИАГ» на протяжении последних 10 лет широко используется вакуум-экстракция плода (табл. 1) и частота этой операции в 1,5—2 раза выше, чем в целом по РФ: 2015 г. — 2,8%; 2016 г. —2,0%; 2017 г. — 1,9% (в РФ: 2014 г. — 0,92%; 2015 г. — 0,97%; 2016 г. — 0,95%), причем почти у 30% рожениц с экстрагенитальными заболеваниями она применяется как альтернатива КС.

Таблица 1. Вакуум-экстракция (ВЭ) плода как альтернатива кесареву сечению (2006—2017 гг.), абс. (%)

С высокой оценкой состояния по шкале Апгар извлечены 95,6% новорожденных, лишь у 8 детей состояние было расценено как среднетяжелое. Это новорожденные, у которых антенатально диагностирована хроническая гипоксия плода (дети матерей с бронхиальной астмой). На 3—4-е сутки после родов 97,2% детей выписаны домой вместе с родильницами [2].

С точки зрения молодых начинающих акушеров КС — технически простая операция. Но не следует забывать, что, как и любая полостная операция, она относится к группе риска развития как интра-, так и послеоперационных осложнений. К интраоперационным осложнениям относятся кровотечения из сосудов передней брюшной стенки, маточных сосудов (артерий, вен), гипотоническое маточное кровотечение. К редким, но отнюдь не казуистическим интраоперационным осложнениям КС относятся ранение соседних органов (мочевого пузыря, мочеточников, петель кишечника, сальника) [2]. К послеоперационным осложнениям КС в первую очередь относятся гнойно-септические заболевания (ГСЗ) или инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ), которые развиваются у 12—75% родильниц [50].

Первое место среди послеродовых ГСЗ занимает эндометрит, частота которого после оперативных родов значительно выше, чем после самопроизвольных. В отсутствие своевременной диагностики и адекватного лечения на фоне эндометрита развиваются перитонит и сепсис [51].

Эндометрит служит основной причиной как генерализации инфекции, так и формирования неполноценного (несостоятельного) рубца на матке [52]. В этой проблеме теснейшим образом переплетаются такие важные аспекты, как методика операции, выбор места и способа разреза на матке, техника выполнения самого вмешательства, особенности зашивания разреза на матке, шовный материал, интраоперационная профилактика воспалительных осложнений, послеоперационная санация матки, течение послеоперационного периода и др. [53].

Несостоятельность шва на матке может сформироваться в раннем послеоперационном периоде, и причиной этого чаще всего служат погрешности оперативной техники или интраоперационные осложнения. Но не меньшего внимания заслуживает так называемая вторичная несостоятельность швов на матке, развивающаяся в результате поздней диагностики эндометрита и нарушений репаративных процессов в области послеоперационной раны [54].

Основными методами диагностики несостоятельности шва и рубца на матке после КС являются УЗИ с допплерометрией (золотой стандарт), гистероскопия и диагностическая лапароскопия [55].

Основными эхо-признаками несостоятельного шва/рубца на матке [55—57] служат следующие:

— деформация полости и стенки матки в области шва/рубца — наличие «ниши» конусовидной формы глубиной от 0,5 до 1,0 см и более, когда вершина «ниши» доходит до наружного контура передней стенки матки;

— локальное изменение структуры миометрия в области шва/рубца или диффузное изменение миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования);

— локальное расстройство кровообращения в области шва/рубца — отсутствие диастолического компонента кровотока (очаговый некроз) или резкое снижение кровоснабжения всей передней стенки матки, когда визуализировать кривые скоростей кровотока не представляется возможным (38%);

— резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки и увеличение кровотока в области задней стенки — С/Д <2,2 и ИР >0,5 (26%).

Чувствительность, специфичность и точность УЗИ с допплеровскими методиками, по данным исследования, составила 91, 92 и 91% соответственно [2].

