Введение

Подбородочный нерв является концевой ветвью нижнего альвеолярного нерва, который проходит по латеральной поверхности медиальной крыловидной мышцы и входит в нижнечелюстной канал на медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Проходя в нижнечелюстном канале, он образует нижнее зубное сплетение и выходит через подбородочное отверстие на поверхность лица. Выйдя через подбородочное отверстие, подбородочный нерв распадается на подбородочные и губные ветви, иннервирующие кожу нижней губы и подбородочной области, а также отдает одну-две ветви к слизистой оболочке нижней губы.

Повреждение нижнего альвеолярного нерва приводит к перманентной потере чувствительности нижней губы и подбородочной области на стороне повреждения, что негативно сказывается на выполнении привычных для человека функций, таких как прием пищи и речеобразование. Пациенты не ощущают смыкания губ, температуру принимаемой пищи и контакта ложки, стакана с нижней губой, все это приводит к выпадению части принимаемой жидкой еды и воды из полости рта, а также слюнотечению изо рта. Данные обстоятельства снижают социализацию пациентов — люди стараются избегать приема пищи в общественных местах, меняют профессию, если она связана с публичными выступлениями. Y.Y. Leung и соавт. [18] провели сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов с повреждением нижнего альвеолярного нерва и лиц контрольной группы, не имевших таких повреждений. Средняя общая оценка по шкале удовлетворенности жизнью (Satisfaction With Life Scale — SWLS) в группе исследования составила 19,4±6,8 балла, что было значительно ниже, чем в группе контроля — 27,0±4,5 балла (p<0,001). Это указывает на значительное снижение удовлетворенности жизнью у пациентов со стойким нейросенсорным дефицитом после операции на нижних третьих молярах по сравнению с лицами, у которых не было такого заболевания. Средняя оценка по шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований (Center of Epidemiological Studies — Depression — CES-D-20) в группе исследования составила 16,4±12,9 балла, что было значительно выше, чем в группе контроля, где данный показатель составил 5,7±6,3 балла (p=0,001). Это указывает на то, что у пациентов в группе исследования наблюдалось больше симптомов депрессии, чем в группе контроля. В группе исследования 45,8% (11/24) пациентов имели по шкале CES-D-20 оценку 16 баллов или выше, это было значительно больше, чем в контрольной группе, где по шкале CES-D-20 оценку 16 баллов или выше имели только 8,3% (2/24) пациентов (p=0,003). Примечательно, что большинство (90,9%; 10/11) участников с оценкой 16 баллов или выше по шкале CES-D-20 в группе исследования набрали более 20 баллов, это указывает на возможность развития у них клинической депрессии. M. Çakır и соавт. [17] в своем исследовании также отметили значительные различия между исследуемой и контрольной группами в подгруппах функциональных ограничений, психологического дискомфорта, психологической инвалидности и инвалидности — оценка по опроснику «Профиль воздействия на здоровье полости рта» (14-item Short Form Oral Health Impact Profile — OHIP-14) была выше в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой (табл. 1).

Таблица 1. Влияние повреждения нижнего альвеолярного нерва на качество жизни пациентов

Цель настоящей статьи — провести обзор научной литературы, посвященной частоте и причинам повреждения нижнего альвеолярного нерва и методам восстановления чувствительности кожи нижней губы и подбородочной области в зоне иннервации этого нерва.

Материал и методы

В научных базах PubMed, Scopus, Google Scholar и ScienceDirect был проведен всесторонний поиск литературы (за период 1990—2024 гг.), посвященной повреждению нижнего альвеолярного нерва. Были включены все систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования, контролируемые клинические исследования или ретроспективные/проспективные исследования с участием людей. Обнаружены статьи с описанием различных хирургических методик восстановления непрерывности нижнего альвеолярного нерва и чувствительности кожи нижней губы и подбородочной области в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва. Как правило, приведены клинические случаи или серия клинических случаев.

