Введение

В последнее десятилетие, по данным литературы, возрос интерес к проблеме несостоятельного рубца на матке, что, видимо, обусловлено увеличением частоты выполнения абдоминального родоразрешения, с одной стороны, и совершенствованием диагностических методов исследования, с другой. В серии публикаций указано, что при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) дефект рубца на матке выявляют в 24—70% случаев, при соногистерографии — в 56—84% [1—3]. Ряд авторов сообщают о формировании дефекта рубца на матке в 50—65% наблюдений у пациенток после 1 операции кесарева сечения (КС) в анамнезе, в 100% — после 3 операций КС [4, 5]. Несостоятельный рубец на матке — частое осложнение операции КС, что обусловило рост исследований целесообразности самопроизвольных родов у пациенток с рубцом на матке [6, 7]. Отсутствие термина «несостоятельный рубец на матке» в иностранной литературе ставит под сомнение и не отражает действительную частоту дефекта рубца на матке, при котором требуется лечение.

В современной службе родовспоможения беременность на фоне рубца на матке априори не может быть физиологической, а в случае формирования дефекта рубца вызывает потенциальный риск для жизни матери и плода. Гестационные осложнения, которые могут возникнуть в любом сроке беременности, имеют различные клинические проявления: разрыв матки, аномалии развития плаценты, беременность в рубце на матке [3, 8—10].

J. Zhang и соавт. сообщают, что у 25—30% пациенток с нишами встречаются аномальные маточные кровотечения (постменструальные/межменструальные кровяные выделения, посткоитальные кровотечения) [5]. Аномальные маточные кровотечения появлялись через 6—12 мес после оперативного родоразрешения [1].

A. Vitagliano и соавт. отметили более низкую частоту живорождений у пациенток с несостоятельным рубцом на матке, чем у пациенток с состоятельным рубцом на матке после операции КС (ОР=0,62; 95% ДИ 0,53—0,72) [11]. S. Tanimura и соавт. сообщают о снижении на 9% вероятности наступления следующей беременности после операции КС [12].

Клинические симптомы могут негативно влиять на психоэмоциональное состояние женщины, существенно снижая качество жизни. Психосоциальные последствия симптоматических ниш рассмотрены в исследовании, проведенном S. Stegwee и соавт. [13].

Цель исследования — определить наиболее важные причины развития симптоматических ниш больших размеров в рубце на матке после операции КС.

Материал и методы

Ретро-проспективное сравнительное исследование проведено в отделении оперативной гинекологии ГБУЗ МО «МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского» в 2019—2023 гг. Всего включено 138 пациенток, средний возраст составил 33,7±0,62 (21—45) года, 95% ДИ 33,5; 34,8.

Для реализации цели исследования сформированы 2 группы: основная и контрольная. Основную группу составили 2 подгруппы: I_a — 58 пациенток с клиническими проявлениями несостоятельного рубца на матке после операции КС и толщиной сохраненного миометрия ≤2 мм; I_b — 48 пациенток с несостоятельным рубцом на матке и толщиной сохраненного миометрия ≤2 мм, но без симптомов. Контрольную группу сформировали пациентки, обратившиеся на этапе планирования беременности (n=32), у которых оценено состояние рубца на матке после операции КС.

В работе использованы клинико-лабораторные, инструментальные, эндоскопические, морфологические и статистические методы исследования. Математические расчеты получены с помощью компьютерной программы SPSS 16.0, различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Исследование одобрено независимым локальным этическим комитетом ГБУЗ МО «МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского» (выписка №7.2 из протокола от 26.12.19, регистрационный номер 006) согласно требованиям законодательных актов о юридических и этических принципах медико-биологического обследования человека.

Результаты

Возраст пациенток основной группы колебался в пределах 28—32 лет. Из сопутствующих заболеваний у пациенток основной группы преобладали заболевания пищеварительной (21,7%) и мочевыделительной (19,8%) систем, болезни органов дыхания (20,6%). У пациенток контрольной группы сопутствующими заболеваниями были заболевания пищеварительной системы (25%), системные нарушения (21,8%) и болезни органов дыхания (15,6%). Статистически значимой разницы между группами не было.

