Введение

По данным российских эпидемиологических исследований, в течение 20-летнего наблюдения распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в РФ по критериям наличия сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и одышки при медленной ходьбе или меньшей физической нагрузке и в покое увеличилась с 6,1 до 8,2% [1]. При этом около половины больных с ХСН, а по обращаемости в поликлиники 78%, имеют сохраненную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [1, 2]. Больные сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), как правило пожилого возраста и имеют множество сопутствующих заболеваний, что, согласно парадигме, предложенной в 2013 году В. Дж. Паулюс и К. Чёпе, предполагает активацию в организме провоспалительных факторов. Развитие низкоинтенсивного системного воспалительного процесса с последующей системной дисфункцией эндотелия (ДЭ) затрагивает в том числе и коронарное микрососудистое русло [3–5]. На молекулярном и клеточном уровне СНсФВ связана с микрососудистой дисфункцией, воспалением, снижением биодоступности оксида азота и окислительным стрессом, фиброзом миокарда, гипертрофией и ригидностью кардиомиоцитов [4]. Развивающаяся при этом диастолическая дисфункция (ДД) миокарда характеризуется нарушением расслабления и податливости ЛЖ, неспособностью к адекватному наполнению без повышения давления. Тяжесть ДД определяет клиническую картину и прогноз заболевания [6].

При ДЭ, признанной одним из основных патофизиологических механизмов развития СНсФВ, нарушаются различные регулирующие механизмы сосудистого эндотелия, затрагивающие тонус сосудов, гемостаз, иммунный ответ, миграцию клеток крови в сосудистую стенку, синтез факторов воспаления и их ингибиторов, барьерные функции и т.д. [7]. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования подтвердили наличие при СНсФВ различных проявлений ДЭ, в том числе и нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации артерий и артериол [3, 8]. Нарушение вазомоторной функции эндотелия (ВФЭ) при СНсФВ выявлено на разных уровнях сосудистого русла как в коронарных, так и в периферических артериях: снижение коронарного кровотока при внутрикоронарной инфузии ацетилхолина при коронарографии, снижение поток-зависимой вазодилатации (ПЗВД) плечевой артерии (ПА) при ультразвуковом исследовании, снижение индекса реактивной гиперемии (RHI-reactive hyperemia index) артериол концевых фалангов пальцев при периферической артериальной тонометрии (PAT-метод), снижение прироста перфузии в микроциркуляторном русле кожи при лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и т.д. [8—10].

Учитывая ключевую роль ДЭ в развитии и прогрессировании СНсФВ, клиническая значимость и целесообразность оценки ВФЭ может быть обусловлена выявлением оптимальных и поиском новых групп медикаментозных препаратов, воздействующих на эндотелий как на терапевтическую мишень при персонифицированном подходе к лечению больных СНсФВ [10, 11].

Цель исследования — изучение особенностей ВФЭ ПА и артерий МЦР у больных СНсФВ на фоне ММТ.

Материал и методы

Обследовано 34 больных СНсФВ 74±9 лет, 11 мужчин (32%), 23 женщины (68%). Диагноз СНсФВ верифицирован в лаборатории фиброза миокарда и СНсФВ отдела амбулаторных лечебно-диагностических технологий ФГБУ «НМИЦК имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России на основании наличия симптомов СН (II—III функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца), ФВ ЛЖ ≥50% и повышения давления наполнения ЛЖ в покое (ДД II—III степени, продвинутая СНсФВ, n=18) или при физической нагрузке в ходе диастолического стресс-теста (ДД I степени, начальная/умеренная СНсФВ, n=16) [12, 13].

