От атопии к инфекции — клинический случай сочетанной патологии кожи

Атопический дерматит (АтД) — многофакторное иммунноопосредованное заболевание кожи, широко распространенное, особенно среди детского населения, и представляющее собой серьезную медико-социальную проблему современности [1]. Согласно статистическим данным, частота встречаемости АтД в детской популяции превышает 20%, что позволяет отнести его к одной из ведущих патологий в структуре хронических дерматозов [2].

АтД является одним из компонентов так называемого атопического марша, который включает в себя, кроме АтД, ряд других взаимосвязанных заболеваний, таких как бронхиальная астма, аллергический ринит и пищевая аллергия [3]. Развитие АтД нередко обусловлено генетической предрасположенностью — наличие атопии у кровных родственников значительно повышает риск его возникновения и прогрессирования. Основными клиническими проявлениями АтД, помимо характерного хронического течения, являются интенсивный кожный зуд и специфические морфологические элементы кожных высыпаний. Клиническая картина АтД отличается значительной вариабельностью в зависимости от возрастной категории пациентов. Так, яркие экссудативные изменения кожных покровов, свойственные младенческому периоду, с возрастом могут трансформироваться в лихеноидные очаги с выраженной сухостью кожи [4].

В патогенезе АтД и его основных кожных проявлений ключевую роль играет нарушение эпидермального барьера, а также иммунологические нарушения. Следует отметить, что дисбаланс между количеством Th1- и Th2-лимфоцитов, проявляющийся увеличением уровня последних, приводит к повышенной продукции интерлейкина-4, который стимулирует плазматические клетки к избыточной секреции иммуноглобулина E (IgE) [5]. Кроме того, при АтД в коже выявляют популяцию дендритных эпидермальных клеток (клеток Лангерганса и тучных клеток), имеющих рецепторы к IgE. Антиген, представленный этими клетками, способен стимулировать синтез Th2-лимфоцитами IgE, тем самым способствуя развитию воспалительных изменений в коже [6]. Нельзя не упомянуть о важном значении мутаций в гене белка филаггрина (FLG), который участвует в окончательной дифференцировке эпидермальных клеток и формировании безъядерных чешуек. Филаггрин играет важную роль в поддержании целостности кожного барьера [7].

Одним из факторов защиты кожи от патогенных микроорганизмов является кислотная мантия, поддерживающая определенный pH кожи и препятствующая избыточной микробной обсемененности. В развитии различных нарушений кожного барьера, повышении его проницаемости и изменении гидролипидной мантии существенное значение имеет микробиоценоз кожи. Известно, что в его состав входит более 19 различных микроорганизмов, включая Bacteroidetes, Firmicutes, Proteobacteria, Actinobacteria, Corynebacterium, Propionibacterium и Staphylococcus [8]. При нарушении кожного барьера и смещении pH в щелочную сторону наблюдается усиленная колонизация кожи бактериальной и грибковой микрофлорой, в частности, начинают преобладать такие микроорганизмы, как Staphylococcus aureus, Malassezia furfur, другие дрожжевые грибы. Обсеменение флорой приводит к еще большему нарушению кожного барьера, что обусловливает склонность кожи больных с АтД к присоединению инфекционных осложнений [9].

Следует отметить, что вторичное присоединение бактериальных и грибковых инфекций способствует развитию у пациентов резистентности к традиционным методам лечения АтД и создает трудности в тактике их ведения. Инфекционные осложнения АтД встречаются в 30% случаев. Так, Staphylococcus aureus может стать причиной развития различных пиодермий (фолликулитов, импетиго, фурункулов). Кроме того, сенсибилизируя организм, он способен отягощать течение дерматоза [10]. В настоящее время все чаще обращают внимание на роль небактериальных микроорганизмов в патогенезе и течении АтД. Вирусы семейства Herpesviridae, возбудители контагиозного моллюска, а также различные грибковые агенты способны существенно изменить клиническую картину заболевания. Более того, их присутствие зачастую усугубляет течение АтД и, несомненно, требует дополнительных терапевтических подходов. Примечательно, что вторичные инфекции и АтД можно рассматривать как взаимосвязанные коморбидные состояния [11]. К примеру, исследования показывают, что при тяжелых формах АтД в 43,8% случаев наблюдается колонизация Candida albicans, что впоследствии приводит к развитию клинической картины микоза. Важно отметить, что дрожжевые грибы, в свою очередь, поддерживают тяжелое течение дерматоза посредством механизмов гиперчувствительности немедленного типа. Значительную роль в структуре грибковых заболеваний при АтД играет возрастной фактор. Так, у детей раннего возраста преобладают дрожжевые грибы, такие как Malasezia furfur и Candida albicans. В то же время у подростков и взрослых чаще встречаются мицелиальные дерматофиты.

