Введение

Среди разделов анатомии сосудистой системы нижних конечностей наиболее сложной является венозная система. Специфика анатомической организации вен нижних конечностей, во-первых, включает в себя разделение на поверхностные и глубокие вены, а во-вторых, имеются разные типы строения системы в целом: магистральный и рассыпной [1]. Также существуют аномалии развития, формирования сосудов. Аномалия развития — нарушение онтогенеза, «извращение» процесса формирования при сохранении функции органа [2]. В связи с этим хирургическое лечение пациентов с венозной патологией на практике является непростым и часто сопровождается большим количеством рецидивов [3]. Одной из причин рецидивов служат технические ошибки во время операции [4].

Базисом для проведения любого хирургического вмешательства являются анатомические данные. В Российской Федерации основная доля операций по поводу варикозной болезни приходится на флебэктомии [5, 6], в связи с чем практикующих хирургов интересует главным образом анатомия поверхностных вен. Она характеризуется многообразием вариантов впадения притоков в области сафенофеморального соустья и топографии расположения сафенопоплитеального соустья (СПС) [7—9]. При этом следует отметить, что сосудам области СПС посвящено гораздо меньше исследований.

Основным методом изучения строения сосудов является анатомическое препарирование. В то же время данные о морфологии сосудов можно получить с помощью рентгеноконтрастной флебографии и ультразвукового исследования [2]. Одним из современных методов исследования, все более широко применяемым в клинической практике, является компьютерно-томографическая ангиография [10]. Метод стал стандартом предоперационного исследования пациентов с периферическим атеросклерозом, однако его возможности в отношении оценки венозной системы остаются не полностью раскрытыми.

Цель исследования — изучить анатомические особенности СПС с помощью компьютерно-томографической флебографии (КТФ) и ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗАС).

Материал и методы

В проспективное одноцентровое исследование было включено 150 человек.

Были выделены 2 группы в зависимости от метода исследования:

— 100 здоровым добровольцам (200 нижних конечностей), 57 мужчинам и 43 женщинам в возрасте от 39 до 68 лет, было проведено УЗАС на аппаратах GE Logiq E (Китай), Esaote MyLab Alfa (Италия) с использованием линейного датчика с частотой 12 МГц. УЗАС проводили по стандартной методике, согласно рекомендациям Ассоциации флебологов России [11];

— 50 пациентам (100 нижних конечностей), 34 мужчинам и 16 женщинам в возрасте от 49 до 70 лет, обследованным по поводу онкологических заболеваний, была проведена КТФ на 128-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Hitachi Scenaria (Япония), с толщиной срезов 0,6 мм. В кубитальную вену с помощью шприца инжектора вводили контрастное вещество ультравист 370 (Bayer, ФРГ) со скоростью 3 мл/с из расчета 1,5 мл/кг. Задержка начала сканирования составляла 2 мин [12]. Оценку топографии вен выполняли на рабочей станции Hitachi.

Критериями включения были: отсутствие признаков хронических заболеваний вен нижних конечностей, травм/операций на нижних конечностях, эпизодов тромбоза поверхностных и/или глубоких вен нижних конечностей, артериальной патологии нижних конечностей.

Критериями исключения стали: аллергия на контрастное вещество, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

При оценке изображений учитывали топографию терминального отдела малой подкожной вены (МПВ), длину его субфасциального участка и угол впадения, количество притоков и их расстояние относительно места впадения МПВ в глубокие вены. Также учитывали расположение большеберцового нерва.

Дизайн исследования представлен на рис. 1. При включении в исследование (протокол локального этического комитета РязГМУ №1 от 9.09.2024) пациенты подписывали информированное согласие.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Полученные данные подвергали статистической обработке на персональном компьютере в программе Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде средних величин (М), минимальных и максимальных значений (min—max) и медианы (Me). Для сравнения полученных данных использовали критерий U-критерия Манна—Уитни. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при p<0,05.

