Введение

Ятрогенная «эпидемия» аномальной инвазии (врастания) плаценты в рубец на матке — нозологии, ассоциированной с многократным увеличением материнской заболеваемости и смертности, до настоящего времени является актуальной проблемой во всех странах мира [1].

По данным национального исследования, проведенного в США, число случаев врастания плаценты увеличивается на 2,1% каждые 3 мес, достигнув еще в 2017 г. 1 на 313 пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения [2].

Несмотря на то что дородовая диагностика и мультидисциплинарный подход к ведению беременных с этой патологией позволили существенно снизить материнскую смертность с исходной 7—30% до 0,05—0,25% [2—5], многофакторный анализ 2 727 477 проведенных кесаревых сечений продемонстрировал статистически значимое повышение частоты хирургических осложнений (78,3% против 10,6%) при наличии или в отсутствие врастания плаценты соответственно. В частности, кровотечения были зафиксированы у 54,1% против 3,9% пациенток, геморрагический шок — у 5,0% против 0,1%; с частотой 0,25% против 0,01% развивались летальные осложнения, которые в ≥88% случаев явились следствием массивного кровотечения с последующим развитием коагулопатии и полиорганной недостаточности [2, 6].

Важно отметить, что хотя смертельный исход и критическое состояние пациентки, ассоциированные с массивным кровотечением при врастании плаценты, относятся к предотвратимым (причем в 77% случаев за счет вмешательств низкой либо средней сложности), каждая вторая погибшая пациентка имела антенатально установленный диагноз и была родоразрешена в плановом порядке самым компетентным хирургом третичного центра, что дополнительно свидетельствует об актуальности и сложности поднятой в настоящей публикации темы и наличии широкого ряда касающихся ее нерешенных вопросов [6].

В Российской Федерации охрана материнства и детства является одной из основ системы здравоохранения, в связи с чем за последние десятилетия в ведущих научных медицинских центрах нашей страны разработаны различные методики редукции кровотока в системе маточного кровоснабжения, предоставляющие возможность проведения органосохраняющих операций при врастании плаценты для последующей реализации репродуктивной функции у пациенток данной группы [7, 8].

Результаты многоцентрового общероссийского исследования продемонстрировали, что в клинической практике более 50% хирургов применяют метод комплексного компрессионного гемостаза; значительно меньшее (12,2%) число специалистов — рентгенэндоваскулярный метод временной баллонной окклюзии сосудов (внутренних либо общих подвздошных артерий, а также аорты). В каждом четвертом случае оперативного лечения при врастании плаценты при применении «смешанного» метода врачи сочетают перевязку сосудов, использование вагинального модуля и наложение компрессионных швов, зачастую в условиях начавшегося кровотечения. Во время каждой десятой операции не применяется ни один из указанных методов, что сопровождается максимальными средними значениями кровопотери (2339 мл) и частотой гистерэктомий (81%), хотя при использовании методов редукции кровотока в системе маточного кровоснабжения эти показатели были равны 1648 мл и 3,7%, 1518 мл и 0,4%, 1952 мл и 17,35% соответственно [9].

Кроме того, показано, что, несмотря на наличие различных методов обеспечения контроля кровотечения, в практику большинства лечебных учреждений внедрен лишь какой-либо один, который применяется во всех случаях врастания плаценты вне зависимости от глубины, степени, объема и локализации аномальной инвазии, а это затрудняет реагирование медицинской бригады на возникновение отклонений от первоначального хирургического плана и значительно увеличивает время, необходимое для принятия решений в случае развития осложнений [10].

Подобная неоптимальная как с организационной, так и с клинической точки зрения ситуация, а также принципиальная задача достижения нулевых показателей материнской смертности и критических состояний при врастании плаценты по всей стране в целом обусловливает необходимость разработки новых максимально эффективных методик редукции кровотока, доступных для широкого внедрения в регионах России и направленных прежде всего на снижение частоты развития осложнений у пациенток группы максимального риска [10].