Следует подчеркнуть, что инфекционные агенты не только вызывают дополнительную сенсибилизацию, но и стимулируют выработку специфических IgE, что способствует прогрессированию АтД [12].

Таким образом, тактика ведения пациентов с АтД, осложненным вторичной инфекцией, представляет собой сложную проблему. В научном сообществе продолжаются дискуссии относительно оптимальных методов лечения таких больных, в частности относительно выбора между наружными и системными противогрибковыми препаратами.

Представляем клинический случай пациента с АтД, который является наглядным примером ассоциации АтД с инфекционными заболеваниями кожи.

Пациент К., 23 года, обратился в Центр оказания специализированной медицинской помощи МНПЦДК с жалобой на распространенные высыпания, локализующиеся на коже лица, туловища (включая подмышечные впадины и область живота), а также верхних и нижних конечностей. Пациент отмечал прогрессирование кожного процесса в течение предыдущих 6 мес, сопровождающегося интенсивным зудом и нарушением сна.

Со слов пациента, информацией о проявлениях АтД в детском возрасте он не владеет. Ранее пациент отмечал спорадические аллергические реакции на некоторые продукты, в том числе на шоколад. В течение последних 3—4 лет его стали беспокоить периодически появляющиеся высыпания на лице в периорбитальной области в виде покраснения и шелушения кожи. В этот период пациент обращался в частную клинику, где ему был назначен 0,05% крем бетаметазона дипропионата. В дальнейшем у пациента появились высыпания в паховой области, в связи с чем ему назначили 1% крем тербинафина гидрохлорида. Несмотря на проведенное лечение, наблюдалось прогрессирование кожного процесса с увеличением размеров существующих очагов поражения и распространением высыпаний из паховых складок на гладкую кожу туловища.

Из данных анамнеза жизни выяснено, что пациент перенес ветряную оспу, тонзиллит и бронхит. Из сопутствующих заболеваний пациент отметил наличие у него варикозного расширения вен нижних конечностей.

Status localis. При осмотре патологический процесс имеет распространенный характер: высыпания локализованы на коже лица, шеи, туловища, живота, верхних и нижних конечностей. На коже лица наблюдается выраженная бледность, периорбитальная гиперпигментация («темные круги» под глазами), наличие подглазничных складок Денни — Моргана и сухость губ с образованием трещин (habitus atopicus). Высыпания в других локализациях представлены эритематозно-сквамозными пятнами округло-овальной формы, слегка инфильтрированными, склонными к слиянию, с четкими границами и периферическим валиком, состоящим из узелков и корочек, диаметром от 3 до 15 см, а также очагами лихенификации (рис. 1). Дермографизм смешанный, незначительные признаки ксероза.

Рис. 1. Больной К, 23 года. Клинические проявления микоза гладкой кожи.

При микроскопическом исследования обнаружен мицелий гриба, при культуральном исследовании — рост Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. В анализе крови выявлены лейкоцитоз (12,48×10⁹/л, референсные значения 3,5—10×10⁹/л), повышенное количество общего IgE (178,7 МЕ/мл, референсные значения 0—100 МЕ/мл), нейтрофилов (82%, референсные значения 40—71%), в том числе палочкоядерных (73%, референсные значения 47—72%), пониженный уровень лимфоцитов (17%, референсные значения 19—37%) и отсутствие эозинофилов. На основании клинической картины и результатов обследования пациенту установлен диагноз: АтД. SCORAD 53. Микоз гладкой кожи, вызванный Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale.

С учетом комплексного характера заболевания больному была назначена следующая терапия: итраконазол по 100 мг дважды в день в течение 14 дней, лоратадин 10 мг один раз в день в течение 10 дней. В качестве десенсибилизирующей терапии рекомендованы внутримышечные инъекции 10% раствора кальция глюконата по 10 мл ежедневно. Наружно назначен 1% крем тербинафина гидрохлорид в виде аппликаций на очаги пораженной микозом кожи дважды в день в течение 14 дней.

