Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются наиболее частой патологией, выявляемой у беременных. Данные заболевания объединены как близостью анатомического расположения поражаемых органов, так и тесными функциональными связями, а многие из них — и общностью патогенетических механизмов развития. В результате большинство из них имеет сходные клинические симптомы и диагностические признаки. В связи с этим в некоторых случаях могут совпадать подходы к лечению. С конца 90-х годов XX века существенно эволюционировала фармакотерапия большинства заболеваний органов пищеварения, что позволило женщинам с патологией, при которой ранее беременность считалась нежелательной, вынашивать беременность, получая современное лечение. В настоящее время наблюдается тенденция откладывать деторождение на более поздние сроки. К этому времени у женщины могут возникать заболевания, в том числе ЖКТ, с показаниями к медикаментозной терапии, которую нередко необходимо продолжать и в период беременности и лактации. Проводя лечение женщин в период беременности и лактации, следует учитывать влияние медикаментозных средств на плод, так как среди многочисленных факторов внешней среды, способных вызвать нарушение развития плода, лекарственным препаратам принадлежит одно из ведущих мест. При этом риск развития патологии плода на фоне лекарственной терапии колеблется от 2 до 70% [1, 2].

Для исключения излишних исследований и полипрагмазии у беременных важным является проведение дифференциальной диагностики заболеваний органов пищеварения с целым рядом функциональных состояний, обусловленных особенностями гормональной перестройки, имитирующих некоторые заболевания ЖКТ. Это касается в первую очередь изменений, выявляемых в клиническом и биохимическом анализах крови (табл. 1) [3—5].

Таблица 1. Физиологические изменения в клиническом и биохимическом анализах крови, выявляемые при беременности

Выбор лекарственных препаратов у беременных является проблемным в связи с тем, что в большинстве случаев отсутствуют высококачественные контролируемые исследования их эффективности и безопасности у беременных, нет гарантий абсолютной безопасности для большинства препаратов, используемых для лечения как состояний, обусловленных самой беременностью, так и гастроэнтерологической патологии. Следовательно, в каждом случае врач-гастроэнтеролог совместно с врачом — акушером-гинекологом должны индивидуально оценивать безопасность назначаемого препарата для здоровья как матери, так и плода. С этой целью целесообразно применять классификацию категорий препаратов, используемых при беременности, предложенную Федеральным управлением США по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных препаратов — Food and Drug Administration (FDA) [6, 7]. В данной классификации с учетом безопасности все лекарства, применяемые в период беременности, разделены на пять категорий (A, B, C, D и X) в зависимости от их всасываемости и системной доступности, а также с учетом сообщений о врожденных пороках у человека и животных. Данное разделение лекарственных препаратов на категории позволяет регламентировать их прием такими уязвимыми категориями пациентов, как беременные и кормящие матери (табл. 2).

Таблица 2. Категории препаратов по классификации FDA для применения во время беременности

Результаты исследований показали, что фармакотерапия проводится практически всем беременным, за период гестации количество назначаемых лекарственных средств составляет в среднем 12,6. При этом следует учитывать, что более 50% беременных принимают те или иные лекарственные препараты и/или биологически активные добавки без рекомендации врача, что приводит к увеличению риска неблагоприятного воздействия на плод [8]. Материнский организм не всегда может обеспечить полную защиту будущего ребенка от влияния лекарств, так как на плод может отрицательно подействовать даже безвредная для женщины концентрация препарата. Поэтому во время беременности следует применять препараты с установленными особенностями метаболизма, которые не оказывают повреждающего воздействия на эмбрионы экспериментальных животных и хорошо зарекомендовали себя в клинической практике [9].

В связи с гормональной перестройкой во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови, снижается тонус гладкой мускулатуры, возрастает общая масса тела, увеличивается размер матки, повышается внутрибрюшное давление, нарушаются моторно-эвакуаторные функции пищеварительного тракта, что лежит в основе развития функциональных расстройств и обострения имеющихся заболеваний пищевода и желудка. В лечении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода и желудка) используется широкий спектр лекарственных средств, данные о безопасности которых у беременных представлены в табл. 3 [7].

Таблица 3. Препараты, применяемые в лечении заболеваний пищевода и желудка у беременных

