Введение

Псевдомембранозный колит (ПМК) — это острое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся токсин-индуцированным повреждением слизистой оболочки с последующим формированием фиброзных наложений [1, 2]. Отсутствие единого регистра пациентов, статистического анализа распространенности ПМК на территории Российской Федерации затрудняет процесс изучения факторов риска хирургического вмешательства [3, 4].

Под тяжелыми формами ПМК в мировой литературе подразумевают тяжелое и тяжелое осложненное (фульминантное) течение заболевания [5].

Тяжелое течение ПМК характеризуется наличием одного из перечисленных ниже критериев: повышение температуры тела >38,5°C, уровень лейкоцитов ≥15·10⁹/л, превышение референсных значений уровня креатинина в сыворотке крови >50%. Дополнительными рентгенологическими критериями признаны: дилатация толстой кишки, параколическое тяжистое уплотнение клетчатки и утолщение стенки толстой кишки [5].

Фульминантное течение ПМК характеризуется наличием одного из критериев: это гипотензия, септический шок, превышение референсных значений уровня лактата, кишечная непроходимость, токсический мегаколон, перфорация стенки толстой кишки, молниеносное течение заболевания (лавинообразное ухудшение общего состояния пациента) [5].

Проблема лечения пациентов с тяжелыми формами ПМК в последнее десятилетие не теряет своей актуальности. Неудовлетворенность результатами лечения подтверждается тем, что в литературе не перестают появляться публикации результатов новых когортных ретроспективных исследований, изучающих детерминанты прогноза ПМК.

Цель исследования — провести сравнительный анализ хирургического и консервативного лечения ПМК и определить факторы риска, ассоциированные с необходимостью хирургического вмешательства.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование на базе ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ». Пациенты, которым выполнены различные виды хирургического вмешательства в условиях отделения колопроктологии, вошли в группу хирургического лечения, остальные пациенты получали консервативную терапию в условиях отделения патологии кишечника (группа консервативного лечения). Лечение пациентов проводилось в период с 2017 по 2023 г. Сведения о лекарственной терапии, консультации нутрициолога, а также клинические, лабораторные и инструментальные данные получены из электронного автоматизированного рабочего места (АРМ) врача (ООО «Асклепиус», Россия) и Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) города Москвы. Критерии включения: тяжелое и фульминантное течение ПМК у пациентов старше 18 лет. Критерии исключения: ПМК нетяжелого течения, болезнь Крона в форме колита, язвенный, ишемический, туберкулезный, инфекционный, цитомегаловирусный, протозойный, нейтропенический и радиационный колиты, а также беременность и период кормления грудного ребенка. У всех пациентов, включенных в группы консервативного и хирургического лечения, оценивали анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные, а также непосредственные и отдаленные результаты лечения.

В исследование включены 67 пациентов с клиническим диагнозом ПМК тяжелого и фульминантного течения. В группу хирургического лечения вошли 11 пациентов, в группу консервативного лечения — 56 пациентов. В нашем исследовании превалировали пациенты, возраст которых составлял 50—74 года (64,2%; p=0,4). В процентном отношении женщин было больше, чем мужчин (67,2% и 32,8% соответственно; p=0,667). Большинство пациентов (50,7%, p=0,51) имели нормальный индекс массы тела (ИМТ). В 89,6% случаев у пациентов был отягощенный соматический статус (p=0,872). Наиболее часто ПМК характеризовался тяжелым течением (85,1%; p=0,209) и тотальным поражением толстой кишки (91,0%; p=0,986).

Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, сопутствующей патологии, рецидивирующему характеру течения ПМК, степени тяжести и протяженности поражения. В группе хирургического лечения было меньше пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (36,4% по сравнению с 67,9%; p=0,048). Это объясняется тем, что большинство пациентов группы хирургического лечения прооперированы до начала пандемии новой коронавирусной инфекции. Основные показатели сравниваемых групп приведены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов сравниваемых групп

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Статистические методы: оценка распределения количественных показателей выполнена с помощью критерия Шапиро—Уилка. При нормальном распределении количественные показатели описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), при ненормальном распределении — с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). При описании категориальных данных указывали абсолютные значения и процентные доли. Две группы количественных показателей с нормальным распределением при условии равенства дисперсий сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. В случае отсутствия равенства дисперсий сравнение выполняли с помощью t-критерия Уэлча. Две группы количественных показателей с ненормальным распределением сравнивали с помощью U-критерия Манна—Уитни. Взаимосвязь качественных переменных оценивали с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Выживаемость оценивали по методу Каплана—Мейера, при этом для оценки различий использовали log-rank-тест. Отношение шансов (ОШ) для каждой переменной и соответствующий риск хирургического вмешательства рассчитывали с помощью биномиальной логистической регрессии с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ). Различия считали статистически значимыми при p≤0,050. Анализ проведен с использованием программного обеспечения Jamovi 2.3.28 solid для Windows.

Результаты

Анализ клинической картины пациентов на момент госпитализации (табл. 2) показал, что статистически значимыми симптомами у пациентов группы хирургического лечения ПМК были лихорадка (p=0,001), частота акта дефекации ≥10 раз в сутки (p=0,045) и примесь крови в стуле (p=0,004). В 56,7% случаев (p=0,874) пациенты отмечали снижение массы тела более чем на 13 кг (p=0,07) на протяжении последних 3 мес, что указывает на хроническое течение патологического процесса.

Таблица 2. Клиническая семиотика тяжелых форм псевдомембранозного колита у пациентов на момент госпитализации

При выполнении эндоскопического исследования толстой кишки у всех пациентов (n=52) выявлены фибринозные наложения (псевдомембраны). В большинстве случаев характер наложения фибрина представлен в виде солидных желтовато-белых бляшек диаметром 2—4 мм (42,0%) и сливающихся бляшек диаметром до 20 мм (46,0%). Полное непрерывное поражение толстой кишки было более характерно для пациентов группы хирургического лечения (27,3% по сравнению с 7,7%; p=0,088). Ретроспективный анализ показал, что пациенты с контактной кровоточивостью слизистой оболочки толстой кишки (p=0,032) и трудной фрагментацией пленок (p=0,046) в большей степени подвержены выполнению хирургического вмешательства. Особенности эндоскопической семиотики тяжелых форм ПМК приведены в табл. 3.

Таблица 3. Эндоскопическая семиотика тяжелых форм псевдомембранозного колита у пациентов на момент госпитализации

По данным компьютерной томографии (КТ) у большинства пациентов (табл. 4) выявлен полисерозит (асцит и гидроторакс). Так, гидроторакс отмечен у 39 (58,2%) пациентов, тогда как асцит — у 47 (70,1%) пациентов. Тем не менее обнаружить статистически значимые различия между группами хирургического и консервативного лечения по КТ-семиотике не удалось.

Таблица 4. Компьютерно-томографическая семиотика тяжелых форм псевдомембранозного колита у пациентов на момент госпитализации

Примечание. КТ — компьютерная томография.

Проведенный нами анализ продемонстрировал (табл. 5), что кишечные осложнения, такие как толстокишечное кровотечение (p<0,001) и дилатация толстой кишки (p=0,016), чаше развивались у пациентов группы хирургического лечения ПМК.

Таблица 5. Анализ осложнений, характеризовавших фульминантное течение псевдомембранозного колита

Несмотря на то что тяжелые формы ПМК сопровождаются выраженными водно-электролитными и белково-энергетическими нарушениями, выявить статистически значимые различия между группами хирургического и консервативного лечения ПМК в показателях объемов инфузионной терапии и гематрансфузии не удалось (табл. 6). Тем не менее пациентам группы хирургического лечения ПМК чаще выполняли переливание эритроцитарной взвеси (45,5% по сравнению с 10,7%; p=0,004).

