Введение

В последние десятилетия, по данным мировой статистики, отмечается значительное увеличение частоты развития гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста, которым требуется оперативное лечение [1]. Несмотря на внедрение новейших технологий хирургического и медикаментозного лечения гинекологических заболеваний, частота гистерэктомий (ГЭ) с удалением или сохранением придатков матки остается высокой по всему миру [2].

Первое упоминание в истории об удалении матки берет свое начало с конца V века до нашей эры, когда греческий хирург Соранус Эффеский предпринял первую в мире попытку удаления «выпавшей» матки, однако случай оказался летальным ввиду развития септического осложнения [цит. по 3]. В истории нашей эры первые труды, посвященные ГЭ, зафиксированы в XI веке [4]. Изначально ГЭ проводили только по поводу опущения или выпадения матки. Такая операция часто была сопряжена с развитием массивных кровотечений, повреждением смежных органов (травма мочевого пузыря, ранение прямой кишки), присоединением гнойно-септических осложнений, что приводило к высокой летальности и отказу от ее проведения. Лишь в начале XIX века хирург Конрад Лагенбег провел первую в мире плановую вагинальную ГЭ, но, несмотря на благополучный исход операции, его успех был признан лишь спустя полвека [цит. по 5]. Вопреки начальным достижениям в области удаления матки, летальность оставалась высокой и составляла почти 90% [6].

В ноябре 1843 г. Чарльз Клей (Манчестер, Англия) впервые выполнил абдоминальную экстирпацию матки, однако пациентка скончалась от массивного кровотечения в послеоперационном периоде. Успех был достигнут спустя 10 лет, когда Уолтер Бернхэм провел абдоминальную ГЭ по поводу миомы матки, перевязав маточные артерии [цит. по 7]. Благодаря выдающимся открытиям XX века значительно снизилась полеоперационная летальность, связанная с инфекционными и гнойно-септическими осложнениями. Летальность как при вагинальной, так и при абдоминальной ГЭ к 1920 г. составляла 2—3% [4]. Кроме того, в 1900 г. Йоханнес Пфанненштиль внес еще одно кардинальное изменение в технику абдоминальной ГЭ — поперечный разрез на передней брюшной стенке, который дал лучший косметический эффект и меньшее количество послеоперационных осложнений [цит. по 8].

В нашей стране вагинальный доступ при ГЭ был внедрен выдающимся отечественным акушером-гинекологом Д.О. Оттом. Основные трудности при влагалищных вмешательствах создавала недостаточная осведомленность хирурга об анатомии и состоянии тазовых органов. Так, в 1901 г. Д.О. Отт применил метод вентрикулоскопии во время влагалищной ГЭ, явившийся предшественником современной лапароскопии [3].

В конце XX — начале XXI века была выполнена первая лапароскопическая экстирпация матки американским хирургом Гарри Райхом (штат Пенсильвания), что стало началом внедрения малоинвазивных доступов в гинекологической практике [цит. по 9]. Эндоскопический доступ при ГЭ имеет множество преимуществ по сравнению с обширной лапаротомией (ЛТ), являясь менее травматичным для пациенток с более коротким периодом реабилитации [10]. В настоящее время методы ГЭ продолжают модернизироваться. Самым последним достижением в области ГЭ является внедрение роботизированной техники системы da Vinci Si и da Vinci Xi [11]. В 2005 г. в США впервые была выполнена ГЭ с помощью роботизированной системы da Vinci S, в России — спустя 3 года [12]. Усовершенствованные технологии позволяют хирургу визуализировать операционное поле в 3D-режиме, что значительно расширяет обзор брюшной и тазовой областей. Эти инновации открыли новую эру в медицине, позволяя более точно и эффективно выполнять операции у пациенток с отягощенным соматическим анамнезом [13].

Распространенность гистерэктомии в современной акушерско-гинекологической практике

В настоящее время ГЭ по частоте выполнения занимает второе место, уступая лишь кесареву сечению. По данным различных авторов, в России средний возраст женщин, перенесших ГЭ, составляет 40,5 года, их частота достигает 40%. В структуре гинекологических операций ГЭ в России составляет 25—38%, акушерских — 5,53—11,1% [14]. В клиниках США выполняется 650 тыс. ГЭ ежегодно, соответственно, около 20 млн американских женщин уже подверглись органоуносящим операциям. Опираясь на данные американской статистики, можно констатировать, что каждая третья женщина в возрасте 50 лет лишена репродуктивного органа [15].