Антациды

Терапевтическое действие антацидов основано на нейтрализации кислотного содержимого в полости пищевода, связывании желчных кислот и лизолецитина, что способствует быстрому купированию симптомов заболевания и уменьшению повреждающего действия рефлюксата на слизистую оболочку пищевода. Антациды, содержащие алюминий, во время беременности можно использовать кратковременно и в низких дозах. Опыты на животных показали, что алюминий проникает через плаценту и накапливается в тканях плода, вызывая различные нарушения развития скелета, задержку роста, внутриутробную гибель плода, пороки развития, замедленную оссификацию скелета. Полагают, что ионы алюминия могут конкурировать с некоторыми эссенциальными элементами, в том числе с магнием, кальцием, железом. При этом они влияют не только на многие внутриклеточные процессы, но и оказывают токсическое действие на клеточную оболочку. Антациды, содержащие бикарбонат натрия, не должны использоваться длительно (ежедневно в течение 2 нед и более) из-за возможности формирования алкалоза матери и плода и гиперволемии. Избыточное потребление карбоната кальция может привести к развитию молочно-щелочного синдрома, характеризующегося гиперкальциемией, почечной недостаточностью и метаболическим алкалозом. Большинство антацидов в стандартных терапевтических дозах можно применять при беременности. Серьезные побочные эффекты возникают лишь при длительном приеме высоких доз антацидов. Поэтому беременным антациды назначаются только в низких дозах и курсом не более 2 нед. Антациды можно применять во время грудного вскармливания, так как ни один антацид не обнаружен в грудном молоке в больших концентрациях [10].

Альгинаты

Альгинаты обычно используются в сочетании с антацидами (карбонат кальция + гидрокарбонат натрия + альгинат натрия). При приеме внутрь компоненты препаратов быстро реагируют с кислым содержимым желудка. При этом образуется гель альгината натрия со значением pH, близким к нейтральному, который формирует защитную пленку как на поверхности желудочного содержимого, так и на слизистой оболочке желудка, предохраняя ее от повреждающего воздействия соляной кислоты и агрессивных химических соединений и препятствуя забросу желудочного содержимого в нижние отделы пищевода на протяжении 1,5—4 ч. В случаях возникновения рефлюкса и/или регургитации гель первым попадает в пищевод, уменьшая раздражение слизистой оболочки пищевода. Альгинаты не оказывают системного действия, совместимы с другими лекарственными препаратами. Проводившиеся клинические испытания подтвердили безопасность применения их во всех триместрах беременности для купирования изжоги и других симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [11].

Цитопротекторы

Эзофагогастропротектор сукральфат, классифицированный FDA как препарат категории B, в течение многих лет используется в лечении ряда гастроэнтерологических заболеваний в дозе от 2000 до 4000 мг/сут, разделенной на 2—4 приема. Безопасность его использования при беременности связана с низкой всасываемостью из ЖКТ. Сукральфат адсорбирует пепсин и желчные кислоты и примерно на 30% снижает пептическую активность желудочного сока. Это делает его наряду с антацидами препаратом выбора для монотерапии беременных с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, признаками которого является сочетание или чередование изжоги и горечи во рту. Препарат имеет низкую эффективность при сочетанном применении с ингибиторами протонной помпы, так как отсутствие соляной кислоты в желудке препятствует его переходу в коллоидную форму. В исследованиях на животных сукральфат не оказывал отрицательного влияния на фертильность и не оказывал тератогенного действия у мышей, крыс и кроликов даже в дозах, в 50 раз превышающих используемые у человека. Сукральфат является единственным препаратом, действие которого оценивалось в рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном у беременных с наличием кислотозависимых симптомов. Результаты исследования показали, что у беременных, принимавших сукральфат, выявлена более высокая частота купирования симптомов, чем у лиц группы сравнения, не получавших данный препарат (90% по сравнению с 43%, p<0,05). Побочные эффекты сукральфата, такие как запоры, тошнота, сонливость, головокружение, и без того часто встречающиеся у беременных, ведут к ограничению его использования [12].

Комплекс гиалуроновая кислота—хондроитина сульфат в сочетании с повышающим его биоадгезию полоксамером 407 обеспечивает надежный контакт со слизистой оболочкой пищевода, защищает ее от агрессивного воздействия соляной кислоты и дуоденального содержимого, способствует восстановлению слизистой оболочки и заживлению эрозий при эзофагитах и гастродуоденитах [13]. Следует отметить, что, согласно инструкции, комплекс гиалуроновая кислота—хондроитина сульфат не рекомендуется использовать у беременных и кормящих, так как соответствующие исследования не проводились.

Блокаторы H₂-рецепторов гистамина

В лечении кислотозависимых заболеваний пищевода и желудка у беременных используются блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов, относящиеся к категории B по классификации FDA. Проведенные исследования показали, что при применении препаратов данной группы во время беременности нет оснований ожидать повышения риска развития больших врожденных аномалий. Так, результаты двойного слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследования показали, что прием ранитидина по 150 мг 2 раза в день является эффективным в лечении ГЭРБ у беременных, при этом никаких побочных действий или негативных исходов беременности не было [14]. В то же время следует отметить, что в 2022 г. Минздрав России отозвал все регистрационные удостоверения препаратов с международным непатентованным наименованием «ранитидин» и исключил их из государственного реестра лекарственных средств в связи с угрозой здоровью человека при применении, так как в их составе выявлено повышение уровня потенциально опасных примесей. Из данной группы препаратов на рынке остался фамотидин.