Гистероскопические признаки несостоятельности шва на матке:

— наличие общих признаков эндометрита (расширение полости матки, фибринозный налет на ее стенках, образование синехий, мутный или гнойный характер промывных вод);

— отек в области шва;

— прикрепление пузырька газа в области дефекта шва;

— провисание лигатур, свисание узлов в полость матки и наличие лигатур в промывных водах;

— выявление в области шва участков эндометрия темного или черного цвета, резко контрастирующих с остальной поверхностью эндометрия, что является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о тяжести гнойно-септических изменений нижнего сегмента в результате некробиотического воспаления, вызванного анаэробной или гнилостной микрофлорой;

— дефект послеоперационного шва — «ниша», т.е. воронкообразное втяжение различной величины и глубины [55].

После купирования воспалительного процесса в матке при контрольном исследовании (УЗИ, гистероскопия) может сохраняться значительный дефект стенки матки, что грозит разрывом ее при последующей беременности. В таком случае необходимо наложение вторичных швов на матку, включающее иссечение всех некротизированных и деструктивных тканей, шовного материала до достижения неизмененных участков миометрия. Узловые швы накладываются на матку только в один ряд с последующим закрытием области вторичных швов задней стенкой мочевого пузыря или пузырно-маточной складкой.

Подобные операции выполняются в отсутствие гнойных очагов в малом тазу и абсцессов в позадипузырной клетчатке. Величина краевого некроза нижнего сегмента матки выше и ниже раны должна быть не более 2 см, должны отсутствовать дополнительные швы или дефекты вне линии швов на матке, а также не должно быть очагов микроабсцедирования в области дна и задней стенки матки (т.е. локального панметрита) [54].

Операция может быть выполнена как лапаротомным, так и лапароскопическим доступами.

Для обеспечения неосложненного течения следующей за КС беременности на этапе прегравидарной подготовки оценка состояния рубца на матке должна быть обязательной.

Наличие эхографических признаков частичной несостоятельности рубца на матке может быть показанием к применению такого дополнительного метода исследования, как гидросонография.

Исследование проводится на 4—8-й день менструального цикла, в качестве анэхогенного соноконтраста используется изотонический раствор хлорида натрия, вводимый в полость матки через цервикальный канал. Ввиду лучшей визуализации за счет создания дополнительного жидкостного «окна» методика позволяет получить более объективную информацию о состоянии рубца, характере кровотока в рубце и резерве интактного миометрия. Чувствительность метода составляет 87%, специфичность — 100% и точность — 93% [55, 58].

При подтверждении диагноза несостоятельного рубца на матке на этапе прегравидарной подготовки целесообразно проведение органосберегающей операции (метропластики) с последующей полноценной реабилитацией [59].

Операция может быть выполнена как лапаротомным, так и лапароскопическим доступами.

Условия для проведения метропластики:

— типичное расположение рубца на матке;

— наличие одного рубца на матке в нижнем маточном сегменте;

— планирование беременности.

Техника метропластики включает следующие этапы:

1) тщательную мобилизацию пузырно-маточной складки и задней стенки мочевого пузыря до полной визуализации области рубца;

2) экономное иссечение соединительнотканного рубца;

3) расширение цервикального канала расширителями Гегара до №12;

4) аспирационно-промывное дренирование полости матки двухпросветным силиконовым дренажом диаметром 6—8 мм для профилактики гематометры;

5) сопоставление тканей перешейка отдельными двухрядными викриловыми швами (00): мышечно-мышечными и более поверхностными серозно-мышечными с осуществлением тщательного гемостаза;

6) перитонизацию за счет пузырно-маточной складки непрерывным викриловым швом.

При наличии состоятельного рубца на матке, сформировавшегося непосредственно после КС, либо после метропластики, следующая беременность может быть запланирована.

Так как беременность у женщин с рубцом на матке должна быть планируемой, то и первая явка в женскую консультацию должна быть осуществлена как можно раньше (не позднее 5—6 нед беременности). При первой явке необходимо оценить состояние послеоперационного рубца на основании данных анамнеза, подробной выписки из родильного дома, сведений об исследовании рубца вне беременности (рентгенологический, гистероскопический и ультразвуковой методы), а также провести УЗИ не только для оценки состояния рубца, но и для определения локализации плодного яйца в полости матки. Если плодное яйцо прикреплено в области рубца на матке, это должно служить основанием для прерывания беременности, так как по мере ее прогрессирования воздействие протеолитических ферментов ворсин хориона приведет к врастанию плаценты в рубец со всеми вытекающими опасными осложнениями. Чем раньше с согласия женщины принято решение об аборте, тем более бережный метод прерывания беременности может быть использован (вакуум-аспирация) [60].