Нами не получены статистически значимые различия и при анализе частоты и характера сопутствующих гинекологических заболеваний во всех обследуемых группах. У женщин подгруппы I_a наиболее частыми заболеваниями были: аденомиоз (39,6%), эндометриоз рубца (24,1%), миома матки (22,4%); у женщин подгруппы I_b — аденомиоз (31,2%), миома матки (20,8%) и заболевания шейки матки (18,7%). У 28,1% пациенток контрольной группы выявлен аденомиоз, у 18,7% — миома матки.

В 74,2% наблюдений пациентки подгруппы I_a имели в анамнезе 1 операцию КС, в 25,8% — 2 операции КС, в 3,4% — 3 операции КС; у 83,4% пациенток подгруппы I_b в анамнезе 1 операция КС, у 16,6% — 2 операции КС. У женщин контрольной группы 1 операция КС проведена в 62,5% наблюдений, 2 операции КС — в 34,6%, 3 операции КС — в 3,1%. Средний интергенеративный интервал составил у пациенток основной группы (I_a, I_b) 4,67±0,6 года, контрольной группы 5,1±0,7 года. При сопоставлении представленных данных доказано, что у пациенток подгруппы I_b преобладала 1 операция КС (p<0,05), что свидетельствует о технических погрешностях во время оперативного вмешательства.

У 75,4% пациенток основной группы операция КС проведена в экстренном порядке, у 65,6% пациенток контрольной группы — в плановом. Сравнительный анализ показал, что риск развития несостоятельного рубца на матке выше в 2,1 раза при выполнении экстренной операции КС (ОР=2,19, 95% ДИ 1,344—3,587).

Операция КС выполнена пациенткам подгруппы I_a по следующим показаниям: рубец на матке (24,1%), нарушение родовой деятельности (22,4%). У пациенток подгруппы I_b основными показаниями были нарушения родовой деятельности (37,4%). Разрыв матки произошел у 1,7% пациенток подгруппы I_a и у 2,1% — подгруппы I_b. У женщин контрольной группы основной причиной выполнения операции КС был перинатальный риск (21,8%). Установлено трехкратное увеличение риска развития несостоятельного рубца на матке после операции КС без клинических симптомов у пациенток подгруппы I_b с нарушением родовой деятельности по сравнению с пациентками контрольной группы (ОР=2,8, 95% ДИ 1,053—7,514).

Ретроспективный анализ течения беременности, характера родовой деятельности и абдоминального родоразрешения показал, что риск формирования несостоятельного рубца на матке после операции КС увеличивают следующие факторы: течение беременности, осложненное заболеваниями мочеполовой системы (ОР=4,07; 95% ДИ 1,024—16,214) и бронхолегочными заболеваниями (ОР=2,53; 95% ДИ 1,096—5,867), длительность родовой деятельности в течение ≥6 ч (ОР=2,7; 95% ДИ 1,206—6,395), длительность безводного промежутка ≥12 ч (ОР=10,2; 95% ДИ 1,462—72,066), восстановление целостности матки однорядным швом (ОР=2,6; 95% ДИ 1,016—6,871) и патологический послеродовый период, отягощенный внутриматочными вмешательствами (ОР=7,2; 95% ДИ 1,020—51,486) и анемией (ОР=2,3, 95% ДИ 1,090—4,916) (см. таблицу).

Особенности течения беременности, родов и послеродового периода после операции кесарева сечения у обследованных женщин

При поступлении всем обследуемым пациенткам проведена ультразвуковая оценка рубца на матке после операции КС. Нами сопоставлены данные УЗИ — объем ниши и толщина сохраненного миометрия в проекции рубца. Объем ниши >25 мм² соответствует нише больших размеров. У пациенток подгруппы I_a объем ниши >25 мм² диагностирован в 55,1% (n=32) наблюдений, толщина сохраненного миометрия в пределах 0—1,0 мм — в 63,7%. У пациенток подгруппы I_b ниша объемом 16—25 мм² выявлена в 20,8% наблюдений, >25 мм² — в 29,1%, толщина сохраненного миометрия от 1,1 до 2,0 мм — в 62,5%. У пациенток подгруппы I_a объем ниши составлял >25 мм² чаще, чем у пациенток подгруппы I_b (p<0,05).

