Введение

Возможность использования генетических исследований в ежедневной практике дерматолога приводит к накоплению знаний об особенностях клинической картины заболеваний у пациентов, имеющих различные мутации. Мутации в гене филаггрина (FLG) являются важным компонентом развития атопического дерматита (АД) и одной из ведущих причин вульгарного ихтиоза [1]. Считается, что мутации в гене FLG приводят к развитию сухости кожи [2], в то же время показано, что сухость кожи может не быть связана с мутациями в гене филаггрина и атопическими заболеваниями [3].

Цель исследования — оценить характер дерматозов у пациентов с сухостью кожи в зависимости от наличия мутации в гене филаггрина.

Материал и методы

Методом простой последовательной выборки на приеме дерматолога отобрано 227 пациентов с сухостью кожи в возрасте от 2,5 мес до 91 года, в том числе 149 (65,5%) женщин и 78 (34,4) мужчин. Во время визита к дерматологу проводили полный осмотр кожных покровов, фотодокументирование очагов поражения, оценивали клинические индексы тяжести заболеваний (PASI, SCORAD).

Для генетического тестирования использовали буккальный эпителий. Забор материала производили путем соскоба эпителия с внутренней поверхности щеки. Из образцов эпителия выделяли ДНК. Для определения статуса носительства мутаций в гене FLG: R501X (rs61816761), 2282del4 (rs558269137), R2447X (rs138726443) проводили ПЦР TaqMan на амплификаторе CFX96 Touch Real-Time PCR с использованием специфических олигонуклеотидных праймеров и зондов, подобранных сотрудниками лаборатории фармакогеномики ИХБФМ СО РАН (табл. 1).

Таблица 1. Определяемые мутации в гене филаггрина у пациентов с сухостью кожи

С помощью программного обеспечения CFX Maestro для расширенного статистического анализа данных проводили расшифровку результатов ПЦР.

Пациенты с АД в течение первого месяца наблюдения получали комбинированную наружную терапию, включавшую по показаниям 0,1% крем метилпреднизолона ацепонат в сочетании с керамидами (Комфодерм К) по следующей схеме: 1 раз в день 7 дней, через день 2 нед, 2 раза в неделю 2 нед), с 8-го дня лечения к терапии добавляли 0,03% мазь такролимуса для детей и 0,1% мазь такролимуса для пациентов старше 16 лет 2 раза в день не менее 1 мес. На всю кожу пациенты применяли эмоленты с физиологическими липидами омега 3–6–9 Сенсадерм не менее 2 раз в день. Для оценки ответа на терапию проводили контрольный осмотр через 4 нед от начала лечения.

Исследование зарегистрировано в локальном этическом комитете НГУ (протокол №2 от 22.11.21).

Результаты

Из 227 пациентов мутацию R2447X (rs138726443) встретили только у 2 (0,9%) братьев с АД. Мутация 2282del4 (rs558269157) обнаружена у 45 (19,8%) больных с различными заболеваниями кожи (табл. 2). Мутацию R501X (rs61816761) не выявили ни у одного из пациентов.

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с сухостью кожи в зависимости от мутации в гене филаггрина

Среди пациентов с ксерозом, которым проводили генетическое тестирование, преобладали (n=109) пациенты с АД, возраст пациентов в среднем 11 [4; 26] лет. Важно отметить, что сухость кожи присутствовала у всех этих пациентов, но мутации в гене FLG обнаружены только у 31 (28%) человека. Из 18 больных гомозигот с мутацией 2282del4 АД было у 11, из 27 гетерозигот по этой мутации — у 18. При более редкой мутации R2447X оба пациента были с АД.

У протестированных пациентов наличие ихтиоза и псориаза встречали одинаково часто — у 18 (7,9%), но в группе пациентов с мутацией 2282del4 преобладал ихтиоз — у 14 (31%) из 45 пациентов, псориаз диагностирован только у 4 (8,8%) пациентов. В то же время у пациентов без мутации в гене филаггрина ихтиоз зафиксирован у 4 (2,2%) из 180 больных, псориаз — у 14 (7,7%).

Ввиду высокой встречаемости АД и ихтиоза в группах с мутацией 2282del4 наблюдали частое сочетание данных заболеваний. Среди пациентов гомозигот по мутации 2282del4 ихтиоз отмечен у 7, из них у 3 он сочетался с АД. Среди гетерозигот по этой мутации ихтиоз выявлен также у 7 пациентов, из них у 5 в сочетании с АД. У пациентов без мутации ихтиоз зафиксирован в 4 случаях, из них в 3 случаях он сочетался с АД. АД без сочетания с ихтиозом встречали у 8; 13 и 75 пациентов гомозигот, гетерозигот и без мутации 2282del4 соответственно и у 2 пациентов с мутацией R2447X.