С.Н. Буяновой и соавт. [61] были обследованы и прооперированы 19 женщин с эктопической беременностью в зоне рубца на матке после КС. Сроки диагностики эктопической беременности в рубце были следующими: 6—7 нед — у 7 (36,84%) беременных; 9—10 нед — у 10 (52,63%); 13 нед — у 2 (10,53%). Метропластика с одномоментным прерыванием беременности путем вакуум-аспирации плодного яйца во время операции выполнена 14 (73,7%) пациенткам, в 2 (10,5%) наблюдениях проведена вакуум-аспирация плодного яйца под контролем УЗИ без метропластики. В трех наблюдениях диагностирована неразвивающаяся беременность в сроке 17—19 нед с признаками врастания хориона и тотальной деструкцией нижней трети передней стенки матки. В связи с отсутствием технических возможностей сохранения матки выполнена органоуносящая операция. В результате авторы отмечают важность ранней диагностики беременности в рубце на матке после КС для выбора персонифицированного метода лечения [61].

Медикаментозный способ лечения при беременности в рубце представлен в работе H. Darwish и соавт. [62]. В течение 5 лет проведено обследование 21 пациентки с беременностью в рубце на матке. В 14 наблюдениях в плодное яйцо был введен метотрексат, а в 7 проведена вакуум-аспирация плодного яйца, которая осложнилась в одном наблюдении гистерэктомией, а еще в одном — разрывом матки. По данным авторов, отдаленных побочных эффектов после применения метотрексата не наблюдалось. Авторы также обратили внимание на значение ранней диагностики для эффективности терапии, снижения частоты развития осложнений и сохранения фертильности [62].

Одно из наиболее частых осложнений процесса гестации у беременных с рубцом на матке — угроза прерывания. Симптомы угрозы прерывания в I триместре беременности не имеют этиологической связи с рубцом на матке. «Сохраняющую» терапию (гормональные, антикоагулянтные и другие препараты) назначают соответственно установленному диагнозу (прогестероновая недостаточность, гиперандрогения, тромбофилия и др.). Возможно лечение в амбулаторных условиях.

При угрозе прерывания во второй половине беременности необходима срочная госпитализация в стационар, где после тщательного обследования женщины назначается адекватная «сохраняющая» терапия и проводится дифференциальная диагностика между «истинной» угрозой прерывания и несостоятельным рубцом на матке (табл. 2).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика между клиническими проявлениями «истинной» угрозы прерывания беременности и несостоятельного рубца на матке

При положительном эффекте от «сохраняющей» терапии беременные могут быть выписаны из стационара под наблюдение врача женской консультации. При угрозе преждевременных родов и наличии несостоятельного рубца на матке беременные должны находиться в стационаре до родоразрешения. Ультразвуковой контроль состояния рубца необходимо проводить каждые 5—7 дней.

В случае отрицательной динамики на эхограммах либо клинических симптомов начавшегося разрыва матки по рубцу показано срочное оперативное родоразрешение [2].

При наличии состоятельного рубца на матке и неосложненном течении беременности показана плановая госпитализация в сроке 37—38 нед гестации в стационары III уровня. Перед направлением в стационар с каждой женщиной обсуждается вопрос о возможных методах родоразрешения. Врач должен подробно объяснить преимущества и риск как повторного КС, так и самопроизвольных родов. Решение о самопроизвольном родоразрешении может быть принято при благоприятных анамнестических данных и результатах дополнительных исследований. Окончательное решение о методе родоразрешения женщина принимает сама и дает письменное информированное согласие на операцию.

В современном акушерстве только наличие рубца на матке не является показанием к повторной операции. Выбор метода родоразрешения проводится лишь после комплексного обследования беременной и диагностики состояния плода. Постулат «однажды кесарево — всегда кесарево», доминировавший в середине прошлого столетия, должен остаться в прошлом. В настоящее время повторное КС нужно проводить только по абсолютным показаниям, к которым относятся:

— корпоральный рубец на матке;

— два рубца и более на матке;

— несостоятельный рубец по клиническим и эхоскопическим признакам;

— предлежание плаценты к области рубца на матке;

— категорический отказ беременной от родов через естественные родовые пути.