Причины повреждения нижнего альвеолярного нерва

Перелом нижней челюсти

По данным исследований, проведенных C.S. N и соавт. [1], а также P. Thurmüller и соавт. [2], повреждение нижнего альвеолярного нерва при переломах нижней челюсти возникает в 46—58,5% случаев (табл. 2). Если рассматривать только область, несущую нижний альвеолярный нерв (переломы тела нижней челюсти и угла), то распространенность повреждения была очень высокой и составляла 93,0% случаев. При этом, по данным J.M. Marchena и соавт. [5], у одной трети пациентов с повреждением нижнего альвеолярного нерва в результате перелома нижней челюсти восстановилась нормальная чувствительность, остальные две трети пациентов сообщили о стойком нарушении чувствительности. Значительное число этих пациентов жаловались на анестезию нижней губы на стороне повреждения после среднего периода наблюдения более 6 лет. По данным S. Yadav и соавт. [10], наиболее неблагоприятной локализацией перелома нижней челюсти, приводящего к повреждению нижнего альвеолярного нерва, является перелом в области угла (33,3% случаев) — по сравнению со случаями перелома в области тела нижней челюсти (11,1% случаев), при этом в 88,9% случаев перелома тела нижней челюсти произошло значительное восстановление чувствительности — по сравнению с 66,7% случаев перелома угла нижней челюсти. Пациенты со смещением отломков менее 5 мм показали статистически значимо более высокие баллы нейросенсорного восстановления (90,6% случаев) по сравнению с пациентами, у которых имело место смещение отломков более 5 мм (60,7% случаев).

Таблица 2. Причины и частота повреждения нижнего альвеолярного нерва

Сагиттальная остеотомия

При проведении сагиттальной остеотомии по ортогнатическим показания, согласно данным G. Mensink и соавт. [12], повреждение нижнего альвеолярного нерва возникает в 5,1% случаев. K.M. Coghlan и G.H. Irvine [11] в своем исследовании представили результаты 38 сагиттальных остеотомий у 19 пациентов после минимального послеоперационного периода в 2 года. Субъективная оценка показала нормальную чувствительность в 73,7% случаев на стороне проведенных остеотомий. Однако объективная оценка показала нормальную чувствительность только в 34,2% случаев (сторон), у остальных наблюдалась различная степень потери чувствительности.

Удаление третьего моляра

F.A. Carmichael и D.A. McGowan [46] провели исследование по регистрации как временных, так и стойких посттравматических нейропатий нижнего альвеолярного нерва после удаления третьего моляра. В исследование были включены 825 пациентов из восьми отделений хирургии полости рта в Западной Шотландии, и им было удалено 1339 третьих моляров. Изменения чувствительности нижней губы регистрировались путем прямого опроса через 6—24 ч и через 7—10 дней, а также путем почтового опроса через 12—18 мес. Частота возникновения нейропатии нижнего альвеолярного нерва составила 5,5% случаев (прооперированных сторон) через 6—24 ч, 3,9% случаев через 7—10 дней и 0,9% случаев через 1 год. По данным исследования, проведенного S. Maqbool и соавт. [44], частота повреждения нижнего альвеолярного нерва после удаления третьих моляров нижней челюсти составила 1,2%.

Установка дентальных имплантатов на нижнюю челюсть

Травматическое повреждение нижнего альвеолярного нерва после установки дентальных имплантатов на нижнюю челюсть, по данным R. Kubilius и соавт. [16], встречается в 17,75% случаев. По характеру нарушения функции нерва и по динамике восстановления нерва, которую объективно оценивали с помощью сенсографии, были выделены три степени повреждения нерва: первый тип, или легкое повреждение нерва, встречается у 9,92% пациентов, второй тип, или умеренное повреждение нерва, встречается у 7,05% пациентов, третий тип, или тяжелое повреждение нерва, встречается у 0,78% пациентов. A. Dannan и соавт. [15] сообщили о временной нейропатии нижнего альвеолярного нерва в 3,0% случаев после операции по имплантации зубов, а у 1,7% пациентов наблюдалась стойкая нейропатия. M. Chiapasco и C. Gatti [13] и A. Visser и соавт. [48] в своих исследованиях, опубликованных соответственно в 2003 г. и 2005 г., сообщили, что частота временной нейропатии нижнего альвеолярного нерва, несмотря на тщательное планирование, колеблется от 0% до 24%, в то время как постоянное повреждение было обнаружено в 11% случаев.