Частота встречаемости минорного аллеля rs558269157 для всех пациентов с клинически сухой кожей составила 14%, для АД — 15%, для сочетания АД с ихтиозом — 50%, для ихтиоза — 71%.

Оценка клинической тяжести АД по SCORAD показала, что в группе гомозигот по мутации 2282del4 SCORAD составил 43,8 [34,6; 48,0], у большинства пациентов отмечена средняя степень тяжести заболевания. У гетерозигот по мутации 2282del4 SCORAD составил 26,5 [19,7; 30,8], у 2 пациентов гетерозигот по мутации R2447X в период обострения SCORAD доходил до 60, а у пациентов без мутации был равен 23,4 [21,6; 25,8].

После проведенного курса наружной терапии в течение 1 мес наблюдали улучшение течения заболевания. В группе пациентов гомозигот по мутации 2282del4 SCORAD составил 21,5 [16,2; 23,0], гетерозигот — 12,1 [11; 14,5], 2 пациентов гетерозигот по мутации R2447X — 21 и 29, у пациентов без мутации в гене филаггрина — 12 [9,5; 12,2] (рис. 1–3). У 3 пациентов с тяжелым течением, которым с самого начала планировали системную терапию и наружная терапия была назначена на этапе подготовки, чаще всего сохранялись прежние проявления АД, например, у пациентки в возрасте 12 лет, гетерозиготе по мутации в гене FLG (SCORAD до начала лечения 62,9, через 1 мес наружной терапии — 56,4 (рис. 4) или у пациентки в возрасте 32 лет без мутации в гене FLG (SCORAD 65) (рис. 5).

Рис. 1. Состояние кожи тыла кисти пациентки Б., 33 года (гомозигота по мутации 2282del4) до начала (а) и через 3 месяца от начала (б) терапии.

Рис. 2. Состояние кожи спины пациентки Е., 6 лет (гетерозигота по мутации 2282del4) до начала (а) и через 1 мес от начала (б) терапии.

Рис. 3. Состояние кожи поколенных сгибов пациента, 3,5 года (без мутации в гене FLG) до лечения (а) и через 1 мес от начала терапии (б).

Рис. 4. Состояние кожи груди у пациентки Д., 12 лет (гетерозигота по мутации 2282del4) до начала терапии.

Рис. 5. Состояние кожи спины пациентки П., 32 года (без мутации в гене FLG) до начала терапии.

Наличие гомозиготной мутации 2282del4 в гене филаггрина не определяло клинические проявления заболевания. В качестве примера можно привести мать и дочь гомозигот по данной мутации. У пациентки В., 2 года, при осмотре отмечены минимальная сухость кожи и неярко выраженная эритема в области подколенных сгибов, SCORAD 9 (рис. 6). У ее матери, пациентки О., 30 лет, АД протекал с 16 лет (с ее слов, нет более раннего упоминания о клинических проявлениях), улучшение отмечено во время беременности в возрасте 27 лет, в 28 лет (через 3 мес после родов) состояние снова ухудшилось и до момента обращения к врачу улучшения в течении заболевания не наблюдалось, несмотря на то, что всегда был положительный ответ на применение топических глюкокортикостероидов. При обращении состояние средней степени тяжести, SCORAD 40,2. Помимо этого у пациентки выявлен вульгарный ихтиоз. В семье этих пациентов не было других случаев атопических заболеваний, также пациентка О. никогда не имела диагнозов аллергического ринита, бронхиальной астмы, крапивницы, у нее не было аллергии на пенициллины, общий иммуноглобулин Е 46 МЕ/мл (норма до 90 МЕ/мл), в педиатрической аллергопанели умеренно увеличенный уровень сенсибилизации (класс 2) к клещам (Derm. pteronyssinus, Derm. farinae) и молоку. В терапии пациентки В. было достаточно применения эмолентов для купирования воспаления кожи. Пациентка О. получала терапию по представленной выше схеме в течение 1 мес, наблюдали регресс зуда в первые дни терапии и выраженное клиническое улучшение (SCORAD 18). После 1 мес лечения пациентка продолжила применение мази такролимуса 0,1% (такропик) 1 раз в день 1 мес на очаги и далее через день в течение 1 мес. При осмотре пациентки через 3 мес наблюдали стойкое улучшение, SCORAD 7, в основном за счет сухости кожи вне очагов (рис. 7).