Многочисленные исследования показали, что к подобным случаям относится аномальная инвазия плаценты по типу placenta increta (отношение шансов — ОШ — гибели женщины в сравнении со случаями нормальной плацентации: 19,9; 95% доверительный интервал —ДИ — 2,56—154,1%), частота среди случаев near miss, связанных с врастанием плаценты, составляет 17,3% (95% ДИ 8,4—28,6%) и placenta percreta (ОШ гибели 32,1; 95% ДИ 9,61—107,4%), частота среди случаев near miss — 82,7% (95% ДИ 71,4—91,6%) [2, 11] в сочетании с анатомо-топографическими типами Т2 (инвазия в параметрий, нижний тип), Т3 (инвазия в заднюю стенку мочевого пузыря и шейку матки), Т4 (инвазия в заднюю стенку мочевого пузыря с выраженным фиброзом), а также Т5 (инвазия в заднюю стенку матки, нижний тип) [12—14]. Высокая вероятность массивного интраоперационного кровотечения при указанных вариантах врастания плаценты обусловлена наличием множественных сосудистых коллатералей между артериями нижнего маточного сегмента, шейки матки и мочепузырного треугольника, приводящих после хирургической окклюзии потока в одном аномальном сосуде к незамедлительному перераспределению кровотока в другие неососуды, получающие кровь из нескольких источников [15, 16].

Именно в подобных случаях необходимо обеспечение максимального проксимального сосудистого контроля на уровне аорты. Для профилактики кровотечения рекомендовано использование высокотехнологических инструментов, таких как временная баллонная окклюзия аорты [10, 17]. При применении данной технологии в случаях врастания плаценты редукция кровотока происходит непосредственно в аорте за счет установки баллона в зоне 3: между отхождением почечных артерий и бифуркацией аорты, что минимизирует возможность сохранения кровотока по аномальным сосудистым коллатералям, обеспечивая высочайшую эффективность метода [18].

Кроме того, благодаря развитию антенатальной визуальной диагностики в экспертных центрах в настоящее время существует возможность прогнозирования интраоперационной картины с топографической классификацией врастания и хирургического стадирования заболевания, что позволяет осуществить заблаговременный антенатальный отбор пациенток с высоким риском кровотечения, которым при родоразрешении будет рекомендована временная баллонная окклюзия аорты [19—22].

Несмотря на все имеющиеся преимущества, эндоваскулярные методы не смогли получить широкого внедрения, что в первую очередь обусловлено отсутствием рентгеноперационных в значительной части стационаров не только акушерского, но и широкого профиля [23]. В то же время существующая потребность медицинского сообщества в подобных технологиях вызвала необходимость поиска и разработки способов нерентгеновского позиционирования баллона [24—26], включая эмпирическое определение необходимой длины доставляющего катетера [24], исследования с эхоконтрастами в зоне пункции бедренной артерии [25], а также попытки контроля за положением интрадьюсера с помощью конвексного ультразвукового датчика, располагаемого на коже над левой поясничной областью пациентки, при проведении операции [26].

Однако предложенные методики не осуществляют непосредственную непрерывную визуализацию размещения и открытия баллона, а также допплерографический контроль за эффективностью блокирования дистального кровотока, что является обязательным требованием для обеспечения безопасности проводимой процедуры и может быть достигнуто за счет интраоперационного контактного ультразвукового дуплексного сканирования, позволяющего незамедлительно выявлять и своевременно устранять технические ошибки и осложнения [27].

К моменту подготовки публикации в Российской Федерации не были четко определены показания к применению временной баллонной окклюзии аорты в случаях врастания плаценты, не была предложена методика динамического нерентгеновского контроля позиционирования баллона и функциональных показателей окклюзии кровотока. Это послужило обоснованием для начала пилотного исследования, проводимого мультидисциплинарной командой ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского» Минздрава Московской области и ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы» и одобренного независимым локальным этическим комитетом ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского» Минздрава Московской области.

Цель исследования — оценка эффективности профилактики интраоперационного кровотечения при врастании плаценты с помощью временной баллонной окклюзии аорты, проводимой под контролем контактного ультразвукового дуплексного сканирования.

Материал и методы

Отбор пациенток для участия в исследовании проводили с учетом следующих критериев включения: возраст не моложе 18 лет, прогрессирующая маточная беременность с антенатально диагностированным врастанием плаценты и наличием критериев пренатального ультразвукового стадирования, соответствующих placenta percreta: PAS 2—PAS 3 [28], при локализации патологической гиперваскуляризации в зонах, соответствующих анатомо-топографической классификации T2—T5 [21, 29]; наличие информированного согласия пациентки на применение временной баллонной окклюзии аорты.

Критериями невключения являлись возраст беременной моложе 18 лет, антенатальная диагностика предлежания плаценты в отсутствие признаков аномальной инвазии либо при наличии критериев, соответствующих placenta accreta/placenta increta: PAS 0—PAS 1, в зонах, соответствующих анатомо-топографической классификации T0, T1 [20, 28], антенатальная гибель плода, наличие у пациентки соматических заболеваний в стадии декомпенсации, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, отказ пациентки от применения временной баллонной окклюзии аорты.

