Введение

Венозные тромбозы этиопатогенетически связаны с различной патологией, характеризующейся чрезмерной склонностью организма к тромбообразованию в кровеносных сосудах [1]. Заболевания, так или иначе связанные с нарушениями свертывания в сосудистом русле (инфаркты миокарда, инсульты, атеросклероз, гипертоническая болезнь), составляют до 65% от всех патологических форм [2—4]. Нарушения свертывания могут возникать как самостоятельный патологический процесс и как коморбидная реакция на ряд заболеваний [1]. Венозные тромбозы являются типичной мультифакториальной патологией, в этиопатогенезе которой играют роль как внешние факторы, так и наследственные [1, 5].

В последнее время активно изучается ассоциация генетических вариантов с венозными тромбозами, которые возникают у женщин во время беременности [6]. Показано, что развитие коагулопатийв период гестации может нарушать маточно-плацентарный кровоток и приводить к невынашиванию беременности, т.е. ассоциировано с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (ОАГА) [6, 7]. Также большую роль в этиопатогенезе нарушений свертывания играет антифосфолипидный синдром (АФС) [7, 8]. Под АФС подразумевают патологическое состояние, которое включает в себя определенные клинические признаки и лабораторные изменения — наличие антифосфолипидных антител в сочетании с артериальными и венозными тромбозами, синдромом потери плода, иммунной тромбоцитопенией и/или неврологическими нарушениями [8]. Таким образом, АФС и нарушения свертывания во время беременности связаны с различной патологией во время беременности. Поэтому своевременная диагностика нарушений гемостаза во время гестации, в том числе выявление наследственной предрасположенности к данному состоянию, с последующей адекватной антикоагулянтной терапией в 98% случаев приводит к нормальному вынашиванию беременности [9, 10].

Цель работы — провести анализ ассоциации 8 генетических вариантов (F2 c.20210G>A, F5 c.1691G>A, F7 c.10976G>A, F13 c.G>T, FGB c.–455 G>A, ITGA2 c.807C>, ITGB3 c.1565 T>C, PAI-1 с.–675 5G>4G) генов системы гемостаза и 4 вариантов (MTR c.2756A>G, MTRR c.66A>G, MTHFR c.677C>T, MTHFR c.1298А>С)) генов метаболизма фолатов с венозными тромбозами у женщин, возникшими в период гестации.

Материалы и методы

Исследование было выполнено на базе кафедры персонализированной и трансляционной медицины Ростовского государственного медицинского университета. Выборка женщин включала 311 женщин в возрасте от 20 до 38 лет (средний — 27 лет), у которых во время гестации были выявлены гестационные венозные тромбозы различных локализаций. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Ростовского государственного медицинского университета (протокол №4 от 5 августа 2020 г.). Все участники исследования подписали информированное согласие на генетический анализ. Критериями исключения были: отсутствие ОАГА, наличие подтвержденных моногенных наследственных заболеваний, ассоциированных с нарушением свертывания крови, пороки сердца и сосудов, а также потвержденные определенные широко распространенные заболевания (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз (по данным УЗИ и с индексом атерогенности ниже 3.0), сахарный диабет 1 и 2 типов, артериальная гипертензия тяжелых степеней, ожирение, ряд эндокринологических заболеваний (синдром Кушинга, метаболический синдром, патология надпочечников и щитовидной железы). Также исключались женщины, у которых в гестационные периоды выявлялся синдром преэклампсии. В контрольную группу вошли 225 здоровых женщин в возрасте от 22 до 39 лет (средний возраст 29 лет) без ОАГА. ДНК выделялась из периферической крови набором Проба-Рапид-Генетика («ДНК технология»). Молекулярно-генетическое исследование генетических вариантов (F2 c.20210G>A, F5 c.1691G>A, F7 c.10976G>A, F13 c.G>T, ITGA2 c.807C>T, ITGB3 c.1565 T>C, PAI-1 c.–675 5G>4G, FGB c.–455 G>A) проводилось методом ПЦР в реальном времени с анализом кривых плавления с использованием набора Кардиогенетика Тромбофилия («ДНК-технология») на детектирующем амплификаторе с 4 каналами детекции ДТпрайм. Регистрация и учет результатов ПЦР проводились автоматически программным обеспечением для данного амплификатора. Для анализа ассоциации определенных генетических вариантов с венозными тромбозами использовались четырехпольные таблицы распределения с вычислением отношения шансов (OR) как критерия ассоциации с расчетом доверительного интервала (CI). В качестве порога уровня значимости был выбран стандартный уровень p=0,05 (5%). Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 10.0.

