Список сокращений
БА — бронхиальная астма
БДУ — без дополнительных уточнений
ГИБТ — генно-инженерная биологическая терапия
ДДАХ — длительно действующие антихолинергические средства
ДДБА — длительно действующие β2-агонисты
ДН — дыхательная недостаточность
ЖНВЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды
ИМТ — индекс массы тела
КБД — коэффициент бронходилатации
КДБА — короткодействующие β2-агонисты
КДАХ — короткодействующие антихолинергические препараты (антихолинергики)
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
ХДН — хроническая дыхательная недостаточность
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
GOLD — Глобальная инициатива по обструктивным заболеваниям легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
SpO2 — уровень насыщения артериальной крови кислородом
PaCO2 — парциальное давление углекислого газа
PaO2 — парциальное давление кислорода
Введение
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ 2024)» (краткая версия) подготовлены на основании клинических рекомендаций «Хроническая обструктивная болезнь легких-2024», разработанных общественной организацией «Российское Респираторное Общество» и Российской общественной организацией «Российское научное медицинское общество терапевтов», утвержденные научно-практическим советом Минздрава России.
Целевая аудитория. Для клинических рекомендаций «Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ 2024)» целевой аудиторией являются врачи, чья повседневная практика включает в себя ведение взрослых с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Клинические рекомендации предназначены для клинических специалистов в области: общей врачебной практики; терапии; пульмонологии; аллергологии; фтизиатрии; реанимации и интенсивной терапии, а также будут полезны для ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.
Место применения. Амбулаторные и стационарные медицинские учреждения.
Целевая популяция. Взрослые пациенты с ХОБЛ.
Потенциальные выгоды от использования клинических рекомендаций «Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ 2024)»:
1. Своевременная диагностика и соответствующее лечение ХОБЛ;
2. Рациональное использование базисной терапии ХОБЛ в амбулаторных условиях и стационаре;
3. Эффективное использование ресурсов медицинской организации;
4. Снижение стоимости и продолжительности пребывания пациентов в круглосуточном стационаре;
5. Снижение смертности при ХОБЛ.
Термины и определения
Хронический бронхит — состояние, обычно определяющееся клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3 мес в течение 2 последовательных лет.
Эмфизема — синдром, характеризующийся необратимым увеличением воздушного пространства дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированным с деструкцией стенок альвеол, не связанной с фиброзом.
Легочная гиперинфляция — патологическое увеличение объема воздуха, остающегося в легких после спокойного выдоха.
Легочная гипертензия — клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в легочной артерии >25 мм рт.ст.
Бронхорасширяющие средства (синонимы: бронходилататоры, бронхолитические средства, бронхолитики) — лекарственные средства разных фармакологических классов, объединенные в одну группу по общей способности устранять бронхоспазм, действуя на тонус бронхиальных мышц и различные звенья его регуляции (АТХ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (R03)).
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — гетерогенное состояние легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину.
Формулировка диагноза «хроническая обструктивная болезнь легких»
При диагностировании ХОБЛ определяют: тяжесть бронхиальной обструкции согласно градации Глобальной инициативы по обструктивным заболеваниям легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) на основании объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) постбронходилатационного; выраженность симптомов по шкалам Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (CAT), modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC); частоту и тяжесть обострений; фенотип (преимущественно бронхитический, преимущественно эмфизематозный); выраженность дыхательной недостаточности (ДН) по показателям уровня насыщения артериальной крови кислородом (SpO2) или парциального давления кислорода/углекислого газа (PaO2/PaCO2), измеренным при дыхании комнатным воздухом) (табл. 1, 2, рис. 1) [1—3].