Предполагаемый объем оперативного лечения: срединная лапаротомия с обходом пупка слева, донное кесарево сечение либо поперечный корпоральный разрез по верхнему краю плаценты, метропластика.

Профилактику кровотечения осуществляли за счет временной баллонной окклюзии аорты, проводимой по общепринятой методике с использованием баллона эндо-МИТ (ООО «Минимально инвазивные технологии», Россия), совместимого с интрадьюсером 6 Fr. с введением баллона после извлечения ребенка, перевязывания и пересечения пуповины без попыток удаления плаценты [29].

Ультразвуковую навигацию осуществляли с помощью ультразвуковой системы BK5000 (GE Healthcare) с применением широкополосного линейного датчика 13—4 МГц (z13L4w (9011) при эндоваскулярном доступе к бедренной артерии с применением стерильного двухплоскостного датчика 12—5 МГц I12C5b (9024) для интраоперационного контактного сканирования матки при выборе места разреза вне зоны плацентарной площадки, а также для интраоперационного контактного ультразвукового дуплексного сканирования абдоминальных отделов аорты и ее ветвей при временной баллонной окклюзии аорты для контроля движения интрадьюсера, размещения и открытия баллона с допплерографическим контролем эффективности блокирования дистального кровотока.

В послеоперационном периоде через 2, 6 и 12 и 24 ч после вмешательства с целью исключения возможных осложнений проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной аорты, ее ветвей, бедренной артерии с применением широкополосного линейного датчика 13—4 МГц (z13L4w (9011), УЗИ почек с применением конвексного датчика 6—2 МГц (6C2 (9040).

Ведение пациенток осуществляли в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» и действующими клиническими рекомендациями по соответствующим нозологическим формам [30].

В общей сложности запланировано включение в исследование 30 беременных, из которых на момент написания статьи проведено родоразрешение трех пациенток.

Клиническое наблюдение 1. Впервые данная методика применена у пациентки Е.Б. 38 лет, проживающей в Московской области и направленной на обследование и лечение в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского» в сроке 8 нед беременности.

Первая беременность у пациентки протекала без осложнений, однако в сроке 39 нед было проведено экстренное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в связи со слабостью родовой деятельности. Послеродовой период осложнился метроэндометритом и развитием синдрома Ашермана с повторным возникновением множественных внутриматочных сращений после гистероскопических манипуляций. Кроме того, в области послеоперационного рубца образовалась ниша, для коррекции которой двукратно проводилась метропластика лапароскопическим доступом.

Данная беременность была второй, желанной, наступившей в результате естественного оплодотворения после 9 лет вторичного бесплодия. При первом УЗИ в сроке 7 нед беременности специалистами амбулаторного звена была предположена беременность в рубце. В области рубца определялась деформация миометрия с образованием ниши, деформация наружного контура матки по типу «маточной грыжи», толщина остаточного миометрия не превышала 1 мм. Верхняя половина хориона располагалась на передней стенке матки, нижняя половина была имплантирована в нише, содержала в структуре расширенные лакуны (рис. 1). С учетом высокого риска развития жизнеугрожающих осложнений в соответствии с клиническими рекомендациями «Внематочная (эктопическая) беременность» пациентке было неоднократно предложено прерывание беременности, от которого она категорически отказывалась [31].

Рис. 1. Эхографическое изображение в режиме 2D, трансвагинальное исследование в сроке 8 нед 4 дня беременности: имплантация хориона в области ниши послеоперационного рубца на матке.

Слева сверху стрелкой указан участок неизмененного миометрия, стрелкой ниже обозначена «маточная грыжа» (участок истонченного миометрия, выбухающего за счет внутриматочного давления).

С учетом возраста пациентки, ее настойчивого желания пролонгировать беременность и заинтересованности в последующей реализации репродуктивной функции, отсутствия клинических признаков угрожающего разрыва матки и массивного кровотечения, а также ультразвуковых признаков роста плодного яйца в верхнюю половину полости матки решением консилиума была одобрена консервативная тактика под тщательным стационарным мониторингом состояния женщины. Несмотря на то что в дальнейшем у пациентки были отмечены многократные эпизоды кровянистых выделений из половых путей, их незначительный объем и эффективность гемостатической терапии позволили пролонгировать беременность до срока 32 нед и 3 дня, когда с связи с продолжающимся кровотечением было принято решение о досрочном оперативном родоразрешении [17].

При участии мультидисциплинарной команды оперативное лечение было выполнено по вышеописанной методике. Проведено донное кесарево сечение, за головку без затруднений извлечен живой недоношенный мальчик массой 1820 г, длиной 42 см, с оценкой по шкале Апгар 7 и 8 баллов.

