Введение

По общему определению, эндометриоз — доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию за пределами полости матки [1, 2]. По данным различных авторов, частота развития эндометриоза среди женщин репродуктивного возраста составляет во всем мире от 2 до 10% [3].

С проблемой эндометриоза передней брюшной стенки сталкивается все большее число не только хирургов-гинекологов, но и абдоминальных хирургов. Боли, вызванные эндометриозом, часто маскируются под картину абдоминальных болей, требующих немедленного оперативного вмешательства [4, 5]. Клинический диагноз устанавливается в 20—50% случаев, а при использовании дополнительных методов визуализации частота увеличивается до 70% [6, 7].

В настоящее время эндометриоз рассматривается как дисгормональная иммунозависимая генетически обусловленная патология. Проводится изучение активности генов, потенциально ассоциированных с эндометриозом, и роли микро-РНК в данном процессе [8]. Однако вопрос о генетических и иммунозависимых факторах развития эндометриоза остается на уровне выявления и описания взаимных связей между характеристиками генотипа, эпигенетической регуляцией и клиническими проявлениями болезни [9].

Экстрагенитальный эндометриоз рубцов можно отнести к отдаленным послеоперационным осложнениям, которые невозможно гарантированно прогнозировать в хирургической практике [10—12].

В связи с устойчивой тенденцией в последние годы к расширению показаний к оперативному родоразрешению и значительному увеличению числа кесаревых сечений (КС) указанные осложнения в практике хирургов стали встречаться намного чаще.

Истинный патогенез эндометриоза передней брюшной стенки остается загадкой. Были лишь предположены некоторые механизмы возникновения и развития, такие как метаплазия и миграция клеток в сочетании с прямой имплантацией [13, 14].

Одним из механизмов развития исследуемого заболевания рассматривается способность подкожной жировой клетчатки как места наиболее частой локализации эндометриоидного имплантата, включать воздействие тканевого эстрогена, способствующего росту клеток эндометрия [15]. Предполагается, что в патогенез входит развитие местного воспаления и активация металлопротеиназ на фоне стимуляции эстрогеновых рецепторов и потенциальных эпигенетических изменений [16].

У большинства пациенток эндометриоз передней брюшной стенки развивается в результате имплантации клеток эндометрия в края операционной раны во время акушерских и гинекологических операций, связанных с вскрытием полости матки [17]. Такая возможность возникает при выполнении различных оперативных вмешательств не только в процессе проведения КС, но и при миомэктомиях, требующих вскрытия полости матки, операциях по поводу эндометриоза яичников, перфораций матки, внематочной беременности и заболеваний маточных труб, а также из очагов эндометриоза тазовых органов [18].

Эндометриоз послеоперационного рубца возникает как при поперечной, так и при срединной лапаротомии [19]. Следует отметить, что при поперечном разрезе эндометриомы встречаются значительно чаще и располагаются в большинстве случаев в краях послеоперационного рубца, в основном со стороны оперирующего акушера-гинеколога [20]. Предположительно это может быть связано с двумя факторами. Во-первых, при поперечном чревосечении (по Пфанненштилю, Джоэл—Кохену) создается большее количество горизонтальных пространств, в которых чаще остаются эндометриальные клетки [21]. Во-вторых, при поперечном чревосечении пересекается большее количество сосудов из-за их продольного хода, что влечет за собой дальнейший ангиогенез, способствующий росту эндометриальных клеток [22].

Женщин с классическими формами эндометриоза традиционно лечат консервативно гормональными препаратами и/или оперативно в зависимости от репродуктивных планов пациентки и клинической ситуации. В случаях эндометриоза передней брюшной стенки после родоразрешения хирургическое удаление образования является единственной верной тактикой лечения таких пациенток [23].

Остается открытым вопрос профилактики такого осложнения, как эндометриоз послеоперационного рубца у женщин после абдоминального родоразрешения.

Таким образом, проблема развития эндометриоза передней брюшной стенки после абдоминального родоразрешения с каждым годом становится актуальнее в связи с расширением показаний к КС. Однако объяснение его развития только диссеминацией клеток эндометрия и нарушением хирургической технологии сомнительно. Для выяснения патогенеза развития экстрагенитального эндометриоза необходимо изучить транспорт (перенос) эндометриальных клеток с околоплодными водами и хирургическими инструментами, что позволит сформулировать систему профилактики эндометриоза передней брюшной стенки после КС для современных акушеров. Кроме того, остается неуточненной технология хирургического лечения и целесообразность применения гормональной терапии для снижения риска развития рецидива заболевания.