Результаты

Классификация вариантов впадения терминального отдела малой подкожной вены

Варианты впадения терминального отдела МПВ были классифицированы исходя из локализации терминального отдела МПВ и особенностей его строения (рис. 2):

Рис. 2. Схема разных вариантов строения терминального отдела малой подкожной вены (МПВ).

а — терминальный отдел МПВ впадает в суральные вены в пределах подколенной ямки: 1 — соустье МПВ с внемышечным участком суральной вены; 2 — краниальное продолжение МПВ; 3 — МПВ; 4 — подколенная вена; 5 — суральные вены; б — терминальный отдел МПВ впадает в подколенную вену: 1 — сафенопоплитеальное соустье; 2 — краниальное продолжение МПВ; 3 — МПВ; 4 — подколенная вена; в — терминальный отдел МПВ впадает в глубокие вены выше подколенной области: 1 — глубокие вены бедренно-подколенного сегмента; 2 — МПВ. Подколенная область обозначена ромбом; г — терминальный отдел МПВ продолжается в подкожные вены без образования соустий с глубокими венами: 1 — глубокие вены бедренно-подколенного сегмента; 2 — МПВ. Подколенная область обозначена ромбом.

Вариант 1 — впадение терминального отдела МПВ в пределах подколенной ямки в подколенную вену (ПкВ) (см. рис. 2, б):

— тип А — с краниальным продолжением:

— подтип А1 — с острым углом впадения МПВ (удвоенное или одиночное соустье);

— подтип А2 — с тупым или прямым углом впадения МПВ;

— тип В — без краниального продолжения (удвоенное или одиночное соустье).

Вариант 2 — впадение терминального отдела МПВ в пределах подколенной ямки во внемышечные участки суральных вен (см. рис. 2, а):

— тип А — с краниальным продолжением:

— подтип А1 — с острым углом впадения МПВ;

— подтип А2 — с тупым или прямым углом впадения МПВ;

— тип В — без краниального продолжения.

Вариант 3 — впадение терминального отдела МПВ выше подколенной ямки в пределах задней поверхности бедра в глубокие вены (см. рис. 2, в).

Вариант 4 — МПВ соединялась с подкожными венами бедра или голени, не образуя соустий с глубокими венами бедренно-подколенного сегмента (см. рис. 2, г).

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование нижних конечностей

Результаты УЗАС позволили выявить следующую частоту вариантов строения терминального отдела МПВ:

Вариант 1. Классическое СПС встретилось в 62,5% наблюдений (рис. 3, а). При этом в 60% случаев оно располагалось по латеральной поверхности ПкВ, по задней поверхности — в 32%, медиальной поверхности — в 7,2%, передней поверхности — в 0,8%.

Рис. 3. Ультразвуковые сканограммы. Варианты строения терминального отдела малой подкожной вены (МПВ).

а — вариант 1 строения сафенопоплитеальное соустья (СПС) (А2): 1 — СПС; 2 — МПВ; 3 — подколенная вена; 4 — краниальное продолжение МПВ; б — вариант 1 строения СПС (В): 1 — СПС; 2 — суральные вены; 3; подколенная вена.

Краниальное продолжение МПВ (тип А) было выявлено в 83,2% наблюдений. Острый угол впадения был выявлен в 93,3% (подтип А1), прямой или тупой угол — в 6,7% (подтип А2) (см. рис. 3, б).

Вариант 2. В 22,5% наблюдений МПВ впадала во внемышечные участки суральных вен в пределах подколенной ямки (рис. 4). Краниальное продолжение МПВ было выявлено в 66,7% случаев. Острый угол впадения терминального отдела МПВ во внемышечные участки суральных вен был выявлен в 83,3% наблюдений, в остальных случаях угол был прямой или тупой. В одном наблюдении терминальный отдел соединялся как с ПкВ, так и суральными венами.

Рис. 4. Ультразвуковая сканограмма. Вариант 2 строения терминального отдела малой подкожной вены (МПВ), показана перфорантная вена подколенной области.

1 — соустье МПВ с внемышечным участком суральной вены; 2 — суральные вены; 3 — подколенная вена.

