Цифровые технологии при амбулаторном ведении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: возможности снижения бремени заболевания

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одно из наиболее распространенных и социально значимых хронических заболеваний органов дыхания, характеризуется прогрессирующим течением и высоким риском инвалидизации при отсутствии своевременной терапии [1]. По оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2023 г. в мире насчитывалось около 392 млн пациентов с ХОБЛ, а к 2050 г. их число может достичь 600 млн [1, 2]. В России зарегистрировано 2,4 млн случаев, при этом реальная распространенность, по данным эпидемиологических исследований, приближается к 11 млн [3]. Заболеваемость сопровождается высоким уровнем смертности — ежегодно от ХОБЛ умирают более 3 млн человек, а в 2025 г. этот показатель может достичь уже 3,5 млн [4]. Сообщается, что ХОБЛ занимает 3-е место среди причин смерти в мире и к 2040 г. может стать самой частой причиной смерти [1]. По данным ретроспективного анализа телемедицинских консультаций (ТМК), проведенных в НМИЦ по профилю «пульмонология» ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), количество запросов на ТМК пациентам с ХОБЛ находится на 3-м месте, уступая лишь запросам по поводу интерстициальных заболеваний легких и тяжелых внегоспитальных пневмоний [5]. Заболевание также связано со значительным экономическим бременем для государства: в странах Европейского Союза (ЕС) ежегодные издержки, связанные с респираторными заболеваниями, составляют около 6% годового бюджета здравоохранения, при этом 56% (38,6 млрд евро) из них приходится на ХОБЛ [6]; в США в течение последующих двух десятилетий ожидается рост затрат до 40 млрд долларов в год [7]; в Российской Федерации ущерб от ХОБЛ в 2022 г. оценен в 428,5 млрд руб. [8]. Основную долю экономических потерь составляют непрямые потери, связанные с преждевременной смертностью в экономически активном возрасте и инвалидизацией. Так, по данным Минтруда России, в структуре инвалидности 84 тыс. пациентов с ХОБЛ 47% из них — лица трудоспособного возраста [9]. В структуре прямых затрат системы здравоохранения на ХОБЛ основная доля приходится на стационарную медицинскую помощь [10], а расходы на компенсацию ущерба здоровью кратно превышают расходы на профилактику ХОБЛ [11]. Все это очевидно указывает на необходимость смены парадигмы в ведении этой категории больных для снижения роста заболеваемости, инвалидности и смертности [12].

Цель исследования — выполнить анализ мирового опыта по использованию систем дистанционного мониторинга (ДМ) у пациентов с ХОБЛ и оценку возможности их внедрения в Российской Федерации для снижения бремени данной патологии.

Обзор выполнен с использованием открытых источников, доступных в международных базах данных научного цитирования eLibrary, Web of Science, Scopus, PubMed, посвященных применению систем ДМ в странах ЕС и США при ХОБЛ. В статье исследованы возможности имплементации в систему здравоохранения Российской Федерации технологии ДМ ХОБЛ. Проанализировано 10 отечественных и 20 зарубежных источников, опубликованных в период с 1997 по 2025 г.

Привычный для бронхиальной астмы термин «контроль заболевания» также применим для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий, проводимых пациентам с ХОБЛ. Актуальной становится оценка контроля ХОБЛ для персонализации и оптимизации лечения, что является залогом улучшения прогноза заболевания и качества жизни пациента, а также снижения тяжести социально-экономического ущерба от ХОБЛ [13]. В анализе популяции пациентов, включенных в исследование SPARK [14], показано, что у пациентов, находившихся в течение 52 нед под постоянным медицинским контролем, был ниже риск обострений любой степени тяжести по сравнению с неконтролируемыми пациентами. Эти данные поддерживают концепцию клинического контроля ХОБЛ как оптимального предиктора риска обострений.

