Введение
Контроль условий труда и состояния здоровья медицинского персонала является одной из ключевых задач, от решения которой зависят эффективность работы медицинских организаций, их конкурентоспособность и качество оказываемой медицинской помощи населению [1]. Работу среднего медицинского персонала с пациентами из маломобильных групп населения усложняют факторы, связанные с избыточной физической нагрузкой, вынужденной статической позой, стереотипными движениями, связанными с необходимостью передвижения и изменения положения тела пациентов. Известно, что усугублять неблагоприятное влияние тяжести труда могут биологические факторы, а также факторы образа жизни медицинских работников [2]. В связи с этим у медицинских работников возникают нарушения здоровья, как правило, со стороны опорно-двигательного аппарата (ОДА) [3]. Боль в нижней части спины (БНЧС) не только связана со статической позой, постоянными нагрузками на поясницу и в целом на ОДА, но и обусловливает физический и эмоциональный дискомфорт. По данным систематических обзоров, эта проблема не теряет своей актуальности в течение многих лет как в Российской Федерации, так и в ряде других стран [4, 5]. Научные исследования доказали перспективу использования превентивных мер по снижению люмбальной боли, эффективность которых зависит от управления факторами риска ее развития [6]. Однако в большинстве систем здравоохранения нет четко структурированного подхода к профилактике и решению данной проблемы, что повышает показатель распространенности этого вида боли. В связи с этим изучение ведущих факторов риска формирования БНЧС у средних медицинских работников, ухаживающих за маломобильными пациентами, является актуальным направлением для создания научно обоснованной базы по разработке профилактических мероприятий в данной профессиональной когорте.
Цель исследования — определить влияние биологических факторов, факторов образа жизни и условий труда на распространенность синдрома БНЧС у медицинских работников.
Материалы и методы
Проведено анкетирование среднего медицинского персонала на базе городских медицинских организаций Оренбурга. В исследование включены результаты анкетирования 915 человек (36 мужчин и 879 женщин в возрасте 19—70 лет), работающих в медицинских организациях или обеспечивающих уход за пациентами на дому.
Критерии включения: наличие среднего медицинского образования, работа по специальности на момент анкетирования, необходимость в рамках профессиональных обязанностей работы с пациентами из маломобильных групп населения.
Критерии исключения: медицинские работники иной специальности, младший медицинский персонал, осуществление медицинской деятельности, не связанной с работой с пациентами из маломобильных групп населения. Вопросы анкеты направлены на изучение 20 показателей: пол, возраст, место работы, стаж работы, число маломобильных пациентов, обслуживаемых за рабочую смену; курение, употребление алкоголя, достаточность рациона питания по белковому составу, наличие занятий спортом в повседневной жизни, длительность смен, стереотипность движений на работе, способ перемещения пациентов, положение тела во время рабочей смены, применение дополнительных физических усилий на работе, наличие заболеваний ОДА (грыж позвоночника, плоскостопия, протрузий межпозвоночного диска, сколиоза, остеохондроза).
Данные анкет анализировали с помощью программы Statistica 10.0. Анализ количественных данных включал в себя описательную статистику и определение уровня статистической значимости между независимыми группами. Поскольку распределение всех количественных данных было отличным от нормального, для описания центральной тенденции использована медиана, а характеристику разнообразия представлял межквартильный интервал. Качественные данные описаны с помощью относительных величин. Для оценки вида статистического распределения данных применены критерии Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Уровень статистической значимости различий качественных показателей в сравниваемых группах оценивали по критерию χ2 Пирсона. Для оценки уровня статистической значимости различий по количественным признакам применены непараметрический критерий Манна—Уитни и критерий Краскела—Уоллиса. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты
Распространенность БНЧС у средних медицинских работников, ухаживающих за маломобильными пациентами, составила 82,8±1,2%. В ходе исследования не выявлены статистически значимые различия, свидетельствующие о влиянии возраста на распространенность БНЧС. У респондентов с БНЧС медиана возраста составила 39 [30; 47] лет, диапазон — от 30 до 47 лет. У респондентов без боли в спине медиана возраста составила 37 [32; 46] лет, диапазон — от 32 до 46 лет, p=0,84. Статистически значимых различий в распространенности БНЧС в группах респондентов в зависимости от пола также не было: у мужчин она составила 77,8%, у женщин — 83,1% (χ2 Пирсона=0,6, количество степеней свободы (сс)=1, p=0,41).
Выраженность и прогрессирование болевого синдрома могут быть связаны с таким биологическим фактором, как исходное состояние ОДА медицинских работников. Это предположение нашло свое подтверждение в полученных нами данных (табл. 1). Так, на наличие заболеваний ОДА указали 646 респондентов, из них БНЧС испытывали 87,06%, тогда как респонденты без заболеваний ОДА указали на наличие БНЧС в 64,74% случаев.