Цель исследования — снизить риск рецидива эндометриоза передней брюшной стенки после хирургического лечения путем уточнения его патогенеза, разработки алгоритмов диагностики и лечения.

Материал и методы

Проведено ретро-проспективное исследование, включающее 120 пациенток с эндометриозом передней брюшной стенки (основная группа), проходивших лечение в отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского» (МОНИИАГ) в период с 2015 по 2023 г. Кроме того, обследовано 25 пациенток, не страдавших аденомиозом и экстрагенитальным эндометриозом, в процессе родоразрешения путем КС, и 15 пациенток, также не страдавших аденомиозом и экстрагенитальным эндометриозом, на разных этапах самопроизвольных родов, у которых проведено цитологическое исследование околоплодных вод для выявления эндометриальных клеток (группы сравнения).

Нами проведены оценка клинико-анамнестических сведений и анализ показателей гормональных исследований (ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол). Особое внимание уделено инструментальным методам исследования, таким как ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и передней брюшной стенки в зоне локализации эндометриоидных инфильтратов, а также магнитно-резонансная томография (МРТ) при распространенных процессах или вовлечении в процесс смежных органов и тканей. Проведено также гистологическое исследование удаленных эндометриоидных инфильтратов передней брюшной стенки.

Результаты

Возраст всех обследуемых пациенток был в от 23 до 44 лет. Средний возраст составил 33,5±5,9 года. В возрасте от 31 до 40 лет были 78% обследованных пациенток.

К наиболее часто встречаемым экстрагенитальным заболеваниям среди обследуемых пациенток с эндометриозом передней брюшной стенки после оперативного родоразрешения относились следующие: анемия — 15%, варикозная болезнь — 17,5%, нарушение жирового обмена — 11,25%, аллергический ринит — 10%. Вирусные инфекции выявлены у 7,5% пациенток.

В преобладающем числе наблюдений — у 77 (64,2%) пациенток проводилась лапаротомия по Пфанненштилю, у 19 (15,8%) — нижнесрединная лапаротомия. У 25 (20,8%) пациенток в анамнезе КС было повторным, но осложнение в виде образования эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки возникло только после последней операции.

Среди 120 пациенток с эндометриозом 22 (18,3%) были ранее оперированы по поводу эндометриоза и поступили для оперативного лечения с рецидивом заболевания, из них 4 (3,3%) после лечения в отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО «МОНИИАГ». Остальные 15% рецидивов произошли в результате удаления эндометриоидных инфильтратов передней брюшной стенки после КС в других гинекологических стационарах. У 2 больных произошли рецидивы при наличии множественных образований в тканях передней брюшной стенки. Этим пациенткам проводилась послеоперационная гормональная терапия в течение 6 мес. гестагенами. Сами образования изначально не были диагностированы ввиду слишком малых размеров и отсутствия клинических проявлений, однако спустя 1—2 года возникла необходимость в повторном хирургическом лечении. Другие 2 пациентки имели большие размеры образований диаметром до 7 см с инвазией в мышцы передней брюшной стенки и париетальную брюшину. Гормональная терапия в этих наблюдениях назначалась как на предоперационном, так и послеоперационном этапах, но спустя 6—12 мес. пациенткам потребовалась повторная операция по удалению эндометриоидных инфильтратов. Мы не можем дать объективную оценку оптимальности хирургического объема, проведенного в других гинекологических отделениях.

Нами был проведен анализ наличия аденомиоза у пациенток с эндометриоидными инфильтратами передней брюшной стенки, возникшими после оперативных вмешательств. Аденомиоз был выявлен у 71 (59,2%) из числа пациенток с эндометриозом передней брюшной стенки после оперативного родоразрешения.

Кроме того, проанализированы и другие формы эндометриоза, такие как эндометриоз яичников — 10 (12%), крестцово-маточных связок — 9 (10,8%), колоректальный эндометриоз — 4 (3,3%).

Миома матки выявлялась у 12 (10%) пациенток. Миомэктомия в анамнезе проводилась у 6 (5%) из всех обследуемых. Доступ оперативного лечения был как лапароскопический, так и лапаротомический, однако во время миомэктомии полость матки не вскрывалась.