В настоящее время уровень медицинского контроля за пациентами с ХОБЛ очевидно недостаточен. Наиболее значимыми причинами неэффективности традиционного способа контроля течения ХОБЛ являются: низкий охват пациентов диспансерным наблюдением, нерегулярность или отсутствие плановых контактов с лечащим врачом, несвоевременность обращения больных за медицинской помощью и их низкая приверженность назначенной терапии [15, 16].

В связи с этим большим подспорьем для усиления динамического медицинского контроля пациентов с ХОБЛ может стать ДМ, который, в частности, по мнению A. Vianello и соавт., позволяет распознать начинающееся обострение и снизить риск ранних повторных госпитализаций [17]. Одновременно ДМ является одним из наиболее эффективных способов повышения приверженности пациентов назначенной терапии и вовлеченности их в процесс лечения [17].

Новые технологии в области телемедицины и ДМ открывают широкие возможности для активного ведения пациентов с риском обострения ХОБЛ. В кардиологической практике доказано, что ДМ достоверно эффективен у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и существенно улучшает приверженность назначенной терапии [18]. Появляется все больше публикаций о применении технологий ДМ при хронических заболеваниях легких. В систематическом обзоре M. Taylor и соавт. показано, что у пациентов с ХОБЛ ДМ уменьшал количество обращений за неотложной помощью и был наиболее эффективен — в 30% из 13 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) ДМ способствовал статистически значимому уменьшению количества госпитализаций [19].

Учитывая многообразие клинических нарушений при обострениях ХОБЛ, ДМ должен включать как оценку симптомов, так и измерение ключевых функциональных параметров для объективного подтверждения клинических проявлений. Важнейшей задачей для внедрения ДМ в практику является определение совокупности субъективных симптомов, показателей легочной функции и других физиологических параметров, которые имеют наибольшую прогностическую значимость [20].

Наиболее ранние исследования ДМ у пациентов с ХОБЛ продемонстрировали эффективность ежедневной спирометрии, проводимой в домашних условиях [21, 22]. Известно, что форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) и пиковая скорость выдоха снижаются во время обострений, поэтому эти параметры могут быть значимы для ДМ [23, 24]. В 2019 г. C. Cooper и соавт. опубликовали статью о статистическом управлении процессами (СУП) для улучшения работы ДМ [25], а 2 годами позже описали работу оптимизированной СУП для ДМ с целью выявления потенциальных предикторов обострений ХОБЛ. На протяжении 7 лет с помощью ДМ наблюдались 17 пациентов, ежедневно они отправляли данные о своих симптомах, приверженности лечению, показатели спирометрии и SpO₂ [20]. Результаты исследования выявили статистически значимую взаимосвязь обострений со снижением показателей ФЖЕЛ и ОФВ₁, SpO₂, а также с более частым использованием ингаляционных короткодействующих бронходилататоров. Исследователи доказали также прогностическую ценность СУП в распознавании обострений ХОБЛ в рамках мониторинга и его особую эффективность у пациентов с высоким риском обострений.

В исследовании X. Li и соавт. показано, что, несмотря на новые подходы и усовершенствованные технологии ДМ, невозможно полностью исключить нерациональное использование ресурсов системы здравоохранения. Одна из причин заключается в генерировании ДМ частых оповещений и/или ложноположительных сигналов, которые могут приводить к избыточному медицинскому вмешательству [26]. Но даже некоторые неоднозначные результаты в проводимых исследованиях не тормозят интеграцию машинного обучения в ДМ, что позволяет ожидать многообещающих результатов в повышении точности прогнозирования обострений у пациентов с ХОБЛ.

В 2025 г. в Германии продолжается РКИ Telementor, в котором экспериментальная группа пациентов ежедневно должны регистрировать симптомы заболевания с помощью приложения SaniQ на смартфоне, а ОФВ₁ ежедневно измерять с помощью мобильного спирометра [27]. Пациентам выдаются смарт-часы для измерения частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, SpO₂ и количества пройденных шагов. Приложение отображает измеренные значения, присылает мотивационные уведомления для отказа от курения и побуждения к физической активности. Если субъективные симптомы или показатели функции внешнего дыхания ухудшаются, то медицинский работник, специализирующийся на ведении пациентов с ХОБЛ, связывается с пациентом, просматривает его показатели и оценивает необходимость профилактических или лечебных мероприятий.