Таблица 1. Спирометрическая классификация бронхиальной обструкции при ХОБЛ по GOLD 2024
| Градация по GOLD | Оценка бронхиальной обструкции | ОФВ1/ФЖЕЛ | ОФВ1 (% от должного) |
| I | Легкая | <0,7 | ОФВ1 ≥80% |
| II | Среднетяжелая | <0,7 | 50% ≤ОФВ1 <80% |
| III | Тяжелая | <0,7 | 30% ≤ОФВ1 <50% |
| IV | Крайне тяжелая | <0,7 | ОФВ1 <30% или <50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью |
Примечание. ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких. ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 — все значения постбронходилатационные.
Таблица 2. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ
| Признак | Преимущественно эмфизематозный фенотип | Преимущественно бронхитический фенотип |
| Возраст на момент диагностики ХОБЛ, лет | Около 60 | Около 50 |
| Особенности внешнего вида | Сниженное питание Цианоз не выражен Конечности холодные | Повышенное питание Диффузный цианоз Конечности теплые |
| Преобладающий симптом | Одышка | Кашель |
| Мокрота | Скудная, чаще слизистая | Обильная, чаще слизисто-гнойная |
| Бронхиальная инфекция | Нечасто | Часто |
| Легочное сердце | Редко, лишь в терминальной стадии | Часто |
| Рентгенография органов грудной клетки | Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце | Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца |
| Гематокрит, % | 35—45 | 50—55 |
| PO2 | 65—75 | 45—60 |
| PCO2 | 35—40 | 50—60 |
| Диффузионная способность | Снижена | Норма, небольшое снижение |
Рис. 1. Три шага ранней диагностики ХОБЛ (для пациентов вне острых респираторных вирусных инфекций или обострения хронического заболевания легких).
ХОБЛ, сочетающаяся с бронхиальной астмой (БА)
Сочетание признаков БА и ХОБЛ:
— возраст старше 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней;
— чаще ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот;
— сочетание ХОБЛ и БА связано с длительным воздействием факторов риска ХОБЛ (курение, профессиональные или бытовые вредности);
— при длительном наблюдении за больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности;
— снижается эффективность ингаляционных кортикостероидов;
— снижается переносимость физической нагрузки.
ХОБЛ с частыми обострениями: пациенты с частыми обострениями (2 обострения или более за предыдущий год или 1 обострение и более, приведшее к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению.
Диагностика ХОБЛ при стабильном течении: «Хроническая обструктивная болезнь легких…», далее следует оценка:
— бронхиальной обструкции: легкая, среднетяжелая, тяжелая, крайне тяжелая (I—IV по GOLD);
— выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT <10, mMRC <2);
— частоты обострений: редкие (0—1), частые (≥2); в том числе потребовавшие госпитализации;
— фенотипа ХОБЛ (если это возможно): преимущественно эмфизематозный, преимущественно бронхитический;
— осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
— сопутствующих заболеваний.
Пример:
— ХОБЛ, среднетяжелая бронхиальная обструкция (GOLD II), с выраженными симптомами, редкими обострениями, хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) I.
— ХОБЛ, тяжелая бронхиальная обструкция (GOLD III), преимущественно эмфизематозный фенотип, с невыраженными симптомами, редкими обострениями, ХДН I.
— ХОБЛ, крайне тяжелая бронхиальная обструкция (GOLD IV), преимущественно бронхитический фенотип, с выраженными симптомами, частыми обострениями, ХДН II (гиперкапническая).
Код ХОБЛ по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Хроническая обструктивная болезнь легких (J.44):
— J44.0 — Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (в том числе с пневмонией);
— J44.1 — Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная (без пневмонии);
— J44.8 — Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких;
— Хронический бронхит: астматический (обструктивный) без дополнительных уточнений (БДУ), эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ;
— J44.9 — Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная.
Алгоритм терапии ХОБЛ
При стабильном течении ХОБЛ рекомендуется продолжить, а не отменять терапию фиксированной комбинацией: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)/длительно действующие антихолинергические средства (ДДАХ)/длительно действующие β2-агонисты (ДДБА). Эффективность лечения оценивают через 3—6—12 мес непрерывной терапии.