Вариант 3. В 4,5% наблюдений терминальный отдел МПВ впадал в бедренную вену или глубокую бедренную вену на уровне нижней трети бедра. Угол впадения терминального отдела МПВ всегда был острым.

Вариант 4. В 10,5% наблюдений МПВ проходила в подкожной клетчатке, соединяясь с поверхностными венами, без образования СПС: 14,3% случаев — в большую подкожную вену на уровне верхней трети голени, в 85,7% — в краниальный приток МПВ.

Важно отметить, что при вариантах 2, 3 и 4 в подколенной области были визуализированы перфорантные вены, впадающие в ПкВ (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвуковая сканограмма. Вариант 4 строения терминального отдела малой подкожной вены (МПВ), показана перфорантная вена (ПВ) подколенной области.

1 — подколенная артерия; 2 — подколенная вена; 3 — ПВ подколенной области; 4 — МПВ; 5 — артерия, сопровождающая ПВ.

Морфометрические особенности строения СПС по данным УЗДС при разных вариантах представлены в табл. 1.

Таблица 1. Морфометрические особенности строения терминального отдела малой подкожной вены (МПВ) при разных вариантах впадения по данным УЗАС

При остром угле впадения терминального отдела МПВ в ПкВ его средняя величина составила 43,9° (19—79°), при тупом — 109,6° (90—127°). При остром угле впадения терминального отдела МПВ в суральные вены его средняя величина составила 26,9° (10—45°), при тупом — 103,8° (90—130°).

Средняя длина субфасциального участка терминального МПВ при впадении в ПкВ с боковой поверхности (медиальной/латеральной) достигала 22 (16,3—30,1) мм, с задней поверхности — 16,5 (6,1—18,0) мм.

Компьютерно-томографическая флебография

Результаты КТФ позволили выявить следующую частоту вариантов строения терминального отдела МПВ:

Вариант 1 выявили в 56% наблюдений. В 62,5% устье располагалось по латеральной поверхности ПкВ, по задней поверхности — в 26,8%, медиальной поверхности — в 10,7%.

Краниальное продолжение МПВ было выявлено в 89,3% наблюдений. Острый угол впадения СПС при наличии краниального продолжения был выявлен в 96%, подтип А2 — в 4%.

Вариант 2 со впадением впадение терминального отдела МПВ в пределах подколенной ямки во внемышечные участки суральных вен был выявлен в 24 % наблюдений.

Краниальное продолжение МПВ было выявлено в 58,3% наблюдений. Из них острый угол впадения терминального отдела МПВ во внемышечные участки суральных вен был выявлен в 71,4% наблюдений, в остальных случаях угол был прямой или тупой — 28,6%.

Вариант 3 встретился в 12% наблюдений. Угол впадения терминального отдела МПВ всегда был острым.

Вариант 4 имел место в 8% наблюдений, когда МПВ продолжалась в подкожной клетчатке, переходя в подкожные вены без образования СПС: в 12,5% — в большую подкожную вену на уровне верхней трети голени, в 87,5% — проходила на бедро, где соединялась с подкожными венами задней поверхности бедра или подъягодичной области, или с притоками большой подкожной вены.

При вариантах 2, 3 и 4 в подколенной области перфорантные вены визуализировали только в 1/3 наблюдений, существенно реже, чем при УЗАС.

Морфометрические особенности разных вариантов терминального отдела МПВ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Морфометрические особенности строения терминального отдела малой подкожной вены (МПВ) при разных вариантах впадения по данным КТФ

При остром угле впадения терминального отдела МПВ в ПкВ его средняя величина составила 38,4° (18—79°), при тупом угле — 114,5° (111—118°). При остром угле впадения терминального отдела МПВ в суральные вены его средняя величина составила 26,9° (11—40°), при тупом угле — 96,3° (90—110°).

Средняя длина субфасциального участка терминального отдела МПВ при впадении в ПкВ с боковой поверхности (медиальной/латеральной) достигала 23,0 (10,6—45,6) мм, с задней поверхности — 19,5 (6,1—31,0) мм.