В России ГЭ в 90% наблюдений осуществляют по поводу пролиферативных доброкачественных заболеваний женской репродуктивной системы, таких как симптомная миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии. Среди них более чем в 50% наблюдений причинами экстирпации матки служат симптомные миомы [16]. Для сравнения, по данным K. Matteson и S. Butts [17], членов комитета Американского колледжа акушеров и гинекологов, наиболее частыми показаниями к ГЭ в США являются симптомная лейомиома матки (51,4%), аномальные маточные кровотечения (41,7%), эндометриоз (30%) и пролапс тазовых органов (18,2%).

Важно отметить, что за последнее десятилетние отмечается снижение частоты экстирпации матки в родах и послеродовом периоде с 5,5 до 3,3 на 1000 родов. В акушерской практике к лидирующим ситуациям, требующим расширения оперативного вмешательства до ГЭ, относятся массивные акушерские кровотечения вследствие атонии матки, предлежания и приращения плаценты, а также присоединения гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, не корректирующихся медикаментозной терапией [18].

Постгистерэктомический синдром

У пациенток с симптомной миомой матки в репродуктивном и пременопаузальном возрасте имеется исходное снижение качества жизни, обусловленное клиническими проявлениями этого заболевания (маточные кровотечения, приводящие к анемии, болевой и астенический синдромы, быстрый рост опухоли с нарушением функции смежных органов), — все это ведет к ограничению их социального статуса. ГЭ, проведенная по поводу симптомной миомы матки в репродуктивном возрасте и пременопаузальном периоде, способствует восстановлению качества жизни женщин в течение первых лет после оперативного вмешательства за счет исчезновения симптомов основного заболевания [19]. Однако, по данным многочисленных исследований, уже через 2—3 года после ГЭ у 50% пациенток происходит снижение качества жизни, появляются нейроэндокринные, психоэмоциональные, соматические изменения, что обусловлено нарушением кровоснабжения органов малого таза, ухудшением функционального состояния и иннервации яичников, стероидогенеза в них [20]. Удаление матки сопряжено с развитием множества проблем — от психоэмоциональных до метаболических, зачастую с развитием постгистерэктомического синдрома (ПГЭС) различной степени тяжести, обусловленного эстрогендефицитным состоянием [21]. В отечественной и зарубежной литературе большее число работ, посвященных ПГЭС, касается женщин раннего репродуктивного возраста. Однако изменения, происходящие в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе у женщин, перенесших ГЭ в позднем репродуктивном возрасте и периоде перименопаузального перехода, в ближайшем и отдаленных послеоперационных периодах недостаточно широко освещены и требуют дальнейшего изучения. Существуют две точки зрения по вопросу о влиянии гистерэктомических операций на функцию яичников в послеоперационном периоде [22]. Частота снижения функции яичников после ГЭ колеблется от 20 до 80% и зависит от возраста пациентки, преморбидного фона, характера сопутствующей патологии, объема операции, а также особенностей кровоснабжения яичников.

Причины развития гипоэстрогении после гистерэктомии

Общеизвестной причиной формирования гипоэстрогении при ГЭ является нарушение микроциркуляции яичников вследствие «выключения» кровоснабжения яичниковыми ветвями маточных артерий, что также широко обсуждается в литературе [2]. По данным авторов, выделено 3 типа кровоснабжения яичников: первый — равномерное кровоснабжение яичника из маточной и яичниковой артерий (51%), второй — преобладание кровотока преимущественно за счет ветвей маточной артерии (38%), третий — преимущественный кровоток из яичниковой артерии (11%). Наибольший интерес представляет состояние кровотока в яичниковой артерии, остающейся единственным источником питания после удаления репродуктивного органа.