Ингибиторы протонной помпы

В настоящее время в лечении заболеваний пищевода и желудка ведущее место заняли ингибиторы протонной помпы (ИПП), практически полностью вытеснив блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов. Многолетний опыт применения ИПП показал их высокую эффективность и безопасность при лечении различных кислотозависимых заболеваний. Все ИПП, за исключением омепразола, отнесены к категории B и рекомендованы для использования беременным с кислотоиндуцированными симптомами и/или обострениями кислотозависимых заболеваний. Омепразол отнесен FDA к категории C в связи с тем, что показана дозозависимая смертность плода и новорожденных у крыс и кроликов при применении доз, аналогичных человеческим. Тем не менее в инструкциях по применению всех ИПП: омепразола, эзомепразола, рабепразола, пантопразола и ланзопрозола указано, что беременность и лактация являются противопоказанием к назначению данных препаратов. В приказе Минздрава России от 01.11.2012 №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» рекомендуется при кислотозависимых заболеваниях у беременных применение по показаниям сукральфата, H₂-блокаторов рецепторов гистамина и ИПП на том основании, что данные препараты в терапевтических дозах не повышают риск побочных эффектов даже в I триместре беременности [15].

Прокинетики

Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприд, акотиамид) — препараты, усиливающие моторную активность главным образом пищевода и желудка и препятствующие антиперистальтическим сокращениям гладкой мускулатуры. Прокинетический эффект связан с влиянием на дофаминовые и/или серотониновые рецепторы и ацетилхолинэстеразу. Метоклопрамид, отнесенный по классификации FDA к категории B, является блокатором дофаминовых D₂-рецепторов, серотониновых 5-HT₄-рецепторов и в высоких дозах — 5-HT₃-рецепторов, чем обусловлен его противорвотный эффект. Препарат, кроме того, является прямым миостимулятором для гладкомышечной мускулатуры. Прием метоклопрамида приводит к повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, усилению моторики (тонуса и амплитуды сокращений) желудка и тонкой кишки, ускорению опорожнения желудка, улучшению антродуоденальной координации. Препарат обладает высокой способностью проникать через гистогематический барьер, в связи с этим часто вызывает экстрапирамидные расстройства, седативный эффект, увеличивает секрецию пролактина, обусловливает транзиторное повышение уровня альдостерона. Использование метоклопрамида разрешено у беременных для купирования тошноты и рвоты в режиме «по требованию».

Противопоказано использование у беременных других прокинетиков, таких как домперидон (высокоселективный блокатор периферических D₂-рецепторов), итоприд (антагонист D₂-рецепторов и блокатор ацетилхолинэстеразы) и акотиамид (антагонист мускариновых M₁- и M₂-рецепторов, а также ингибитор ацетилхолинэстеразы).

Диетотерапия при заболеваниях пищевода и желудка у беременных

При кислотозависимых заболеваниях в период беременности необходимо соблюдать режим частого дробного питания, состоящего из 5—6 приемов пищи. Из рациона исключаются продукты и блюда, являющиеся сильными возбудителями секреции, а также механически и химически раздражающие слизистую оболочку пищевода и желудка. К ним относятся концентрированные мясные и рыбные бульоны, отвары грибов и овощей, томатные соусы, копченые, маринованные и кислые продукты, газированные напитки, ржаной хлеб, свежая выпечка, пряности, черный кофе, продукты, содержащие грубую клетчатку (бобовые, репа, редька, редис, крупа из цельного зерна, орехи), некоторые фрукты и ягоды, а также продукты, богатые соединительной тканью (мясо с фасциями и сухожилиями, кожа рыбы и птицы). Наиболее щадящей, быстро переваривающейся и эвакуирующейся из желудка является жидкая, желеобразная, пюреобразная и кашицеобразная пища. Протертые виды пищи оказывают минимальное механическое воздействие на слизистую оболочку желудка по сравнению с твердой консистенцией блюд. Пищу отваривают в воде или на пару, запекают без корочки. Готовые блюда и напитки рекомендовано употреблять в теплом виде (40—60 °C), так как они эвакуируются из желудка быстрее, чем холодные (ниже 15 °C) и горячие (выше 60—62 °C). Последний прием пищи должен быть организован не позднее чем за 2 ч до сна.

Гастроинтестинальные нарушения, связанные с беременностью

Тошнота и рвота

К наиболее частым гастроинтестинальным нарушениям, связанным с беременностью, относятся тошнота и рвота, которые возникают у 50—90 и 25—55% беременных соответственно [16]. Точные механизмы развития этих симптомов у беременных не установлены. Они могут быть обусловлены гормональными расстройствами, нарушениями моторики верхних отделов пищеварительного тракта и даже изменением психологического статуса. В лечении данных проявлений ведущая роль принадлежит диете: дробное частое питание небольшими порциями (около 100 г). Химический состав рациона по макро- и микронутриентам должен соответствовать нормам физиологических потребностей с учетом срока гестации и сопутствующих заболеваний. Большинство беременных могут обходиться без специальных противорвотных препаратов. Однако у женщин, имеющих сопутствующие заболевания, клинические проявления которых включают тошноту и рвоту, назначение противорвотных средств необходимо для предупреждения развития дегидратации.