Критерии включения в исследование: возраст старше 50 лет, симптомы СН, ФВ ЛЖ ≥50%, признаки повышения давления ЛЖ в покое или при нагрузке (соотношение E/e’>14 и скорость трикуспидальной недостаточности >2,8 м/с). Критерии невключения: декомпенсация СН на момент включения, выраженный кальциноз митрального кольца, значимые поражения клапанов сердца, инфильтративные заболевания миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, наличие в анамнезе ФВ ЛЖ <50%, заболевания перикарда. Все пациенты принимали ММТ в соответствии с клиническими рекомендациями и подписали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Работа выполнена в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Больным проведено: ЭхоКГ на ультразвуковом аппарате Vivid E95 (GE Healthcare, Норвегия), тест 6-минутной ходьбы, анализ крови на содержание N-концевого фрагмента предшественника натрийуретического пептида (NT-proBNP), оценка ВФЭ двумя методами. Исследование ВФЭ ПА проводилось по стандартной методике Celermajer D.S. на ультразвуковой системе экспертного уровня Philips IU22 (Нидерланды) с линейным датчиком 5—12 MГц в положении пациента лежа на спине [14]. При синхронизации с R-зубцом ЭКГ диаметр ПА оценивали в конце диастолы исходно, через 30, 60, 90 и 120 с после декомпрессии окклюзионной манжеты (рис. 1). Показатель ВФЭ—ПЗВД ПА вычисляли по формуле:

,

где Дрг — максимальный диаметр ПА на фоне РГ в мм, Дисх — исходный диаметр ПА в мм. В соответствии с применяемыми в ФГБУ «НМИЦК имени академика Е.И. Чазова» МЗ РФ критериями, величину ПЗВД<4% считали выраженным нарушением ВФЭ, от 4 до 8% умеренным, >8% — нормальной ВФЭ [15].

Рис. 1. Оценка вазомоторной функции эндотелия плечевой артерии ультразвуковым методом.

а — ультразвуковое исследование функции эндотелия по методике Celermajer D.S.; б — диаметр плечевой артерии исходно 4,04 мм мм; в — 4,31 мм через

90 с после декомпрессии манжеты.

Исследование ВФЭ на уровне МЦР проводили методом пальцевой фотоплетизмографии (ФПГ) в пробе с РГ на аппарате АПК «Ангиоскан 01» в положении сидя. Датчики аппарата накладывали на концевые фаланги указательных пальцев обеих рук; для исключения влияния на результаты теста генерализованных гемодинамических эффектов при проведении окклюзии на приборе используется второй канал регистрации сигнала. В окклюзионную манжету на правом плече нагнетали давление, превышающее систолическое АД на 50 мм рт.ст. и через 5 мин проводили резкую декомпрессию. Регистрацию сигнала с датчиков проводили непрерывно в течение двух минут исходно, 5 мин окклюзии и 5 мин периода постокклюзионной гиперемии. В последующем по показателю «индекс окклюзии по амплитуде» (АИ) проводили оценку ВФЭ на уровне МЦР. В соответствии с инструкцией к прибору и рекомендациями разработчиков при значении АИ менее 2,0 диагностировали ДЭ на уровне МЦР [16].

Статистический анализ проведен с применением программы Statistica 10. Изучаемые показатели представлены в виде медианы (Mе) и интерквартильного размаха (IQR). Взаимосвязь между показателями изучали при помощи корреляционного анализа с применением непараметрического коэффициента Спирмена. Статистическую значимость различий показателей в анализируемых группах определяли по критерию Манна—Уитни и точному критерию Фишера. Статистически значимыми считались значения p<0,05.

Результаты

Результаты исследования анализировались как в общей группе обследованных, так и в виде сравнения подгрупп больных СНсФВ с начальной/умеренной и продвинутой стадией заболевания.

Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных СНсФВ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных СНсФВ, Me (IQR), n (%)

Примечание. Данные представлены в виде Me (IQR) (медианы и интерквартильного размаха) и в процентах. АГ — артериальная гипертония, АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое АД, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ИМТ — индекс массы тела, МА — мерцательная аритмия (любая форма), САД — систолическое АД, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration) мл/мин/1,73кв.м, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, NT-proBNP-N-концевой фрагмент предшественника натрийуретического пептида. HFpEF — heart failure with preserved ejection fraction, Me (IQR) — медиана и интерквартильный размах.