Кисты яичников были диагностированы у 8 (6,7%) женщин, однако ни у одной не было оперативного лечения в анамнезе.

Полипы эндометрия и цервикального канала в анамнезе выявлены у 12 (10%) пациенток. Всем этим пациенткам ранее проводились гистероскопия и полипэктомия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и стенок полости матки.

По данным акушерского анамнеза можно отметить, что экстренное КС при недоношенной беременности было произведено у 61 (50,8%), а в доношенном сроке — у 28 (23,3%) женщин. У 34 (55,7%) пациенток показанием к экстренному КС при недоношенной беременности стала преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Основными показаниями к оперативному родоразрешению в доношенном сроке являлись аномалии родовой деятельности и внутриутробная гипоксия плода. Стоит отметить, что у абсолютного большинства обследуемых пациенток вскрытие брюшной полости выполнялось разрезом по Пфанненштилю. Плановое КС у обследуемых пациенток проведено в доношенном сроке у 21 (17,5%), при недоношенном — у 10 (8,4%) пациенток.

Продолжительность лактации по рекомендациям ВОЗ оптимально должна составлять 2 года. У 6 (5%) пациенток была подавлена лактация после родов по настойчивому отказу пациенток от грудного вскармливания. Наибольшее число обследованных пациенток продолжали грудное вскармливание менее полугода, что могло отрицательно влиять на развитии эндометриоза передней брюшной стенки. Таких пациенток было 74 (61,7%) в 1-й группе с эндометриозом передней брюшной стенки. От 7 до 12 мес. проводили грудное вскармливание 27 (22,5%) пациенток. Всего 13 (10,8%) продолжали грудное вскармливание в течение 24 мес., остальные — менее 2 лет.

Цитологическое исследование околоплодных вод для обнаружения эндометриальных клеток было проведено у 25 беременных в процессе родоразрешения путем КС. На наличие эндометриальных клеток проанализированы околоплодные воды на различных этапах КС: при вскрытии полости матки, после извлечения плода, после отделения последа. Был выполнен цитологический анализ околоплодных вод и лохий у 15 пациенток на различных этапах самопроизвольных родов: во время амниотомии, в первом периоде родов и в конце третьего периода родов после отделения последа. Кроме того, проведен цитологический анализ смывов с передней брюшной стенки, с инструментов и материалов, которые использовались для удаления из полости матки амниотических оболочек.

По результатам проведенных цитологических исследований нами выявлено, что при вскрытии плодного пузыря при самопроизвольных родах и при КС в амниотической жидкости определялись исключительно эпителиальные клетки плода и некоторое количество лейкоцитов.

При отделении последа в случае самопроизвольных родов и при оперативном родоразрешении в околоплодной жидкости не было выявлено эндометриальных клеток.

Однако при анализе смывов с инструментов, которые использовались в основной группе при удалении оставшихся амниотических оболочек из полости матки, были обнаружены как эндометриальные, так и децидуальные клетки. При исследовании смывов с передней брюшной стенки после зашивания брюшной полости также были обнаружены эндометриальные клетки. Исходя из этого, можно прийти к выводу, что околоплодные воды являются лишь транспортом эндометриальных клеток, образующихся при отделении последа. Основным материалом, участвующим в распространении эндометриальных и децидуальных клеток, являются инструменты и марлевые тампоны для удаления остатков амниотических оболочек из полости матки, в том числе при кюретаже.

Учитывая результаты цитологического исследования смывов с инструментов, для снижения риска рецидива эндометриоза считаем необходимым рекомендовать после удаления эндометриоидного инфильтрата смену перчаток и инструментов.

В работе проводилось гистологическое исследование удаленных эндометриоидных инфильтратов передней брюшной стенки у пациенток после родоразрешения. Эндометриоидные инфильтраты представляли собой фрагменты фиброзной ткани с прилежащей тканью подкожной жировой клетчатки, апоневроза и мышечных волокон. В ряде случаев имелись участки париетальной брюшины, выстилающей брюшную полость, которые характеризовались многочисленными, разнокалиберными эндометриоидными гетеротопиями. Кистозные образования внутри инфильтрата, расширенные за счет накопленной крови, с очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и отложением гемосидерина в цитогенной строме служат признаком функционирующей эндометриальной ткани. В процессе роста эндометриоидного инфильтрата и сдавления прилежащих тканей образуются участки ткани с периваскулярной инфильтрацией и очаговыми расстройствами кровообращения.

