Введение

Преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии (ПГТ-А) применяется в клинической практике уже более 40 лет. За указанный период технология значительно изменилась, развились как эмбриологические техники забора биологического материала, так и методы генетического анализа. В современной практике ПГТ-А используется для определения хромосомного набора эмбрионов, пригодных для переноса в полость матки в группах высокого риска анеуплоидии эмбрионов [1]. Показана эффективность ПГТ-А в сокращении времени до наступления беременности и снижении частоты ее прерывания, а также экономическая эффективность его применения у женщин позднего репродуктивного возраста, у пациенток с привычным выкидышем и повторными неудачами имплантации [2—4]. Частота программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с использованием ПГТ-А с каждым годом растет и в некоторых странах достигает 40% [5].

Для выполнения ПГТ-А чаще всего производят биопсию трофэктодермы (ТФЭ) бластоцисты и получают от 5 до 10 клеток [1]. С одной стороны, по сравнению с биопсией бластомеров на стадии дробления биопсия ТФЭ оказывает минимальное воздействие на жизнеспособность эмбриона и позволяет получить большее количество клеток и информации, частично преодолевая проблему мозаицизма [1]. С другой стороны, биопсия ТФЭ все же является инвазивной процедурой, нарушающей целостность трофобласта — зародышевого листка, в дальнейшем дающего развитие плаценте, а значит, вероятно, может способствовать развитию акушерских осложнений, связанных с нарушением плацентации, и неблагоприятных перинатальных исходов.

Рост частоты применения ПГТ-А в клинической практике, накопление данных, пригодных для анализа, а также появление новых неинвазивных методов отбора эмбрионов, перспективных для переноса, увеличили актуальность изучения возможного влияния биопсии ТФЭ на акушерские и перинатальные исходы. В зарубежной литературе появились данные, свидетельствующие о возможном влиянии биопсии ТФЭ на увеличение частоты гипертензивных осложнений беременности и преждевременных родов (ПР) [5, 6]. Однако также есть и другие исследования, не подтверждающие указанные результаты [7].

Цель исследования — оценить возможное влияние биопсии ТФЭ на акушерские и перинатальные исходы беременностей, наступивших в результате переноса размороженного эмбриона в программах ВРТ.

Материал и методы

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное одноцентровое исследование «случай — контроль» по данным электронных медицинских карт в 2020—2021 гг. Выполнен анализ данных, полученных из электронных медицинских карт, а также проведен телефонный опрос пациенток с подтвержденной клинической беременностью, наступившей в результате ВРТ с переносом размороженного эмбриона. Всего отобрано 376 карт пациенток, у которых подтверждена клиническая беременность: группа ПГТ-А — 118 (31,4%) женщин и группа без ПГТ-А (группа контроля) — 258 (68,6%) женщин.

Из отобранных карт в исследование включены пациентки с использованием метода пар с уравновешиванием по возрасту и качеству переносимого эмбриона в соотношении 1:1.

Критерии невключения в исследование: возраст старше 42 лет, многоплодная беременность, программы с использованием донорских ооцитов или эмбрионов, программы суррогатного материнства, беременность, закончившаяся внематочной беременностью или потерей беременности до 22 нед, недостающие данные.

В связи с наличием критериев невключения в исследование не вошли 186 пациенток, в том числе 51 случай потерь беременности до 22 нед (15 в группе ПГТ-А и 70 в группе без ПГТ-А). В итоге в группу случаев включены пациентки с применением ПГТ-А с биопсией ТФЭ (n=95), в группу контроля — пациентки без применения ПГТ-А (n=95).

Протокол лечения

Программы ВРТ, в том числе с применением ПГТ-А, проведены на базе подразделений ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Протоколы овариальной стимуляции, а также используемая доза гонадотропинов подбирались индивидуально в зависимости от характеристик пациенток. Оплодотворение ооцитов проведено методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ), после чего оплодотворенные клетки переносили в культуральную среду Continuous Single Culture Complete (Irvine Scientific Sales Company, Inc., США).

