Механизмы аддитивности физиотерапевтических факторов при комплексной терапии полипозного риносинусита, осложненного коморбидными заболеваниями

Лечение полипозного риносинусита (ПРС) по-прежнему остается одной из серьезных проблем современной оториноларингологии [1—3]. Это обусловлено несколькими причинами, среди которых ярко выраженный рецидивирующий характер заболевания, недостаточная эффективность хирургических методов лечения. Даже применение генно-инженерных биологических препаратов, тормозящих активность воспаления 2-го типа (например, дупилумаба и т.п.), не в полной мере решает эту проблему [4—6]. Естественно, что наличие коморбидных заболеваний, в патогенезе которых есть общие моменты: атопического дерматита (АтД), бронхиальной астмы (БА), в значительной степени усложняет поиск эффективных и безопасных методов лечения ПРС и профилактики его осложнений. Ранее нами показано, что данные сопутствующие заболевания утяжеляют течение основного заболевания [7—10], это априори означает необходимость расширения спектра терапевтических мероприятий. Однако увеличение лекарственной нагрузки не является выходом из положения, поскольку интоксикационные возможности печени не безграничны, и рано или поздно возникают серьезные побочные эффекты.

Определенной альтернативой фармацевтическим препаратам может стать физиотерапия, эффективность которой доказана многочисленными исследованиями, в том числе и при воспалительных заболеваниях носоглотки, включая ПРС [11, 12]. Более того, нами убедительно доказана перспективность этого направления, когда базовая терапия (в том числе применение дупилумаба) дополняется различными вариантами комплексной аппаратной физиотерапии, учитывающими особенности патогенеза ПРС, АтД и БА [9, 10, 13, 14]. Более высокая эффективность такого подхода не вызывает сомнений, однако механизмы реализации комбинированного применения физических факторов недостаточно ясны, что естественно, сдерживает прогресс в разработке новых методов лечения ПРС, в том числе, осложненного наличием коморбидных заболеваний [15—19].

Не следует предполагать, что комплексное лечебное воздействие является простой суммой терапевтических потенциалов применяемых факторов, поскольку каждый из них может влиять на одни и те же патологические реакции, а также стимулировать саногенетические процессы в различных функциональных системах. Поэтому не случайно, что один из ведущих физиотерапевтов последнего времени В.С. Улащик предположил наличие вариантов синергизма при комбинированном применении физических факторов различной природы: это субаддитивный (взаимотормозящий), аддитивный (суммирующий) и супрааддитивный (взаимопотенцирующий) [20]. Весьма вероятно, что именно супрааддитивное взаимодействие лечебных потенциалов и определяет не всегда понятный и объяснимый, но при этом высокий терапевтический эффект симультанной физиотерапии. Представляет также интерес анализ эффективности коррекции основных патогенетических механизмов ПРС на фоне коморбидных заболеваний — БА и АтД.

Цель исследования — выполнить анализ особенностей применения различных физиотерапевтических комплексов с учетом идей В.С. Улащика при лечении полипозного риносинусита, в том числе осложненного наличием бронхиальной астмы и атопического дерматита.

Проспективное контролируемое сравнительное рандомизированное исследование выполнено в период с 2021 по 2024 г. на базе отделения оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента Российской Федерации с участием 325 пациентов с ПРС.

Все больные ПРС в зависимости от наличия коморбидной патологии методом стратифицированной рандомизации разделены на 3 группы: пациенты с изолированным ПРС (90 больных, из них 59 мужчин и 31 женщина; средний возраст составил 42,9±0,80 года); пациенты с ПРС, ассоциированным с БА (88 больных, из них 53 мужчины и 35 женщин; средний возраст — 43,1±0,92 года); пациенты с ПРС, ассоциированным с АтД (67 больных, из них 42 мужчины и 25 женщин; средний возраст — 44,5±0,97 года).

Все пациенты получали базовую терапию, включавшую эндоназальное применение спрея Назонекс по 2 дозы 2 раза в день и ежедневное двукратное промывание слизистой оболочки полости носа большим объемом солевого изотонического раствора хлорида натрия с температурой 34—38 °C.

У пациентов с ПРС в сочетании с БА базовая терапия дополнена ингаляционным использованием беклометазона дипропионата (200 мкг 2 раза в день). Для больных ПРС, ассоциированным с АтД, базовая терапия дополнена применением десенсибилизирующих (антигистаминных, глюкокортикоидов местно, увлажняющих и смягчающих) и детоксицирующих средств. Кроме того, все пациенты получали препарат дупилумаб, который вводили подкожно в дозе 300 мкг 1 раз в 2 недели.