Деэскалационная терапия у больных ХОБЛ, получающих ИГКС/ДДАХ/ДДБА до ДДАХ/ДДБА проводится в следующих случаях:
— при уровне эозинофилов <100 кл/мкл, сохранении симптомов на фоне отсутствия обострений в течение предшествующего года или возникновении нежелательных явлений, связанных с ИКС (одномоментная отмена ИКС, продолжение терапии ДДАХ/ДДБА, оценка фенотипа ХОБЛ и решение вопроса о назначении дополнительной терапии);
— при уровне эозинофилов <100 кл/мкл и повторяющихся инфекционных обострениях в течение предшествующего года с решением вопроса о назначении дополнительно фенотипспецифической терапии).
При возникновении повторных обострений на фоне терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без эозинофилии (эозинофилы <100 кл/мкл) или при рецидиве неинфекционных обострений на фоне тройной терапии (ИГКС/ДДАХ/ДДБА) рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотипспецифическую терапию [1].
У пациентов с бронхитическим фенотипом ХОБЛ и количеством эозинофилов ≥300 клеток/мкл следует рассмотреть возможность добавления дупилумаба (рис. 2) [2].
Рис. 2. Алгоритм терапии ХОБЛ.
В табл. 3 представлены показания к длительной кислородотерапии у пациентов с ХОБЛ.
Таблица 3. Показания к длительной кислородотерапии у пациентов с ХОБЛ
| Показания | PaO2 (мм рт.ст.) | SpO2 (%) | Особые условия |
| Абсолютные | <55 | ≤88 | Нет |
| Относительные (при наличии особых условий) | 55—59 | 89 | Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht >55%) |
| Нет показаний (за исключением особых условий) | ≥60 | ≥90 | Десатурация при нагрузке Десатурация во время сна Болезнь легких с тяжелым диспноэ, уменьшающимся на фоне O2 |
Обострение ХОБЛ — событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашлем с мокротой, ухудшающееся в течение 14 сут:
— может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией;
— часто связано с усилением местного и системного воспаления, вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной системы.
При обострении дополнительно определяется: тяжесть обострения, фенотип обострения (неинфекционный, инфекционный), осложнения (пневмония, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.), ДН, острая ДН (ОДН) (гипоксемическая, гиперкапническая) (рис. 3).
Рис. 3. Классификация тяжести обострений ХОБЛ.
В табл. 4 представлены наиболее вероятные возбудители инфекционных обострений ХОБЛ и антибактериальная терапия с учетом тяжести бронхиальной обструкции по GOLD. В табл. 5 представлены критерии оценки качества медицинской помощи при ХОБЛ [4, 5].
Таблица 4. Наиболее вероятные возбудители инфекционных обострений ХОБЛ и антибактериальная терапия с учетом тяжести бронхиальной обструкции по GOLD
| Градация по GOLD | Пост. ОФВ1 | Вероятные возбудители | Антибактериальные препараты (J01 Антибактериальные препараты системного действия)1, 2 |
| GOLD I—II, без факторов риска | >50% | Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae | Амоксициллин** (J01CA04) 1,0 г 3 раза в сутки; Макролиды (J01FA): кларитромицин**(J01FA09), дозы: 500 мг 1 раз в сутки; азитромицин**(J01FA10), дозы: 500 мг 1 раз в сутки №3; Цефалоспорины III (J01DD): цефдиторен (J01DD14), 200 мг 2 раза в сутки; цефподоксим (J01DC02), 200 мг 2 раза в сутки; цефиксим** (J01DD08), 200 мг 2 раза в сутки |
| GOLD I—II, с факторами риска* | >50% | Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP | Респираторные фторхинолоны (J01MA): моксифлоксацин** (J01MA14), 400 мг 1 раз в сутки; Левофлоксацин**(J01MA12) 500 мг 1 раз в сутки; Амоксициллин/клавуланат** (J01CR02), 825 мг 2 раза в сутки |