Большую часть обследованных (68%) составляли женщины. Избыточный вес и ожирение наблюдалось у большинства больных. Все больные имели установленный диагноз АГ, у половины диагностирована ИБС с реваскуляризацией миокарда у большинства из них (72%). В анамнезе наблюдались перенесенный ИМ у 6 человек (18%), инсульт у 2 (6%). СД диагностирован у 13 (38%), ХБП — у 14 (41%), ХОБЛ — у 2 (6%). Больные с начальной/умеренной и продвинутой СНсФВ были сопоставимы по всем параметрам, за исключением наличия мерцательной аритмии (МА), которая при продвинутой СНсФВ встречалась намного чаще и была диагностирована у 83%. Все больные принимали ММТ в соответствии с клиническими рекомендациями [2, 12]. Основные группы препаратов ММТ указаны в табл. 2. Большая часть обследованных принимала ингибиторы АПФ или БРА, бета-адреноблокаторы, статины, диуретики и антикоагулянты без значимого различия в анализируемых подгруппах. Больные с продвинутой СНсФВ значительно чаще принимали глифлозины.

Таблица 2. Медикаментозная терапия, проводимая обследованным больным СНсФВ, n (%)

Примечание. АПФ-ангиотензин-превращающий фермент, БРА — блокатор ангиотензиновых рецепторов, СНсФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса. HFpEF — heart failure with preserved ejection fraction.

По показателям ЭхоКГ большинство больных имели гипертрофию миокарда ЛЖ и расширение полости левого предсердия (табл. 3). Структурные изменения миокарда были более выражены у больных с продвинутой СНсФВ, однако в сравнении с больными с начальной/умеренной СНсФВ не достигали статистической значимости. Показатели диастолической функции миокарда ЛЖ — митральное соотношение E/A и E/e′ у больных с продвинутой СНсФВ были значимо выше.

Таблица 3. Показатели ЭхоКГ обследованных больных СНсФВ, Me (IQR), n (%)

Примечание. Данные представлены в виде Me (IQR) (медианы и интерквартильного размаха) и в процентах. ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, КДО — конечно-диастолический объем, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, СНсФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, A — скорость наполнения левого желудочка в систолу предсердий, E — скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ; e′ — скорость подъёма основания ЛЖ в раннюю диастолу, E/A — трансмитральное соотношение максимальной скорости E к максимальной скорости А; E/e′ — параметр, характеризующий давление наполнения левого желудочка (соотношение максимальной скорости E к максимальной скорости e’). HFpEF — heart failure with preserved ejection fraction, Me (IQR) — медиана и интерквартильный размах.

Значения показателя ВФЭ ПА ПЗВД варьировали от 1,0 до 18%, медиана 5,7 (3,0; 9,3). У больных с продвинутой СНсФВ в сравнении с больными с начальной/умеренной СНсФВ наблюдались более низкие значения ПЗВД и АИ, однако различия не достигали статистической значимости (табл. 4). Выраженная ДЭ ПА выявлена у 11 (32%), умеренная ДЭ ПА также у 11 (32%) больных. У 12 больных (36%) наблюдалась нормальная ВФЭ ПА. ДЭ МЦР выявлена у 44% обследованных. По частоте выявления ДЭ ПА и МЦР сравниваемые группы значимо не отличались.

Таблица 4. Показатели ВФЭ ПА и артерий МЦР у обследованных больных СНсФВ, n (%)

Примечание. АИ — индекс окклюзии по амплитуде, ВФЭ — вазомоторная функция эндотелия, ДЭ — дисфункция эндотелия, ПА — плечевая артерия, ПЗВД — поток-зависимая вазодилатация, СНсФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, РГ — прирост пиковой систолической скорости в результате пробы с реактивной гиперемией.