Рис. 6. Состояние кожи подколенных сгибов пациентки В., 2 года (гомозигота по мутации 2282del4) до начала терапии.

Рис. 7. Состояние кожи спины пациентки О., 30 лет (гомозигота по мутации 2282del4) до начала лечения (а) и через 3 мес проактивной терапии (б).

Представленные клинические наблюдения показывают, что, несмотря на наличие гомозиготного состояния по мутации в гене филаггрина, АД протекал довольно легко и мы наблюдали хороший ответ на проактивную наружную терапию.

Для того чтобы подчеркнуть неоднородность группы пациентов с АД, гомозигот по мутации 2282del4 также приводим пример пациентки С., 1 год 7 мес, с тяжелым течением АД (SCORAD 50,5). Высыпания на коже наблюдали с 1 мес жизни, элементы периодически регрессировали, но с 6 мес ремиссий уже не было, с 11 мес началось выраженное ухудшение состояния кожи. Из анамнеза: у девочки расщелина неба (cheiloschisis), атопические заболевания в семейном анамнезе (у старшей сестры АД до 5 лет, у отца пищевая аллергия (рыба, яблоки, цитрусовые), у дяди по матери — бронхиальная астма). У ребенка уровень общего иммуноглобулина E составил 22 МЕ/мл (норма), педиатрическая аллергопанель — все показатели в норме, проявлений пищевой и лекарственной аллергии не было. У данной пациентки, несмотря на тяжелое течение АД, также наблюдали довольно хорошую эффективность наружной терапии (рис. 8).

Рис. 8. Состояние кожи лодыжек пациентки С., 1 год 7 мес (без мутации в гене FLG) до начала (а) и через 1 мес от начала (б) терапии.

В данном клиническом примере на основании клинико-лабораторных данных можно выделить нарушения эпидермального барьера (ксероз, гомозиготное состояние по мутации 2282del4 в гене филаггрина) и наличие атопического анамнеза при отсутствии проявлений истинной атопии у самого ребенка (наблюдение до 2-летнего возраста).

Другие заболевания кожи среди пациентов с мутацией в гене FLG встречали относительно редко, но целесообразно обратить внимание на некоторые состояния. Среди 47 пациентов с мутациями в гене филаггрина 12 больных были в возрасте старше 30 лет, из них у 2 наблюдали проявления рано развившегося распространенного себорейного кератоза. У пациентов без мутации подобный выраженный себорейный кератоз отмечен также у 2 из 57 пациентов в возрасте старше 30 лет, что составило 16,6% пациентов с мутацией в гене FLG по сравнению с 3,5% пациентов без мутации.

Витилиго диагностировано у 2 (4,4%) пациентов с мутацией в гене филаггрина 2282del4 и только у 1 (0,5%) пациента с ксерозом без мутации.

В единичных случаях среди пациентов с мутацией 2282del4 встречали почесуху, нейрофиброматоз, вирусные (вульгарные бородавки) и бактериальные (потница, стрептодермия) заболевания кожи.

Обсуждение

На протяжении ряда лет мутации в гене филаггрина рассматриваются в связи с развитием АД. Постепенное накопление информации об этой взаимосвязи показало, что в различных популяциях ассоциация мутации в гене филаггрина с дерматозами имеет свои особенности. Так, мутации в гене филаггрина среди детей с АД в Испании были у 12,6%, преобладала мутация R501X (9,9%), реже встречались мутации R2447X (2,7%) и 2282del4 (1,8%) [4]. В нашей группе пациентов с АД и сухостью кожи мутации в гене филаггрина обнаружены чаще — у 28% пациентов, что, возможно, связано с тем, что в группу включали только пациентов с ксерозом, но мутации R501X не встретили ни у одного пациента, а преобладала мутация 2282del4.

Оценка населения Чили по мутациям в гене филаггрина показала, что частота мутации в гене филаггрина в Латинской Америке не отличается от таковой в популяции Европы и не связана с АД, но коррелирует с бронхиальной астмой [5]. Исследования, проведенные в Хорватии, также не показали влияния мутации в гене филаггрина на риск развития АД [6].

