Введение

Нижняя блефаропластика остается ключевой операцией в коррекции возрастных изменений периорбитальной зоны. Современная эстетическая хирургия периорбитальной области переживает трансформацию: на смену радикальной резекции орбитального жира приходят методы его репозиции и сохранения, в которых septum orbitale играет важную роль. Этот переход обусловливает необходимость принципиально нового понимания анатомии и биомеханической роли septum orbitale — фиброзной перегородки, отделяющей пресептальные ткани от содержимого орбиты и являющейся динамической структурой, участвующей в поддержании формы века и распределении нагрузок при мимических движениях.

Несмотря на обширные исследования, вопрос оптимального взаимодействия с этой структурой в контексте нижней блефаропластики остается дискуссионным. Особый интерес представляет анализ долгосрочных результатов разных методов работы с septum orbitale.

Проведенный анализ основан на обзоре литературы за последние 50 лет, включающем оригинальные исследования, метаанализы и клинические рекомендации.

Трехслойная анатомия нижнего века и патогенез послеоперационных осложнений

Нижняя блефаропластика, как и любое хирургическое вмешательство, сопряжена с риском развития осложнений, среди которых наиболее клинически значимым является изменение положения нижнего века и его ретракция. Степень выраженности данного осложнения варьирует от незначительного обнажения склеры между лимбом роговицы и краем нижнего века до выраженного эктропиона, что сопровождается характерной симптоматикой в виде сухости и раздражения глаза. Положение нижнего века определяется сложным балансом анатомических структур и физиологических механизмов.

Анатомически нижнее веко подразделяется на три структурных слоя (рис. 1): переднюю пластинку (кожа и musculus orbicularis oculi), среднюю пластинку (septum orbitale и орбитальный жир) и заднюю пластинку (fascia capsulopalpebralis и конъюнктива).

Рис. 1. Сквозной разрез нижнего века в сагиттальной плоскости.

Septum orbitale представляет собой тонкий фиброзный листок, имеющийся как в верхнем, так и в нижнем веке. Она развивается из мезенхимы второй жаберной дуги [1], берет начало от arcus marginalis по инфраорбитальному краю и прикрепляется к fascia capsulopalpebralis или ретракторам нижнего века примерно на 5 мм ниже нижнего края тарзальной пластинки [2, 3].

Основная функция septum orbitale заключается в поддержании положения орбитального жира и предотвращении его пролапса. Глубже septum orbitale локализуется орбитальная жировая клетчатка. В нижнем веке жировая ткань разделена орбитальной фасцией на 2—3 компартмента, причем в медиальной трети непосредственно за орбитальным краем находится место прикрепления m. obliquus oculi inferior [4, 5].

С возрастом происходят дегенеративные изменения в структуре septum orbitale и пресептального фиброадипозного слоя, что приводит к ослаблению ее барьерной функции и формированию характерных грыжевых выпячиваний орбитального жира [6].

Fascia capsulopalpebralis является структурным аналогом апоневроза леватора верхнего века, она подходит к septum orbitale нижнего века с внутренней поверхности и сливается с верхней частью septum, затем прикрепляется к нижнему краю тарзальной пластинки. В результате septum orbitale нижнего века состоит из двух четко различимых отделов, граница между которыми соответствует нижнему краю прикрепления fascia capsulopalpebralis к задней поверхности septum orbitale. Верхний отдел septum, укрепленный за счет слияния с fascia capsulopalpebralis, простирается на 5—10 мм вниз от нижнего края тарзальной пластинки. Нижний отдел, лишенный подобной поддержки, в молодом веке имеет эстетически незначимое выпячивание, тогда как при возрастных изменениях или врожденной слабости тканей орбитальный жир пролабирует через ослабленные участки фиброзного каркаса, что приводит к истончению нижнего отдела septum orbitale [7].