В табл. 5 приведены статистически значимые результаты корреляционного анализа показателей ВФЭ.

Таблица 5. Результаты корреляционного анализа показателей ВФЭ у больных СНсФВ

Примечание. АИ — индекс окклюзии по амплитуде, ВФЭ — вазомоторная функция эндотелия, ПА — плечевая артерия, ИМТ — индекс массы тела, ПЗВД — поток-зависимая вазодилатация, РГ% — прирост пиковой систолической скорости в результате пробы с реактивной гиперемией, СНсФВ- сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, МЦР — микроциркуляторное русло, E/A — трансмитральное соотношение максимальной скорости E к максимальной скорости A; E/e′ — параметр, характеризующий давление наполнения левого желудочка (соотношение максимальной скорости E к максимальной скорости e’), NT-proBNP- N-концевой фрагмент предшественника натрийуретического пептида. EVF — endothelial vasomotor function, HFpEF — heart failure with preserved ejection fraction.

Корреляционный анализ не выявил взаимосвязей показателей ВФЭ ПА и МЦР. Также отсутствовала согласованность между наличием ДЭ ПА по данным ультразвукового метода и ДЭ МЦР по результатам фотоплетизмографии (коэффициент Каппа—Коэна равен 0,07). Лишь 29% больных имели одновременно ДЭ как на уровне ПА, так и МЦР.

Продемонстрирована отрицательная корреляция средней степени показателя ПЗВД с возрастом, уровнем NT-proBNP и эхокардиографическим параметром E/e′ (рис. 2, см. табл. 5). Выраженность самой реакции РГ, определяемая по показателю РГ%, также отрицательно коррелировала с возрастом и уровнем NT-proBNP (см. табл. 5).

Рис. 2. Взаимосвязь поток-зависимой вазодилатации (ПЗВД).

а — с уровнем NT-proBNP; б — с показателем E/e′. NT-proBNP- N-концевой фрагмент предшественника натрийуретического пептида, E/e′ — эхокардиографический параметр, характеризующий давление наполнения левого желудочка.

Показатель ВФЭ МЦР АИ отрицательно коррелировал со значением ИМТ (рис. 3; см. табл. 5).

Рис. 3. Взаимосвязь показателя АИ с ИМТ.

АИ — индекс окклюзии по амплитуде, ИМТ — индекс массы тела.

Больные с выраженной ДЭ ПА были значимо старшего возраста (p=0,006) и имели более высокие уровни NT-proBNP (p=0,007) и значения E/e′ (p=0,009) в сравнении с остальными больными. Больные с умеренной ДЭ ПА и ДЭ МЦР значимо не отличались по изучаемым параметрам от больных с нормальной ВФЭ.

Анализ взаимосвязей показателей ВФЭ с принимаемыми медикаментозными препаратами продемонстрировал положительную ассоциацию приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) с более лучшими показателями ВФЭ. Больные, принимающие АСК (n=9), были сопоставимы по возрасту, тяжести СНсФВ по данным ЭхоКГ, уровню NT-proBNP и другим изучаемым показателям с остальными больными. При этом значения ПЗВД у них статистически значимо отличались от больных, не принимающих АСК (9,0 (7,3; 13,3) против 5,2 (1,9; 7,7), p=0,008). Показатель АИ также был выше (2,1 (2,0; 2,2) против 1,9 (1,4; 2,1), p=0,06). У больных, принимающих АСК, не выявлено выраженной ДЭ ПА или ДЭ МЦР, что также статистически значимо отличается от больных, не принимающих АСК (p=0,017 и p=0,006 соответственно). Каких- либо взаимосвязей показателей ВФЭ с приемом препаратов из других групп выявлено не было.