Исследование работы ДМ в реальной клинической практике позволяет оценить эффективность цифрового мониторинга, а также подготовить систему здравоохранения к широкому внедрению ДМ в рутинное лечение пациентов с ХОБЛ, особенно имеющих высокий риск обострения. Программа ДМ, которая учитывает ключевые параметры спирометрии, пульсоксиметрии, изменение симптомов ХОБЛ, может использоваться для принятия врачебных решений с минимальным привлечением ресурсов амбулаторной или стационарной медицинской помощи. Используя специальные устройства и приложения, пациенты могут регулярно передавать свои показатели. Далее врач детально анализирует эти данные и при необходимости оперативно корректирует тактику лечения [20].

Систематический обзор 2022 г. продемонстрировал экономическую эффективность (ЭЭ) ДМ у пациентов с ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания. Так, в одном исследовании ДМ не показал ЭЭ в случаях с тяжелым течением болезни, однако при ведении пациентов с ХОБЛ без сопутствующих заболеваний получена ЭЭ за счет сокращения количества госпитализаций. В другом исследовании, наоборот, ЭЭ ДМ, по сравнению со стандартной медицинской помощью, доказана в случаях средней и тяжелой степени тяжести ХОБЛ, также за счет снижения количества госпитализаций при обострении [28]. Еще один систематический обзор, в котором оценивалась ЭЭ различных вариантов цифровых мониторингов пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой, показал, что РКИ с применением ДМ и проведением телеконсультаций были экономически более эффективными по сравнению с традиционным ведением пациентов [29].

В декабре 2024 г. в Российской Федерации стартовало многоцентровое наблюдательное исследование «Дистанционный мониторинг и контроль функции дыхания, пульсоксиметрии и симптомов». Пилотный проект осуществляется с использованием персональных портативных приборов для измерения показателей легочной функции и пульсоксиметрии, а также программного обеспечения российских разработчиков, осуществляющего передачу данных в специализированную информационную систему дистанционного наблюдения пациентов. Технология направлена на цифровую трансформацию существующего порядка организации диспансерного наблюдения больных ХОБЛ, что позволит кардинально изменить схему взаимодействия врача и пациента: не пациент будет самостоятельно определять, когда ему обратиться за медицинской помощью, а медицинские работники будут своевременно и активно принимать решение о необходимости контакта с пациентом. Именно такой подход является главным фактором предотвращения риска развития обострений и осложнений заболевания.

Актуальность исследования и несомненная целесообразность внедрения в практическое здравоохранение технологии «Дистанционный мониторинг и контроль функции дыхания, пульсоксиметрии и симптомов» связаны с возможностью существенного повышения эффективности лечения пациентов с ХОБЛ, в том числе за счет достижения и удержания целевых индивидуальных показателей легочной функции, пульсоксиметрии и допустимого уровня изменений симптомов ХОБЛ. Это реализуется с помощью ежедневного домашнего мониторирования показателей состояния здоровья с проведением при необходимости телемедицинской консультации дежурного или лечащего врача. Дежурный врач в рамках экстренного реагирования определяет маршрутизацию пациента при ухудшении состояния его здоровья, а лечащий врач оперативно корректирует терапию пациента, проводит лечение обострений легкой степени тяжести и определяет дальнейшую маршрутизацию в более сложных случаях.