Ведение родов через естественные родовые пути допустимо при соблюдении ряда условий:

— одно КС в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;

— отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показанием к первой операции;

— наличие состоятельного рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований);

— локализация плаценты вне рубца на матке;

— головное предлежание плода;

— соответствие размеров таза матери и головки плода;

— наличие условий для экстренного родоразрешения путем КС — высококвалифицированный медицинский персонал: возможность выполнить оперативное родоразрешение в экстренном порядке не позже чем через 15 мин после принятия решения об операции.

Рубец на матке, с точки зрения В.И. Краснопольского и соавт. [2], не имеет прямого отношения к состоянию шейки матки перед родоразрешением, так как не у всех беременных, даже при интактной матке, в 38—39 нед гестации имеется достаточная биологическая готовность шейки матки к родам по шкале Бишоп [2]. Для подготовки организма беременной к родам при наличии состоятельного рубца на матке могут быть использованы как механические методы, так и медикаментозные: ламинарии, катетер Фолея, простагландины, блокаторы кальциевых каналов, антигестагены (мифепристон) [63—65].

При достаточной готовности организма беременной к родам возможны две тактики: программированные роды с проведением амниотомии с целью родовозбуждения или ожидание спонтанного начала родовой деятельности.

В.И. Краснопольский и соавт. [2] установили, что при состоятельном рубце на матке и доношенной беременности предпочтение нужно отдавать спонтанному началу родовой деятельности. Беременные с рубцом на матке после КС при наличии экстрагенитальных заболеваний или гестационных осложнений, не являющихся противопоказаниями к самопроизвольным родам, также могут быть родоразрешены при спонтанном развитии родовой деятельности. При этом целесообразна выжидательная тактика с тщательным наблюдением за развитием родовой деятельности, состоянием рубца на матке и плода [2].

В отсутствие регулярной родовой деятельности после амниотомии или при ее ослаблении в процессе самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке приходится решать вопрос о возможности использования утеротонических средств. Однозначный ответ на этот вопрос еще не получен, учитывая возможную связь симптоматики с несостоятельностью рубца. Однако многие авторы считают, что применение окситоцина в процессе родов у рожениц с рубцом на матке не только возможно, но и целесообразно. Причинами развития слабости родовой деятельности являются следующие: недостаточность эндогенного окситоцина в организме женщины, высокие концентрации окситоциназы, разрушающей окситоцин, нарушение рецепторного аппарата матки.

Введение окситоцина с помощью инфузомата с расчетом дозы и скорости введения препарата уже через 30—40 мин позволяет установить причину развития слабости родовой деятельности. Восполнение дефицита эндогенного окситоцина экзогенным способствует развитию регулярной родовой деятельности. В отсутствие эффекта от родостимуляции необходимо расширить показания к повторному КС [2].

Большое внимание при влагалищных родах у женщин после КС следует уделять адекватному обезболиванию, что позволяет снять родовой стресс, а также дает возможность акушеру объективно оценить реакцию роженицы на схватки. С этим согласны многие акушеры и анестезиологи, однако одни авторы отдают предпочтение эпидуральной аналгезии (ЭА) [67], в то же время M.K. Barger и соавт. [68] относят региональную аналгезию к факторам риска разрыва матки.

Региональные методы обезболивания являются надежными и безопасными, только степень обезболивания должна быть на уровне гипоалгезии, которая достигается перманентным введением анестетика в эпидуральное пространство с помощью инфузомата после расчета дозы и скорости введения анестетика в зависимости от массы тела роженицы. При этом обеспечивается адекватная реакция беременной на схватку и начинающийся разрыв матки по рубцу [2, 69, 70].

Роды у беременных с рубцом на матке, безусловно, относятся к родам высокого риска, обусловленного возможным разрывом матки, и отказ от родоразрешения через естественные родовые пути у беременных этого контингента продиктован прежде всего страхом перед разрывом рубца на матке.