Все пациентки предъявляли жалобы на болезненность в области инфильтрата перед началом и во время менструации, что являлось характерным клиническим признаком эндометриоза.

Возникновение клинических признаков в виде образования локального уплотнения в области рубца и появление болей во время менструации показывает, что такое заболевание, как эндометриоз передней брюшной стенки, является отсроченным послеоперационным осложнением, для проявления которого требуется длительное время.

Анализируя сроки появления жалоб пациенток после оперативного родоразрешения, можно сказать, что превалировали сроки, равные 3—5 годам у 42 (35%) пациенток с эндометриоидными инфильтратами. Более раннее появление жалоб, через 1—2 года, по нашим данным, наблюдалось у 21 (17,5%) пациентки. Обращает внимание, что появление жалоб в отсроченных периодах наблюдалось у значительного числа пациенток: в течение 6—7 лет у 26 (21,7%) пациенток и 8—11 лет у 31 (25,8%). Все эти инфильтраты, выявленные в тканях передней брюшной стенки после КС, имели крупные размеры и долгое время увеличивались бессимптомно.

При эндометриозе передней брюшной стенки после КС у 66 (55%) пациенток удаление инфильтрата происходило через 1—2 года после появления жалоб, у 38 (31,7%) — через 3—5 лет, а у 16 (13,3%) — через 6—7 лет.

В 27 (22,5%) наблюдениях из 120 пациенткам с эндометриозом передней брюшной стенки на дооперационном этапе проводилась пункция образования, зачастую малоинформативная, что откладывало оперативное лечение на более поздние сроки.

Следует отметить, что у 36 (30%) пациенток с эндометриозом передней брюшной стенки были множественные эндометриоидные инфильтраты. У 34 (28,3%) размеры инфильтратов в диаметре составили 1—3 см, у 48 (40%) — от 4 до 5 см. У 24 (20%) пациенток размеры эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки после оперативного родоразрешения составляли 6—7 см. Отдельно заслуживает внимания группа пациенток с инфильтратами диаметром более 8 см, которые встретились в 14 (11,7%) наблюдениях. Эти инфильтраты имели глубокое распространение и инвазию в смежные органы.

Анализ глубины инвазии эндометриоидных инфильтратов передней брюшной стенки после родоразрешения показал, что подкожная жировая клетчатка затрагивалась у всех обследованных пациенток. Инвазия в апоневроз передней брюшной стенки происходила в 108 (90%) наблюдениях, в мышцы — в 46 (38,3%). Париетальная брюшина малого таза вовлекалась в процесс у 24 (20%) обследованных, что интраоперационно сопровождалось вскрытием брюшной полости. Эндометриоз кожи имелся у 12 (10%) обследованных пациенток. Мочевой пузырь вовлекался в процесс инвазии у 5 (4,2%) женщин, что было результатом глубокого распространенного эндометриоза передней брюшной стенки после КС.

УЗИ являлось неотъемлемой частью предоперационной подготовки обследуемых пациенток для предварительной верификации образования, описания его локализации и отношения к подлежащим тканям и органам.

При анализе данных УЗИ выявлено, что эндометриоз передней брюшной стенки, изолированный в пределах подкожной жировой клетчатки, наблюдался у 48 (40%) из 120 пациенток, однако интраоперационно изолированная локализация в подкожной жировой клетчатке встретилась только у 24 (20%) пациенток. Изолированные инфильтраты в мышечной ткани по данным УЗИ выявлены в 18 (15%) наблюдениях, а интраоперационно встретились только у 12 (10%) обследованных.

Анализируя недостатки метода УЗИ, стоит упомянуть и о занижении размеров эндометриоидных инфильтратов во время диагностики. По нашим данным, размеры образований были занижены на 1—2 см по сравнению с размерами, полученными во время оперативного лечения. Этот недостаток может негативно влиять объем оперативного лечения, в частности, в виде неполного удаления образования, что может привести к рецидивам заболевания. Кроме того, недооценив размеры образования на этапе диагностики, можно столкнуться с необходимостью использования сетчатых имплантатов для закрытия апоневротических дефектов, что не всегда возможно решить интраоперационно.

