Введение

Врастание плаценты определяется как аномальная инвазия трофобласта, части или всей плаценты в миометрий, приводящая к формированию маточной «грыжи» и крупных кровеносных неососудов, которые, располагаясь между плацентой, маткой и окружающими тканями, являются потенциальными источниками массивных кровотечений. Поскольку ведущим этиологическим фактором развития этой патологии служит рубец на матке после кесарева сечения, за последние 10 лет, коррелируя с растущей частотой абдоминального родоразрешения, распространенность аномалий инвазии плаценты увеличилась на 30%, достигнув 26,9 случая на 10 тыс. родов [1, 2]. В современном акушерстве врастание плаценты является основной причиной гистерэктомии [3—5], а также вносит существенный вклад в развитие критических состояний и материнской смерти, которая, по данным ВОЗ, составляет 7% при кровотечении на фоне аномалий плацентации [6, 7]. При этом необходимо понимать, что каждый летальный случай, ассоциированный с врастанием плаценты, считается предотвратимым за счет участия в родоразрешении подготовленной мультицидисциплинарной медицинской команды [8].

Ключевым моментом правильной маршрутизации пациентки в специализированный стационар является точная и максимально ранняя постановка диагноза при ультразвуковом обследовании беременной. Первые критерии врастания плаценты при визуализации в B-режиме были описаны K. Tabsh и соавт. в 1982 г. [9]. В 90-е годы прошлого века в научной литературе появились данные об изменениях маточно-плацентарного кровообращения при цветовом допплеровском картировании, наблюдаемых в случае врастания плаценты [10], и до настоящего времени представлены десятки потенциальных ультразвуковых признаков этой патологии [11—24].

Первый международный стандартизированный протокол ультразвукового исследования при подозрении на врастание плаценты

Для снижения частоты диагностических ошибок Европейская рабочая группа по аномалиям инвазии плаценты (EW-AIP) в 2015—2018 гг. предложила стандартизированные ультразвуковые признаки и сформировала образец протокола, заполняемого при подозрении на данную патологию [6, 25—27].

В документе описаны множественные, разделенные на 3 группы, анамнестические факторы риска, с которыми должен быть ознакомлен каждый специалист, проводящий ультразвуковое исследование (УЗИ). К факторам, при наличии которых необходимо было проводить прицельный поиск маркеров аномальной инвазии, были отнесены как хирургические манипуляции (кесарево сечение, кюретаж полости матки, миомэктомия), так и нехирургические манипуляции, например, вспомогательные репродуктивные технологии, эмболизация маточных артерий, химио- и лучевая терапия, внутриматочные контрацептивы и ручное отделение плаценты, а также патология матки, включая аденомиоз и субмукозные миоматозные узлы [25]. Всего к применению было предложено 11 эхографических маркеров. При двухмерном серошкальном изображении к признакам врастания плаценты были отнесены исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, плацентарные лакуны, аномальная граница между маткой и стенкой мочевого пузыря, истончение миометрия, «плацентарная грыжа» и очаговая экзофитная структура. В режиме цветового допплеровского исследования — гиперваскуляризация пузырно-маточной зоны, субплацентарная гиперваскуляризация, перпендикулярная направленность сосудов, наличие сосудов, питающих плацентарные лакуны. При трехмерном сканировании особое внимание обращалось на интраплацентарную гиперваскуляризацию [6, 25].

Современные рекомендации по ультразвуковому мониторингу пациенток группы высокого риска врастания плаценты в Российской Федерации

Поскольку в Российской Федерации охрана материнства и детства неизменно является центральной задачей здравоохранения нашей страны, повышение качества оказания медицинской помощи при аномальной инвазии плаценты представляется важным направлением в сохранении репродуктивного здоровья населения. В 2023 г. были изданы Министерством здравоохранения клинические рекомендации «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)», утвердившие в отечественной практике перечисленные выше диагностические критерии [28].