Интраоперационно было подтверждено врастание плаценты по типу placenta percreta (FIGO PAS3b) [32] с выраженной сосудистой инвазией в заднюю стенку мочевого пузыря, шейку (Т3) и заднюю стенку матки (Т5) с ее выраженным истончением и значительной деформацией (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная картина.

а — донное кесарево сечение, передняя стенка матки с «маточной грыжей» и неососудами; б — задняя стенка матки с дефектом 4×5 см после отделения последа.

Редукция кровотока с помощью временной баллонной окклюзии аорты под контролем контактного ультразвукового дуплексного сканирования (рис. 3) позволила осуществить как самый трудный этап операции, сопровождающийся в отсутствие контроля гемостаза массивной кровопотерей, — низведение мочевого пузыря, так и обеспечить возможность проведения органосохраняющей операции. Объем интраоперационной кровопотери составил 1517 мл, время баллонной окклюзии аорты составило 24 мин. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. На 8-е сутки жизни ребенок переведен с матерью на второй этап выхаживания.

Рис. 3. Интраоперационное контактное ультразвуковое сканирование брюшного отдела аорты в режиме 2D: эхо-тени открытого баллона в аорте, полностью закрывающие ее просвет.

Клиническое наблюдение 2. Пациентка К.М. 42 лет, проживающая в Московской области, была направлена на консультацию в сроке 26 нед беременности в связи с подозрением на врастание плаценты, подтвержденным результатами УЗИ в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского». Данная беременность десятая, предстояли четвертые роды. В анамнезе три неразвивающиеся беременности и три медицинских аборта с инструментальным удалением остатков плодного яйца в каждом случае. Первое кесарево сечение проведено в экстренном порядке в 2010 г. в связи с дистрессом плода. При последующих двух беременностях в 2017 и 2019 гг. осложнений не отмечено, проведено плановое оперативное родоразрешение.

Данная беременность протекала без патологической клинической симптоматики: не отмечалось эпизодов кровотечений. По результатам УЗИ в сроке 26 нед беременности эхографические критерии врастания предлежащей плаценты соответствовали placenta increta (PAS1), без гиперваскуляризации с единичными сосудами с поперечным ходом в области верхушки мочевого пузыря (Т1), однако в сроке 35 нед беременности были выявлены множественные сосуды с поперечным ходом и выраженная гиперваскуляризация задней стенки мочевого пузыря. Полученные данные позволили прогнозировать наличие placenta percreta (PAS2) с инвазией в заднюю стенку мочевого пузыря (Т3), что соответствовало критериям включения в исследование; пациентка дала свое согласие на применение технологии временной баллонной окклюзии аорты и была прооперирована в плановом порядке в сроке 36 нед беременности.

Проведено донное кесарево сечение, за головку без затруднений извлечен живой недоношенный мальчик массой 2800 г, длиной 48 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Интраоперационно было подтверждено врастание плаценты по типу placenta percreta (FIGO PAS3b) [32] с инвазией в заднюю стенку мочевого пузыря (Т3). Благодаря временной баллонной окклюзии аорты удалось низвести мочевой пузырь и провести метропластику в условиях «сухого» операционного поля за небольшой период времени — 24 мин. Кровопотеря составила всего 497 мл. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. На 6-е сутки после родоразрешения пациентка выписана домой вместе с ребенком.

Клиническое наблюдение 3. Пациентка С.В. 38 лет, проживающая в Свердловской области, по собственному желанию обратилась в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского» в сроке 35 нед беременности в связи с впервые выявленным по результатам УЗИ подозрением на врастание плаценты. Данная беременность третья, предстояли третьи роды: в анамнезе в 2008 г. экстренное оперативное родоразрешение в сроке 39 нед в связи с преждевременным излитием околоплодных вод и аномалией родовой деятельности и плановое оперативное родоразрешение в связи с наличием рубца на матке в 2017 г. Данная беременность протекала без патологической клинической симптоматики: не отмечалось эпизодов кровотечений; скрининговые УЗИ в I и II триместрах не выявили признаков аномальной инвазии плаценты. При УЗИ в сроке 35 нед беременности в одном из амбулаторных лечебно-профилактических учреждений г. Екатеринбурга специалист не смог исключить аномальную инвазию плаценты, однако повторные исследования в региональном референсном центре не смогли установить окончательный диагноз, что и послужило поводом для самостоятельного обращения пациентки в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского». На момент обращения эхографические критерии соответствовали врастанию предлежащей плаценты по типу placenta percreta (PAS2) с инвазией в заднюю стенку мочевого пузыря (Т3), что соответствовало критериям включения в исследование. Пациентка дала согласие и была родоразрешена в плановом порядке в сроке 36 нед беременности с применением технологии временной баллонной окклюзии аорты.