Проведенный сравнительный анализ показателей ВФЭ в подгруппах мужчин и женщин, больных с наличием и без ИБС, МА, СД или ХБП также не выявил каких-либо статистически значимых различий.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования ВФЭ на уровне макро- и микроцируляции у больных СНсФВ с различной степенью выраженности ДД на фоне ММТ подчеркнули некоторые важные аспекты этого вопроса. В настоящее время, несмотря на признание ДЭ ключевым патофизиологическим механизмом в развитии и прогрессировании СНсФВ, некоторые авторы отмечают, что на молекулярном и клеточном уровнях взаимодействие эндотелия с кардиомиоцитами до сих пор плохо изучено, в связи с чем дискуссии о причинно-следственных отношениях ДЭ и ДД, а также ДЭ и микрососудистой дисфункции при СНсФВ продолжаются [3]. По результатам метаанализа 7 исследований с общим числом обследованных 511 больных СНсФВ и 688 человек контрольной группы получены убедительные данные о прямой ассоциации тяжести диастолической и эндотелиальной дисфункции. Мета-регрессионные модели показали, что увеличение разницы в соотношениях E/A, E/e′ и диаметре левого предсердия было связано с большей разницей в значениях ПЗВД между больными и контрольной группой [10]. В нашем исследовании также выявлена статистически значимая отрицательная корреляция показателя ПЗВД с уровнем NT-proBNP и показателем E/e′, что подтверждает взаимосвязь состояния ВФЭ ПА с выраженностью ДД. Показатель ВФЭ МЦР АИ (аналог RHI) отрицательно коррелирует с ИМТ, что согласуется с литературными данными. Во Фрамингемском исследовании также выявлена отрицательная взаимосвязь RHI с ИМТ и наличием ожирения [17]. Отсутствие межгрупповых статистически значимых различий ВФЭ ПА и МЦР у больных с начальной/умеренной и продвинутой СНсФВ можно объяснить небольшой выборкой обследованных и комбинацией множества различных показателей, учитываемых при постановке диагноза.

Необходимо отметить, что отсутствуют общепринятые референсные значения по данным популяционных исследований для различных половозрастных групп как для показателя ПЗВД (за исключением японской популяции) [14, 18], так и для показателя пальцевой плетизмографии [7]. По использованным в нашей работе критериям ДЭ на том или ином уровне сосудистого русла выявлена у 74% больных СНсФВ. Наличие у части больных СНсФВ нормальной ВФЭ можно объяснить не только проводимой у них ММТ, безусловно, влияющей на состояние сосудистой стенки, но и определенными особенностями оценки ВФЭ в этой категории больных, исключающими возможность проведения исследования в строгом соответствии с рекомендациями отмены вазоактивных препаратов за 48 ч до обследования [14]. Важно отметить, что, согласно некоторым экспериментальным и клиническим исследованиям, не только сама ДЭ имеет свои различные фенотипические особенности [7], но и сложные патофизиологические механизмы формирования СНсФВ включают как эндотелий-зависимые, так и эндотелий-независимые факторы [3, 4, 8]. Так, например, в указанном выше метаанализе у больных СНсФВ в сравнении с контрольной группой продемонстрировано снижение как эндотелий-зависимой, так и эндотелий-независимой вазодилатации ПА, обусловленной прямым воздействием приема нитратов на гладкомышечные клетки сосудистой стенки (p<0,0001) [10]. Исследование коронарной микроциркуляции у 162 больных СНсФВ при внутрикоронарной инфузии фармпрепаратов выявило, что 29% имели эндотелий-зависимую (вазодилатация, вызванная ацетилхолином), а 33% эндотелий-независимую (вазодилатация, вызванная аденозином) микрососудистую дисфункцию, 11% имели комбинированное нарушение коронарной микроциркуляции [19]. Таким образом, имеющиеся в литературе данные подчеркивают всю сложность и неоднозначность изучаемого вопроса патогенеза СНсФВ.