Важно отметить, что в отличие от ультразвукового исследования, при КТФ были визуализированы притоки вблизи соустья в 40% наблюдений: медиальный приток — в 14%, а латеральный приток — в 40% (рис. 6, 7). Для латерального притока среднее расстоянии от места впадения в ПкВ составило 14,6 (7,4— 39,8) мм, для медиального притока — 24,0 (11,4— 48,9) мм.

Рис. 6. Флебограмма зоны сафенопоплитеального соустья справа.

1 — малая подкожная вена (МПВ); 2 — подколенная вена; 3 — большеберцовый нерв; 4 — стрелкой показан подкожный приток МПВ.

Рис. 7. Флебограмма зоны сафенопоплитеального соустья слева.

1 — малая подкожная вена (МПВ); 2 — подколенная вена; 3 — перфорантная вена подколенной области; 4 — медиальный приток МПВ.

Большеберцовый нерв в 55% наблюдений располагался медиальнее СПС на 2,76 (0,8— 6,7) мм, в остальных случаях — латеральнее на 3,9 (1,0—9,8) мм.

Межсафенная вена как продолжение краниального притока СПС в 35% наблюдений имела связь с бедренной веной, в 13% — с глубокой веной бедра, в 11% — соединялась с мышечными венами бедра. Средняя протяженность этих анастомозов была следующей: с бедренной веной — 138,0 (78,6—191,2) мм; с глубокой веной бедра — 191,6 (127,0—300,0) мм; с мышечными венами бедра — 112,8 (87,0—153,2) мм.

При проведении статистического анализа значимая разница была выявлена по частоте выявления варианта строения 1 по данным УЗАС (62,5%) и по данным КТФ (56%) (p=0,04) и варианта 3 по данным УЗАС (4,5%) и по данным КТФ (12%) (p=0,035) (табл. 3).

Средние величины морфометрических показателей строения отличались по длине субфасциального участка и угла впадения терминального отдела МПВ при впадении в ПкВ по данным УЗАС и КТФ. Так, длина субфасциального участка терминального отдела МПВ при впадении в ПкВ по данным УЗАС составила 20,9 (6,1—58,7) мм, а по данным КТФ — 24,3 (6,0—54,0) мм (p=0,02). Угол впадения терминального отдела МПВ в ПкВ по данным УЗАС составил 48,3° (19,0—127,0°), а по данным КТФ — 41,2° (18,0—118,0°) (p=0,02). По остальным параметрам статистически значимой разницы выявлено не было.

Обсуждение

СПС — терминальный отдел МПВ, локализующийся в подколенной области и заканчивающийся в ПкВ [1]. Однако важно отметить, что терминальный отдел МПВ может иметь множество анатомических вариаций, среди которых продолжение подкожной вены в краниальном направлении [2]. Поэтому на практике анатомия терминального отдела МПВ вызывает достаточное количество вопросов. При подготовке обзора литературы по этому вопросу удалось выделить 18 наиболее информативных работ: 9 публикаций включали данные ультразвуковых исследований, 5 работ были основаны на секционных исследованиях, 2 опирались на интраоперационные данные, по одной — на рентгеноконтрастную и компьютерную флебографию и одна — на комбинацию данных анатомического препарирования и ультразвукового исследования [13—30].

Наиболее ранние исследования были сосредоточены на описании локализации СПС относительно суставной щели коленного сустава. На этом же признаке основывали классификации терминального отдела МПВ, т.к. от этого напрямую зависел хирургический доступ к нему. Самым распространенным типом (74,5% случаев), по данным C. Giacomini, было расположение СПС на уровне суставной щели коленного сустава. Расположение соустья на бедре было вторым по распространенности с частотой 21,6%. В 3,9% случаев сообщалось о СПС, расположенном ниже суставной щели коленного сустава [13].