К клинико-анамнестическим факторам риска развития аномальной инвазии плаценты были отнесены инвазивные внутриматочные манипуляции (кюретаж, аблация эндометрия, ручное обследование стенок послеродовой матки), кесарево сечение, воспалительные заболевания органов малого таза, эмболизация маточных артерий, а также наличие субмукозных лейомиом [28].

Регламентировано определение ультразвуковых маркеров врастания плаценты при проведении 1-го и 2-го пренатального скринингов (в сроках 11—13+6 нед и 18—20⁺⁶ нед соответственно) всем женщинам с рубцом на матке и/или с наличием клинических факторов риска. В отсутствие указанных признаков при скрининговых обследованиях пациенткам группы риска рекомендовано проводить дополнительный ультразвуковой контроль за особенностями плацентации в сроках 28—30 нед и 32—34 нед беременности [28]. Кроме того, вне зависимости от срока гестации рекомендуется проводить прицельный поиск маркеров аномальной инвазии при каждом УЗИ у пациенток с предлежанием плаценты или расположением плаценты в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения [28].

Предложенная система регулярного и тщательного ультразвукового мониторинга, регламентирующая обязательное использование трансвагинального доступа и цветового допплеровского картирования [28], направлена на обеспечение как минимум 90% эффективности выявления врастания плаценты при обследовании беременной в медицинском учреждении любого уровня.

Проблемы эффективности ультразвуковой диагностики врастания плаценты

Однако появление регламентированных сроков обследования и унифицированных ультразвуковых критериев врастания плаценты не решило проблемы своевременной диагностики заболевания ни на региональном, ни на мировом уровне [2, 25, 29—31]. До настоящего времени в клинической практике любой из стран встречаются случаи выявления этой тяжелой патологии лишь во время операции, что значительно увеличивает объем кровопотери, частоту развития интра- и послеоперационных осложнений, ухудшая ранние и отдаленные результаты лечения.

Накопление практического опыта и проведение анализа ошибок дородовой диагностики аномальной инвазии плаценты позволили выделить ряд потенциальных причин подобного рода [25].

Прежде всего обсуждается неправильное формирование группы риска с включением множественных факторов, что не позволяет врачам-диагностам сконцентрировать внимание на пациентках с максимально высокой вероятностью врастания плаценты [32].

Кроме того, проблемой является существование большого количества как уже представленных в стандартизированном протоколе, так и позднее опубликованных ультразвуковых маркеров, описываемых со значительной степенью субъективности, не имеющих установленных показателей чувствительности и специфичности, а также требующих специальных пакетных программ [32].

Помимо прочего, определенным препятствием служит отсутствие регламентированных сроков необходимости окончательной эхографической диагностики врастания плаценты и четкой системы маршрутизации пациенток с подозрением на данную патологию, что невольно предоставляет специалисту, не имеющему достаточного опыта для интерпретации полученных изображений, возможность не брать на себя ответственность при сканировании в режиме реального времени, а рассчитывать на постановку диагноза при последующих исследованиях.

Модифицированное исследование по Дельфийской системе ультразвуковых признаков, связанных с врастанием плаценты

В поиске дальнейшей оптимизации ультразвуковой диагностики аномальной инвазии плаценты в 2023 г. впервые в мировой практике по Дельфийской системе [32] был проведен научный опрос ведущих профильных специалистов и выдвинуты консенсусные, имеющие долю согласия ≥70%, утверждения. В ходе трехэтапного исследования 37 экспертами из 21 страны был проведен систематический обзор факторов риска и общепринятых ультразвуковых признаков врастания плаценты, а также оценена диагностическая значимость вновь выявленных признаков патологии [11—24, 33].

В ходе первого этапа опроса участникам было предложено определить демографические и клинические характеристики, которые связаны с повышенным риском врастания плаценты; выбрать ультразвуковые признаки, которые следует включить в отчет при регулярном исследовании у пациенток групп риска, а также определить целесообразность количественной оценки каждого из признаков [32].