Наиболее благоприятным типом кровообращения для пациенток, перенесших ГЭ, является первый тип овариальной гемодинамики. При данном варианте кровоснабжения пересечение собственной связки яичника и лигирование яичниковой ветви маточной артерии в ходе ГЭ не вызывает существенных изменений артериального давления в экстраорганных сосудах яичника и не нарушает внутрияичниковый кровоток [23]. Таким образом, необходимо учитывать тип кровотока яичников перед проведением ГЭ, так как при пересечении яичниковой ветви маточной артерии и преобладании потока крови яичниковой артерии приводит к уменьшению пульсового давления, в то время как при кровоснабжении яичника преимущественно маточной артерией (второй гемодинамический тип) пересечение собственной связки яичника может вызвать резкое угнетение кровотока в экстраорганных сосудах яичника, вплоть до полной его ишемии. В результате нарушенной овариальной гемодинамики формируется целый каскад внутриклеточных реакций. Происходит активация цитокинов, которые отрицательно влияют на стероидогенез, усиливая разрушение лютеинизированной ткани яичника [1]. Е.П. Евдокимова и соавт. [24] в работе «Влияние типа кровоснабжения яичников на функциональное состояние половых желез после гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста» провели сравнительный анализ, по данным которого у больных с первым типом кровоснабжения яичников все показатели кровотока через 6 мес вернулись к исходным данным. У больных с третьим типом кровоснабжения яичников исходные дооперационные значения кровотока были достигнуты через 1 год после оперативного вмешательства [24]. Следовательно, степень и стойкость гемодинамических нарушений овариального кровотока непосредственно зависели от типа кровоснабжения яичника. Так, у больных с первым типом кровоснабжения яичников лигирование яичниковой ветви маточной артерии при ГЭ вызывало существенные сдвиги в экстраорганных сосудах яичника лишь в первые послеоперационные сутки [22]. Таким образом, ГЭ приводит к существенным изменениям анатомических характеристик яичников, выражающихся в увеличении объема, понижении эхогенности и исчезновении обычной «ультразвуковой» структуры яичников. Известно, что в результате ишемического повреждения тканей яичников резко падает продукция эстрогенов. При проведении исследования, направленного на выполнение сравнительного анализа результатов исследования гормонального фона (фолликулостимулирующего гормона — ФСГ, эстрадиола, лютеинизирующего гормона — ЛГ) у пациенток позднего репродуктивного и пременопаузального возраста после ГЭ без удаления придатков и с аднексэктомией, отмечено резкое снижение уровня эстрадиола и рост содержания ФСГ в первые 6 мес после ГЭ в сочетании с аднексэктомией и отсутствие значимых изменений у пациенток, которым была проведения экстирпация матки без придатков [25]. В исследовании зарубежных авторов указано, что любое гинекологическое оперативное вмешательство ведет к нарушению гормонального гомеостаза как на уровне гипофизарных, так и стероидных гормонов в 1-е сутки в виде увеличения уровня ФСГ, ЛГ и снижения уровня эстрадиола [26]. Эти результаты получены с использованием клинических и лабораторных методов исследования. Другие авторы указывают на снижение стероидных концентраций гормонов только в первые 72 ч после ГЭ, связывая эти процессы с острой ишемией яичников в результате развития отека тканей вследствие перенесенной оперативной травмы [27]. Тем не менее в ряде исследований приведены данные об отсутствии корреляции между гормональным уровнем и проведенной ГЭ. Например, статистически значимых различий между уровнями антимюллерова гормона (АМГ), ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови после операции не было обнаружено через 3 мес и 1 год после ГЭ [28].

Изменение уровня стероидных гормонов также зависит от выбора доступа оперативного вмешательства на органах малого таза. В своей работе исследователи сравнивают исходный уровень АМГ до оперативного лечения и через 6 мес после ГЭ в зависимости от оперативного доступа (лапароскопия и лапаротомия) в сочетании с двусторонней сальпингэктомией. Более выраженное снижение уровня АМГ наблюдалось при ГЭ, выполненной лапаратомным доступом в обоих исследованиях [29].

В настоящее время продолжает активно обсуждаться вопрос о влиянии изменений гормонального баланса при экстирпации матки с маточными трубами. В литературе приведены достоверные данные о роли превентивной билатеральной сальпингэктомии в профилактике злокачественных новообразований яичников. S. Salvador и соавт. [30] пришли к выводу, что попадание в маточную трубу различных цитокинов может приводить к развитию рака яичников. В результате проведенного исследования получены неоспоримые факты, доказывающие необходимость проведения профилактической сальпингэктомии при ГЭ. Отмечена тенденция к более выраженным гемодинамическим и гормональным нарушениям, сочетающимся с клиническими проявлениями гипоэстрогении в виде увеличения обменно-эндокринных, психоэмоциональных изменений у пациенток после ГЭ в сочетании с двусторонней сальпингэктомией [31]. В связи с этим исследователи считают сальпингэктомию фактором риска развития яичниковой недостаточности у женщин после ГЭ с сохранением яичников. Напротив, другие авторы указывают на отсутствие влияния ГЭ в сочетании с профилактической сальпингэктомией на функцию яичников, основываясь на результатах исследования гормонального фона у пациенток, которым с ГЭ проводилась или не проводилась сальпингэктомия [32].