| GOLD III | 30—50% | Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP Гр(−) энтеробактерии | Респираторные фторхинолоны (J01MA): моксифлоксацин** (J01MA14), 400 мг 1 раз в сутки; Левофлоксацин**(J01MA12) 500 мг 2 раза в сутки; Амоксициллин/клавуланат** (J01CR02), 825 мг 2 раза в сутки |
| GOLD IV | <30% | Haemophilus influenzae PRSP Гр (−) энтеробактерии Pseudomonas aeruginosa** | Фторхинолоны (J01MA): ципрофлоксацин** 500 мг 2 раза в сутки (J01MA02) респираторные фторхинолоны: левофлоксацин** 500 мг 2 раза в сутки (J01MA12)±антисинегнойные β-лактамы (J01CR): пиперациллин/тазобактам — 4 г каждые 6—8 ч; цефепим 1,0 г 2 раза в сутки |
Примечание. PRSP — пенициллинрезистентные Streptococcus pneumoniae; 1 — указаны дозы антибактериальных препаратов для приема внутрь; 2 — у больных с обострением ХОБЛ при стационарном лечении антибактериальная терапия назначается с соблюдением принципа «ступенчатой» терапии; ** — препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).
Таблица 5. Критерии оценки качества медицинской помощи при ХОБЛ
| № | Критерии качества | Оценка выполнения |
| Этапы постановки диагноза | ||
| 1 | Выполнен общий физикальный осмотр | да/нет |
| 2 | Выполнена оценка индекса курящего человека (пачка-лет) | да/нет |
| 3 | Выполнена оценка симптомов по шкале mMRC или CAT | да/нет |
| 4 | Выполнена оценка частоты обострений | да/нет |
| 5 | Выполнена пульсоксиметрия | да/нет |
| 6 | Выполнена спирометрия с бронходилатационным тестом | да/нет |
| 7 | Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции | да/нет |
| 8 | Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы | да/нет |
| Лечение стабильной ХОБЛ | ||
| 1 | Даны рекомендации по отказу от курения | да/нет |
| 2 | Даны рекомендации по вакцинации противогриппозной и антипневмококковой вакцинами | да/нет |
| 3 | Проведено обучение пациента правильному использованию ингаляторов | да/нет |
| 4 | Назначен короткодействующий бронходилататор для использования по потребности | да/нет |
| 5 | Даны рекомендации по диспансерному наблюдению | да/нет |
| 6 | Даны рекомендации по сопутствующим заболеваниям | да/нет |
| 7 | Назначен ингаляционный бронходилататор длительного действия (ДДБА, ДДАХ или комбинации ДДАХ/ДДБА) | да/нет |
| 8 | Назначена комбинация ДДАХ/ДДБА пациенту с выраженными симптомами (mMRC ≥2 или CAT ≥10) | да/нет |
| 9 | Назначена фиксированная комбинация ИГКС/ДДАХ/ДДБА пациенту, перенесшему обострение на фоне терапии ДДАХ/ДДБА в течение 30 дней при уровне эозинофилов в периферической крови ≥100 кл/мкл или на фоне ДДАХ или ДДБА при уровне эозинофилов в периферической крови ≥300 кл/мкл | да/нет |
| После выписки из стационара | ||
| 1 | Назначена базисная терапия в соответствии с алгоритмом терапии | да/нет |
| 2 | При бронхитическом фенотипе, бронхоэктазах назначена муколитическая терапия | да/нет |
| 3 | При SaO2 ≤88% назначена длительная кислородотерапия | да/нет |
| 4 | Рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции | да/нет |
| 5 | Проведена оценка симптомов и частоты обострений через 3 мес | да/нет |
| 6 | Выполнена спирометрия через 3 мес | да/нет |
| Лечение обострения ХОБЛ | ||
| 1 | Выполнен осмотр врача-пульмонолога или врача-терапевта не позднее 30 мин | да/нет |
| 2 | Проведена пульсоксиметрия не позднее 30 мин от момента поступления в стационар | да/нет |