После двухнедельного курса терапии наблюдалась значительная положительная динамика: площадь патологических очагов сократилась более чем вдвое. Пациент продолжил наружную терапию еще в течение 2 нед, после чего высыпания полностью разрешились.

Однако спустя приблизительно 2 мес, при очередном визите пациент вновь предъявил жалобы на зуд, усиливающийся в ночное время суток, а также на появление новых высыпаний в области шеи, поясницы, верхних и нижних конечностей.

Status localis. При осмотре патологический процесс имеет распространенный характер. На коже тыльной и боковых поверхностей пальцев кистей, запястий, предплечий, шеи, подмышечных областей, боковых поверхностей туловища, пояснично-крестцовой области, бедер, голеней округлые папулы розовой окраски диаметром до 4 мм, микровезикулы диаметром от 0,1 до 0,3 см, расположенные изолированно, экскориации и кровянистые корки. Кровянистые корки отмечены также в межъягодичной складке с переходом на крестец — симптом Михаэлиса (рис. 2).

Рис. 2. Больной К, 23 года. Клинические проявления чесотки.

На основании данных клинической картины заподозрена чесотка. Лабораторное исследование соскоба с кожи не выявило наличие Sarcoptes scabiei. Тем не менее, принимая во внимание клиническую симптоматику, характерную для скабиозной инвазии, консилиумом специалистов было вынесено коллегиальное заключение о целесообразности проведения антискабиозной терапии, и пациенту была назначена 20% эмульсия бензилбензоата, а также даны рекомендации по дезинфекции одежды и предметов обихода.

Через 2 нед после лечения наблюдалась выраженная положительная динамика кожного процесса, характеризуемая практически полным регрессом высыпаний. При контрольном соскобе чесоточный клещ не обнаружен.

В качестве базисной терапии, направленной на устранение ксероза кожи, пациенту рекомендовано применение липидовосполняющих эмолентов. Данный подход направлен на восстановление барьерной функции кожи и предотвращение рецидивов АтД.

Таким образом, своевременная диагностика и адекватное лечение, в том числе и пробная терапия ex juvantibus, позволили эффективно купировать проявления инфекционных осложнений АтД.

В случае резистентности АтД к стандартным методам терапии, необходимо принимать во внимание вероятность осложнения дерматоза различными инфекционными агентами. Особое значение в этом контексте приобретает сопутствующая микотическая инфекция, которая, несомненно, является существенным фактором, отягощающим течение АтД. Примечательно, что у пациентов с подобным сочетанием патологий обнаруживаются IgE-антитела к грибковым антигенам. Наиболее распространенными колонизаторами кожи при АтД являются грибы родов Malassezia и Candida. Однако следует отметить, что в соскобах с гладкой кожи нередко выявляются и различные представители дерматофитов [13].

В научной литературе описаны случаи развития хронической дерматофитной инфекции на фоне АтД. Первое исследование, посвященное ассоциации АтД и хронических дерматофитийных инфекций, было проведено H.E. Jones и соавт. Результаты работы авторов показали, что у 56% пациентов (14 из 25) с хроническими дерматофитийными инфекциями был атопический статус. Более того, сравнительный анализ частоты встречаемости хронической дерматофитийной инфекции выявил, что в группе пациентов с АтД она встречалась у 41% (14 из 34) обследованных, тогда как в среднем в популяции этот показатель составил лишь 14% (21 из 146) [14].

Назначение специфической противогрибковой терапии может привести к уменьшению клинических проявлений АтД, что подтверждает важную роль грибов в обострении основного заболевания.

Следует обратить особое внимание на то, что симптоматика АтД нередко маскирует проявления микотической инфекции, что, в свою очередь, может привести к ошибочной диагностике и, как следствие, к неадекватной тактике лечения.

В рассматриваемом клиническом случае неверная интерпретация врачом частной клиники симптомов, наблюдаемых у пациента, привела к назначению топических глюкокортикостероидов. Однако следует отметить, что бесконтрольное применение наружных глюкокортикостероидных средств может существенно изменить клиническую картину микоза, тем самым затрудняя его своевременную диагностику. Использование данных препаратов при начальных проявлениях микоза может привести к кратковременному улучшению состояния, уменьшая явления воспаления и интенсивность зуда, особенно у пациентов с АтД. Тем не менее отмена глюкокортикостероидов зачастую провоцирует резкое обострение заболевания.