Мнение многих акушеров о том, что разрыв (расползание) рубца на матке бессимптомен, ошибочно. К симптомам начинающегося разрыва матки по рубцу относятся следующие:

— локальная болезненность в надлобковой области;

— появление «припухлости» над лоном;

— тахикардия у роженицы;

— отсутствие самостоятельного мочеиспускания;

— яркие кровяные выделения из половых путей в отличие от слизисто-сукровичных «шеечных» выделений.

В.И. Краснопольский и соавт. [2] показали целесообразность использования УЗИ в процессе самопроизвольных родов у рожениц с рубцом на матке. Это исследование позволяет оценить не только статическое состояние рубца во время беременности, но и его динамику, так называемое «поведение» рубца в активную фазу родов во время схваток и в промежутках между ними [2].

Если во время схватки толщина рубца увеличивается, это свидетельствует о его преимущественно мышечной структуре, способной к контракции. Такое состояние рубца оптимально, и риск его разрыва минимален.

УЗИ, производимое в раннем послеродовом периоде, позволяет отказаться от контрольного ручного обследования стенок полости матки, являющегося обязательным у рожениц с рубцом на матке.

Перед выпиской родильницы из стационара (3—4-е сутки) для исключения ретровезикальных гематом, которые могут образоваться при надрыве в области рубца в процессе родов, также проводится УЗИ [2].

Н.А. Жаркиным и соавт. [70] был подсчитан экономический эффект вагинальных родов с рубцом на матке по сравнению с повторным КС для родовспомогательного учреждения. Стоимость пребывания в отделении пациенток основной группы составила 12 481,5 [7604,2; 15 753,1] рублей. Средняя стоимость лечения группы прооперированных женщин — 49 030,3 [47 223,5; 50 837,5] рублей. Таким образом, проведение родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке в среднем оказывалось на 36 548,8 рублей дешевле (p=0,000). Полученные данные свидетельствуют, что роды через естественные родовые пути сопровождаются меньшей кровопотерей и менее затратны по сравнению с повторной операцией при равных перинатальных исходах [70].

Таким образом, по мнению многих исследователей, можно констатировать, что ведение родов с рубцом на матке после КС через естественные родовые пути не только возможно, но и предпочтительнее повторного оперативного родоразрешения [2, 61, 68, 70—74] даже после двух КС в анамнезе [75].

Заключение

За последние 20—30 лет вектор современного акушерства изменился в сторону оперативного родоразрешения за счет высокой частоты КС. Во второй декаде XXI века КС стало самой часто выполняемой абдоминальной хирургической операцией и самой распространенной родоразрешающей операцией, практически заменив самопроизвольные роды при тазовом предлежании плода, извлечении плода с помощью вакуум-экстракции и акушерских щипцов.

Цели, преследуемые при расширении показаний к абдоминальным родам, не всегда оправданы, особенно в отношении материнского травматизма. Если в отношении плода КС можно рассматривать в качестве бережного метода родоразрешения, то для матери он является агрессивным. В современных условиях индекс здоровья населения постоянно снижается и считать, что расширение показаний к КС улучшит женское здоровье, в том числе и репродуктивное, было бы большой ошибкой.

Таким образом, в настоящее время для всех очевидно только то, что проведенное абдоминальное родоразрешение снимает с врача часть юридической ответственности за исход родов для матери и плода. Выполненное КС считается тем главным аргументом, на который врач может сослаться при завершении оказания помощи пациентке. В результате итогом оперативной активности стало изменение менталитета врача и, как следствие, снижение его профессионализма.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шмаков Р.Г., Логутова Л.С.

Сбор и обработка материала — Логутова Л.С., Ильяшенко Е.Н.

Статистическая обработка — Ильяшенко Е.Н.

Написание текста — Логутова Л.С., Новикова С.В.

Редактирование — Шмаков Р.Г., Новикова С.В.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Shmakov R.G., Logutova L.S.

Data collection and processing — Logutova L.S., Il’yashenko E.N.

Statistical processing of the data — Il’yashenko E.N.

Text writing — Logutova L.S., Novikova S.V.

Editing — Shmakov R.G., Novikova S.V.

1 — от англ. sacral — обрядовый, ритуальный.