В нашем исследовании у больных СНсФВ не выявлено взаимосвязей между показателями ВФЭ ПА и МЦР, и также отсутствует согласованность между наличием ДЭ на уровне ПА и МЦР. В литературе отмечаются положительные взаимосвязи состояния функции эндотелия на уровне макро- и микроциркуляции у здоровых лиц и больных АГ [20, 21]. Но исследователи функции эндотелия у больных СНсФВ подчеркивают, что состояние ВФЭ в разных сосудистых бассейнах у них отличается [7]. Кроме того, физиологические механизмы ответной реакции на проведение окклюзионной пробы с РГ в магистральных и резистивных артериях разные [7, 22]. Если в ПА именно механочувствительность эндотелия преимущественно (около 70%) определяет в норме вазодилатацию в ответ на увеличение тока крови с нарастанием напряжения сдвига на эндотелии и выработкой оксида азота [14], то на уровне концевых пальцевых артерий и артериол при РГ эндотелий-зависимые механизмы определяют расширение сосудов наряду с доминирующим нейрогенным механизмом [23].

Тем не менее метод оценки ВФЭ с помощью пальцевой плетизмографии в пробе с РГ имеет определенные преимущества в виде простоты исследования и независимости от оператора, рекомендован наряду с классическим ультразвуковым методом по D.S. Celermajer и активно используется в том числе и у больных СНсФВ [7, 8]. Более того, продемонстрирована корреляция показателя RHI и эндотелий-зависимого прироста коронарного кровотока при внутрикоронарном введении ацетилхолина (r=0,4, p<0,001) и заявлено, что RHI <1,35 имеет чувствительность 80% и специфичность 85% для выявления пациентов с дисфункцией коронарного эндотелия [24]. Известно прогностическое значение у больных ССЗ показателя ВФЭ ПЗВД ПА по данным ультразвукового метода [7, 14, 25]. Также изучается и прогностическое значение показателя RHI [22, 25]. В проспективном исследовании в течение 3,66 (0,91—4,94) года наблюдения установлены «отрезные» прогностически неблагоприятные значения показателя RHI у больных СНсФВ. В многофакторном анализе показатель RHI <1,48 был связан с повышенным риском клинических событий (смерть, госпитализация в связи с обострением ХСН): HR 14,09; 95% ДИ 3,61—54,99; p<0,001 [26]. В другом исследовании значение L RHI (натуральный логарифм RHI) равное 0,49 было предложено в качестве оптимального порогового значения для прогноза неблагоприятных событий (смерть или повторная госпитализация) у больных СНсФВ [27]. Также продемонстрировано, что добавление RHI к известным прогностическим показателям — NT-proBNP и E/e′, существенно улучшает прогноз неблагоприятных событий [28].

Некоторые исследователи отмечают, что ВФЭ ПА и МЦР у больных СНсФВ зависит от наличия или отсутствия ИБС [8]. Проведенный нами сравнительный анализ показателей ВФЭ в подгруппах больных с наличием и без ИБС, МА, СД или ХБП, как и в подгруппах мужчин и женщин не выявил каких-либо статистически значимых различий.