Препаратом первого выбора для терапии рвоты и тошноты у беременных является пиридоксина гидрохлорид (витамин B₆), который содержится в растениях и органах животных, особенно в неочищенных зернах злаковых культур, овощах, мясе, рыбе, молоке, печени трески и крупного рогатого скота, яичном желтке, дрожжах, а также частично он синтезируется нормальной микробиотой кишечника. Витамин B₆ играет важную роль в обмене веществ, участвует в синтезе нейромедиаторов и необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. В фосфорилированной форме пиридоксаль-5-фосфат обеспечивает процессы декарбоксилирования, переаминирования, дезаминирования аминокислот, участвует в синтезе белка, ферментов, гемоглобина, простагландинов, обмене серотонина, катехоламинов, глутаминовой и гамма-аминомасляной кислоты, гистамина, улучшает утилизацию ненасыщенных жирных кислот, снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость миокарда, способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму, стимулирует гемопоэз. Рандомизированные контролируемые исследования показали эффективность приема пиридоксина в дозе от 10 до 25 мг каждые 8 ч в лечении тошноты и рвоты во время беременности. Пиридоксин эффективен и безопасен для беременной и плода и входит в категорию A по классификации FDA [17, 18].

В ряде случаев при тошноте и рвоте, связанных с гастростазом, с целью улучшения опорожнения желудка возможно применение метоклопрамида в дозе 10 мг 3 раза в день, который рекомендуется использовать в режиме «по требованию» с продолжительностью приема до 5 дней на всем протяжении беременности. Несмотря на то что метоклопрамид относится к категории B по классификации FDA, следует избегать длительного применения из-за побочных эффектов, свойственных данному препарату [7].

Чрезмерная рвота беременных, или Hyperemesis Gravidarum

Чрезмерная рвота беременных (РБ) — это постоянная и чрезмерная рвота (более 10 раз в сутки), которая развивается в ранние сроки беременности и продолжается до конца 22-й недели, характеризуется потерей веса свыше 5%, избыточной саливацией, признаками обезвоживания, водно-электролитными и метаболическими расстройствами, включая транзиторный гипертиреоидизм, который наблюдается у 40—70% беременных при данной патологии.

Этиология и патогенез РБ неизвестны. К факторам риска развития данной патологии относят ожирение, молярную и многоплодную беременность, женский пол младенца, молодой материнский возраст, психические заболевания, изменения со стороны эндокринной системы (сахарный диабет, повышение уровня тироксина, эстрогенов и др.), вегетативные расстройства, функциональные нарушения печени (снижение в сыворотке крови уровня общего белка, альбуминов, гаммаглобулинов, повышение уровня конъюгированного билирубина и др.), нарушения липидного обмена и моторной функции желудка. Для диагностики РБ проводятся лабораторные исследования, включающие общий анализ крови и мочи, биохимические показатели: аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза, билирубин, γ-глутамилтранспептидаза, лактатдегидрогеназа, амилаза, липаза, креатинин, мочевина, электролиты, функциональные тесты щитовидной железы, бета-хорионический гонадотропин человека. При РБ могут быть выявлены снижение уровня электролитов в сыворотке крови, в первую очередь калия, натрия и хлоридов, повышение гематокрита, свидетельствующее о дегидратации. Кроме того, РБ может сопровождаться лейкоцитозом, повышением в крови уровня мочевины, АлАТ и АсАТ от двух до пяти норм, при этом уровень АлАТ превалирует над АсАТ, снижением уровня альбумина, холестерина, в то время как содержание билирубина, как правило, остается нормальным. В моче могут быть определены белок, цилиндры, желчные пигменты, эритроциты, лейкоциты и резко положительная реакция на ацетон. При морфологическом исследовании печени некрозы гепатоцитов отсутствуют, но может выявляться макровезикулярный стеатоз гепатоцитов.

Осложнения со стороны матери включают энцефалопатию Вернике, выраженные электролитные нарушения (включая гипокалиемию), которые могут существенно ухудшить состояние женщины вплоть до летального исхода, гастроэзофагеальный рефлюкс с развитием эзофагита и гастрита, разрыв пищевода, разрыв селезёнки, острую почечную недостаточность с тубулярным некрозом, а также депрессию и другие психические расстройства.

Данные об осложнениях со стороны плода являются противоречивыми. В настоящее время отсутствуют достоверные сведения о связи между рвотой беременных и частотой врождённых аномалий. В отдельных исследованиях отмечена несколько более высокая частота рождения детей с низкой массой тела. Что касается частоты преждевременных родов, а также перинатальной и неонатальной смертности, представленные данные также неоднозначны [19, 21, 22].