C. Kosinski уточнил классификацию C. Giacomini [14]: 1) при наиболее распространенном варианте СПС локализовалось на 4,5 см выше щели коленного сустава; 2) 2-й вариант предполагал впадение терминального отдела МПВ на 12 см выше щели коленного сустава; 3) при 3-м варианте МПВ не доходила до уровня подколенной ямки.

K.T. Delis и соавт. провели различие между высоким и очень высоким уровнем СПС. Высокое окончание МПВ определялось как расположенное на 7—12 см выше подколенной кожной складки, в то время как очень высокое окончание было более чем на 12 см выше подколенной кожной складки. Это различие было основано на хирургической практике — доступ из подколенного разреза был возможен только к высокому соединению, но не к очень высокому [31].

В настоящей работе среднее расстояние от коленной складки по данным ультразвукового исследования составило 35,6 (0—61,3) мм для классического СПС, 31,7 (14,5—44,3) мм при впадении в суральные вены и 105,1 (89,4—144,5) мм при впадении в бедренную вену; по данным компьютерной флебографии эти цифры составили 35,2 (0—61,3), 34,1 (8,6—54,1) и 103,5 (89,4—144,5) мм соответственно. Вместе с тем широкое внедрение УЗАС в хирургическую практику нивелировало важность обсуждений высоты расположения СПС, т.к. предоперационное исследование позволяет точно наметить доступ.

Кроме того, C. Giacomini описал межсафенозный анастомоз на бедре, соединяющий МПВ и большую подкожную вены и обеспечивающий кровоток только в антеградном направлении. На сегодняшний день веной Джиакомини называют комплекс двух вен: бедренного (краниального) продолжения МПВ и соединяющейся с ней задней вены, огибающей бедренную кость.

Этот комплекс чаще всего впадает в большую подкожную вену в средней трети бедра и может быть источником патологического венозного рефлюкса из несостоятельных вен системы большой подкожной вены в МПВ, что приведет к варикозному расширению последней.

При изначальном поражении МПВ возможно вовлечение в патологический процесс вены Джиакомини и большой подкожной вены. Пренебрежение данным фактом при хирургическом лечении варикозной болезни, как правило, приводит к рецидивам.

M. Georgiev и соавт. впервые описывали три морфологических типа соединения терминального отдела МПВ, исходя из наличия краниального продолжения [30]: 1) МПВ впадает в ПкВ и имеет краниальное продолжение — 69%; 2) связь с ПкВ отсутствует — 25%; 3) МПВ впадает в ПкВ без какого-либо краниального продолжения 6%.

Эти варианты легли в основу классификации, предложенной международной экспертной группой флебологов: A-тип — у МПВ имеется хорошо выраженное соустье и краниальное продолжение; B-тип — у МПВ имеется слабо выраженное соустье и хорошо выраженное краниальное продолжение; C-тип — соустье отсутствует.

A. Cavezzi разделил тип A на две подгруппы (A1 и A2) в соответствии с окончанием икроножных вен: A1 — икроножные вены впадают в подколенную вену; A2 — икроножные вены впадают в СПС [32]. G. Schweighofer и соавт. дополнили ее типами D (удвоенное СПС) и F (СПС рассыпного типа) [21].

M. Vesela и соавт. посчитали также необходимым выделить тип F (терминальный отдел МПВ впадает в ПкВ без краниального продолжения — 3-й тип по классификации M. Georgiev и соавт.) [33].

В русскоязычной литературе также нет единого подхода к классификации терминального отдела МПВ [26—29]. И.А. Золотухин и соавт., основываясь на данных ультразвукового исследования у 112 пациентов, выделили три основных варианта локализации терминального отдела МПВ [27]:

— 1-й тип — МПВ сливалась с ПкВ в зоне проекции линии коленного сустава и не выше 7 см от этого уровня (36,3%);

— 2-й тип — МПВ впадала в бедренную вену на высоте 8—20 см от линии коленного сустава (29,6%);

— 3-й тип — терминальный отдел МПВ не имел прямого соединения с глубокими венами, в верхней трети бедра сосуд впадал в притоки большой подкожной венв или в систему ягодичных вен (31,3%).