Резекция нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей

Наиболее распространенной доброкачественной опухолью челюстей, требующей резекции пораженного фрагмента, по данным H. Vayvada и соавт. [36], является амелобластома, она составляет 1% всех кист и опухолей челюстей и приблизительно 10% одонтогенных опухолей. При этом, по данным K. Hatada и соавт. [37], около 93% амелобластом локализовывались в нижней челюсти. Совокупный показатель заболеваемости, по данным F.N. Hendra и соавт. [38], составил 0,92 (95% ДИ 0,57—1,49) случая на 1 млн человек в год. По данным A. Laborde и соавт. [35], частота развития амелобластом нижней челюсти в различных ее отделах представлена следующим образом: в области резцов и клыков — 3,7%, в области премоляров и моляров — 18,5%, в области угла и ветви нижней челюсти — 25,9%, в области премоляров и резцов — 7,4%, в области моляров, угла и ветви нижней челюсти — 18,5%. Таким образом, частота поражения амелобластомой отдела нижней челюсти, включающего нижний альвеолярный нерв, составляет 96,3%.

Резекция нижней челюсти по поводу злокачественных опухолей

По данным C.M. Chiesa-Estomba и соавт. [40], плоскоклеточный рак слизистой оболочки является наиболее распространенным злокачественным новообразованием в полости рта. Ежегодно он поражает около 300 тыс. пациентов во всем мире, он представляет собой шестое по распространенности злокачественное новообразование в мире и составляет 30% всех раковых заболеваний, поражающих область головы и шеи. S. Ramadan и соавт. [39] отмечают повышение заболеваемости раком дна полости рта с 2,96 на 100 тыс. человек в 2001 г. до 3,04 на 100 тыс. в 2019 г. Частота поражения нижней челюсти, когда опухоль прорастает в нижнюю челюсть и пораженную кость необходимо резецировать, составляет от 12% до 56%. Частота резекций нижней челюсти при прорастании в нее злокачественной опухоли дна полости рта, по данным W. Yang и соавт. [41], составляет 44,12%, при этом 32,35% резекций были в переднем отделе нижней челюсти, а 23,53% резекций — в заднем отделе нижней челюсти.

Резекция нижней челюсти по поводу лучевого и медикаментозного некроза

По данным исследований, проведенных K. Lang и соавт. [30] и C.G. Murray и соавт. [31], частота остеорадионекроза нижней челюсти после курса лучевой терапии составляет от 2% до 22%. При этом G. Studer и соавт. [29] отметили увеличение до 29% частоты случаев лучевого некроза у пациентов, которым было проведено оперативное вмешательство на нижней челюсти, частота развития остеорадионекроза у пациентов без хирургического вмешательства составила 7%. И хотя применение мегавольтной лучевой терапии, по данным ряда авторов (таких как Клейман, Ли, Валь), приводит к уменьшению до 3—6,6% частоты развития остеорадионекроза нижней челюсти, проблема остается весьма актуальной.

Еще одним видом некроза нижней челюсти, приводящего к ее резекции, является медикаментозно-ассоциированный некроз. По данным двух групп исследователей — I.S. Hamadeh и соавт. [34] и N.A. AlDhalaan и соавт. [33], частота развития медикаментозно-ассоциированного некроза нижней челюсти варьирует в пределах 0,7—18,6%.

Методы восстановления чувствительности кожи нижней губы и подбородочной области при повреждении нижнего альвеолярного нерва

Полученные при анализе литературных источников сведения, касающиеся методов восстановления чувствительности кожи нижней губы и подбородка, сведены в табл. 3.

Таблица 3. Методы восстановления чувствительности кожи нижней губы и подбородка

Аутоневральная вставка

На сегодняшний день в мировой литературе описано множество методик реконструкции нижнего альвеолярного нерва при повреждении, сочетающемся с дефектом его ткани. G. Schultes и соавт. [19] опубликовали результат использования реваскуляризированного длинного грудного нерва для одномоментной реконструкции нижнего альвеолярного нерва при резекции нижней челюсти по поводу опухолей. Пять пациентов были обследованы на предмет восстановления чувствительности в зоне иннервации подбородочного нерва после операции с ежемесячными контрольными интервалами. Ощущение давления и боли впервые регистрировалось через 3 мес, ощущение прикосновения и вибрации — через 5 мес, а температурная чувствительность — через 7 мес после реконструкции нерва. Через 9 мес после операции чувствительность кожи подбородка и губ была одинаковой с реконструированной и здоровой стороны у четырех пациентов.