При оценке состояния рубца на матке у пациенток контрольной группы не обнаружены деформации, ниши и участки втяжений, а средняя толщина миометрия в области предполагаемого рубца составила 4,51±0,7 (3,5—8,0) мм. У пациенток подгруппы I_b толщина сохраненного миометрия составляла 1,1—2,0 мм чаще, чем у пациенток подгруппы I_a (p=0,0078).

Корреляционный анализ показал обратную зависимость между объемом ниши и толщиной сохраненного миометрия: увеличение объема ниши предполагает уменьшение толщины сохраненного миометрия и наоборот (p<0,05, r=0,393).

Все пациентки подгруппы I_b (n=48) госпитализированы на этапе планирования беременности для хирургического лечения. Пациентки контрольной группы не предъявляли жалоб. У пациенток подгруппы I_a обнаружены следующие клинические проявления (см. рисунок): нарушения менструального цикла (46,5%), хроническая тазовая боль (41,3%), межменструальные или постменструальные «мажущие» выделения из половых путей (33%), вторичное бесплодие (10%) и дизурия (3%).

Клинические симптомы у пациенток подгруппы I_а.

В соответствии с данными УЗИ, клиническими симптомами и анализом корреляции по Спирмену выявлено усиление симптомов с увеличением объема ниши (p<0,05): альгодисменорея, межменструальные или постменструальные выделения из половых путей (p<0,05, R=0,254), боль (p<0,05, R=0,262), менометроррагии (p<0,05, R=0,271). В 63,7% наблюдений толщина сохраненного миометрия у пациенток подгруппы I_a варьировала в пределах 0—1,0 мм, но при обработке соотношения толщины сохраненного миометрия и клинических симптомов связь не найдена.

Время от последнего КС и до обращения пациенток в медицинское учреждение в среднем составило 5,55±0,32 года.

Пациенткам основных подгрупп (I_a, I_b) проведена метропластика с лапаротомным доступом. Во всех наблюдениях оценены результаты морфологического исследования иссеченных рубцов. В образцах ткани, полученных у пациенток с симптомными нишами, в 37,9% наблюдений преобладала фиброзно-мышечная ткань неравномерной толщины, в 37,8% — фрагменты грубоволокнистой соединительной ткани с фрагментами эндоцервикса без гладкомышечной ткани, в 18,9% — фрагменты фиброзно-мышечной ткани с единичными эндометриоидными гетеротопиями (18,9%), выявлена лейомиома рубца на матке (5,1%). Очевидно, лейомиома рубца на матке интерпретирована как эндометриоз рубца на матке при УЗИ. У пациенток с несостоятельным рубцом на матке без клинических симптомов в 49,9% наблюдений выявлены фрагменты грубоволокнистой соединительной ткани с фрагментами эндоцервикса при отсутствии клеток гладкомышечной ткани, в 27% — фрагменты гладкомышечной ткани с включениями фиброзной ткани неравномерной толщины.

Обсуждение

Причинами развития симптомных ниш больших размеров (несостоятельного рубца на матке) являются: течение беременности, осложненное обострением заболеваний бронхолегочной (ОР=2,53; 95% ДИ 1,096—5,867) и мочеполовой (ОР=4,07; 95% ДИ 1,024—16,214) систем; безводный промежуток ≥12 ч (ОР=10,2; 95% ДИ 1,462—72,066); экстренная операция КС (ОР=2,19, 95% ДИ 1,344—3,587); восстановление целостности матки однорядным швом (ОР=2,6; 95% ДИ 1,016—6,871); внутриматочные вмешательства в раннем послеоперационном периоде (ОР=7,2; 95% ДИ 1,020—51,486); аденомиоз (p<0,05), длительность родовой деятельности в течение ≥6 ч (ОР=2,7; 95% ДИ 1,206—6,395). Учитывая, что у 74,2% пациенток подгруппы I_a была только 1 операция КС, причем чаще в экстренном порядке (70,7%), не исключено нарушение техники операции, приведшее к образованию «симптомных» ниш с показаниями к хирургической коррекции. Полученные нами данные согласуются с результатами других авторов [1, 14—16].