Кроме того, экспертам необходимо было разработать критерии исследования во II или III триместрах беременности, которые не являются специфичными для врастания плаценты (например, положение плаценты, толщина плаценты, особенности анатомии шейки матки, наличие многоплодной беременности, наличие аномалий плода), но которые могут увеличить вероятность диагностики этой патологии [32].

По результатам первого этапа опроса из существующих анамнестических предикторов были выбраны только три: кесарево сечение (одно или более), миомэктомия, врастание плаценты [32, 34—37] и рекомендован прицельный поиск ультразвуковых маркеров аномальной инвазии исключительно у пациенток данной группы.

Из 11 ранее предложенных ультразвуковых критериев консенсусом были одобрены только 7, и именно их поиск рекомендован при УЗИ у пациенток из группы риска. Указанные маркеры представлены в табл. 1 в порядке, соответствующем уровню согласия экспертов [32].

Таблица 1. Ультразвуковые критерии аномальной инвазии плаценты, получившие долю согласия при дельфийском опросе ≥70% (адаптировано по [32])

Примечание. ЦДК — цветовое допплеровское картирование.

При обсуждении целесообразности количественной оценки данных маркеров консенсусное одобрение получила только классическая балльная оценка количества плацентарных лакун, предложенная H. Finberg, J. Williams [38] еще в 1992 г., в соответствии с которой 0 баллов — это отсутствие лакун, 1+=1—3 лакуны, 2+=4—6 лакун, 3+=> 6 лакун [38].

Отдельно эксперты выделили неспецифический ультразвуковой признак— предлежание плаценты. Консенсусом было рекомендовано направление пациенток с кесаревым сечением или врастанием плаценты в анамнезе, у которых при обычном УЗИ в середине беременности выявляется низко расположенная или предлежащая плацента, в специализированное отделение, занимающееся аномалиями прикрепления плаценты [32].

На 2-м этапе экспертам нужно было выбрать оптимальный гестационный срок, при котором можно выявить ультразвуковые признаки, характерные для врастания плаценты [32].

Эксперты не пришли к единому мнению относительно оптимального срока беременности для проведения УЗИ и поиска перечисленных критериев. Только 4 эксперта рекомендовали обследовать пациенток в период с 11-й по 14-ю неделю, что соответствует клиническим рекомендациям Российской Федерации. Большинство участников пришли к выводу, что, с учетом имеющихся данных об изменении эхографической картины аномальной инвазии плаценты по мере прогрессирования беременности, истинно положительная диагностика врастания плаценты чаще наблюдается после 16 нед беременности при использовании следующих маркеров: исчезновения или нерегулярности гипоэхогенной ретроплацентарной зоны между плацентой и стенкой матки, истончения миометрия над плацентой, аномальной структуры границы между маткой и стенкой мочевого пузыря, множественных плацентарных лакун и сосудов-мостиков [32]. Прогрессирование процессов аномальной инвазии по мере увеличения срока беременности, приводящее к изменениям эхографической картины, подчеркивает важность регламентированного в Российской Федерации динамического наблюдения за пациентками группы риска развития обсуждаемой патологии [28].

На 3-м этапе опроса экспертам была разослана анкета, в которой основное внимание уделялось признакам, которые будут использованы в будущих клинических исследованиях по прогнозированию результатов хирургического вмешательства у пациенток с высокой вероятностью врастания плаценты [32]. Достигнуто единое мнение о важности стандартных (описанных выше) ультразвуковых критериев, прогнозирующих исход хирургического вмешательства при родоразрешении, а также обсуждена необходимость трансвагинального УЗИ с оценкой длины шейки матки для увеличения точности диагностики глубины и степени аномальной инвазии и оценки рисков развития антенатального кровотечения и интраоперационных осложнений [32], что также внесено в отечественные клинические рекомендации [28].