А.А. Гуч и соавт. выделили следующие варианты впадения терминального отдела МПВ [26]:

— 1-й вариант — МПВ впадает в ПкВ;

— 2-й вариант — МПВ впадает в ПкВ, формируя СПС, а также соединяется с глубокими венами бедра посредством проксимальной ветви;

— 3-й вариант — МПВ продолжается кверху как проксимальная ветвь, в то же время она соединялась с ПкВ посредством тонкой анастомотической ветви;

— 4-й вариант — МПВ впадает в икроножные вены;

— 5-й вариант — МПВ впадает в подкожные ветви большой подкожной вены на уровне верхней трети голени, не имея прямого соединения с глубокой венозной системой;

— 6-й вариант — СПС отсутствует, а МПВ продолжается в проксимальном направлении как проксимальная ветвь.

Классификация С.А. Семеняго (2020 г.) близка к вышеописанной, отличием является то, что 5-й и 6-й варианты были объединены [29].

Авторы настоящей статьи представили свою версию классификации с учетом разделения на топографические области, а также того, с каким из отделов венозной системы связан терминальный отдел МПВ. Кроме того, важным практическим моментом служит строение СПС, угол его впадения и наличие краниального продолжения, что обязательно учитывается при проведении оперативного лечения. Отдельно вариант с удвоением СПС не выделяли, поскольку эту форму можно увидеть как с наличием краниального продолжения, так и без. Следует упомянуть, что таких наблюдений было всего два. Также в наблюдениях ни разу не встретилась рассыпная форма СПС, о которой сообщали другие авторы. В то же время M. Vessela и соавт. сообщили, что им не встретилась форма СПС без краниального продолжения, в то время как в настоящей работе она была достаточно распространена [33]. Кроме того, в настоящем исследовании были обнаружены терминальные отделы МПВ с впадением в суральные вены и краниальным продолжением, причем похожих описаний в литературе не было найдено.

Мы также наблюдали сопутствующую перфорантную вены в тех случаях, когда терминальный отдел МПВ не образовывал СПС в пределах подколенной области, что согласуется с опубликованными ранее данными. Тем не менее эти перфоранты хорошо были визуализированы только по при ультразвуковом исследовании. Возможно, это связано с малым калибром этих сосудов (до 2 мм). Они являются сосудами, самостоятельно дренирующими определенный участок покровных тканей, т.е. они не связаны с крупными подкожными венами и на КТФ их непросто идентифицировать.

СПС имеет классическое строение с впадением в ПкВ с частотой от 36 до 95,8% по данным литературы [2, 4, 9, 10, 34]. В настоящей работе частота выявления «классического» СПС находилась в пределах 56—62,5% в зависимости от метода исследования. При этом с практической точки зрения важным является то, что СПС имела подкожные притоки в 40% наблюдений.

Согласно Российским клиническим рекомендациям по лечению варикозной болезни, МПВ можно резецировать в пределах от 3 до 5 см от места впадения в ПкВ [35]. Однако с учетом полученных данных о локализации данных притоков относительно ПкВ — латеральный приток в среднем 14,6 (7,4—39,8) мм, медиальный приток — 24 (11,4—48,9) мм, нетрудно предположить, что именно они могут стать анатомической основной для развития рецидива варикозной болезни после открытой операции.

Полученные данные также важны для проведения термооблитерации, т.к. конец световода или катетера рекомендуют располагать на расстоянии не менее 2 см от места впадения в ПкВ. При планировании и проведении термооблитерации практическое значение имеет угол впадения терминального отдела, т.к. при прямом или тупом угле невозможно завести световод в соустье, что при наличии притоков может стать причиной рецидива. Важно отметить, что при прямом или тупом угле впадения терминального отдела МПВ, краниальное продолжение было больше диаметром чем СПС или МПВ.