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, психоэмоциональных нарушений, сексуальных расстройств, нарушений костно-минерального обмена после гистерэктомии

Многие авторы в своих работах показывают развитие расстройств нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем у пациенток после ГЭ с сохранением одного или обоих яичников [33]. Заслуживает внимания Фремингемское исследование, проводившееся в штате Массачусетс и длившееся около 70 лет, в котором была прослежена связь между развитием гипоэстрогении и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Связь между снижением выработки стероидных гормонов и риском развития ССЗ оказалась случайной. В дальнейшем полученные данные неоднократно подтверждались в исследованиях других авторов, начиная с Nurse’s Health Study и заканчивая более поздними Западно-Австралийским и Тайваньским исследованиями [34]. Во Фремингемском и других эпидемиологических исследованиях установлено, что артериальное давление (АД) у женщин моложе 50 лет и в пременопаузе ниже, чем у мужчин сопоставимого возраста, что обусловлено протективным действием женских половых гормонов [35]. Но после наступления менопаузы, независимо от ее типа (естественная или индуцированная), риск развития коронарной болезни и частота АГ значительно увеличиваются. Хирургическая менопауза может также приводить к появлению вазомоторных симптомов непосредственно сразу после ГЭ [33]. Замечено, что менопауза, наступившая в более молодом возрасте, оказывала большее отрицательное влияние на организм, чем в более позднем возрасте [34]. Известно, что эстрогены регулируют артериальное давление (АД) посредством прямого влияния на клетки сосудов, почек, миокарда, контролируя экспрессию вазоконстрикторов, в частности, ангионтензина-2 и эндотелина-1, а также регулируют функцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), снижая активность ренина и ангиотензинпревращающего фермента [36]. Таким образом, на фоне резкого снижения уровня эстрогенов после проведенного радикального объема гинекологического вмешательства синтез мощных вазоконстрикторов (ангиотензин-2, эндотелин-1) повышается, что также ведет к повышению АД и развитию ССЗ. Исследователи вместе с тем полагают, что риск развития ССЗ повышается в результате раннего истощения овуляторной функции независимо от причин. Показано, что даже при сохранении яичниковой ткани ГЭ связана с повышенным долгосрочным риском развития ССЗ и метаболических нарушений, особенно у женщин, которые подверглись ГЭ в возрасте моложе 35 лет [37]. Напротив, ряд авторов не нашли связи между удалением матки и риском развития ССЗ: авторы считают, что заболеваемость ССЗ обусловлена общеизвестными факторами риска и генетической предрасположенностью [38]. Кроме того, исследователи отметили, что индекс массы тела значительно увеличился после ГЭ с овариоэктомией [39]. Сходные изменения отмечают корейские ученые, по данным которых, ГЭ в течение 6 лет наблюдения не связана с повышенным риском развития ишемического или геморрагического инсульта в любом возрасте после корректировки факторов риска развития ССЗ, включая АГ, сахарный диабет и дислипидемию, независимо от того, была ли проведена двусторонняя оофорэктомия [40]. Ряд авторов выявили значительное увеличение частоты развития ССЗ, связанное с уменьшением яичниковой функции вследствие нарушения кровообращения после двусторонней сальпингэктомии [41]. Ученые из Кембриджского института провели систематический обзор научных работ по изучению состояния пациенток, перенесших ГЭ с двусторонней сальпингоофорэктомией, и пациенток, перенесших ГЭ с сохранением яичников. По результатам исследования выявлено, что ГЭ с двусторонней сальпингоофорэктомией у молодых женщин связана со снижением риска развития рака молочной железы, но с повышенным риском развития колоректального рака. Однако у перенесших ГЭ с двусторонней сальпингоофорэктомией по сравнению с пациентами, перенесшими ГЭ без придатков в возрасте моложе 50 лет, отмечался повышенный риск развития ССЗ, инсультов, а также гиперлипидемии, сахарного диабета, деменции и депрессии [42].

Матка для многих женщин ассоциируется с символом женственности, благополучия и источником молодости. Многочисленные исследования показывают, что у женщин в 2 раза чаще диагностируется депрессия, чем у мужчин. По проведенному анализу отечественных и зарубежных публикаций с использованием таких научных платформ, как Pubmed, Elibrary, MEDLINE, выявлено, что депрессия в большей степени выражена у пациенток после ГЭ с оофорэктомией, чем у неоперированных пациенток или пациенток, перенесших ГЭ без придатков. Таким образом, удаление яичников может фактически повысить вероятность развития депрессии [26].