В настоящее время актуален вопрос оптимального алгоритма лечения больных СНсФВ, продолжается поиск новых путей воздействия на патофизиологические механизмы развития заболевания, в том числе и на эндотелий [2, 12]. У больных СНсФВ отмечено улучшение функции эндотелия по показателям ПЗВД, RHI и АИ на фоне приема статинов, ингибиторов АПФ и др. [8, 29]. В нашем исследовании выявлена статистически значимая ассоциация приема АСК в составе ММТ с более лучшими показателями ВФЭ у больных СНсФВ. Клиническая эффективность АСК в отношении снижения частоты ИМ, инсульта и сосудистой смерти у различных групп высокого риска подтверждена результатами многочисленных контролируемых исследований и метаанализов. Однако данные о влиянии АСК на течение и прогноз СН противоречивы. Например, данные ранее опубликованного многофакторного анализа свидетельствуют о снижении риска госпитализации и смерти по причине СН у больных, принимавших АСК в дозе 75 мг в сравнении с не принимавшими (HR=0,58; 95% ДИ, 0,46—0,74), по результатам наблюдения за 1476 больными СН в течение 2,6 (0,8—4,5) года [30]. Напротив, в метаанализе 6 наблюдательных исследований по использованию АСК в первичной и вторичной профилактике от 2022 года, включившем 30827 пациентов (66,8±9,2 года) из группы риска СН (конечные точки — первый случай фатальной или нефатальной СН, медиана наблюдения 5,3 года) прием АСК пациентами группы риска был связан с возникновением СН, независимо от других факторов риска (скорректированное отношение рисков (HR) составило 1,26,95% ДИ 1,12—1,41; p≤ 0,001). На основании полученных данных авторы рекомендуют с осторожностью рассматривать вопрос назначения АСК лицам с СН или с факторами риска этого состояния [31]. Однако при этом в ограничениях проведенного исследования, авторы указывают на невозможность контроля приверженности к лечению и дозировки препарата, на отсутствие данных по негоспитализированным пациентам и фенотипам СН [31].

Полученные в нашем исследовании результаты об ассоциации приема АСК у больных СНсФВ со значимо лучшими показателями ВФЭ подчеркивают актуальность изучения возможности и целесообразности включения этого препарата в состав ММТ больных СНсФВ с целью персонификации лечения, улучшения клинического течения и прогноза. Можно предположить, что АСК, учитывая уникальные свойства (эндотелий-протективные и антиоксидантные за счет повышения активности NO-синтазы и биодоступности NO, антитромбоцитарные за счет блокировки в малых дозах ЦОГ-1 со снижением образования тромбоксана А2 при сохранной активности ЦОГ-2 и выработки простациклина, противовоспалительные с блокировкой ЦОГ-1 и подавлением экспрессии генов, вовлеченных в активацию воспалительных процессов и продукцию провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли и интерлейкина-1β)) потенциально может быть оптимальным медикаментозным препаратом в составе ММТ больных СНсФВ.

Основным ограничением проведенного исследования явилось небольшое число обследованных, что не позволило провести многофакторный анализ. Однако обследованная выборка в целом достаточно точно отражает общую характеристику больных СНсФВ по данным эпидемиологических исследований [32], в связи с чем можно предположить, что полученные в исследовании результаты могут отражать общую картину.

Заключение

У больных СНсФВ на фоне многокомпонентной медикаментозной терапии дисфункция эндотелия плечевой артерии выявляется в 64% случаев и связана с диастолической дисфункцией миокарда. Дисфункция эндотелия микроциркуляторного русла определяется у 44% и связана с ИМТ. Не выявлено взаимосвязи между ВФЭ на разных уровнях сосудистого русла. Прием ацетилсалициловой кислоты статистически значимо ассоциирован с лучшими показателями функции эндотелия, что требует уточнения в более крупных выборках проспективных исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Заирова А.Р., Рогоза А.Н, Овчинников А.Г., Балахонова Т.В.

Сбор и обработка материала: Заирова А.Р., Кошурникова М.В., Погорелова О.А., Трипотень М.И., Филатова А.Ю., Соболевская М.С., Свирида О.Н.

Статистическая обработка данных: Заирова А.Р.

Написание текста: Заирова А.Р.

Редактирование: Заирова А.Р., Кошурникова М.В., Погорелова О.А., Трипотень М.И., Филатова А.Ю., Овчинников А.Г., Балахонова Т.В., Рогоза А.Н.

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках государственного задания Минздрава России, рег. №НИОКТР 124021300030-6.

Funding source. The research was carried out within the state assignment of Ministry of Health Of the Russian Federation No. 124021300030-6.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.