Все этапы культивирования, а также морфологическую оценку бластоцист выполняли по ранее описанной методике [8]. Пациенткам группы с ПГТ-А на 5—6-е сутки после оплодотворения выполняли биопсию клеток ТФЭ у эмбрионов, соответствующих отличному, хорошему и среднему качеству по морфологии (3BB и выше) согласно классификации D. Gardner и соавт. (1999) и методическим рекомендациям Общероссийской общественной организации «Российская Ассоциация Репродукции Человека» по оценке ооцитов и эмбрионов в лаборатории ВРТ 2021 г. [9].

После биопсии эмбрионы криоконсервировали путем витрификации согласно инструкции производителя культуральных сред. Полученные клетки ТФЭ передавали в лабораторию в пробирках типа Eppendorf, содержащих лизирующий буфер. Выполняли ПГТ-А методом высокопроизводительного секвенирования нового поколения (NGS) на платформе Illumina (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия) согласно протоколу производителя. Полученные результаты обрабатывали с помощью программного обеспечения SeqVario, как описано ранее [10]. Аналогично в группе пациенток без ПГТ-А на 5—6-е сутки культивирования проведены морфологическая оценка бластоцист и их витрификация согласно инструкции производителя культуральных сред.

Мониторинг фолликулогенеза и состояния эндометрия в циклах переноса размороженного эмбриона проводили с использованием циклической гормональной терапии с 3—5-го дня менструального цикла или в естественном цикле при наличии доминантного фолликула. В циклах с циклической гормональной терапией назначались препараты эстрадиола и прогестерона согласно клиническим рекомендациям. Размораживание эмбрионов проводили за 1—2 ч до переноса. Во всех случаях выполнен селективный перенос одного эмбриона в полость матки на 19—22-й день менструального цикла при толщине эндометрия более 8 мм под контролем ультразвука. Ведение посттрансферного периода осуществлялось согласно принятым в клинической практике протоколам.

Оцениваемые показатели

При анализе влияния биопсии ТФЭ на акушерские и перинатальные исходы оценивали следующие показатели: частоту ПР в сроке беременности от 22 нед до 36 нед и 6 дней, частоту родов путем операции кесарева сечения (КС), массу тела новорожденных, частоту рождения детей с низкой (<2500 г) и очень низкой (<1500 г) массой тела, частоту врожденных пороков развития (ВПР). Оценивали также частоту развития следующих осложнений беременности: гипертензивных расстройств — преэклампсии (ПЭ) и гестационной артериальной гипертензии (ГАГ), гестационного сахарного диабета (ГСД), задержки роста плода (ЗРП), предлежания плаценты и врастания плаценты, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

В качестве конфаундеров учитывали данные анамнеза пациенток: наличие кесарева сечения, наличие ранних и поздних выкидышей, роды в учреждении 3-го уровня, перенесенное во время беременности заболевание коронавирусной инфекцией COVID-19. Возраст женщин и качество переносимого эмбриона не являлись конфаундерами, так как группы были уравновешены по этим признакам.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ проведен в программе Jamovi. Для описания категориальных бинарных данных использовали абсолютные значения и процентные доли от общего числа в группе. Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия хи-квадрат (χ²) Пирсона. Для сравнения бинарных данных мерой сравнения явилось отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Метод логистической регрессии использовали при расчете скорректированного ОШ (ОШкор) для контроля конфаундеров. Непрерывные переменные представлены в виде медианы и межквартильных значений: Me (Q₁—Q₃). С целью определения статистической значимости различий непараметрических данных выбран критерий Манна—Уитни. Величину порогового уровня значимости p принимали равной 0,05.

Результаты

У женщин группы ПГТ-А наблюдалось более частое выявление ИЦН (ОШ=2,54; 95% ДИ 1,04—6,21; p=0,034), а также погранично статистически значимо более частое развитие предлежания плаценты (ОШ=6,34; 95% ДИ 0,75—53,69; p=0,054) с учетом влияния возможных конфаундеров (табл. 1—3).

Таблица 1. Акушерские и перинатальные осложнения у женщин групп сравнения

Примечание. ПЭ — преэклампсия; ГАГ — гестационная артериальная гипертензия; ВПР — врожденный порок развития; НМТ — низкая масса тела; ОНМТ — очень низкая масса тела.