В зависимости от особенностей патологических реакций в лечении пациентов дополнительно использованы различные физиотерапевтические факторы. Пациентам с изолированной ПРС назначали курс переменного магнитного поля (ПеМП) и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения (НИЛИ), при ПРС на фоне БА — ПеМП, НИЛИ и интервальные гипоксические тренировки (ИГТ), при ПРС на фоне АтД — ПеМП, НИЛИ и фототерапию (ФТ). Методики и способы их применения описаны нами ранее [7, 9, 10].

У всех пациентов до и после лечения проанализированы клинические признаки ПРС (выраженность полипоза по шкале Lund—Mackay, оценка полипов по шкале Meltzer, оценка заложенности носа по шкале NCS, качество жизни по опроснику SNOT-22) и его биохимические маркеры (интерлейкины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 и иммуноглобулин E). Для изучения особенностей взаимодействия лечебных потенциалов физических факторов применен коэффициент синергизма, предложенный В.С. Улащиком [20]:

Ранее нами убедительно доказано преимущество комплексного патогенетически обоснованного применения физиотерапевтических факторов при лечении как изолированного ПРС, так и при наличии БА и АтД [14—16], однако специальный анализ динамики специфических для основного заболевания патогенетических реакций не проводился. Для решения этой проблемы динамика показателей в процессе лечения представлена в процентах к исходному (до лечения) уровню (табл. 1). Установлен интересный факт: практически для всех показателей благоприятная динамика патологических реакций при ПРС была максимальной у пациентов с ассоциированным АтД, а минимальная — при наличии БА.

Таблица 1. Динамика параметров при комбинированном применении физиотерапевтических факторов у пациентов с изолированным полипозным риносинуситом и с коморбидными заболеваниями (в процентах от исходного уровня)

Примечание. Надстрочными индексами обозначены статистически значимые различия (* — по сравнению с ПРС, ^# — по сравнению с ПРС+БА). ПРС — полипозный риносинусит; ПРС+БА — полипозный риносинусит и бронхиальная астма; ПРС+АтД — полипозный риносинусит и атопический дерматит.

Этот феномен в наибольшей степени проявился в динамике качества жизни (по опроснику SNOT-22) и концентрации в крови ИЛ-13. При этом динамические изменения у пациентов с изолированным ПРС находились примерно в середине этого диапазона, который варьировал от 5 до 32%.

Причин столь выраженной разной эффективности лечения ПРС при наличии коморбидных заболеваний может быть две: различия в отягощающем влиянии на основное заболевание БА и АтД и различия в дополнительном применении соответственно интервальной гипоксической тренировки и ФТ. Как показали наши ранние исследования, оба коморбидных патологических состояния оказывали примерно одинаковое негативное воздействие на течение ПРС [9, 10], тогда как ИГТ и ФТ по своему механизму действия несравнимы. Можно предположить, что ФТ либо в силу неспецифического воздействия на организм пациента, либо за счет существенного регресса патогенетических реакций АтД оказывала большее терапевтическое воздействие собственно на ПРС, тогда как ИГТ этими качествами обладала в меньшей степени.

Отчасти эти предположения подтвердились результатами исследований механизма аддитивности преформированных физических факторов, которые проводились путем расчета коэффициента синергизма по методике В.С. Улащика (табл. 2).

Таблица 2. Коэффициент синергизма при комбинированном применении физиотерапевтических факторов у пациентов с изолированным полипозным риносинуситом и с коморбидными заболеваниями

Примечание. Надстрочными индексами обозначены статистически значимые различия (* — изменение показателя в процессе лечения, ^# — различия по сравнению с контрольной группой). ПРС — полипозный риносинусит; ПРС+БА — полипозный риносинусит и бронхиальная астма; ПРС+АтД — полипозный риносинусит и атопический дерматит.

Установлено, что у пациентов с изолированным ПРС величина этого коэффициента для 6 показателей варьировала около 1,0, тогда как по качеству жизни и ИЛ-13 коэффициент синергизма превышал эту величину. Напомним, что если этот коэффициент меньше 1,0, то речь может идти о субаддитивном (взаимоингибирующем) характере взаимодействия терапевтических потенциалов физических факторов разной природы, если примерно равен 1,0 — об аддитивном (суммирующем) характере, а при большем, чем 1,0 — о супрааддитивном (потенцирующем) взаимодействии.