Согласно данным литературы, частота выявления краниального продолжения МПВ может варьировать от 24 до 92% [18—20, 31]. В настоявшем исследовании эта частота составила 90%. Разница между представленными исследованиями может быть обусловлена методом исследования. K.T. Delis и соавт. использовали ультразвуковое исследование, K.J. Prakash и соавт. препарировали трупы, а A. Caggiati применяли оба метода (ультразвуковое исследование и секционное вскрытие). Кроме того, в упомянутых работах различается средний возраст обследуемых лиц: 61 год в исследовании K.T. Delis и соавт., 67 лет в секционной части и 44 года в ультразвуковой части исследования A. Caggiati. В настоящей работе эти цифры составили 60 лет для КТФ и 49 лет для УЗАС.

Что касается окончания краниального продолжения МПВ, то наиболее распространенным типом является впадение в межсафенную вену — до 60% наблюдений [18, 19, 31]. Полученные в настоящем исследовании данные также согласуются с вышеуказанными работами. Однако при этом краниальное продолжение имело связи и с глубокой венозной системой бедра. Только в исследовании A. Engel и соавт. наиболее распространенным типом окончания краниального продолжения МПВ было впадение в глубокие вены бедра. Можно предположить, что в случае, когда было зафиксировано слияние с глубокими или поверхностными венами, авторы не рассматривали возможность соединения одновременно с двумя венозными системами.

Несмотря на то что повреждения подкожных нервов являются одним из основных осложнений операции в бассейне МПВ, до сих пор остается предметом обсуждения, что наиболее важно — техника удаления вены, или прямые ятрогенные повреждения нервной системы в подколенной ямке. Вена и нервная система разделены специальной соединительной тканью. Однако эта ткань не защищает нерв от травм во время ятрогенных маневров. Мы считаем, что ввиду их интимного прилежания предоперационная оценка к СПС близлежащих нервов обязательна, т.к. может помочь уменьшить риск их повреждений во время операций.

Важность знаний о возможных вариациях связей вен системы МПВ очевидна. В связи с увеличением числа пациентов с хроническими заболеваниями вен, врачам приходится проводить ультразвуковое исследование быстро, но в то же время точно, чтобы соответствовать высоким клиническим стандартам современной медицины. Знание вариаций впадений терминального отдела МПВ и их распространенности может помочь в проведении обследования и, таким образом, позволяет сэкономить время для таких сложных случаев вариантов СПС [36].

УЗАС является основным методом диагностики венозной патологии, поскольку оно может оценить как гемодинамику, так и анатомию венозной системы [37]. Метод также позволяет определить количественные характеристики нарушения кровотока. К основным недостаткам УЗАС относятся оператор-зависимая субъективность. По сравнению с дуплексным сканированием, КТФ может объективно оценить анатомию поверхностных и глубоких вен за более короткое время, но с помощью этого метода невозможно оценить параметры кровотока в венозной системе. Кроме того, КТФ является инвазивным исследованием, сопряженным с лучевой нагрузкой и введением контрастных препаратов [38]. КТФ является вспомогательным методом исследования, используемым после выполнения УЗАС. Однако у этого метода есть преимущество — более тщательное картирование интересуемой зоны, что можно использовать при проведении предоперационного планирования у пациентов с рецидивами варикозной болезни. Таким образом, необходимо учитывать возможности обоих методов и при сложных вариантах анатомии отдавать предпочтение комбинации методов.

Заключение

Выделено 4 варианта строения терминального отдела МПВ, наиболее часто встречаемым (52% случаев) является вариант с образованием СПС и краниальным продолжением. Наибольшая длина субфасциального участка соустья определяется при впадении МПВ на боковой поверхности ПкВ. Отсутствие СПС сопровождается наличием перфорантной вены, впадающей в ПкВ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Калинин Р.Е., Сучков И.А.

Сбор материала — Пшенникова К.С., Хашумов Р.М., Шанаев И.Н.

Статистическая обработка данных — Пронин Н.А., Шанаев И.Н.

Написание текста — Пшенникова К.С., Хашумов Р.М., Пронин Н.А. Шанаев И.Н.

Редактирование — Калинин Р.Е., Сучков И.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.