| 3 | Выполнен осмотр врача-реаниматолога при SaO2 <75% не позднее 30 мин от момента поступления в стационар | да/нет |
| 4 | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый | да/нет |
| 5 | Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции | да/нет |
| 6 | Выполнена электрокардиография | да/нет |
| 7 | Выполнена спирометрия с бронходилатационной пробой | да/нет |
| 8 | Выполнена оценка симптомов ХОБЛ по шкалам mMRC и/или САТ | да/нет |
| 9 | Выполнено назначение короткодействующих бронходилататоров | да/нет |
| 10 | Выполнено назначение системных глюкокортикостероидов при количестве эозинофилов в периферической крови >2% | да/нет |
| 11 | Назначена антибактериальная терапия при наличии клинико-лабораторных признаков инфекционного обострения (появление гнойной мокроты или уровне C-реактивного белка ≥30 мг/л) и/или при тяжелом обострении | да/нет |
| 12 | Выполнено ингаляционное введение кислорода (при сатурации <90%) | да/нет |
| 13 | Достигнуто уменьшение симптомов ХОБЛ (по шкале MRC на 1 балл, по шкале CAT на 2 балла и более | да/нет |
Диагноз ХОБЛ при госпитализации:
— ХОБЛ, бронхитический фенотип, тяжелое обострение, инфекционное. Правосторонняя пневмония в нижней доле (SS 8—10), ОДН от (дата), гиперкапническая.
— ХОБЛ, обострение средней тяжести, неинфекционное, ХДН I.
Диагноз ХОБЛ при выписке из стационара:
— ХОБЛ, крайне тяжелая бронхиальная обструкция (IV), бронхитический фенотип, с выраженными симптомами, частыми обострениями. Тяжелое обострение, инфекционное. Правосторонняя пневмония в нижней доле (S8—10), ДН от (дата), гиперкапническая.
— ХОБЛ, среднетяжелая бронхиальная обструкция (II), с выраженными симптомами, редкими обострениями. Обострение средней тяжести, неинфекционное, ХДН I.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Приложения
Вопросник для диагностики хронической обструктивной болезни легких
Название на русском языке: вопросник для диагностики ХОБЛ.
Оригинальное название: COPD diagnostic questionnaire.
Источник (публикация с валидацией):
GCrouse L, DeWeerdt S (editors). COPD diagnosis track. In: International Primary Care Airways Group (IPAG) diagnosis and management handbook, 2007.
| Вопрос | Варианты ответа | Баллы |
| 1. Ваш возраст | 40—49 лет | 0 |
| 50—59 лет | 4 | |
| 60—69 лет | 8 | |
| 70 лет и старше | 10 | |
| 2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы бросили курить, то сколько Вы курили каждый день)? | 0—14 пачка-лет | 0 |
| Сколько всего лет Вы курите сигареты? | 15—24 пачка-лет | 2 |
| Пачка-день=кол-во сигарет, выкуриваемых в день/20 | 25—49 пачка-лет | 3 |
| Пачка-лет=пачка-день × стаж курения | 50 и более | 7 |
| 3. Ваш вес в килограммах? | ИМТ <25,4 | 5 |
| Ваш рост в метрах? | ИМТ 25,4—29,7 | 1 |
| Индекс массы тела (ИМТ)=масса тела (кг)/рост (м2) | ИМТ >29,7 | 0 |
| 4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель? | Да | 3 |
| Нет | 0 | |
| У меня нет кашля | 0 | |
| 5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний? | Да | 3 |
| Нет | 0 | |
| 6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам? | Да | 0 |
| Нет | 3 | |
| 7. Как часто у Вас возникает одышка? | Никогда | 0 |
| Иногда или чаще | 4 | |
| 8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия? | Да | 0 |
| Нет | 3 |
Ключ (интерпретация): 17 баллов и более — диагноз ХОБЛ вероятен; 16 баллов или менее — рассмотрите другие заболевания, включая БА, или направьте к специалисту.