В настоящее время решение поставленной задачи возможно с помощью информационного продукта отечественных разработчиков, представляющего собой приложение для смартфона пациента и программу мониторирования для врача («Гостелемед») с возможностью интеграции в медицинскую информационную систему организации. Данная платформа позволяет осуществлять дистанционное наблюдение за функциональными параметрами дыхания, оксигенацией и субъективными симптомами больных ХОБЛ и является инструментом врача для определения терапевтической стратегии. Такой подход к ведению пациентов с ХОБЛ будет способствовать более эффективному достижению основных целей терапии: уменьшению количества обострений и прогрессирования заболевания, снижению риска повторных госпитализаций, инвалидизации и летального исхода.

В рамках ДМ с использованием данного программного обеспечения пациентов подключают к мониторингу через личный кабинет на портале Госуслуг в мобильном приложении «Гостелемед» и обеспечивают портативным спирометром и пульсоксиметром. Врач определяет панель показателей, по которым должны проводиться измерения, и устанавливает их пороговые значения для каждого пациента. Таким образом, формируется индивидуальная программа мониторинга. Устройства подключаются к автоматизированному модулю, который отслеживает и анализирует полученные данные. В свою очередь данные отображаются в личном кабинете пациента и доступны лечащему врачу во врачебном аккаунте. Если система обнаруживает отклонения от графика или процесса мониторинга, пациенту поступает напоминание в виде пуш-уведомлений на телефон или звонок оператора колл-центра. Система также выявляет отклонение показателей от установленного коридора значений, что позволяет врачу оперативно реагировать на изменения состояния пациента, уменьшая риск развития обострений и предотвращая осложнения и прогрессирование заболевания. В личном кабинете врача переданные данные аккумулируются в наглядной форме — каждый блок определяет состояние пациента и необходимость вмешательства врача в ход мониторинга (см. рисунок).

Визуализация рабочего окна личного кабинета врача.

Данное наблюдательное исследование является сравнительным, в связи с чем эффективность ДМ будет оцениваться по отношению к традиционному диспансерному наблюдению, регламентированному приказом Минздрава России от 15.03.2022 №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» [30].

Данный проект, в котором учтен международный опыт применения ДМ для ведения и наблюдения пациентов с ХОБЛ, позволит продемонстрировать преимущества ДМ как гораздо более эффективного метода для предупреждения обострений заболевания, уменьшения выраженности симптомов и влияния ХОБЛ на качество жизни пациента, улучшения показателей легочной функции и толерантности к физической нагрузке.

Мировой опыт проведения дистанционного мониторинга пациентов с хронической обструктивной болезнью легких показал наибольшую эффективность данной технологии в достижении ключевых целей терапии — снижении количества обострений и прогрессирования заболевания, риска повторных госпитализаций и, как следствие, риска инвалидизации и летального исхода. Таким образом, широкое внедрение технологии дистанционного мониторинга в клиническую практику позволит существенно снизить тяжелое бремя хронической обструктивной болезни легких для системы здравоохранения и общества в целом.

Возможность быть в постоянном контакте с медицинским работником позволит пациенту получать более качественную медицинскую помощь, своевременные рекомендации, быть активным участником процесса контроля и лечения, а медицинским работникам более эффективно контролировать течение болезни и оперативно принимать тактические решения, исходя из индивидуальных потребностей каждого пациента.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Нагаткина О.В., Авдеев С.Н.; сбор и обработка материала — Прошкина А.А., Берикханов З.Г., Айнетдинов Р.М.; анализ данных — Нагаткина О.В., Соколова Е.С., Нуралиева Г.С.; написание текста — Нагаткина О.В., Прошкина А.А., Никитина Л.Ю., Макарова Н.М.; научное редактирование — Нагаткина О.В., Макарова Н.М., Авдеев С.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: concept and design of the study — Nagatkina O.V., Avdeev S.N.; collection and processing of materials — Proshkina A.A., Berikkhanov Z.G., Ainetdinov A.A.; data analysis — Nagatkina O.V., Sokolova E.S., Nuralieva G.S.; text writing — Nagatkina O.V., Proshkina A.A., Nikitina L.Y., Makarova N.M.; scientific editing — Nagatkina O.V., Makarova N.M., Avdeev S.N.