Безусловно, кожный зуд является неотъемлемым симптомом АтД. Однако крайне важно проявлять настороженность в отношении присоединения инфекционных кожных осложнений. В описанном случае при повторном обращении у пациента наблюдалось усиление кожного зуда в ночное время, на коже имелись парно расположенные элементы геморрагические корочки и экскориации в типичных для чесотки локализациях. Эти клинические признаки послужили основанием для проведения лабораторного исследования, которое не всегда, как показывает практика, позволяет обнаружить чесоточного клеща. Так, результаты анонимного опроса врачей-дерматовенерологов, проведенного российскими исследователями, демонстрируют, что диагноз чесотки одним из лабораторных методов всегда подтверждали только 94 (29,5%) из 319 респондентов. Эти данные свидетельствуют об актуальности разработки и внедрения альтернативных подходов к диагностике чесотки. В частности, возрастает интерес к использованию дерматоскопии как потенциально эффективного инструмента визуализации патологических изменений кожи. Более того, в исключительных случаях, особенно при чесотке без наличия ходов, диагностическим критерием может служить терапевтический ответ на пробное лечение (ex juvantibus) [15].

Следует подчеркнуть, что чесотка, развивающаяся у пациентов с аллергодерматозами, может иметь атипичное течение, что значительно осложняет диагностику. Согласно статистическим данным, чесоткой страдают более 200 млн человек во всем мире, причем в последние годы наблюдается тенденция к росту заболеваемости, особенно в определенных регионах и условиях перенаселенности [16]. Это обстоятельство диктует необходимость повышенной бдительности в отношении выявления данного заболевания.

Важно отметить, что дифференциальный диагноз чесотки чрезвычайно широк и включает в том числе АтД. В связи с этим клинический осмотр и тщательное обследование играют ключевую роль в предотвращении ошибочных диагнозов и, как следствие, применении неоправданных методов лечения, таких как чрезмерное назначение антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов.

АтД нередко осложняется присоединением кожных инфекционных заболеваний, что, несомненно, требует особых подходов к диагностике и терапии. Повышенная колонизация кожных покровов патогенной микрофлорой создает благоприятные условия для возникновения микозов и других инфекций кожи.

Для точной верификации диагноза наряду с клиническим осмотром представляется целесообразным использование комплексного алгоритма, включающего лабораторные исследования и проведение дерматоскопии. Такой подход не только способствует установлению корректного диагноза, но и позволяет назначить адекватное лечение. Однако следует подчеркнуть, что ключевую роль в диагностическом процессе по-прежнему играет клинический осмотр.

В рассматриваемом клиническом случае именно знание особенностей клинической картины как АтД, так и инфекций кожи позволило заподозрить и в конечном счете установить верный диагноз. Это, в свою очередь, послужило основой для выбора оптимальной тактики лечения, в том числе и проведении при чесотке пробной терапии ex juvantibus, которая привела к регрессу высыпаний.

Важно отметить, что успешное излечение пациента в обоих эпизодах инфекционных осложнений было во многом обусловлено высоким уровнем его комплаенса. Приверженность пациента назначенному лечению и строгое соблюдение врачебных рекомендаций сыграли решающую роль в достижении положительного терапевтического эффекта.

Таким образом, комплексный подход к диагностике и лечению инфекционных осложнений АтД, включающий как тщательный клинический осмотр, так и современные лабораторные методы исследования, в сочетании с высоким уровнем комплаенса пациента, позволяет достичь оптимальных результатов терапии и значительно улучшить качество жизни больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Васенова В.Ю.

Сбор и обработка материала — Федорова М.В., Цыганкова Е.И., Жуковский Р.О.

Написание текста — Цыганкова Е.И., Васенова В.Ю., Петунина В.В., Шмакова А.С., Федорова М.В., Жуковский Р.О.

Редактирование и одобрение текста — Васенова В.Ю., Петунина В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Vasenova V.Yu.

Collecting and interpreting the data — Tsygankova E.I., Fedorova M.V., Zhukovskii R.O.

Drafting the manuscript — Vasenova V.Yu., Tsygankova E.I., Petunina V.V., Shmakova A.S., Fedorova M.V., Zhukovskii R.O.

Revising and approval the manuscript — Vasenova V.Yu., Petunina V.V.