Оценка одышки у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких по шкале mMRC (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale)
| Степень | Тяжесть | Описание |
| 0 | Нет | Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке |
| 1 | Легкая | Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму |
| 2 | Средняя | Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе |
| 3 | Тяжелая | Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности |
| 4 | Очень тяжелая | У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь |
Как протекает Ваша хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)?
Пройдите оценочный тест по ХОБЛ (COPD Assessment TestTM (CAT))
Данная анкета поможет Вам и медицинскому работнику оценить влияние, которое ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) оказывает на Ваше самочувствие и повседневную жизнь. Ваши ответы и оценка на основании теста могут быть использованы Вами и медицинским работником для того, чтобы помочь улучшить терапию ХОБЛ и получить наибольшую пользу от лечения.
В каждом пункте, приведенном ниже, поставьте отметку (X) в квадратике, наиболее точно отражающем Ваше самочувствие на данный момент. Убедитесь в том, что Вы выбрали только один ответ на каждый вопрос.
Бронходилатационный тест проводится с короткодействующими β2-агонистами (КДБА) (сальбутамол) в разовой дозе 400 мкг через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером. Повторное исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) следует проводить через 15—30 мин после ингаляции селективного β2-адреномиметика.
Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции бронходилататора (сальбутамола) коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12% и абсолютный прирост — 200 мл и более.
Формула для расчета КБД:
где ОФВ1исх — значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора (сальбутамола); ОФВ1после — значение показателя после ингаляции бронходилататора (сальбутамола).
Обязательным функциональным критерием документирования диагноза ХОБЛ является постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70.
При оценке бронходилатационного теста рекомендуется учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмию, повышение артериального давления), а также появление таких симптомов, как возбуждение или тремор.
Диспансерное наблюдение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
| Нозологическая форма | Частота наблюдений специалистами | Осмотр врачами других специальностей | Перечень диагностических исследований |
| ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 1—2-й степени тяжести | Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта (код НМУ B04.047.001) 1 раз в 6 мес; или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога (код B04.037.001) 1 раз в 6 мес | Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога, первичный (B01.028.001), прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный (B01.065.001), прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный (B01.059.001), прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный (B01.055.001) по показаниям | Антропометрия (измерение роста — код A02.03.005, измерение массы тела — код A02.01.001); флюорография легких цифровая (код A06.09.006.001); регистрация электрокардиограммы (код A05.10.006), общий (клинический) анализ крови, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) — код A26.09.002, экспресс-определение чувствительности к антибиотикам эндотоксинов в мокроте (A26.09.094), функциональное тестирование легких (код B03.037.01), пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, определение содержания угарного газа (монооксида углерода) в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора |
| ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 3—4-й степени тажести. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 1—2-й степени | Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта (код НМУ B04.047.001) 1 раз в 6 мес; или диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога (код B04.037.001) 1 раз в 6 мес | Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный. Прием (осмотр, консультация) врача — торакального хирурга первичный (код B01.049.001) (по показаниям) | Антропометрия (измерение роста — код A02.03.005, измерение массы тела — код A02.01.001), общий (клинический) анализ крови, функциональное тестирование легких (код B03.037.001); компьютерная томография органов грудной полости (код A06.09.005); исследование уровня общего белка в крови (код A09.05.010), исследование уровня креатинина в крови (код A09.05.020), определение активности аланинаминотрансферазы в крови (A09.05.041), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (A09.05.041), исследование уровня холестерина в крови (код A09.05.026), определение муждународного нормализованного отношения (МНО) — (код A12.30.014), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме крови (код A12.05.027). Функциональное тестирование легких (код B03.037.0011), регистрация электрокардиорграммы (код A05.10.006), пульсоксиметрия (код A12.09.005) |
Фармакологические классы препаратов, используемых в базисной терапии хронической обструктивной болезни легких (представлены на основании клинических рекомендаций «Хроническая обструктивная болезнь легких 2024»)
| Фармакологический класс (АТХ) | Препараты (АТХ) |
| ДДБА (R03AC) | Индакатерол (R03AC06)** Формотерол (R03AC03)** |
| ДДАХ (R03BB) | Аклидиния бромид (R03BB05)** Гликопиррония бромид (R03BB04)** Тиотропия бромид (R03BB03)** |
| Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА (R03AL) | Гликопиррония бромид+индакатерол (R03AL04)** Олодатерол+тиотропия бромид (R03AL06)** Вилантерол+умеклидиния бромид (R03AL07)** Аклидиния бромид+формотерол (R03AL05)** |
| Фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА (R03AK) | Вилантерол+флутиказона фуроат+умеклидиния бромид (R03AK07)** Беклометазона дипропионат+гликопиррония бромид+формотерол (R03AK06)** Будесонид+гликопиррония бромид+формотерол (R03AK05)** |
| Ксантины (R03DA) | Теофиллин (SR) (R03DA04) |
| Муколитические препараты (R05CB) | Эрдостеин (R05CB15) Карбоцистеин (R05CB03) N-Ацетилцистеин (R05CB01)** Амброксол (R05CB06)** |
| ГИБТ | Дупилумаб |
Примечание. ** — препараты, включенные в список ЖНВЛП. ГИБТ — генно-инженерная биологическая терапия.
Фармакологические препараты для достижения целей терапии ХОБЛ
| Фармакологический класс (АТХ) | Использование для достижения целей терапии ХОБЛ | |||
| цель 1: контроль симптомов — краткосрочное уменьшение симптомов | цель 2: контроль симптомов — продолжительное уменьшение симптомов | цель 3: уменьшение будущих рисков — снижение риска обострений ХОБЛ | цель 4: снижение смертности при ХОБЛ | |
| КДБА (R03AC) | + | – | – | |
| КДАХ (R03BB) | + | – | – | |
| Теофиллин (R03DA) | + | – | – | |
| ДДБА (R03AC) | + | + | – | |
| ДДАХ (R03BB) | + | + | – | |
| ДДАХ/ДДБА (R03AL)* | + | + | – | |
| ИГКС/ДДАХ/ДДБА* (R03AK) | + | + | + | |
| Рофлумиласт (R03DX) | + | |||
| Дупилумаб (D11AH05) | + | |||
Примечание. * — фиксированные комбинации лекарственных препаратов.
Комментарий. При стабильном течении ХОБЛ рекомендуется: продолжить, а не отменять комбинированную терапию ИГКС/ДДАХ/ДДБА. Провести деэскалацию терапии у больных ХОБЛ, получающих ИГКС/ДДАХ/ДДБА: при уровне эозинофилов <100 кл/мкл (вне обострения) и/или возникновении нежелательных явлений, связанных с ИГКС (отмена ИГКС и продолжение терапии ДДАХ/ДДБА, оценка фенотипа ХОБЛ и решение вопроса о назначении дополнительной терапии). При сохранении симптомов на фоне отсутствия обострений ХОБЛ в течение предшествующего года рекомендуется перевод на терапию ДДАХ/ДДБА.
Информация для пациента с хронической обструктивной болезнью легких
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это заболевание, при котором нарушаются прохождение воздуха по бронхам и попадание кислорода в кровь. Вследствие этого развивается дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой. Разная тяжесть заболевания приводит к различной интенсивности одышки. Как правило, она начинает беспокоить при подъеме по лестнице или при ходьбе в гору, затем проявляться при интенсивной ходьбе по ровной поверхности, потом заставляет ходить медленно и останавливаться. При очень тяжелой форме одышке беспокоит в покое.