Терапия РБ включает немедикаментозные и медикаментозные меры. Немедикаментозное лечение основывается на соблюдении диеты, режима труда и отдыха, отказе от вредных привычек, избегании перегрева, высокой влажности, резких запахов и яркого света. Рекомендуется частое дробное питание небольшими порциями мягкой и сухой пищи с исключением острой, копчёной, жирной, грубой и горячей еды. Женщинам следует употреблять любую безопасную для беременности пищу, которая им нравится. Употребление белковой пищи, сухих крекеров и добавление в рацион имбиря способствует уменьшению выраженности тошноты и рвоты.

Беременным с рвотой показано потребление жидкостей, содержащих электролиты, в том числе негазированной минеральной воды (предпочтительно гидрокарбонатного состава) и других электролитсодержащих напитков.

Медикаментозная терапия рвоты при беременности начинается с монотерапии препаратами, обладающими доказанной эффективностью, безопасными для матери и плода, и имеющими минимальный профиль побочных эффектов. При неэффективности монотерапии допустимо применение комбинаций препаратов из различных фармакологических групп и с разными путями введения. Следует учитывать, что ряд препаратов с доказанной эффективностью и безопасностью у беременных в Российской Федерации зарегистрированы с пометкой «противопоказаны при беременности». Однако в тяжёлых случаях при неэффективности стандартной терапии их применение возможно по решению врачебной комиссии при условии превышения ожидаемой пользы над потенциальным риском [19, 23, 24].

Препараты первой линии при лёгкой и умеренной степени тяжести рвоты беременных включают пиридоксин в дозе 10–25 мг перорально 3–4 раза в сутки (максимальная суточная доза — 100 мг). При неэффективности монотерапии возможна комбинация с доксиламином в дозе 12,5 мг. Доксиламин — блокатор H1-гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов, обладающий седативным, противоаллергическим и м-холиноблокирующим действием. Комбинация доксиламина и пиридоксина признана безопасной и эффективной согласно данным многочисленных эпидемиологических исследований.

Препараты второй линии при умеренной и тяжёлой степени включают: тиамин (витамин B1) — для профилактики энцефалопатии Вернике; метоклопрамид — в дозе 5–10 мг каждые 8 часов перорально или внутривенно (максимальная доза — 30 мг/сутки). Применение метоклопрамида противопоказано в I триместре; при off-label использовании требуется заключение врачебной комиссии.

Ондансетрон — блокатор 5-HT3 серотониновых рецепторов, применяется перорально по 4 мг каждые 8 часов в течение 5 дней, либо 8 мг каждые 12 часов; возможны также внутривенные и ректальные формы. Препарат обладает выраженным противорвотным эффектом и лучшей переносимостью по сравнению с другими средствами, включая комбинацию пиридоксин + доксиламин. Однако в некоторых исследованиях указана возможная ассоциация с пороками развития неба и дефектом межпредсердной перегородки, поэтому препарат рекомендуется с осторожностью до 10 недель беременности.

Препараты третьей линии используются при тяжёлой или неукротимой рвоте это — системные кортикостероиды, преимущественно метилпреднизолон в дозе 16 мг 3 раза в сутки (48 мг/сутки) в течение 3 дней перорально или внутривенно. Их применение в I триместре до 10 недель беременности не рекомендуется из-за риска развития расщепления неба.

Алифатические производные фенотиазина (хлорпромазин, перфеназин, прометазин). Назначаются при отсутствии эффекта от других видов терапии. В Российской Федерации эти препараты противопоказаны при беременности и лактации и могут применяться исключительно по жизненным показаниям на основании решения врачебного консилиума. В то же время, во многих международных клинических рекомендациях они рассматриваются как препараты первой линии при лечении гиперемезиса беременных.

При выраженной рвоте, обезвоживании, электролитных нарушениях и невозможности перорального приёма жидкости показана инфузионная терапия: солевые растворы (АТХ-код B05CB), растворы электролитов (B05XA). Нет достоверных данных в пользу какого-либо конкретного раствора. С учётом частого развития гипонатриемии, гипохлоремии, гипокалиемии и кетонурии, могут использоваться растворы хлорида натрия и хлорида калия. Общий объём инфузионной терапии составляет 1000–3000 мл/сутки.

При невозможности энтерального питания применяются растворы для парентерального питания (декстроза, аминокислоты, жировые эмульсии). Коллоидные растворы, в частности 10% альбумин, показаны при выраженной гипопротеинемии (сывороточный белок <50 г/л) в дозе 200–400 мл/сутки.

При своевременном и адекватном лечении гиперемезис беременных, как правило, не сопровождается серьёзными неблагоприятными исходами для матери и плода [25].