Результаты и обсуждение

По результатам анализа ассоциации отдельных генетических вариантов с венозными тромбозами у женщин, возникшими во время гестации, был получен положительный результат для генетических вариантов F2 c.20210G>A, F5 c.1691G>A, FGB c.–455 G>A и PAI-1 c.–675 5G>4G.

Абсолютные и относительные частоты распределения генотипов генетического варианта F2 c.20210G>A гена протромбина приведены в табл. 1.

Таблица 1. Частотное распределение генотипов по генетическому варианту 20210 G>A гена F2, 1691 G>A в выборке женщин с венозными гестационными тромбозами и контрольной выборке

Мы также проанализировали частоты генотипов GG и GA+AA в исследуемой выборке и группе сравнения. Для суммы генотипов AA+GA OR составил 11.03 (CI: 2.60—46.81, p<0,001). Для частого генотипа GG OR=0.09 (CI: 0.02—0.39, p<0,001). Из наших данных видно, что этот генетический вариант гена протромбина показывает сильную ассоциацию с венозными тромбозами у женщин во время беременности. Это согласуется с данными литературы, в которых также показана положительная ассоциация F2 c.20210G>A гена протромбина с привычным невынашиванием беременности на фоне гестационных венозных тромбозов [11—13].

Абсолютные и относительные частоты распределения генотипов генетического варианта F5 c.1691G>A (вариант Лейдена) приведены в табл. 2

Таблица 2. Частотное распределение генотипов по генетическому варианту F5 c.1691G>A гена проакцелерина в выборке женщин с венозными гестационными тромбозами и контрольной выборке

Мы проанализировали частоты генотипов GG и GA+AA в исследуемой выборке и группе сравнения. Для суммы генотипов AA+GA OR составил 6.02 (CI: 2.52—14.38, p<0,001). Для частого генотипа GG OR=0.17 (CI: 0.07—0.40, p<0,001).Из нашего анализа видно, что сумма гетерозиготного и редкого гомозиготного генотипов также показывает высокую ассоциацию с венозными тромбозами у женщин в период гестации, а частый генотип GG оказывает выраженный протективный эффект. Это также согласуется с данными литературы [13, 14]. Значение OR для варианта Лейдена варьируется в широких пределах, что, возможно, связано с различными особенностями когорт в других исследованиях, в частности этническими и возрастными [14—17].

Абсолютные и относительные частоты распределения генотипов генетического варианта FGB c.–455 G>A гена фибриногена приведены в табл. 3.

Таблица 3. Частотное распределение генотипов по генетическому варианту FGB c.–455 G>A гена фибриногена в выборке женщин с венозными гестационными тромбозами и контрольной выборке

После анализа частот генотипов GG, GA и AA в выборках с гестационными венозными тромбозами и контрольной получились следующие результаты: для редкого генотипа AA OR=5.65 (CI: 3.05—10.45, p<0,001); для гетерозиготного GA OR=1.24 (CI: 0.84—1.83, p>0,283); для частого GG OR составил 0.36 (CI: 0.25—0.52, p<0,001). Из табл. 3 видно, что редкий генотип по данному генетическому варианту показывает высокую ассоциацию с венозными тромбозами у женщин во время беременности, частый же генотип GG показывает протективный эффект. Наши данные согласуются с работами других авторов, выполненных на различных этнических популяциях [18—20]. Также показана ассоциация редкого аллеля A с повышением риска нарушений развитий эмбриона после ЭКО, возможно, связанная с тромботическим нарушением маточно-плацентарного кровотока [18]. Но для некоторых этнических групп ассоциация данного генетического варианта с привычным невынашиванием беременности не установлена [21].