Как известно, m. tarsalis inferior, аналогичная мышце Мюллера верхнего века, также берет начало от влагалища m. rectus inferior. Она проходит вперед над m. obliquus inferior и также прикрепляется к нижнему краю тарзальной пластинки [8]. Вместе m. tarsalis inferior и fascia capsulopalpebralis образуют ретракторы нижнего века, которые при взгляде вниз оттягивают веко назад и вниз. При полном опускании взгляда нижнее веко смещается примерно на 2 мм, что обеспечивается действием fascia capsulopalpebralis [9].

С одной стороны, тарзальная пластинка и кантальные связки обеспечивают механическую поддержку, противодействуя силе тяжести. С другой стороны, претарзальная порция m. orbicularis oculi выполняет динамическую поддерживающую функцию.

Послеоперационная ретракция нижнего века представляет собой многофакторное осложнение, развивающееся после пластических операций на периорбитальной области и средней зоне лица. Основными патогенетическими механизмами являются недостаточность передней пластинки (дефицит кожи), слабость нижнего века (чаще вследствие ослабления латеральной кантальной связки) и возрастное снижение тонуса поддерживающих структур, воспаление и последующее рубцевание средней пластинки либо их комбинация. Рубцовые изменения в коже, septum orbitale и fascia capsulopalpebralis оказывают противоположное воздействие, создающие нисходящий тракционный вектор [10].

Контрактура septum orbitale любой этиологии (ятрогенной или травматической) приводит к ее укорочению и смещению века книзу [11]. Некоторые авторы связывают патогенез данного состояния с воспалительными изменениями в жировых пакетах, хотя гистологического подтверждения нет [12]. Манипуляции с орбитальным жиром (резекция или репозиция) рассматриваются как триггерный фактор воспаления. Проникновение через septum orbitale с последующим воспалением приводит к фиброзу и сращению septum orbitale с fascia capsulopalpebralis с формированием плотного рубцового конгломерата. Особого внимания заслуживает техника репозиции жира — его размещение над инфраорбитальным краем может служить причиной формирования фиброза между septum orbitale и fascia capsulopalpebralis [11].

Понимание взаимосвязи между птозом средней зоны лица, рубцовыми изменениями septum orbitale и положением нижнего века имеет принципиальное значение для выбора оптимальной хирургической тактики, направленной на восстановление нормальных анатомических взаимоотношений.

Эволюция хирургических методик нижней блефаропластики

В истории развития техник нижней блефаропластики предложено большое количество хирургических подходов, направленных на оптимизацию эстетических результатов и профилактику послеоперационных осложнений. Традиционный подход к коррекции век с грыжевыми выпячиваниями долгое время основывался на резекции избыточной жировой клетчатки [4, 13—15].

Классическая концепция, предложенная S. Castanares [4], основывалась на простом удалении выступающего края предположительно избыточной жировой ткани без четкого определения ее происхождения. При этом не было до конца ясно, является ли это истинной гипертрофией или следствием перераспределения внутриорбитального содержимого. Альтернативная гипотеза, выдвинутая P.N. Manson и соавт. [16] и A. Camirand и соавт. [17], связывает экструзию жира с ослаблением поддерживающего аппарата орбиты, в частности связки Lockwood, что объясняет феномен смещения жировой клетчатки.

Однако необходимо учитывать, что удаление орбитального жира в ранние сроки дает удовлетворительный эстетический результат, но в отдаленном периоде может вести к развитию ятрогенных энофтальма и псевдоптоза, характерных для возрастных инволюционных изменений. Эти реальные и потенциальные осложнения могут быть предотвращены при условии сохранения объема орбитального жира [8].

Современные хирургические подходы эволюционировали от простого иссечения жира к более сложным, тканесохраняющим методикам.

Значительный вклад в совершенствование методик внес R. Loeb [18], разработавший технику скользящего жирового лоскута (fat sliding technique). Ее применение позволило достигать более естественного и комплексного омоложения периорбитальной области. R. Loeb впервые предложил мобилизовывать медиальный и центральный жировые пакеты орбиты для заполнения носослезной борозды.