Заболевания пищевода и желудка у беременных

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Одним из наиболее распространенных заболеваний, выявляемых при беременности, является ГЭРБ, которая может как предшествовать беременности, так и развиваться во время нее. В патогенезе ГЭРБ ведущая роль принадлежит нарушению барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера вследствие гормональной перестройки организма беременной, включая высокий уровень прогестерона, оказывающего релаксирующее действие на тонус гладкой мускулатуры, а также повышение уровня внутрибрюшного давления, обусловленного увеличением размеров матки. В результате кардиальный сфинктер смыкается недостаточно плотно, содержимое желудка забрасывается в пищевод. Продолжительное пребывание кислого рефлюксата приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода, повышению ее проницаемости для факторов агрессии и развитию воспаления с продукцией провоспалительных цитокинов, компонентов окислительного стресса (свободных радикалов) с активацией и дегрануляцией тучных клеток. Воздействие провоспалительных цитокинов и компонентов окислительного стресса (свободных ионов кислорода и др.) на чувствительные и моторные рецепторы энтеральной нервной системы лежит в основе формирования клинических проявлений ГЭРБ, а также неэрозивного и эрозивно-язвенного эзофагита.

Согласно рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов (2013), диагноз ГЭРБ во время беременности устанавливается на основании наличия типичных симптомов заболевания (изжога, регургитация, отрыжка кислым и/или горьким, дисфагия, ретростернальные боли, одинофагия, ощущение кома за грудиной и др.), без проведения общепринятых инструментальных исследований. Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) проводят тем беременным, у которых симптомы не купируются медикаментозной терапией или при подозрении на осложнения. Из всех симптомов ГЭРБ у беременных чаще наблюдается изжога — ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, возникающее после приема пищи (особенно жирной), а также в горизонтальном положении, сопровождающееся чувством тяжести за грудиной, усилением слюноотделения, тягостным настроением, нарушением сна. Периодическая изжога начинает беспокоить беременных приблизительно с 20—22-й недели, с 30-й недели на частую изжогу жалуются около 30% беременных, а к 38-й неделе этот показатель возрастает до 99%. При ГЭРБ, развившейся во время беременности, указанная симптоматика после родов быстро разрешается. Внепищеводные симптомы ГЭРБ (рефлюкс-кашель, рефлюкс-астма, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-кариес и др.) в период гестации выявляются редко [7, 26, 27].

Высокая распространенность симптомов, индуцированных воздействием соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода при беременности, означает необходимость своевременного и эффективного лечения. Терапия ГЭРБ у беременных должна быть комплексной, с акцентом на модификацию образа жизни и диетические мероприятия, и только при недостаточной их эффективности следует прибегать к медикаментозной терапии. Эти мероприятия должны начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и соблюдения диеты [28]. Беременной необходимо избегать обильного приема пищи, ложиться сразу после еды, последний прием пищи должен быть не позже чем за 2 ч до сна. Следует ограничить потребление продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на него (кофе, шоколад, цитрусовые, ржаной хлеб, животные жиры, газированные напитки), избегать физических упражнений, связанных с наклонами туловища и нагрузкой на мышцы брюшного пресса. Недопустимо ношение тугих поясов, корсетов, так как это приводит к повышению уровня внутрибрюшного давления, способствуя увеличению количества гастроэзофагеальных рефлюксов. Курящим женщинам рекомендуется прекратить курение, при невозможности этого количество сигарет должно быть сведено к минимуму. При неэрозивной ГЭРБ для коррекции клинических проявлений заболевания достаточно строгого соблюдения диеты и изменения образа жизни.

При недостаточной эффективности диетической и поведенческой коррекции могут быть назначены буферные антациды и/или альгинаты в стандартной дозе в режиме «по требованию». При эрозивной ГЭРБ в курсовом лечении используются блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов (фамотидин), сукральфат, для симптоматической терапии — буферные антациды и альгинаты. У беременных с эрозивным эзофагитом лечение может быть начато с назначения блокатора H₂-рецепторов гистамина фамотидина 40 мг за 30 мин до завтрака в сочетании с сукральфатом 500—1000 мг 4 раза в день через 1 ч после еды продолжительностью 6 нед и более [12]. При наличии осложнений или при отсутствии эффекта от указанной терапии используется один из ИПП, относящийся к градации B (рабепразол, пантопразол, ланзопразол), в стандартных дозах с учетом, что последний метаанализ не показал значительного увеличения риска врожденных аномалий у беременных, принимающих различные ИПП [29]. Несмотря на то что в инструкции к данным препаратам беременность указана как противопоказание к их назначению, в этих случаях предполагаемая польза для матери от приема ИПП превышает потенциальный риск для плода. Рядом авторов предлагается ступенчатый подход в лечении ГЭРБ у беременных, согласно которому восходящая («step up») терапия является предпочтительной и ИПП относятся к резервным препаратам для пациенток с ГЭРБ, резистентной к использованию антацидов, альгинатов и блокаторов H₂-рецепторов гистамина [30].