Поэтому анализ данных, представленных в табл. 2, свидетельствует о том, что при изолированном ПРС эффективность комплексной физиотерапии обусловлена, в основном, суммированием биологических потенциалов ПеМП и НИЛИ. При сочетании ПРС с БА дополнение ПеМП и НИЛИ интервальной гипоксической тренировкой приводит к снижению общего терапевтического эффекта в плане регресса патологических проявлений ПРС, тогда как при сочетании ПРС и АтД отмечается ярко выраженный взаимостимулируюший характер физиотерапевтического комплекса (коэффициент синергизма был выше 1,0 почти для всех показателей). Таким образом, эти факты раскрывают механизм выраженного регресса патологических проявлений ПРС при применении ПеМП, НИЛИ и ФТ у больных ПРС на фоне АтД.

Дополнительное доказательство этого предположения получено при применении принципов корреляционной адаптометрии [21, 22]. Нами рассчитан вес корреляционного графа, вершиной которого стало качество жизни по опроснику SNOT-22. С учетом этого факта число показателей (и соответственно корреляционных пар) было различным у пациентов с изолированным ПРС (n=25), ПРС+БА (n=22) и ПРС+АтД (n=18). Вес корреляционного графа также различался, поэтому его исходное значение для всех групп принято за 100%, и в этих же единицах отмечалось его изменение в процессе применения комбинированной физиотерапии. Полученные результаты представлены на рисунке.

Изменение веса корреляционного графа в процессе применения комбинированной физиотерапии у пациентов с полипозным риносинуситом и его ассоциацией с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом.

По вертикальной оси — по отношению к исходному уровню (%).

По горизонтальной оси: ПРС — полипозный риносинусит; ПРС+БА — полипозный риносинусит и бронхиальная астма; ПРС+АтД — полипозный риносинусит и атопический дерматит.

Напомним, что, исходя из принципов корреляционной адаптометрии, уменьшение веса корреляционного графа после какого-либо воздействия свидетельствует об активации восстановительных процессов. Этот тезис подтвержден и в области восстановительной медицины [23]. Наши расчеты показывают, что вес корреляционного графа у пациентов с изолированным ПРС уменьшился на 34%, при ПРС в сочетании с БА — на 16%, тогда как при ПРС в сочетании с АтД — на 48%. Эти факты еще раз подтверждают более высокую эффективность комбинированного применения ПеМП, НИЛИ и ФТ у пациентов с ПРС на фоне АтД.

Доминирующим трендом современной физиотерапии выступает комплексное применение физических методов лечения, обеспечивающее качественный прирост эффективности при проведении медицинской реабилитации пациентов с соматической патологией [24, 25]. Комплексный характер применения лечебных физических факторов сопровождается развитием синергизма при проявлении клинически значимых эффектов. Наибольшую выраженность синергизм достигает при использовании факторов разной модальности, имеющих различные механизмы действия [20]. Наши исследования показали, что применительно к медицинской реабилитации пациентов с изолированным ПРС наиболее перспективными физическими факторами выступают НИЛИ и ПеМП, тогда как при наличии коморбидной патологии в виде АтД требуется дополнение в виде ФТ. Вместе с тем субаддитивный характер взаимодействия терапевтических потенций физиофакторов у пациентов с ПРС в сочетании с БА означает необходимость проведения дополнительных исследований этого феномена. Различная физическая природа этих факторов, разные механизмы, определяющие реализацию биологического потенциала, воспринимающие структуры-мишени, а также соответствие терапевтического спектра воздействий патогенезу заболевания делают их комплексное использование высокоперспективным для реализации потенцирующего клинического эффекта.

Результаты проведенных исследований имеют не только большое практическое значение, но и важны для теории восстановительной медицины, поскольку успешно развивают идеи В.С. Улащика о преимуществах комбинирования природных и преформированных физических факторов с целью получения максимального терапевтического результата. Подтверждена целесообразность расширения спектра математических методов анализа динамических изменений, в том числе средствами корреляционной адаптометрии. Применительно к полипозному риносинуситу, особенно при наличии коморбидной патологии, необходимо продолжить исследования по выбору новых вариантов комбинированного воздействия для достижения супрааддитивного эффекта. Расширение научных исследований позволит создавать новые алгоритмы применения комплекса факторов принципиально разной физической природы не только для лечения соматических заболеваний, но и для их профилактики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Пелишенко Т.Г., Нагорнев С.Н.

Сбор и обработка материала — Пелишенко Т.Г.

Статистический анализ данных — Фролков В.К.

Написание текста — Пелишенко Т.Г., Фролков В.К.

Редактирование — Нагорнев С.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.