Особый интерес представляют работы R. de la Plaza и J.M. Arroyo [19—21], которые в 1988 г. предложили принципиально новую концепцию сохранения fascia capsulopalpebralis при грыжевых выпячиваниях нижнего века, сделав акцент на сохранении жировой клетчатки и укреплении septum orbitale.

Этот метод аналогичен герниопластике, при нем septum orbitale вскрывается, жировые пакеты мобилизуются и репозиционируются в орбиту. Фиксация жировой ткани осуществлялась посредством наложения непрерывного шва нижней части fascia capsulopalpebralis к надкостнице орбитального края с использованием нерассасывающегося шовного материала 6-0.

Эта методика получила дальнейшее развитие в 90-х годах прошлого века в работах B.C. Mendelson [20] и S.T. Hamra [22], детально описавших технику репозиции septum orbitale (septal reset). Данная методика предполагает мобилизацию и изменение позиции жировых пакетов для коррекции таких анатомических состояний, как скелетизация нижнего орбитального края, деформация носослезной и векощечной борозд (рис. 2).

Рис. 2. Техника репозиции septum orbitale (septal reset) по S.T. Hamra.

B.C. Mendelson разработал методику восстановления грыжевидного выпячивания septum orbitale для коррекции возрастных изменений нижнего века. Вскрытие septum orbitale следует выполнять только при наличии выраженного пролапса жировой ткани. Суть методики заключается в фиксации septum orbitale вместе со складкой fascia capsulopalpebralis к arcus marginalis вдоль нижнего орбитального края [20] (рис. 3).

Рис. 3. Методика восстановления грыжевидного выпячивания septum orbitale для коррекции возрастных изменений нижнего века по B.C. Mendelson.

В 2000 г. R.A. Goldberg представил технику репозиции жира, направленную на восстановление физиологического положения жировых пакетов в орбите путем их перемещения в субпериостальный карман [23] (рис. 4) . Важное дополнение внес T. Huang, доказавший, что объем жировых пакетов с возрастом не увеличивается, а ключевым фактором формирования грыжевых выпячиваний является ослабление septum orbitale [24].

Рис. 4. Техника репозиции жировых пакетов орбиты в субпериостальный карман по R.A. Goldberg.

В 1984 г. T.A. Cook и соавт. предложили принципиально иной подход к устранению данных состояний. Они использовали щадящую электрокаутеризацию septum orbitale, приводящую к ее сокращению и уплотнению [25]. В результате восстанавливаются барьерные функции septum orbitale, что предотвращает переднее смещение орбитального жира, а жировые пакеты уменьшаются в объеме. В исследовании, включающем 364 случая коррекции выпячивания жировых пакетов нижнего века с максимальным сроком наблюдения 42 мес, не зафиксированы осложнения, а все пациенты достигли желаемого улучшения. В 1990 г. E. Bissacia и соавт. описали аналогичную методику, успешно примененную в 30 последовательных случаях [26].

Основным предметом дискуссии остается потенциальное отдаленное негативное влияние электрокаутеризации на septum orbitale. Есть опасения, что термическое воздействие может вызвать чрезмерное вертикальное укорочение тканей, приводящее к ретракции века, лагофтальму и обнажению роговицы [27, 28].

В необходимости удаления «избыточной» жировой ткани для коррекции выпячиваний в области нижнего века достигнут консенсус, но вопрос обработки послеоперационных разрезов septum orbitale остается дискуссионным [25]. Исторически сложились различные подходы к ушиванию этих разрезов — от полного отказа от швов (позиция S. Castanares [4]) до обязательного ушивания всех слоев.

В своей классической работе по блефаропластике S.Castanares утверждал, что после удаления жировой клетчатки ушивание краев поврежденной или ослабленной septum orbitale не является обязательным. Более того, он отмечал, что, несмотря на техническую возможность ушивания m. orbicularis oculi, данная манипуляция не является обязательной [4].

J.B. Tipton провел контролируемое исследование на 33 пациентах, где каждый выступал как собственный контроль: на одном глазу производилось ушивание разреза septum orbitale и m. orbicularis oculi, а на противоположном глазу разрезы не ушивали. В результате автор отметил отсутствие визуальных различий между сторонами при сроке наблюдения от 4 мес до 2,5 года [29].