Таким образом, лечение ГЭРБ при беременности должно осуществляться поэтапно, начиная с диеты и модификации образа жизни, и при отсутствии эффекта от данных мероприятий назначается медикаментозная терапия. Препаратами первой линии при данной патологии являются антациды и сукральфат, и только при сохранении симптомов назначается блокатор H₂-рецепторов гистамина фамотидин. Нужно отметить, что ИПП следует использовать при неэффективности фамотидина и при развитии осложнений заболевания.

Функциональная диспепсия и хронический гастрит

Функциональная диспепсия (ФД), согласно Римским критериям IV, характеризуется наличием одной жалобы или более, к которым относятся боль и/или чувство жжения в эпигастральной области, ощущение переполнения ее после еды и раннее насыщение, которые имеют место у пациента в течение последних 3 мес при общей продолжительности заболевания не менее 6 мес при отсутствии системных заболеваний или метаболических расстройств, а также органического заболевания ЖКТ, которое могло бы объяснить симптомы. Выделяют два клинических варианта ФД: синдром боли в эпигастрии и постпрандиальный дистресс-синдром. Для ФД типа «синдром боли в эпигастрии» характерно наличие умеренных или выраженных болей или чувства жжения в эпигастральной области, которые возникают 1 раз и более в неделю. Боли могут провоцироваться или купироваться приемом пищи, возникать натощак, не уменьшаются после дефекации, не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди, не локализуются в других отделах живота. Для ФД типа «постпрандиальный дистресс-синдром» характерно наличие чувства переполнения желудка или раннего насыщения после приема пищи в обычном объеме, которое возникает у больного чаще 3 раз в неделю. Нередко отмечается сочетание данных клинических вариантов ФД между собой, а также с тошнотой, вздутием живота и отрыжкой. Выделяют первичную ФД, при которой отсутствует органическая патология в гастродуоденальной зоне, и вторичную, сопутствующую заболеваниям желудка. Патогенетические звенья ФД включают гиперсекрецию соляной кислоты, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, висцеральную гиперчувствительность. Диагноз первичной ФД правомерно устанавливать после исключения органических заболеваний, протекающих с симптомами диспепсии [31, 32].

Хронический гастрит — воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка, морфологическим субстратом которого являются воспалительная инфильтрация, нарушение клеточного обновления, развитие кишечной метаплазии, атрофии и эпителиальной дисплазии. Этиология гастрита многофакторна. Наиболее часто выявляется хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori, реже — аутоиммунный гастрит, гастрит, вызванный билиарным рефлюксом, и другие типы гастритов. Основным методом диагностики хронического гастрита являются морфологическое исследование слизистой оболочки желудка и ряд дополнительных исследований, позволяющих уточнить этиологию заболевания. Хронический гастрит в большинстве случаев протекает бессимптомно. Клинические проявления хронического гастрита связаны с формированием вторичной функциональной диспепсии по типу «эпигастральная боль», или «постпрандиальный дистресс-синдром», или их сочетаний.

Влияние ФД на течение беременности изучено недостаточно, и нет рекомендаций по лечению ФД во время беременности [33]. В то же время имеются данные, показавшие негативное воздействие диспепсических гастроинтестинальных расстройств на течение гестации: увеличение частоты раннего гестоза, плацентарной недостаточности, инфекций мочевыводящих путей, анемии; как следствие — ухудшение показателей здоровья новорожденных по шкале Апгар [34]. Хронический гастрит не влияет на процесс вынашивания и рождения ребенка, так же как беременность не влияет на течение хронического гастрита [35].

В лечении первичной и вторичной, развившейся на фоне хронического гастрита, ФД ведущую роль отводят общим мероприятиям по нормализации образа жизни и питания, и только в случаях их неэффективности прибегают к применению лекарственных препаратов. Необходимо перейти на дробное питание, употреблять пищу небольшими порциями с частотой не менее 6 раз в сутки, исключить из рациона пищу, содержащую много жиров, томаты, шоколад, острые приправы, фруктовые соки, кофе, алкогольные, а также горячие напитки. Важен отказ от курения, употребления алкоголя, приема нестероидных противовоспалительных препаратов. В связи с отсутствием исследований и рекомендаций по медикаментозному лечению первичной и вторичной ФД у беременных в терапии данной патологии следует применять препараты, которые снижают ацидопепсическую агрессию (антациды, блокаторы H₂-рецепторов гистамина, ИПП), прокинетики (кратковременный прием метоклопрамида по особым показаниям) и рекомендованы в лечении другой гастроэнтерологической патологии у беременных, в частности ГЭРБ. Проведение эрадикационной терапии инфекции H. pylori у беременных и кормящих грудью противопоказано.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь (ЯБ) характеризуется наличием повреждений слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, которые распространяются до мышечного слоя. Наиболее частыми причинами формирования пептических язв являются инфицирование H. pylori и использование нестероидных противовоспалительных препаратов, которые повышают факторы агрессии (избыточная продукция соляной кислоты, высокая активность пепсина, иммунологическая агрессия в отношении патогенной бактерии) и снижают факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (продукция защитной слизи, тканевых простагландинов, регенерация, кровоток слизистой оболочки и др.).