В исследовании M. Ota и соавт. (2021), проведенном среди 55 пациентов с АД, не показано более тяжелое течение АД у пациентов с мутацией в гене филаггрина [7]. В наше исследование вошли 109 пациентов с АД и ксерозом, в результате сравнения по SCORAD можно говорить о тенденции к более тяжелому течению АД у пациентов с наличием мутаций в гене филаггрина, но важно учитывать, что ксероз также вносит вклад в более тяжелое течение заболевания. R. Cheng и соавт. (2020) даже предложили новые диагностические критерии АД для детей, а именно добавить критерий «атипичная морфология и сухость кожи» как альтернативу критерию «типичная морфология и локализация», актуальность этого критерия показана в первую очередь для маленьких детей [8]. Поэтому возможно, что именно в группах пациентов с ксерозом при мутации в гене филаггрина АД будет приобретать более тяжелое течение, что требует дальнейших исследований.

Данные о связи между мутациями в гене филаггрина и контактным аллергическим дерматитом несколько различаются, связь либо не определяется [9], либо значима только для мутации R501X, но у пациентов с АД в анамнезе возможна и для других мутаций [10]. Среди наших пациентов без мутации аллергический контактный дерматит и экзема отмечены в 14 (7,7%) случаях, у пациентов с мутацией — в 2 (4,2%), у 10 (5,5%) пациентов без мутации диагностирован простой контактный дерматит, который не встречали в группе пациентов с мутацией.

В нашем исследовании мы проводили анализ буккального эпителия пациентов с сухостью кожи, обратившихся к дерматологу с различными заболеваниями, среди которых АД был почти в половине случаев, но мутация в гене филаггрина даже в этой группе пациентов отсутствовала у 71,5% пациентов. Так же, как мы показали на примере сибсов с мутацией и без мутации R2447X [11], АД протекал однотипно в зависимости от возрастного периода, а не от наличия мутации.

Применение проактивной терапии с использованием комбинации эмолентов и сочетанного применения крема метилпреднизолона ацепоната 0,1% с керамидами и мази с такролимусом продемонстрировало хороший ответ на терапию у пациентов с мутацией и без мутации в гене филаггрина в течение первого месяца применения (по уменьшению SCORAD), при этом важно отметить, что мы считаем целесообразным проведение более длительных курсов проактивной терапии в случае улучшения состояния кожи (не менее 3 мес после начала лечения) для получения более хороших результатов, что согласуется с мнением коллег по необходимости длительного применения подобных комбинаций препаратов в терапии пациентов с АД [12].

Одновременное развитие АД и ихтиоза у пациентов с ксерозом обнаружено у 89,9% пациентов с ихтиозом, причем в группах гомо- и гетерозигот по мутации R2447X частота этого сочетания была примерно одинакова (16 и 18% для гомо- и гетерозигот), а у пациентов мутацией R2447X не отмечено признаков ихтиоза.

Анализ данных генетических и клинических исследований показал, что, хотя в популяции пациентов с атопиями преобладают мутации в гене филаггрина, для развития заболевания важными являются другие иммунологические биомаркеры [13], а для развития ксероза — и изменения в белках, таких как хорнерин, SPRR3, маттрин, участвующих в формировании пластинчатых телец, SPINK5, LEKTI1, FATP4, которые также могут быть связаны с развитием клинических проявлений АД [14].

Определенный интерес представляет присутствие в группе пациентов с ксерозом и мутацией в гене филаггрина больных распространенным себорейным кератозом, витилиго, фолликулярным гиперкератозом. И если фолликулярный гиперкератоз можно рассматривать как одно из проявлений нарушения ороговения кожи, то роль мутаций в гене филаггрина при развитии себорейного кератоза или витилиго не изучена.

Таким образом, встречаемость мутаций в гене филаггрина у пациентов с ксерозом и дерматозами выявлена примерно в 20% случаев, в этой группе преобладают больные с ихтиозом и АД, но некоторые дерматозы (витилиго, распространенный себорейный кератоз, фолликулярный гиперкератоз) также чаще наблюдали у таких больных, что требует дальнейшего изучения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Г. Сергеева

Сбор и обработка материала — И.Г. Сергеева, О.А.Макеенко, Н.В.Кох

Написание текста — И.Г. Сергеева

Редактирование — И.Г. Сергеева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Sergeeva I.G.

Collecting and interpreting the data: Sergeeva I.G., Makeenko O.A., Kokh N.V.

Drafting the manuscript: Sergeeva I.G.

Revising the manuscript: Sergeeva I.G.