Таблица 1. Распространенность боли в нижней части спины в зависимости от наличия заболевания опорно-двигательного аппарата
| Заболевание опорно-двигательного аппарата | Наличие боли в нижней части спины во время или после работы (%) | χ2 Пирсона, количество степеней свободы, p | |
| да | нет | ||
| Грыжа позвоночника | |||
| да | 89,92 | 81,78 | χ2 Пирсона=4,8, сс=1, p=0,03 |
| нет | 10,1 | 18,22 | |
| Плоскостопие | |||
| да | 88,5 | 82,04 | χ2 Пирсона= 2,89, сс=1, p=0,08 |
| нет | 11,5 | 17,96 | |
| Протрузии межпозвоночного диска | |||
| да | 92,89 | 80,08 | χ2 Пирсона=17,84, сс=1, p=0,01 |
| нет | 7,11 | 19,92 | |
| Остеохондроз | |||
| да | 88,29 | 76,16 | χ2 Пирсона=23,4, сс=1, p=0,01 |
| нет | 11,71 | 23,84 | |
| Сколиоз | |||
| да | 88,27 | 81,5 | χ2 Пирсона=4,6, сс=1, p=0,03 |
| нет | 11,73 | 18,5 | |
Получены статистически значимые данные о взаимосвязи между распространенностью БНЧС и наличием заболевания ОДА (χ2 Пирсона=49,17, сс=1, p<0,001). Доказана зависимость распространенности БНЧС от наличия остеохондроза (χ2 Пирсона=23,4, сс=1, p=0,01); грыжи позвоночника (χ2 Пирсона=4,8, сс=1, p=0,03), сколиоза (χ2 Пирсона=4,6, сс=1, p=0,03), протрузии межпозвоночного диска (χ2 Пирсона=17,84, сс=1, p<0,001). Не выявлена только статистически значимая взаимосвязь между плоскостопием и наличием БНЧС (χ2 Пирсона=2,89, сс=1, p=0,08).
Проведена оценка взаимосвязи БНЧС и некоторых факторов образа жизни — курения, употребления алкоголя, достаточности белкового состава пищи, физической активности. Выявлена статистически значимая связь только с двумя факторами: рационом питания (χ2 Пирсона=3,76, сс=1, p<0,05) и наличием постоянных занятий спортом в повседневной жизни (χ2 Пирсона=16,6, сс=1, p<0,001) (табл. 2).
Таблица 2. Распространенность боли в нижней части спины в зависимости от факторов образа жизни
| Фактор образа жизни | Наличие боли в нижней части спины во время или после работы (%) | χ2 Пирсона, количество степеней свободы, p | |
| да | нет | ||
| Достаточность белкового состава пищи | |||
| да | 81,76 | 88,24 | χ2 Пирсона=3,76, сс=1, p<0,05 |
| нет | 18,24 | 11,76 | |
| Достаточная физическая активность | |||
| да | 76,25 | 86,76 | χ2 Пирсона=16,6, сс=1, p=<0,001 |
| нет | 23,75 | 13,24 | |
| Курение | |||
| да | 82,53 | 84,04 | χ2 Пирсона=0,24, сс=1, p<0,62 |
| нет | 17,47 | 15,96 | |
| Употребление алкоголя | |||
| да | 82,47 | 82,92 | χ2 Пирсона=0,01, сс=1, p<0,89 |
| нет | 17,53 | 17,08 | |
Не обнаружены убедительные данные, подтверждающие наличие взаимосвязи распространенности БНЧС и курения (χ2 Пирсона=0,24, сс=1, p<0,62). Первоначально выдвинутая гипотеза о наличии взаимосвязи между употреблением алкоголя и распространенностью БНЧС также не подтверждена (χ2 Пирсона=0,01, сс=1, p<0,89).
Не было статистически значимых данных, свидетельствующих о влиянии стажа работы и числа обслуживаемых пациентов с ограниченной подвижностью на распространенность БНЧС (табл. 3). Установлено, что медианы (Me) стажа работы в группах респондентов, имеющих и не имеющих БНЧС, были идентичными и составляли 15 лет. При этом у большинства респондентов, имеющих БНЧС, стаж работы составлял от 7 до 25 лет [Q25; Q75], у респондентов без БНЧС данные были практически такими же — от 8 до 23 лет [Q25 ; Q75]. Аналогичная картина выявлена в группах респондентов с БНЧС и без нее с учетом числа обслуживаемых маломобильных пациентов. Это определило необходимость детализации изучаемых аспектов, связанных с условиями труда респондентов.
Таблица 3. Распространенность боли в нижней части спины в зависимости от трудовых факторов
| Анализируемый количественный показатель | Наличие боли в нижней части спины во время или после работы (%) | p | |
| да (n=758) | нет (n=157) | ||
| Стаж работы | 15 [7; 25] | 15 [8; 23] | 0,77 |
| Число обслуживаемых маломобильных пациентов | 25 [12; 40] | 25 [12; 35] | 0,39 |
Известно, что организация труда определяет и выраженность факторов трудового процесса, неблагоприятно воздействующих на здоровье работающих. В частности, организация труда в структурных подразделениях одной и той же медицинской организации может существенно различаться. В связи с этим сравнительный анализ наличия БНЧС у медицинских работников с учетом места работы показал, что 80,2% респондентов, работающих на амбулаторном приеме, и 86,2% респондентов, работающих в стационаре, испытывают БНЧС. Получены данные, свидетельствующие о наличии статистически значимой зависимости между местом работы и распространенностью БНЧС (p<0,01).
