Список сокращений

АБП — антибактериальный препарат

АБР — антибиотикорезистентность

АБТ — антибактериальная терапия

АД — артериальное давление

АТО/АОИБ — Американское торакальное общество/Американское общество по инфекционным болезням

БА — бронхиальная астма

БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж

БЛРС — β-лактамазы расширенного спектра

ВП — внебольничная пневмония

ВПО — высокопоточная оксигенотерапия

ГКСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ГМКСФ — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

ДО — дыхательный объем

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИГ — иммуноглобулин

КТ — компьютерная томография

НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОГК — органы грудной клетки

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОЛС — острое легочное сердце

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПКВ 13 — Пневмококковый антиген полисахаридный очищенный конъюгированный (АТХ J07AL02, МНН: вакцина для профилактики пневмококковых инфекций), оригинальный препарат с торговым наименованием Превенар 13 (вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная)

ППСВ 23 — Пневмококковый антиген полисахаридный очищенный (АТХ J07AL01, МНН: Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций), оригинальный препарат с торговым наименованием Пневмовакс 23 (Вакцина пневмококковая, поливалентная)

ПРП — пенициллинорезистентный Streptococcus pneumoniae

РХ — респираторный фторхинолон: левофлоксацин и/или моксифлоксацин (АТХ группа фторхинолоны)

СД — сахарный диабет

СРБ — С-реактивный белок

СШ — септический шок

ТВП — тяжелая внебольничная пневмония

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ХБП — хроническая болезнь почек

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦС — цефалоспорин

ЧДД — частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация

Bacteroides spp. — род Bacteroides

B. cepacia — Burkholderia cepacia

B. pertussis — Bordetella pertussis

CA-MRSA — внебольничный метициллинорезистентный Staphylococcus aureus

C. pneumoniae — Chlamydia pneumoniae

C. burnetii — Coxiella burnetii

C. psittaci — Chlamydia psittaci

Candida spp. — род Candida

E. coli — Escherichia coli

Enterobacterales — порядок Enterobacterales

Enterococcus spp. — род Enterococcus

H. influenzae — Haemophilus influenzae

K. pneumoniae — Klebsiella pneumoniae

L. pneumophila — Legionella pneumophila

Legionella spp. — род Legionella

M. catarrhalis — Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae — Mycoplasma pneumoniae

M. tuberculosis — Mycobacterium tuberculosis

MRSA — метициллинорезистентный Staphylococcus aureus

MSSA — метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus

Neisseria spp. — род Neisseria

P. aeruginosa — Pseudomonas aeruginosa

PEEP — положительное давление на выдохе

S. aureus — Staphylococcus aureus

S. pneumoniae — Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus spp. — род Staphylococcus

Введение

Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых» (краткая версия) подготовлены на основании клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония у взрослых 2024», разработанных Российским респираторным обществом, Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапиии [1].

Целевая аудитория. Для клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония у взрослых» целевой аудиторией являются врачи, чья повседневная практика включает в себя ведение взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Клинические рекомендации предназначены для клинических специалистов в области общей врачебной практики, терапии, пульмонологии, кардиологии, аллергологии, фтизиатрии, реанимации и интенсивной терапии, а также будут полезны для ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Место применения. Амбулаторные и стационарные медицинские учреждения.

Целевая популяция. Взрослые пациенты с внебольничной пневмонией.

1. Потенциальные выгоды от использования клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония у взрослых»: своевременная диагностика и соответствующее лечение внебольничной пневмонии у взрослых.

2. Рациональное использование антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

3. Эффективное использование ресурсов медицинской организации.

4. Снижение стоимости, продолжительности пребывания пациентов в стационаре.

5. Снижение смертности, тяжести течения заболевания и частоты развития осложнений у пациентов с внебольничной пневмонией.

Термины и определения

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара либо в первые 48 ч с момента госпитализации.

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) — это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом.

Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП — отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4 нед или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности.

Код Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

В соответствии с Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), ВП кодируется в рубриках J13—J16 и J18. В основе МКБ-10 лежит этиологическая классификация пневмоний (табл. 1). Однако этиология заболевания верифицируется менее чем у 50% пациентов в связи с некоторыми факторами: невозможность получить качественный клинический материал, недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, распространенная практика самолечения/профилактического приема антибактериальных препаратов (АБП) системного действия и др.

Таблица 1. Классификация пневмонии в соответствии с МКБ-10

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза внебольничной пневмонии необходимо отразить нозологическую форму с указанием предполагаемой или верифицированной этиологии, локализацию и распространенность легочного воспаления, степень тяжести, наличие осложнений, сопутствующие заболевания.

J18.8 Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого (S6), нетяжелое течение.

J13. Внебольничная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, полисегментарная (S2, S6 левого легкого), тяжелое течение. Осложнения: малый левосторонний плевральный выпот. Дыхательная недостаточность I степени. Сопутствующее заболевание: сахарный диабет 2 типа.

J15.7 Внебольничная левосторонняя нижнедолевая (S9, S10) пневмония, атипичная (вызванная Mycoplasma pneumoniae), нетяжелое течение.