Проведено донное кесарево сечение, за тазовой конец без затруднений извлечена живая недоношенная девочка массой 2860 г, длиной 47 см, с оценкой по шкале Апгар 7 и 8 баллов.

Интраоперационно было подтверждено врастание плаценты по типу placenta percreta (FIGO PAS3b) [32] с инвазией в заднюю стенку мочевого пузыря (Т3). Объем интраоперационной кровопотери составил 1185 мл, время окклюзии аорты составило 15 мин. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. На 7-е сутки после родоразрешения пациентка выписана домой вместе с ребенком.

Обсуждение

Основные факторы развития кровотечений, приводящих к критическим состояниям и материнской летальности, ежегодно регистрируемых в нашей стране, включают экстренное родоразрешение, в особенности в вечернее и ночное время, первичную интраоперационную диагностику врастания плаценты, отсутствие подготовленного врачебного персонала и возможности проведения адекватного гемостаза [11, 33—35].

В настоящее время в нашей стране существует крайне неравномерное географическое распределение центров, в которых имеется опыт проведения операций при врастании плаценты. Так, за последние 6 лет 43% (990 из 2297) всех беременных с врастанием плаценты были родоразрешены в трех стационарах Москвы и Московской области и, напротив, в 23 из 31 региона за указанный период времени пролечено не более 50 пациенток с этой патологией, что может влиять на наличие достаточного клинического опыта у практикующих врачей области [9].

В настоящее время ультразвуковая диагностика применяется не только для установления факта наличия врастания плаценты, но и для получения детальных описаний топографии поражения, выраженности неоваскуляризации, вовлеченности в процесс аномальной инвазии окружающих матку структур: мочевого пузыря, шейки матки и параметриев, что обеспечивает дородовое формирование групп пациенток с максимальным риском кровотечений, требующих интраоперационного применения высокоэффективных методов редукции маточного кровотока [18, 19].

Временная баллонная окклюзия аорты, являющаяся методом с неоспоримой эффективностью, может быть выполнена как в условиях рентгеноперационной, так и под контролем интраоперационной контактной ультразвуковой дуплексной навигации — практически в любом стационаре.

Однако необходимо помнить о важности подготовки специалистов — эндоваскулярных хирургов и врачей УЗД перед проведением подобных методик, поскольку именно врачебный опыт позволяет минимизировать риски развития осложнений, к которым относят поражения в месте сосудистого доступа (кровотечения, требующие хирургического вмешательства или открытого восстановления, гематомы, образования артериовенозной фистулы, тромбозы или тромбоэмболии), а также травмы от чрезмерного раздувания катетера, ишемические осложнения со стороны почек, кишечника либо конечностей [36].

Важно отметить, что, хотя риск развития осложнений увеличивается в случае экстренного проведения операции [37], ни в одном из трех клинических наблюдений с применением временной баллонной окклюзии аорты под ультразвуковой навигацией как при плановом, так и при экстренном родоразрешении не было случаев миграции либо неправильного положения катетера, а также прочих осложнений, связанных с эндоваскулярной методикой. Кроме того, благодаря контактной интраоперационной эхографии мать и плод не были подвергнуты потенциально опасному воздействию рентгеновских контрастных веществ и ионизирующего излучения.

Заключение

Приведенные первые результаты пилотного исследования демонстрируют безопасность и эффективность применения временной баллонной окклюзии аорты под контролем интраоперационного контактного ультразвукового дуплексного сканирования у пациенток с врастанием плаценты. Дальнейшее накопление клинического опыта, детальный анализ полученных результатов и разработка практических рекомендаций позволят обеспечить внедрение данной технологии в различных учреждениях, сталкивающихся с необходимостью родоразрешения пациенток с врастанием плаценты, особенно при подозрении на наличие обширного коллатерального кровотока.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ярыгина Т.А., Шмаков Р.Г., Спасский А.А., Коков Л.С., Петриков С.С.

Сбор и обработка материала — Ярыгина Т.А., Забелина Т.М.

Написание текста — Ярыгина Т.А., Забелина Т.М.

Редактирование — Шмаков Р.Г., Коков Л.С., Петриков С.С.

Authors declare lark of the conflicts of interest.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yarygina T.A., Shmakov R.G., Spasskii A.A., Kokov L.S., Petrikov S.S.

Data collection and processing — Yarygina T.A., Zabelina T.M.

Text writing — Yarygina T.A., Zabelina T.M.

Editing — Shmakov R.G., Kokov L.S., Petrikov S.S.