Y.-M. Chang и соавт. [25] в своем исследовании в период с 1993 по 2004 г. выполнили 20 пациентам сегментарную мандибулэктомию по поводу новообразования с одномоментной реконструкцией реваскуляризированным костно-мышечно-кожным малоберцовым лоскутом с включением фрагмента икроножного нерва для замещения дефекта нижнего альвеолярного нерва. Чувствительность нижней губы и подбородка измерялась двухточечной дискриминацией как на оперированной, так и на неоперированной стороне в среднем на протяжении 64,3 (12—14) мес. У всех пациентов было отмечено восстановление чувствительности нижней губы, необходимой для воспроизведения внятной речи, предотвращения прикусывания губы и слюнотечения. Ни один пациент не жаловался на значительную болезненность донорского участка.

K. Tanaka и соавт. [23] сообщили о положительном опыте одномоментной двусторонней реконструкции нижних альвеолярных нервов и тела нижней челюсти после его резекции по поводу злокачественного новообразования. Нижняя челюсть была восстановлена с помощью реваскуляризированного костно-мышечно-кожного малоберцового лоскута, включающего икроножный нерв. Проксимальные концы правого и левого нижнего альвеолярного нерва были подшиты к проксимальному и дистальному концам икроножного нерва по типу «конец в конец». Два дистальных конца подбородочных нервов были подшиты к икроножному нерву по типу «конец в бок».

S.J. Mucci и A.L. Dellon [20] продемонстрировали клинический случай реконструкции нижнего альвеолярного нерва при помощи вставки в его дефект аутотрансплантата из надключичного нерва. В своем докладе авторы описывают методику реконструкции и документируют восстановление чувствительности с помощью количественного сенсорного тестирования.

Аллогенная невральная вставка

Как альтернативу аутогенным трансплантатам A. Yampolsky и соавт. [21] в своем исследовании описывают методику применения обработанного бесклеточного нервного аллотрансплантата. С июля 2008 г. по август 2014 г. 16 пациентам была проведена реконструкция нижнего альвеолярного нерва с использованием аллогенного трансплантата. В результате проведенного исследования авторы пришли к выводу о том, что обработанные нервные аллотрансплантаты эффективны при реконструкции небольших (<2 см) дефектов нижнего альвеолярного нерва. D. Salomon и соавт. [22] также продемонстрировали результаты применения аллогенных трансплантатов в серии из 7 пациентов с повреждением нижнего альвеолярного нерва, при этом в 6 случаях отмечалось частичное восстановление тактильной и болевой чувствительности в зоне его иннервации, и пришли к выводу, что одномоментная с резекцией реконструкция нерва с помощью аллогенного графта при дефектах менее 7 см является эффективным и предсказуемым вариантом для достижения восстановления чувствительности подбородочной области и нижней губы.

Биодеградируемые трубки (кондуиты)

W.A. Crawley и A.L. Dellon [47] продемонстрировали опыт использования специально разработанного биодеградируемого нервного канала из полигликолевой кислоты (PGA) для реконструкции 25-миллиметрового дефекта правого нижнего альвеолярного нерва. Повреждение нижнего альвеолярного нерва после удаления зуба привело к потере чувствительности нижней губы и болям в зоне его иннервации. Через 16 мес после удаления зуба на фоне отсутствия улучшения симптоматики альвеолярный канал был расширен в диаметре с помощью остеотомии нижней челюсти для размещения трубки из полигликолевой кислоты диаметром 2 мм. Проксимальный конец нижнего альвеолярного нерва был вшит в трубку из полигликолевой кислоты. Подбородочный нерв был вшит в дистальный конец трубки. Боль в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва исчезла в раннем послеоперационном периоде. Через 2 года после реконструкции нерва сохраняется отсутствие болевого синдрома в зоне иннервации, а восприятие давления и вибрации аналогично порогам для этих восприятий на контралатеральной половине нижней губы.