Основной причиной развития ХОБЛ является курение. Табачный дым содержит вещества, которые вызывают воспаление, разрушающее ткани легких и бронхов. Реже ХОБЛ вызывают профессиональные вредности или загрязнения атмосферного воздуха или жилых помещений. Болезнь прогрессирует медленно, поэтому одышка — основной симптом болезни — становится заметной, т.е. мешающей жить, после 40 лет.
ХОБЛ выявляют на основании симптомов болезни (в первую очередь одышка, а также кашель и отхождение мокроты), исследования функции легких (спирометрия, которая фиксирует снижение скорости прохождения воздуха по бронхам), а также некоторых других исследований. Например, компьютерная томография органов грудной полости легких может выявлять эмфизему легких — одно из проявлений ХОБЛ, а исследование газообмена помогает определить наличие и степень дыхательной недостаточности. Кроме того, исследование сердца может выявить осложнения со стороны этого органа. Данные обследования помогают уточнить диагноз, выявить осложнения и выбрать правильное лечение.
Лечение ХОБЛ начинается с отказа от курения (или прекращения воздействия других веществ, попадающих в легкие). Прекращение курения облегчает симптомы болезни и продлевает жизнь. Если человек не в состоянии бросить курить самостоятельно, то ему, возможно, потребуется лекарственная поддержка, помогающая справиться с никотиновой зависимостью. Основой такой поддержки является никотин-замещающая терапия, когда с помощью пластырей, жевательной резинки или никотинового мундштука никотин вводят в организм, тем самым избавляя пациента от воздействия вредных компонентов табачного дыма. В дальнейшем дозу никотина уменьшают вплоть до отмены. Такое лечение требует медицинской консультации и наблюдения. Существуют другие методы лекарственной поддержки, которые назначает специалист.
Основой лекарственного лечения ХОБЛ являются бронхорасширяющие препараты. Обычно пациенту рекомендуют ингалятор, содержащий препарат, быстро расширяющий бронхи и применяющийся как средство скорой помощи. Основой регулярного лечения являются бронхорасширяющие препараты длительного (12- или 24-часового действия). Все они используются в виде ингаляторов, порошковых или аэрозольных. Обычно назначают один или два бронхорасширяющих препарата, в зависимости от того, насколько выражены симптомы болезни.
Врач может также назначить ингаляционные гормоны, поскольку при некоторых формах ХОБЛ они дают дополнительный эффект. Некоторые виды ХОБЛ требуют добавления особых препаратов — специальных противовоспалительных средств, воздействующих на мокроту и антиоксидантов, антибактериальных препаратов системного действия.
Некоторые пациенты, испытывающие тяжелую одышку из-за дыхательной недостаточности, могут нуждаться в кислороде или применении специальных портативных машин, помогающих легким дышать. В домашних условиях кислород используют с помощью специальных концентраторов, которые из воздуха выделают кислород, а специальные машины бывают разных типов, в зависимости от особенностей пациента. Пульмонолог при необходимости даст консультации по применению таких устройств.
При ХОБЛ иногда проводят хирургические вмешательства, которые способны уменьшить одышку при тяжелой эмфиземе. В некоторых случаях возможна пересадка легких. Отбор для этих операций очень сложный и требует консультаций многих специалистов.
Больной ХОБЛ, должен обязательно двигаться и давать себе доступную ему нагрузку. Рекомендуется дважды в неделю тренироваться на бегущей дорожке или велоэргометре, а также упражняться с помощью легких гантелей. Кроме того, следует ежедневно совершать пешие прогулки, стараясь пройти, сколько позволяет одышка и общее состояние, однако в целом рекомендуют проходить около 3—4 км. Такие занятия повышают физический тонус и снижают степень одышки.
Больной ХОБЛ должен регулярно проходить диспансерный осмотр, так как ХОБЛ нередко сопутствуют и другие заболевания, в первую очередь сердечно-сосудистой системы.
Лечебно-профилактические мероприятия при их правильном и регулярном применении уменьшают проявления болезни, снижают риск обострений и осложнений, а также продлевают жизнь.