Таблица 2. Конфаундеры для осложнения «предлежание плаценты»

Примечание. ПП — предлежание плаценты.

Таблица 3. Конфаундеры для осложнения «истмико-цервикальная недостаточность»

Примечание. ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность.

Не было статистически значимых различий у женщин группы ПГТ-А и женщин группы без ПГТ-А в частоте кесарева сечения, ПР, ГСД, ПОНРП, ЗРП, ПЭ, ГАГ, длине и массе тела новорожденных и в частоте ВПР.

Обсуждение

В настоящее время вопрос возможного влияния биопсии ТФЭ на акушерские и перинатальные исходы остается нерешенным и актуальным. Результаты данного исследования показали статистически значимо более высокую частоту развития предлежания плаценты и ИЦН в группе с биопсией ТФЭ. Однако не было статистически значимых различий между группами в развитии других акушерских и перинатальных осложнений.

Представленные данные согласуются с результатами других авторов, демонстрирующих возможную связь биопсии ТФЭ и осложнений беременности, связанных с нарушением плацентации.

В 2021 г. выполнен метаанализ с включением 15 исследований и оценкой течения и исходов беременности 3682 пациенток после ЭКО/ИКСИ с биопсией ТФЭ, 127 719 случаев после ЭКО/ИКСИ без биопсии ТФЭ и 915 222 случаев естественного зачатия [6]. У пациенток с беременностью после ЭКО/ИКСИ с биопсией ТФЭ по сравнению с пациентками с естественно наступившей беременностью был выше риск развития гипертензивных осложнений, ПР и рождения детей с низкой массой тела. При сравнении исходов для групп ЭКО/ИКСИ с биопсией ТФЭ и без биопсии ТФЭ не было различий в частоте ВПР новорожденных, гестационном возрасте, массе тела, необходимости наблюдения ребенка в отделении реанимации, а также в частоте ПР (<37 нед), развития ГСД, предлежания плаценты и дородового излития околоплодных вод. Вместе с тем у женщин группы ПГТ был выше риск развития гипертензивных осложнений беременности (ОР=1,50; 95% ДИ 1,17—1,93, p=0,001), но ниже риск развития очень ранних ПР (<34 нед) (ОР=0,59; 95% ДИ 0,44—0,78, p=0,0002) и рождения ребенка с очень низкой массой тела (<1500 г) (ОР=0,70; 95% ДИ 0,51—0,98, p=0,04). Авторы крупного обзора литературы 2023 г. представили схожие данные о возможном влиянии биопсии ТФЭ на акушерские и перинатальные исходы [11].

В нашем исследовании биопсия ТФЭ не влияла на частоту ПР, однако у женщин данной группы значительно чаще отмечалось развитие ИЦН. Следует отметить, что при учете конфаундеров (частоты абортов, ранних и поздних выкидышей, ПР в анамнезе) единственным выявленным фактором была биопсия ТФЭ. Подобные данные в мировой литературе не представлены. Но известно, что частота ПР выше у пациенток, беременность которых наступила в результате программ ВРТ, по сравнению с пациентками с естественной беременностью. Кроме того, результаты крупного ретроспективного исследования SART-CORS (n=16 246, анализ циклов, начатых в 2014—2015 гг.) показали небольшое увеличение частоты ПР после переноса одного размороженного эмбриона в циклах с биопсией ТФЭ по сравнению с циклами без биопсии ТФЭ (ОШкор=1,20; 95% ДИ 1,09—1,33). Вероятно, в проведенном нами исследовании частота ПР в группах не различалась вследствие проведенной терапии ИЦН.