Этиология и факторы риска

Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S. aureus и Legionella pneumophila (табл. 2) [2].

Таблица 2. Структура возбудителей внебольничной пневмонии с учетом тяжести заболевания и места лечения

Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Существенное влияние на этиологическую структуру ВП как на уровне отдельных населенных пунктов и регионов, так и глобально могут вносить эпидемические вспышки и пандемии. Также наличие у пациента определенных хронических заболеваний или факторов риска может указывать на наиболее вероятного возбудителя ВП (табл. 3) [3].

Таблица 3. Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями внебольничной пневмонии

Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; СД — сахарный диабет.

Критерии диагностики внебольничной пневмонии

Диагноз ВП считается определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:

— остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t >38,0 °C);

— кашель с мокротой;

— физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

— лейкоцитоз (>10∙10⁹/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков. Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным.

Оценка тяжести состояния

Важное значение при диагностике ВП имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, поскольку это обусловливает выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур.

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения и госпитализированным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалы CURB/CRB-65 (рис. 1, 2) [4].

Рис. 1. Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65.

Рис. 2. Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65.

У госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза наряду с CURB/CRB-65 рекомендуется использовать индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков; класс риска определяется путем стратификации пациента в одну из пяти групп. Показатели 30-дневной летальности при оценке по шкале PORT варьируются от 0,1—0,4% для I и до 27,0—31,1% для V класса риска (рис. 3, табл. 4, 5) [5].

Рис. 3. Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза по шкале PORT.

Таблица 4. Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза по шкале PORT

Примечание. ЧДД — частота дыхательных движений; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Таблица 5. Классы риска и клинический профиль пациента с внебольничной пневмонией по шкале PORT

Помимо шкалы PORT всем госпитализированным пациентам с ВП для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать «большие» и «малые» критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (АТО/АОИБ) (табл. 6). Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

Таблица 6. Критерии АТО/АОИБ, определяющие тяжесть внебольничной пневмонии и показания к госпитализации в ОРИТ

Примечание. ¹ — могут учитываться дополнительные критерии — гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, необъяснимые другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов; ² — остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л)∙2,8.

При тяжелом течении ВП рекомендовано использование шкалы SMART-COP, при помощи которой могут быть выявлены пациенты, нуждающиеся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня артериального давления (АД). Риск потребности в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 5 и более баллов по шкале SMART-COP (табл. 7, 8). Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CO, который не требует определения уровня альбумина, PaO₂ и pH артериальной крови (табл. 9) [6].

Таблица 7. Оцениваемые параметры по шкале SMART-COP/SMRT-CO

Таблица 8. Интерпретация шкалы SMART-COP

Таблица 9. Интерпретация шкалы SMRT-CO

Лечение

Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АБП системного действия, противовирусных препаратов для системного применения, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных лекарственных средств и профилактику осложнений. Выбор АБП напрямую зависит от того, будет получать пациент терапию в стационарных или амбулаторных условиях.

Лечение амбулаторных пациентов

Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (оптимально — не позднее 8 ч с момента верификации диагноза) для улучшения прогноза. Выбор АБП зависит от наличия у пациента факторов риска и информации в анамнезе о приеме АБП в последнее время (табл. 10).

Таблица 10. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Примечание. РХ — респираторный фторхинолон. ¹ — ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение; ² — к факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение 2 сут и более в предшествующие 90 сут, внутривенная (в/в) терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 сут; ³ — в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. **При известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина.

Продолжительность антибактериальной терапии (АБТ) ВП определяется индивидуально. При решении вопроса об отмене АБП системного действия рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные):

— стойкая температура тела ниже 37,2 °C в течение не менее 48 ч;

— отсутствие интоксикационного синдрома;

— ЧДД <20/мин (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности);

— отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);

— количество лейкоцитов в крови менее 10∙10/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%.

Лечение пациентов в стационарных условиях

Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза, 1 ч — при ТВП, осложненной септическим шоком (СШ) для снижения летальности при ВП и улучшения прогноза. Выбор АБП зависит от наличия у пациента факторов риска и информации в анамнезе о приеме АБП в последнее время (табл. 11).

Таблица 11. Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре

Примечание. ЦС — цефалоспорин; РХ — респираторный фторхинолон; в/в — внутривенно; в/м — внутримышечно. ¹ — ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение; ² — к факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение 2 сут и более в предшествующие 90 сут, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 сут; ³ — предпочтителен при высокой распространенности пенициллинорезистентного S. pneumoniae (ПРП) в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП, а также наличии факторов риска инфицирования метициллинорезистентным S. aureus (MRSA); ⁴ — предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП, а также наличии факторов риска инфицирования MRSA или P. aeruginosa; ⁵ — использовать по ограниченным показаниям у пациентов из учреждений длительного ухода, при наличии факторов риска аспирации, у лиц пожилого и старческого возраста с множественной сопутствующей патологией.