Типичным симптомом ЯБ является боль в эпигастрии, которая купируется или интенсивность ее уменьшается после приема пищи или антацидов, часто боль возникает через 1,5—2 ч после еды и в ночные часы. При желудочной локализации язв могут наблюдаться симптомы функциональной диспепсии по типу постпрандиального дистресс-синдрома (чувство тяжести в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, тошнота и др.). При наличии осложнений ЯБ (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника) появляются дополнительные симптомы, необходимо углубленное исследование, в частности ЭГДС. При язвенном кровотечении появляются черный дегтеобразный стул (мелена) и/или кровавая рвота, при пенетрации язвы — иррадиирующие боли, при перфорации — симптоматика острого живота, при стенозе привратника — длительная, трудно купируемая тошнота и рвота. Правильная интерпретация клинических проявлений особенно важна у беременных с язвенным анамнезом или если данные симптомы, включая тошноту, рвоту и абдоминальную боль, развиваются во II и III триместрах. Основным методом диагностики ЯБ и ее осложнений является ЭГДС. Несмотря на то что данное исследование является безопасным для беременной и плода при любом сроке беременности, его рекомендуется назначать только пациентам с рефрактерными к медикаментозной терапии симптомами или при наличии осложнений.

Язвенная болезнь не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и плод. Во время беременности частота выявления ЯБ остается низкой, обострения заболевания протекают в легкой форме с отсутствием осложнений [35]. Благоприятное течение ЯБ у беременных связано со снижением продукции соляной кислоты в результате повышения как уровня эстрогенов, так и плацентарных гистаминаз, которые метаболизируют материнский гистамин, что приводит к снижению кислотной продукции [36]. Рост уровня прогестерона при беременности сопровождается увеличением синтеза пристеночной слизи, что повышает защитные свойства слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [37]. В снижении заболеваемости и частоты рецидивов ЯБ определенную роль играет изменение образа жизни беременной: отказ от курения, приема алкоголя, наркотиков, ульцерогенных лекарственных средств, снижение психологического стресса, а также формирование иммунологической толерантности к инфекционным агентам, включая H. pylori [38, 39]. В то же время истинную частоту выявления ЯБ у беременных определить трудно, поскольку врачи и пациенты стараются избежать диагностических исследований, а имеющиеся симптомы могут объясняться другой патологией, например функциональной диспепсией, ГЭРБ, тошнотой и рвотой беременной и др. [4].

Лечение ЯБ у беременных должно быть комплексным, включающим диету, нормализацию труда и отдыха, отказ от вредных привычек, приема ульцерогенных препаратов и назначение лекарственных средств, направленных на купирование симптомов заболевания. Несмотря на то что в настоящее время в лечении ЯБ ведущая роль принадлежит ИПП и эрадикации H. pylori, если у беременной выявлена данная инфекция, препаратами первого выбора становятся антациды в режиме «по требованию» и сукральфат 1000 мг 4 раза в сутки за 1 ч до еды в течение 10—14 дней [6]. При сохранении симптомов назначают фамотидин 40 мг 1 раз в день и при отсутствии эффекта — ИПП: рабепразол 20 мг, или пантопразол 40 мг, или ланзопразол 30 мг 1 раз в день продолжительностью 4—6 нед. При исследовании как антагонистов H₂-гистаминовых рецепторов, так и ингибиторов протонной помпы у беременных тератогенное действие не выявлено [40]. Если ЯБ ассоциирована с инфекцией H. pylori, проведение эрадикационной терапии инфекции противопоказано на протяжении всей беременности.

Эндоскопическое исследование ЖКТ, хотя и считается безопасной процедурой, проводится у беременных только по особым показаниям в связи с тем, что повышается риск преждевременных родов, однако связи с врожденными пороками развития или мертворождением не было [41]. Наиболее частыми показаниями к эндоскопии верхних отделов ЖКТ у беременных являются массивные или продолжающиеся желудочно-кишечные кровотечения, дисфагия и рефрактерная, не поддающаяся медикаментозной терапии тошнота и рвота с наличием боли в животе для диагностики крупных пептических язв или обструкции выходного отдела желудка.

Заключение

Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта являются частой патологией у беременных, необходимы своевременная диагностика и назначение адекватной терапии. При выборе лекарственных средств следует учитывать их влияние на плод и организм матери, а также использовать современные схемы лечения с позиций доказательной медицины и рекомендаций Минздрава России, что позволит практикующему врачу принять правильное решение о ведении беременных с данной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.