Таблица 6. Характеристика трансфузионно-инфузионной терапии у пациентов в предоперационном периоде по сравнению с пациентами, пролеченными консервативно

Анализ результатов лечения пациентов с клиническим диагнозом ПМК тяжелого и фульминантного течения (табл. 7) показал, что в 50,7% случаев лечение проходило в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (p=0,35). Медиана продолжительности пребывания в ОРИТ составила 5 дней (p=0,48), при этом средняя оценка по шкале SOFA — 2 балла (p=0,86). Средняя продолжительность госпитализации оперированных пациентов была больше, чем пациентов, пролеченных консервативно (22,00 дня по сравнению с 13,50 днями; p<0,001). В 6,0% случаев течение колита осложнилось присоединением COVID-инфекции (p=0,361). Летальный исход в условиях стационара зарегистрирован у 6 пациентов (p=0,986).

Таблица 7. Общие результаты лечения пациентов с клиническим диагнозом псевдомембранозного колита тяжелого и фульминантного течения

Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Изучение катамнеза показало, что общее количество эндоскопических рецидивов колита у пациентов группы хирургического лечения ПМК составило 2 (20,0%), у пациентов группы консервативного лечения — 17 (33,3%). Построение кривых Каплана—Мейера (рис. 1) не выявило статистически значимых различий в отношении показателей эндоскопического рецидива колита между двумя оцениваемыми группами (критерий log-rank=0,106).

Рис. 1. Эндоскопические признаки рецидив колита при хирургическом и консервативном лечении псевдомембранозного колита.

По методу Каплана—Мейера.

При выполнении сравнительного анализа общей выживаемости в группах хирургического и консервативного лечения ПМК выявлено, что в группе хирургического лечения ПМК был 1 (10,0%) летальный исход, в группе консервативного лечения — 17 (33,3%) летальных исходов. В группе консервативного лечения ПМК выживаемость в течение 1 мес после выписки из стационара составила 58,8% (95% ДИ 0,395—0,876), 7 мес — 29,4% (95% ДИ 0,141—0,614) и 12 мес — 23,5% (95% ДИ 0,100—0,554). Построение кривых Каплана—Мейера (рис. 2) не выявило статистически значимых различий в показателях общей выживаемости (критерий log-rank=0,512).

Рис. 2. Показатели общей выживаемости при хирургическом и консервативном лечении псевдомембранозного колита.

По методу Каплана—Мейера.

Каждый статистически значимый показатель, выявленный при осуществлении сравнительного анализа групп хирургического и консервативного лечения, подвергся бивариативному логистическому анализу (табл. 8). В результате статистического анализа было отобрано 6 показателей, определяющих риск выполнения хирургического вмешательства: примесь крови в стуле, лихорадка в день госпитализации, контактная кровоточивость слизистой оболочки толстой кишки во время выполнения эндоскопического исследования, толстокишечное кровотечение, дилатация толстой кишки и переливание эритроцитарной взвеси.

Таблица 8. Бивариативный анализ факторов риска хирургического вмешательства

Все факторы риска объединены с помощью логистической регрессии. Полученная модель проанализирована посредством ROC-анализа (рис. 3).

Рис. 3. ROC-кривая модели факторов риска хирургического вмешательства при тяжелых формах псевдомембранозного колита.

Площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,916 (p<0,001). Чувствительность и специфичность полученной модели составили 97,6% и 63,6% соответственно.

Обсуждение

В нашем ретроспективном исследовании установлено, что клиническая семиотика тяжелых форм ПМК на этапе госпитализации играет ключевую роль в определении дальнейшей тактики ведения пациентов в стационаре. Выявленные клинические признаки, такие как лихорадка, частота акта дефекации ≥10 раз в сутки и примесь крови в стуле, подтверждают современные представления о патофизиологии данного заболевания. Они свидетельствуют о трансмуральном токсин-индуцированном поражении толстой кишки, которое может привести к развитию токсического мегаколона [6—8]. Хроническое течение колита наблюдается более чем у 50% пациентов, что подчеркивает необходимость ранней диагностики и адекватного лечения данного заболевания.

Согласно данным научной литературы, факт наличия псевдомембран на слизистой оболочке толстой кишки указывает на тяжелое течение ПМК [9, 10]. В рамках нашего исследования выявлены статистически значимые эндоскопические признаки, определяющие необходимость хирургического вмешательства у пациентов. К числу этих признаков относятся контактная кровоточивость слизистой оболочки толстой кишки, затрудненная инструментальная фрагментация пленок, а также характер их наложений.