В работе W. Xia и соавт. с включением 205 пациенток с симптоматическими нишами сделано заключение: при увеличении длины ниши (p=0,020) удлиняется продолжительность постменструальных кровяных выделений. По данным авторов, у пациенток с 2 операциями КС в анамнезе постменструальные кровяные выделения продолжались дольше (8,76±3,54 дня) по сравнению с пациентками с 1 операцией КС (6,68±3,90 дня), p<0,001 [17]. У 31 из 58 пациенток с нишами объемом >25 мм² определена связь со следующими жалобами: альгодисменореей, межменструальными или постменструальными выделениями из половых путей (p<0,05, R=0,254), болью (p<0,05, R=0,262), менометроррагиями (p<0,05, R=0,271).

В нашем исследовании клинические симптомы несостоятельного рубца на матке беспокоили пациенток уже через 6 мес (min) — 5 лет (max) после операции КС, жалобы проявились в среднем через 2,3±0,4 года. К тому же выяснено, что у большинства (74,2%) пациенток с симптоматическими нишами имелась в анамнезе 1 операция КС, что позволяет нам сделать вывод об отсутствии корреляции между частотой КС и клиническими симптомами.

В результате сопоставления нами клинических симптомов и гинекологического анамнеза (аденомиоз — 39,6%, миома матки — 22,4%, наружно-генитальный эндометриоз — 17,2%) получена прямая связь: у пациенток с миомой матки определены нарушения менструального цикла (r=0,167) и болевой симптом (r=0,200); с аденомиозом — болевой симптом (r=0,197) и болезненные менструации (r=0,156). В то же время, несмотря на приведенные данные, у пациенток подгруппы I_b без клинических проявлений несостоятельного рубца на матке определена высокая частота аденомиоза (31,2%) и миомы матки (20,8%). Следует учесть и полученные при УЗИ сведения: у пациенток с симптомными нишами доказано преобладание ниш объемом >25 мм² (p<0,05) по сравнению с пациентками подгруппы I_b. Это позволяет нам сделать вывод о преобладании дезорганизации структуры рубца, приведшей к уменьшению толщины сохраненного миометрия, но без формирования больших ниш.

Эндометриоз рубца (24,1%), выявленный при УЗИ, верифицирован при интраоперационной визуализации. Выяснить причинно-следственную связь между эндометриозом рубца и несостоятельным рубцом на матке нам не удалось, однако доказана корреляция между болевым симптомом и эндометриозом рубца (p<0,05, r=0,209).

По данным, полученным C. Nezhat и соавт., иссеченные рубцы представляли собой фрагменты фиброзной ткани [14], что согласуется с результатами проведенного нами исследования. Следует отметить, что у пациенток с симптомными нишами в 18,9% наблюдений обнаружены фрагменты фиброзно-мышечной ткани с единичными эндометриоидными гетеротопиями, в 5,1% — лейомиома рубца на матке.

Выводы

1. Симптомные ниши рубца на матке после кесарева сечения больших размеров — мультифакторное заболевание.

2. Определены причины развития симптомных ниш больших размеров (несостоятельного рубца на матке): осложненное течение беременности и родовой деятельности (безводный промежуток ≥12 ч, длительность родовой деятельности в течение ≥6 ч), технические погрешности во время операции кесарева сечения (экстренная операция кесарева сечения, восстановление целостности матки однорядным швом), патологический послеродовый период, аденомиоз.

3. У пациенток с нишами больших размеров высок риск развития альгодисменореи, межменструальных или постменструальных выделений, хронической тазовой боли и менометроррагии.

4. Симптомы несостоятельного рубца на матке могут начать беспокоить пациенток уже через 6 мес — 5 лет после операции кесарева сечения, в среднем 2,3±0,4 года.

5. Представленные результаты означают необходимость проведения дифференциальной диагностики различных гинекологических заболеваний с симптоматическими нишами у пациенток, имеющих 1 операцию кесарева сечения в анамнезе. В проведенном исследовании в 74,2% наблюдений пациентки перенесли только 1 операцию кесарева сечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.