Использование ветвей подбородочного нерва неповрежденной стороны

Все вышеуказанные методики объединяет выполнение реконструкции нижнего альвеолярного нерва с использованием невральной вставки между проксимальным и дистальным концом поврежденного нерва. Однако в ряде случаев выделение проксимального конца поврежденного нерва невозможно либо сопряжено с необходимостью удаления большого объема костной ткани, оставшегося фрагмента тела и ветви нижней челюсти для создания доступа к нерву, проходящему в нижнечелюстном канале, что затрудняет выполнение адекватной фиксации аутотрансплантата для устранения дефекта нижней челюсти. В 1986 г. L.B. Kaban и J. Upton [28] опубликовали клинический случай, в котором они столкнулись с техническими трудностями при реконструкции нижнего альвеолярного нерва, поврежденного при удалении третьего моляра. Авторами было выполнено раскрытие нижнечелюстного канала от подбородочного отверстия до ветви, за проекцию третьего моляра. Нерв был атрофичным, фиброзным на участке 2,0 см в области моляров. Выделенный проксимальный фрагмент нерва не был пригоден для выполнения реконструкции, а чтобы найти пригодный для нейрорафии проксимальный фрагмент нерва, потребовалось бы вскрытие подвисочной ямки. Поскольку волокна нерва в дистальном отделе выглядели нормальными, было принято решение использовать аутотрансплантат из икроножного нерва в качестве вставки между левым подбородочным нервом и одной из ветвей неповрежденного правого подбородочного нерва, концы нервов были соединены эпиневральным швом шовным материалом Nylon 10-0.

Через год после операции дизестезия в левой половине нижней челюсти исчезла. Через 3 мес после операции было отмечено постепенное возращение чувствительности в зоне иннервации левого подбородочного нерва. Тактильная и болевая чувствительность восстановилась, а двухточечная дискриминация составляла приблизительно 10—12 мм слева по сравнению с 8 мм справа. Однако ощущение в левой половине нижней губы воспринималось как находящееся справа.

Обсуждение

Нарушение чувствительности кожи нижней губы и подбородка является тягостным явлением, которое приводит к существенному снижению качества жизни человека и социальной дезадаптации. Оно возникает в результате повреждения нижнего альвеолярного нерва при переломах нижней челюсти, удалении ретенированных нижних третьих моляров, остеотомии и установке дентальных имплантатов на нижнюю челюсть, а также при ее резекции по поводу опухолей и некрозов. На сегодняшний день описаны и внедрены в клиническую практику ряд методик восстановления непрерывности нижнего альвеолярного нерва, включающих использование невральных аутотрансплантатов и аллотрансплантатов, а также биодеградируемых имплантатов из полигликолевой кислоты. Послеоперационные наблюдения показали достаточную эффективность применяемых методик, приводящих к постепенному возращение чувствительности в зоне иннервации подбородочного нерва через 3 мес после операции, а через 10—24 мес отмечалось восстановление чувствительности нижней губы, необходимой для воспроизведения внятной речи, предотвращения прикусывания губы и слюнотечения. Наибольший потенциал имеют аутоневральные вставки, которые, судя по опубликованным данным, позволяют устранить дефект нижнего альвеолярного нерва на протяжении до 70 мм. При этом использование фрагмента чувствительного нерва приводит к потере чувствительности в донорской области. Этого недостатка лишены аллогенные невральные вставки. К их недостаткам относятся: меньшая длина дефекта восстанавливаемого нерва, технические сложности производства, а также этические и юридические проблемы, связанные с применением трупного материала. Данного недостатка лишены биодеградируемые трубчатые проводники, которые, однако, еще в большей степени ограничивают протяженность устраняемого дефекта нерва. Это обстоятельство сильно ограничивает показания для применения данного материала. В поисках эффективных методов восстановления чувствительности кожи нижней губы и подбородка при повреждении нижнего альвеолярного нерва предложено использование ветви подбородочного нерва на неповрежденной стороне. Имеются единичные публикации, описывающие клинический случай и анатомическое обоснование применения такой методики.

Заключение

Исследования, направленные на разработку и внедрение методик афферентной реиннервации нижней губы, являются перспективными и требуют дальнейшего изучения с целью повышения эффективности лечения пациентов с повреждением нижнего альвеолярного нерва и улучшения качества их жизни в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.