Отмечено, что КТ-семиотика тяжелых форм ПМК характеризуется утолщением стенки толстой кишки (диапазон утолщения варьирует в пределах 8—20 мм), отсутствием гаустр на фоне избыточной складчатости слизистой оболочки и явлениями полисерозита [11]. Несмотря на отсутствие различий в КТ-семиотике между группами пациентов, инструментальное выявление проявлений полисерозита может служить важным дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим исключить нетяжелое течение заболевания.

Более частое развитие кишечных осложнений у пациентов группы хирургического лечения подчеркивает необходимость мультидисциплинарного подхода и тщательной оценки состояния больных. По данной причине в клинических рекомендациях Всемирного общества экстренной хирургии (2019) при выявлении толстокишечного кровотечения и дилатации толстой кишки рекомендовано проведение мультидисциплинарного консилиума с целью решения вопроса о возможности выполнения хирургического вмешательства [12].

Отсутствие статистически значимых различий в объемах инфузионной терапии и гематрансфузии между группами указывает на схожесть в подходах к лечению. Статистически значимое увеличение частоты переливаний эритроцитарной взвеси пациентам группы хирургического лечения обусловливает вопросы о возможных рисках, связанных с такой терапией, что находит подтверждение в литературе. Так, в исследовании O. Balogun и соавт., изучавших особенности консервативного ведения пациентов с колитом тяжелого течения, сделан вывод, что переливание эритроцитарной взвеси выступает в качестве фактора риска летального исхода (ОШ=2,31; 95% ДИ 1,66—3,21; p<0,001) [13].

Результаты исследования показывают, что значительная доля пациентов с ПМК тяжелого и фульминантного течения нуждаются в лечении в условиях ОРИТ. Отсутствие статистически значимых различий в показателях продолжительности пребывания в ОРИТ и шкалы SOFA может свидетельствовать о схожести тяжести течения заболевания у пациентов обеих групп. Однако среднее количество койко-дней в стационаре у пациентов, прошедших хирургическое лечение, оказалось статистически значимо выше по сравнению с пациентами, получавшими консервативное лечение, что подчеркивает необходимость более длительного наблюдения и реабилитации после хирургических вмешательств.

Низкая доля случаев, когда течение колита осложнялось присоединением COVID-инфекции, может свидетельствовать о том, что инфекция не является основным фактором, влияющим на исход заболевания. Тем не менее необходимо дальнейшее изучение вопроса для более глубокого понимания влияния COVID-19 на течение ПМК.

Хирургическое лечение ПМК может быть связано с более низким уровнем частоты эндоскопических рецидивов колита по сравнению с консервативным лечением, однако различия не достигли статистической значимости. Это может свидетельствовать о том, что, несмотря на преимущества хирургического вмешательства, риск рецидива колита остается значительным у пациентов обеих групп.

Что касается общей выживаемости, то данные также показывают, что в группе хирургического лечения была ниже частота летальных исходов по сравнению с группой консервативного лечения, однако статистически значимые различия не выявлены. Выживаемость после выписки из стационара в консервативной группе значительно снижалась на протяжении первого года, что подчеркивает необходимость динамического наблюдения и возможного пересмотра подходов к лечению.

Заключение

Определение тактики лечения пациентов с тяжелыми формами псевдомембранозного колита на момент госпитализации в стационар возможно только после комплексной оценки общего состояния с привлечением опытной междисциплинарной команды специалистов.

Факторами риска хирургического вмешательства являются: примесь крови в стуле, лихорадка в день госпитализации, контактная кровоточивость слизистой оболочки толстой кишки во время выполнения эндоскопического исследования, толстокишечное кровотечение, дилатация толстой кишки и переливание эритроцитарной взвеси.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кротов Г.А., Данилов М.А., Князев О.В., Цвиркун В.В.

Сбор и обработка материала — Кротов Г.А.

Статистический анализ данных — Кротов Г.А.

Написание текста — Кротов Г.А.

Редактирование — Данилов М.А., Князев О.В., Цвиркун В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.