Отдельно следует осветить трансконъюнктивальные методы нижней блефаропластики. Послеоперационная ретракция нижнего века традиционно связывается с субцилиарным хирургическим доступом и тремя основными факторами: неустраненной слабостью нижнего века, дефицитом передней пластинки и формированием «рубца средней пластинки» [11, 30—37].

Впервые трансконъюнктивальный доступ для удаления грыжевидных выпячиваний орбитального жира нижнего века описан J. Bourget в 1924 г. [38]. Дальнейшее распространение данной методики произошло после публикации P. Tessier в 1973 г., который сообщил об успешном использовании этого подхода на протяжении 18 лет [39].

R. de la Plaza предложил модифицированную технику скользящего жирового лоскута с трансконъюнктивальным доступом, которая представляет собой усовершенствованный вариант методики R. Loeb, позволяющий одновременно корректировать грыжевые выпячивания нижнего века, носослезную и векощечную борозды путем перемещения жировой ткани в виде лоскута через arcus marginalis [19].

Важно, что при трансконъюнктивальной блефаропластике septum orbitale неизбежно повреждается при пресептальном доступе к жировой клетчатке, однако в этих случаях послеоперационная ретракция века не является значимой проблемой. Для выяснения клинической значимости рубцевания средней пластинки проведен ретроспективный анализ пациентов, перенесших трансконъюнктивальную блефаропластику с пресептальным (с рассечением septum orbitale) или постсептальным (с сохранением septum orbitale) доступом. Результаты показали отсутствие различий в положении века после операции в обеих группах: не было ни жалоб пациентов на изменение положения века, ни клинически значимой ретракции по оценке хирургов. Только в одном случае отмечен положительный тест с форсированной тракцией у пациента с развившимся рубцовым энтропионом, связанным с конъюнктивальным рубцеванием [40].

Полученные данные подтверждают гипотезу, что изолированное рубцевание septum orbitale (средней пластинки) само по себе не является типичной причиной клинически значимой послеоперационной ретракции нижнего века. Вероятно, рубцовые изменения, приводящие к ретракции, носят мультиламеллярный характер, затрагивая несколько анатомических слоев века. Эти выводы имеют большое значение для понимания патогенеза послеоперационных осложнений и совершенствования хирургических техник блефаропластики [41—46].

Выводы

Современные тенденции в нижней блефаропластике свидетельствуют о переходе от резекционных техник к тканесохраняющим подходам, направленным на укрепление связочного аппарата нижнего века, сохранение и восстановление объемов и анатомических взаимоотношений тканей периорбитальной области.

Понимание роли septum orbitale не только как анатомического барьера, но и как функционального элемента, участвующего в формировании нижнего века, открывает новые возможности для оптимизации хирургических методик.

Анализ факторов, способствующих формированию таких осложнений, как ретракция нижнего века, указывает на их комплексную и мультиламеллярную природу, в которой рубцевание septum orbitale является только одним из возможных компонентов, который можно минимизировать. В условиях надежного укрепления структур нижнего века вопрос целесообразности вовлечения в рубцовый процесс нижнего отдела septum orbitale, лишенного поддержки, как и дополнительное ее укрепление, остается открытым.

Дополнительным фактором, способствующим снижению риска ретракции и других осложнений, является ушивание m. orbicularis oculi. Этот прием позволяет достичь более точного сопоставления тканей, способствует равномерному распределению натяжения и, как следствие, формированию менее выраженного внутреннего рубца в отдаленном послеоперационном периоде.

В то же время выбор конкретной методики должен основываться на тщательной оценке индивидуальных анатомических особенностей пациента, степени возрастных изменений и конкретных эстетических задач. Для развития этих техник необходимы дальнейшие исследования в области анатомии и биомеханики периорбитальных структур, а также клинические наблюдения отдаленных результатов разных хирургических подходов для определения четких показаний и противопоказаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.