По данным литературы, риск ИЦН может быть выше для беременностей, наступивших в результате ВРТ. В 2021 г. Y. Wu и соавт. проанализировали факторы, влияющие на развитие ИЦН у пациенток программ ВРТ, и разработали модель, определяющую риск развития указанного осложнения в данной когорте (AUC=0,84; 95% ДИ 0,76—0,90) [12]. Факторами, влияющими на развитие ИЦН, стали индекс массы тела, уровень базального тестостерона, число беременностей в анамнезе и длина шейки матки. Авторы предположили возможное отрицательное влияние гиперандрогении во время беременности на развитие ИЦН и ПР. Учитывая сказанное, можно предполагать, что выполнение биопсии ТФЭ может способствовать нарушению гормонпродуцирующей функции плаценты и развитию связанных с этим осложнений. Необходимо дальнейшее изучение указанной проблемы.

Одновременно с этим нами обнаружено статистически значимое увеличение случаев предлежания плаценты у женщин группы с биопсией ТФЭ. Однако по данным других исследователей, выполнение биопсии ТФЭ не влияло на частоту развития предлежания плаценты [7, 11]. Тем не менее также известно, что применение ВРТ само по себе в несколько раз увеличивает риск развития предлежания плаценты по сравнению с естественно наступившими беременностями [13, 14].

Кроме того, найдено не достигшее статистической значимости более частое развитие врастания плаценты в группе с биопсией ТФЭ (3 случая по сравнению с 0 случаев в группе без ПГТ-А). Известно, что использование ВРТ также является одним из факторов риска врастания плаценты [15]. Наряду с этим доказано, что другим независимым фактором риска ВП является перенос размороженного эмбриона [16, 17]. Следует отметить, что циклы ПГТ с биопсией ТФЭ — это всегда циклы с переносом размороженного эмбриона, а проведенное инвазивное травмирующее воздействие на ТФЭ во время ее биопсии, возможно, вносит дополнительный вклад в развитие предлежания и врастания плаценты.

Другим возможным осложнением, связанным с биопсией ТФЭ, является развитие гипертензивных состояний во время беременности. Нами также определено несколько более частое, но статистически незначимое развитие ПЭ и ГАГ у женщин группы с биопсией ТФЭ по сравнению с женщинами группы контроля. Это согласуется с результатами большинства работ, изучавших указанный вопрос [6, 11, 18—20]. В качестве предположительного объяснения указанного осложнения значительное число исследователей ссылаются на возможное повреждающее действие биопсии ТФЭ на будущую плаценту, нарушающее процессы инвазии ворсин цитотрофобласта и приводящее к развитию гипертензивных осложнений беременности.

В 2023 г. также опубликованы данные исследования по изучению влияния биопсии ТФЭ на развитие осложнений в третьем периоде родов и послеродовом периоде (частота необходимости ручного отделения плаценты, ревизии полости матки, послеродового кровотечения с показаниями к переливанию компонентов крови). Отмечено, что в циклах с биопсией ТФЭ значительно чаще развиваются указанные осложнения по сравнению с естественно наступившими беременностями (20,0%, 18,9%, 10,3% соответственно). Однако при построении модели множественной регрессии не обнаружено независимого влияния биопсии ТФЭ на описанные осложнения [21].

Мы не получили свидетельств влиянии биопсии ТФЭ на перинатальные исходы, что соответствует результатам, представленным другими авторами [6, 7, 11, 18, 20, 22]. Кроме того, в литературе имеются данные об отсутствии влияния биопсии ТФЭ на здоровье детей в возрасте до 4—5 лет [14, 23].

Отдельно следует отметить, что у проведенного исследования есть ограничения. К ним относятся ретроспективный одноцентровой характер и небольшой объем выборки, в ряде случаев собрать полные данные не представлялось возможным. Кроме того, определенное влияние оказывал принцип сбора данных: часть данных получена из электронных медицинских карт, заполненных врачами, а часть — в результате ответов пациенток на телефонный опрос.

К сильным сторонам исследования следует отнести проведение учета конфаундеров и уравновешивания групп сравнения, а также то, что выполненная работа является первой попыткой анализа отечественных данных по обозначенной выше проблеме.

Заключение

Выполнение биопсии трофэктодермы в программах вспомогательных репродуктивных технологий может приводить к повышению риска предлежания плаценты и истмико-цервикальной недостаточности. Необходимо проведение дополнительных исследований для подтверждения или опровержения указанных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.