Абсолютные и относительные частоты аллельного распределения генетического варианта PAI-1 c.–675 5G>4G гена ингибитора фактора плазминогена приведены в табл. 4.

Таблица 4. Частотное распределение генотипов по генетическому варианту PAI-1 c.–675 5G>4G гена ингибитора активатора плазминогена в выборке женщин с венозными гестационными тромбозами и контрольной выборке

Проанализировав частоту встречаемости различных генотипов в исследуемой и контрольной выборках, мы получили следующие результаты: для гомозиготного генотипа 4G/4G OR=2.28 (CI: 1.54—3.39, p<0,001), для гетерозиготного генотипа 5G/4G OR=0.56 (CI: 0.39—0.79, p<0,001), для гомозиготного генотипа 5G/5G OR=0.90 (CI: 0.61—0.35, p>0,620). Таким образом, генотип 4G/4G связан с повышенным риском гестационных венозных тромбозов, в то время как гетерозиготный генотип дает протективный эффект. В литературе сведения относительно ассоциации генетического варианта PAI-1 c.–675 5G>4G являются достаточно противоречивыми. В одних работах взаимосвязь данного варианта с нарушением свертывания крови в период гестации не показана [22, 23]. В исследовании же китайских ученых установлено, что в случае доминантной модели влияния PAI-1 c.–675 5G>4G на привычное невынашивание беременности на фоне гестационных нарушений свертывания степень риска составляет 1.8, что близко к значениям, полученным в нашей работе [24]. Также ассоциация данного генетического исследования варианта с венозными тромбозами во время беременности показана в исследовании индийских ученых [25].

Частоты распределения генотипов варианта MTHFR c.677C>T гена метилентетрагидрофолатредуктазы приведены в табл. 5.

Таблица 5. Частотное распределение генотипов по генетическому варианту MTHFR c.677C>T гена метилентетрагидрофолатредуктазы в выборке женщин с венозными гестационными тромбозами и контрольной выборке

Проанализировав частоту встречаемости различных генотипов в исследуемой и контрольной выборках, мы получили следующие результаты: для гомозиготного генотипа TT OR=1,83 (CI: 1,21—2,77, p=0,001), для гетерозиготного генотипа CT OR=0.33 (CI: 0,23—0,47, p=0,001), для гомозиготного генотипа CC OR=1.43 (CI: 0,96—2,15, p>0,081). Таким образом, гетерозиготный генотип TT по данному генетическому варианту ассоциирован с повышенным риском венозных тромбозов во время беременности, в то время как гетерозиготный генотип ассоциирован с пониженным риском. Данные результаты согласуются с другими исследованиями, в которых также показана ассоциация генетического варианта MTHFR c.677C>T с невынашиванием беременности и венозными тромбозами во время гестации [26—28]. Также показана ассоциация данного генетического варианта с потенциальным повышением гомоцистеина во время беременности [26]. Поэтому женщинам, планирующим беременность, у которых по результатам молекулярно-генетического выявлен гомозиготный генотип TT, рекомендуется контроль уровня гомоцистеина в динамике во время гестации.

Заключение

В нашем исследовании мы установили ассоциацию 4 генетических вариантов генов системы гемостаза и варианта MTHFR c.677С>T гена метаболизма фолатов с венозными гестационными тромбозами у женщин. Все ассоциированные гены системы гемостаза относятся к плазменным факторам свертывания. Таким образом, можно предположить, что именно данные факторы играют ключевую роль в этиопатогенезе нарушений свертывания во время беременности, поэтому генетические варианты F2 c.20210G>A, F5 c.1691G>A, FGB c.–455 G>A, PPAI-1 c.–675 5G>4G и MTHFR c.677C>T можно рекомендовать для исследования у женщин в качестве маркеров наследственной предрасположенности к нарушению свертывания во время беременности. Если методами молекулярной генетики будут выявлены генотипы, ассоциированные с высоким риском развития тромбозов во время гестации, то таким пациенткам рекомендуется контроль в динамике лабораторных параметров гемостаза на период беременности (расширенная коагулограмма, D-димер и контроль уровня гомоцистеина).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.