МРТ являлась наиболее информативным методом исследования эндометриоидных инфильтратов передней брюшной стенки после абдоминального родоразрешения. Этот метод зарекомендовал себя как надежный способ определения глубины инвазии и размеров образования. При распространенном эндометриозе передней брюшной стенки, крупных размерах инфильтратов или множественном поражении МРТ позволяет определить вовлечение соседних органов и образований, таких как мочевой пузырь и пупочное кольцо.

Выявление инвазии в смежные органы также дает возможность провести многопрофильное оперативное лечение с участием смежных специалистов, что благоприятно влияет на оптимальность хирургического лечения.

Показаниями к МРТ были рецидивные формы инфильтратов, их нетипичное расположение по отношению к рубцу на коже, наличие «мочевой» симптоматики, множественные инфильтраты.

Одним из основных вопросов, возникающих при лечении эндометриоза передней брюшной стенки после родоразрешения, является вопрос о необходимости гормональной терапии на пред- и послеоперационном этапах. Мы провели анализ назначенной пациенткам гормональной терапии и оценили ее результативность по данным о частоте рецидивов. Гормональная терапия проводилась препаратами двух типов: аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона и гестагенами.

Основной целью предоперационной терапии являлось уменьшение размеров образования и уменьшение активности эндометриальных клеток. Клинически значимых изменений, которые могли бы повлиять на хирургическое лечение, у данных пациенток не наблюдалось. Было отмечено уменьшение болевого синдрома, однако размеры образований не уменьшались, а в ряде наблюдений, по данным УЗИ, даже был отмечен их рост.

На послеоперационном этапе проводилась гормональная терапия у 78 (65%) пациенток с эндометриозом передней брюшной стенки после оперативного родоразрешения. Гормональная терапия назначалась в случае распространенной формы эндометриоза передней брюшной стенки или в случае имеющихся рецидивов при предшествующем хирургическом лечении. У 69 (57,5%) пациенток послеоперационная гормональная терапия проводилась гестагенами в течение 3 и 6 мес., у 9 (7,5%) — препаратами-аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 3 мес. Пациенткам с рецидивом эндометриоза передней брюшной стенки после оперативного родоразрешения также была назначена гормональная терапия гестагенами в течение 6 мес.

Таким образом, согласно проведенному анализу, частота рецидивов не связана с применением гормональной терапии ни на пред-, ни на послеоперационном этапах. Данные этого исследования сопоставимы с результатами, полученными в ходе аналогичного изучения указанной проблемы в нашем отделении в 2022 г. [11]. Наблюдаемые нами рецидивы не были связаны с наличием или отсутствием гормональной терапии, а полностью зависели от оптимальных объемов проведенного хирургического лечения.

За время выполнения работы мы осуществляли динамическое наблюдение за пациентками, прооперированными в отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО «МОНИИАГ», на протяжении 2, 6 и 12 мес. На основании анализа жалоб, данных физикального осмотра и УЗИ ни у одной пациентки после оперативного лечения рецидив заболевания не выявлен.

Заключение

Эндометриоз передней брюшной стенки после абдоминального родоразрешения является отсроченным осложнением. Однако у пациенток, имеющих определенные факторы риска развития рецидива эндометриоза, при применении профилактических мер (тщательное удаление эндометриоидных инфильтратов, смена инструментов и перчаток перед зашиванием передней брюшной стенки) возможно уменьшить частоту возникновения рецидивов этого заболевания. Тщательная диагностика, основанная на инструментальных методах исследования, позволяет оптимизировать хирургическую тактику лечения. Гормональная терапия у пациенток с эндометриоидными инфильтратами передней брюшной стенки на до- и послеоперационном этапах не приводит к клинически значимому изменению течения заболевания, лишь тщательное соблюдение технологии оперативного удаления образований с последующим предупреждением попадания эндометриоидных клеток на края раны (ран) способно снизить риск развития рецидива заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Буянова С.Н.

Сбор и обработка материала — Глебов Т.А., Нефедов П.П.

Статистическая обработка — Нефедов П.П.

Написание текста — Глебов Т.А.

Редактирование — Буянова С.Н.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Buyanova S.N.

Data collection and processing — Glebov T.A., Nefedov P.P.

Statistical processing of the data — Nefedov P.P.

Text writing — Glebov T.A.

Editing — Buyanova S.N.