Выводы и направления дальнейших исследований

Проведенный впервые в истории современной медицины консенсусный опрос экспертов по Дельфийской системе подчеркивает актуальность проблемы повышения эффективности диагностики врастания плаценты.

Экспертами предложено значительное сужение исходно широкого перечня анамнестических факторов, относящих пациенток к группе высокого риска, требующих углубленной пренатальной диагностики, до двух типов оперативных вмешательств: кесарева сечения и миомэктомии, а также аномальной инвазии плаценты при предыдущей беременности. Сокращение перечня обязательных ультразвуковых критериев, произошедшее, прежде всего, за счет исключения маркеров, оцениваемых при цветовом допплеровском картировании и отличающихся трудностями стандартизации, направлено на повышение чувствительности и специфичности первичной диагностики врастания плаценты.

Кроме того, крайне важной для практического здравоохранения является консенсусная рекомендация о направлении пациенток с рубцом на матке и предлежащей либо низкорасположенной плацентой в специализированное отделение, что должно максимально минимизировать частоту недиагностированных во II триместре случаев врастания плаценты и, как следствие, снизить риск массивной кровопотери, органоуносящих операций и процент материнской смертности.

Помимо максимального повышения эффективности ультразвуковой диагностики в выявлении признаков аномальной инвазии плаценты при проведении исследований по месту амбулаторного наблюдения пациенток необходимо создание четкой схемы их дальнейшей марштуризации в референсные специализированные центры. Именно присутствие в подобных лечебных учреждениях мультидисциплинарных команд, имеющих значительный опыт не только хирургического лечения, но и анте- и интраоперационной эхографии, открывает возможности для решения следующей из важнейших задач ближайшего будущего: разработки системы ультразвукового стадирования площади и глубины врастания плаценты с прогнозированием объема кровопотери, необходимого для планирования оперативного вмешательства [39, 40].

В табл. 2 представлен модифицированный с учетом данных консенсуса протокол заключения УЗИ при подозрении на врастание плаценты. Схематическое изображение принципов мониторинга и маршрутизации пациенток группы высокого риска врастания плаценты (рисунок) отражает принципы мониторинга и маршрутизации пациенток группы высокого риска развития аномальной инвазии плаценты.

Таблица 2. Модифицированный протокол заключения ультразвукового исследования при подозрении на врастание плаценты

Дата _ _/_ _/_ _ _ _

ФИО пациентки ________________________________________________________________________________

Срок беременности: _ _ недель _ _ дней

Вероятность врастания плаценты по результатам исследования

Схематическое изображение принципов мониторинга и маршрутизации пациенток группы высокого риска врастания плаценты.

КР — клинические рекомендации.

Заключение

Врастание плаценты — патология, бросающая серьезный вызов мировой системе здравоохранения. Знание и соблюдение стандартов ультразвуковой диагностики этой патологии, создание принципов маршрутизации пациенток группы высокого риска в совокупности с большим объемом ранее накопленного опыта позволят значительно повысить качество оказания медицинской помощи беременным в нашей стране, добиться нулевых показателей материнской смертности, ассоциированной с аномалиями инвазии плаценты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ярыгина Т.А., Шмаков Р.Г.

Сбор и обработка материала — Ярыгина Т.А., Забелина Т.М., Гаджиева С.Р., Чурловская Я.В.

Написание текста — Ярыгина Т.А., Забелина Т.М., Чурловская Я.В.

Редактирование — Шмаков Р.Г.

Authors declare lark of the conflicts of interest.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yarygina T.A., Shmakov R.G.

Data collection and processing — Yarygina T.A., Zabelina T.M., Gadzhieva S.R., Churlovskaya Ya.V.

Text writing — Yarygina T.A., Zabelina T.M., Churlovskaya Ya.V.

Editing — Shmakov R.G.