С целью сокращения длительности парентеральной АБТ и сроков пребывания в стационаре, уменьшения риска осложнений и стоимости лечения всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется перевод с парентерального на пероральный прием АБП системного действия при достижении критериев клинической стабильности (должны присутствовать все ниже перечисленные):

— снижение температуры тела до субфебрильных цифр (<37,8 °C) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

— отсутствие нарушений сознания;

— ЧДД <24/мин;

— ЧСС <100 уд/мин;

— систолическое АД >90 мм рт.ст.;

— SpO₂ > 0% или PaO₂ >60 мм рт.ст. (артериальная кровь);

— отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Лечение пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией

Установлено, что системная АБТ при своевременном назначении и адекватном выборе препаратов у пациентов с ТВП улучшает прогноз. Комбинированная АБТ остается более предпочтительной стратегией с точки зрения прогноза (табл. 12).

Таблица 12. Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии при тяжелой внебольничной пневмонии

Примечание. ПРП — пенициллинорезистентные S. pneumoniae; MRSA — метициллинорезистентные S. aureus; БЛРС — β-лактамазы расширенного спектра. ¹ — целесособразно использование максимальных суточных доз препаратов.

Респираторная поддержка

ОДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка — важнейший компонент лечения данной группы пациентов. При проведении респираторной поддержки больным ВП рекомендуется поддерживать целевые значения SpO₂ 92—96% и PaO₂ 65—80 мм рт.ст. (для пациентов с ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями — SpO₂ 88—92% и PaO₂ 55—80 мм рт.ст.) для уменьшения летальности. При SpO₂ <90% или PaO₂ в артериальной крови <60 мм рт.ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии.

У пациентов с ТВП и гипоксемией и/или видимой работой дыхания на фоне стандартной оксигенотерапии рекомендовано применение высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) или неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) с целью уменьшения частоты интубации трахеи и увеличения выживаемости. При применении НИВЛ у пациентов с ТВП рекомендуется мониторинг выдыхаемого дыхательного объема (ДО) и инспираторного усилия (целевые показатели — ДО <10 мл/кг идеальной массы тела). Пациентам с гипоксемической ОДН вследствие ВП при наличии показаний не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ для улучшения прогноза и уменьшения летальности. У пациентов с ТВП в качестве показаний для интубации трахеи рекомендуется рассматривать гипоксемию (SpO₂ <92%), нарастание видимой экскурсии грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO₂ 100%, возбуждение или угнетение сознания, остановку дыхания, нестабильную гемодинамику.

Пациентам с ТВП, гипоксемией и индексом PaO₂/FiO₂ <150 мм рт.ст. при проведении ИВЛ рекомендуется вентиляция в положении «лежа на животе» в течение не менее 16 ч в сутки для снижения летальности. При проведении ИВЛ рекомендовано применение «умеренного» уровня РЕЕР (5—8—10 см вод.ст.) для улучшения прогноза. Пациентам с ТВП и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) при проведении ИВЛ рекомендована оценка факторов риска развития острого легочного сердца (ОЛС) для своевременного принятия решения о применении других методов респираторной поддержки (табл. 13). Пациентам с ТВП и ОРДС тяжелой степени, малорекрутабельными легкими и ОЛС (или высокого риска ОЛС) рекомендуется применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в первые 7 сут от начала развития ОРДС с целью увеличения выживаемости пациентов.

Таблица 13. Шкала оценки риска развития острого легочного сердца

Примечание. Пациенты, набравшие 3 балла по шкале ОЛС, имеют риск его развития около 30% (летальность 44%), набравшие 4 балла — выше 70% (летальность 64%); таким пациентам следует обсудить возможность применения ЭКМО.

Алгоритм проведения респираторной поддержки пациентам с ВП представлен на рис. 4.

Рис. 4. Респираторная терапия при гипоксемической острой дыхательной недостаточности у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией.

Неантибактериальная терапия

При ВП у госпитализированных пациентов по показаниям рекомендуется назначение парацетамола или нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) — ибупрофен и др. с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. При ВП назначение муколитических препаратов рутинно не рекомендуется в связи с отсутствием благоприятного влияния на прогноз.

Всем пациентам с ТВП рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов с целью снижения риска системных тромбоэмболий. В качестве перспективных средств адъювантной терапии ВП рассматриваются кортикостероиды системного действия (гидрокортизон), внутривенные иммуноглобулины (ИГ), некоторые иммуностимуляторы — филграстим (ГКСФ), молграмостим (ГМКСФ), статины, однако их рутинное использование при лечении ВП не рекомендуется.

Показания к выписке из стационара:

— достижение критериев клинической стабильности, определяющих возможность перевода на пероральный прием АБП системного действия;

— отсутствие осложнений ВП, которые требуют лечения в стационарных условиях (например, экссудативный плеврит с наличием показаний к торакацентезу);

— значительный регресс лабораторных маркеров воспаления и органной дисфункции до клинически незначимых изменений (для С-реактивного белка (СРБ) — снижение на более чем 50% от исходного).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Немедикаментозное лечение и профилактика

Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим — прекращение курения. Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используются вакцины двух типов: вакцина пневмококковая полисахаридная поливалентная (ППСВ 23) и вакцина пневмококковая конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная (ПКВ 13). Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.