В литературе все чаще стали появляться сведения о сексуальных расстройствах в послеоперационном периоде после экстирпации матки. По результатам исследования Y. Wang и X. Ying [43], которые сравнили сексуальную активность женщин, перенесших лапаротомную ГЭ и лапароскопическую ГЭ, по краткому индексу сексуального функционирования женщин (BISF-W), установлено, что у женщин после экстирпации матки примерно в равной степени снижается удовлетворенность своей сексуальной жизнью, ослабляется либидо, появляется впервые послеоперационная диспареуния в 85,7% [43]. Кроме того, проведено сравнение влияния естественной и хирургической менопаузы на сексуальную функцию у женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста. По мнению зарубежных авторов, хирургическая менопауза не влияет на сексуальную функцию женщин иначе, чем естественная менопауза, за исключением степени влагалищного увлажнения. Влагалищное увлажнение в группе женщин с ГЭ в анамнезе достигалось труднее, чем у женщин с естественной менопаузой [44]. С другой стороны, S. Dedden и соавт. [45] (2023) обнаружили снижение полового влечения, увлажнения половых органов у женщин, перенесших ГЭ в сочетании с двусторонней сальпингоовариэктомией.

Известно, что хирургическая менопауза вследствие ГЭ с придатками или без них ведет к дефициту половых гормонов (эстрогены, прогестерон), вызывает вазомоторные, психоэмоциональные, метаболические изменения, что сопровождается менопаузальными изменениями, ростом числа ССЗ, влияет на состояние костного метаболизма, приводя к снижению минеральной плотности костной ткани и развитию постменопаузального остеопороза. Практически во всех клетках костной ткани (остеокласты, остеобласты, остеоциты) обнаружены рецепторы к эстрогенам, прогестерону, андрогенам. Половые гормоны участвуют в процессе ремоделирования остеогенеза, снижают резорбтивную активность остеокластов [46]. После наступления хирургической менопаузы прогрессирующая потеря костной ткани начинается уже в первые 2—3 года, в результате чего через 10—15 лет значительно увеличивается риск переломов костей, инвалидизации и даже летального исхода [47]. У пациенток с ГЭ в анамнезе с падением уровня эстрогенов происходит потеря костной ткани более 5% в год, что значительно ухудшает качество жизни женщины [48].

Ввиду развития эстрогендефицитного состояния после ГЭ в позднем репродуктивном возрасте и пременопаузальном периоде, логичным представляется применение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) для коррекции возникающих нарушений. Согласно рекомендациям Международной ассоциации по менопаузе МГТ является первой линией и золотым стандартом лечения пациенток с ПГЭС со всеми вытекающими последствиями, эффективность которой доказана в многочисленных исследованиях [49]. Раннее назначение (в первые 2—3 дня после операции), длительное применение МГТ снижают риск переломов различной локализации, уменьшают проявления нейровегетативных симптомов, включающих головокружение, потливость, сердцебиение, а также психоэмоциональные нарушения [49].

Заключение

Принимая во внимание высокую распространенность ГЭ у женщин по поводу доброкачественных пролиферативных гинекологических заболеваний, экстирпацию матки следует рассматривать как важный фактор риска развития ПГЭС. Все это требует активного динамического обследования пациенток с момента оперативного вмешательства и осуществления мероприятий по первичной профилактике ССЗ, постгистерэктомического остеопороза, обменно-метаболических изменений после перенесенной органоуносящей операции. К сожалению, несмотря на наличие многочисленных публикаций отечественных и зарубежных авторов, большинство сообщений, касающихся специфичности широкого круга нейровегетативных, психоэмоциональных и сексуальных изменений в организме женщины, появляющихся после перенесенной ранее ГЭ, не выходят за рамки описания явлений и зачастую носят противоречивый характер. Так, сведения о резком снижении функции оставшихся одного или обоих яичников после ГЭ приводят различные авторы, однако описания самого характера изменений гормонального профиля противоречивы. В связи с этим особое значение приобретают реабилитационные мероприятия после гинекологических операций, значимой становится проблема отдаленных результатов ГЭ. В настоящее время появились работы, посвященные вопросам лечения больных с ПГЭС в позднем репродуктивном возрасте и пременопаузальном периоде, включающие как физиотерапевтические методы, так и применение заместительной гормональной терапии [50]. Учитывая высокую социальную значимость оздоровления женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста (воспитание детей, профессиональная активность), перенесших органоуносящую операцию, эта проблема остается актуальной для дальнейшего размышления и более углубленного изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Буянова С.Н.

Сбор и обработка материала — Низова Д.И., Глебов Т.А.

Написание текста — Низова Д.И.

Редактирование — Глебов Т.А.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Buyanova S.N.

Data collection and processing — Glebov T.A., Nizova D.I.

Text writing — Nizova D.I.

Editing — Glebov T.A.