Тяжесть труда (подъем, длительность, способ перемещения тяжести, наличие стереотипных движений, рабочая поза) определяет различные уровни напряжения со стороны ОДА и может обусловливать наличие болевого синдрома, в том числе БНЧС (табл. 4).
Таблица 4. Распространенность боли в нижней части спины в зависимости от тяжести трудового процесса
| Фактор тяжести трудового процесса | Наличие фактора (%) | χ2 Пирсона, количество степеней свободы, p | |
| да | нет | ||
| Подъем тяжестей | |||
| да | 87,24 | 76,7 | χ2 Пирсона=17,3, сс=1, p<0,001 |
| нет | 12,76 | 23,3 | |
| Наличие длительных рабочих смен (>24 ч) | |||
| да | 87,64 | 80,95 | χ2 Пирсона=5,86, сс=1, p=0,02 |
| нет | 12,36 | 19,05 | |
| Наличие стереотипных рабочих движений | |||
| да | 87,04 | 78,54 | χ2 Пирсона=11,6, сс=1, p<0,001 |
| нет | 12,96 | 21,46 | |
| Ручной способ перемещения пациентов без специальной техники | |||
| да | 85,28 | 80,70 | χ2 Пирсона=3,36, сс=1, p<0,6 |
| нет | 14,72 | 19,30 | |
| Преимущественное положение тела в течение рабочей смены | |||
| сидя | 82,58 | χ2 Пирсона=2,84, сс=2, p=0,24 | |
| стоя | 88,57 | ||
| постоянно в движении | 81,72 | ||
| Дополнительные физические усилия на работе | |||
| да | 90,14 | 76,11 | χ2 Пирсона=31,4, сс=1, p<0,001 |
| нет | 9,86 | 23,89 | |
Полученные данные свидетельствуют о наличии взаимосвязи между распространенностью БНЧС и подъемом тяжестей в процессе трудовой деятельности (χ2 Пирсона=17,3, сс=1, p<0,001). Получены также статистически значимые результаты, которые свидетельствуют о наличии связи между продолжительностью смен и развитием БНЧС (χ2 Пирсона=5,86, сс=1, p=0,02).
Установлена взаимосвязь наличия стереотипных движений во время работы и распространенности БНЧС (χ2 Пирсона=11,6, сс=1, p<0,001). В то же время убедительных данных о наличии взаимосвязи распространенности БНЧС со способом передвижения пациентов на работе не было (χ2 Пирсона=3,36, сс=1, p=0,6). Выявлено наличие БНЧС у 82,58% респондентов, работающих преимущественно сидя, у 88,57% — работающих преимущественно стоя и у 81,72% — находящихся на работе в основном постоянно в движении. Убедительных данных о взаимосвязи между каким-либо из перечисленных преимущественных положений тела среднего медицинского работника во время рабочей смены и распространенностью БНЧС мы не получили (χ2 Пирсона=2,84, сс=2, p=0,24). Установлена также взаимосвязь распространенности БНЧС с приложением больших физических усилий при работе медицинского персонала с пациентами (χ2 Пирсона=31,4, сс=1, p<0,001).
Обсуждение
С развитием здравоохранения, связанным с расширением паллиативной медицинской помощи, увеличением числа выживших пациентов после тяжелых заболеваний, вовлеченных в длительный процесс реабилитации, возрастает число маломобильных пациентов, нуждающихся в качественном уходе со стороны среднего медицинского персонала. Известно, что уход за маломобильными пациентами сопровождается увеличением тяжести труда и нагрузки на ОДА. Проявлением неблагоприятного влияния повышенных физических нагрузок на костно-мышечную систему может быть боль в спине, которая, согласно современным представлениям, характеризуется как сложное многофакторное заболевание. В формировании боли в спине существенную роль могут играть биомеханические, биологические, психологические факторы [7]. В рамках сбережения кадрового потенциала в системе здравоохранения становится очевидной необходимость управления факторами риска, формирующими развитие БНЧС. Это связано с тем, что БНЧС является одной из основных причин нетрудоспособности во всем мире, занимая первое место как в развитых, так и в развивающихся странах [8]. Боль в спине — распространенное и потенциально инвалидизирующее состояние, которое может привести к снижению качества жизни и длительной нетрудоспособности [7, 9].
Согласно данным литературы, средняя распространенность БНЧС у населения в течение жизни составляет 39% [10], тогда как в настоящем исследовании у медицинских работников этот показатель был в 2 раза выше (82,8±1,2%). Этот показатель также оказался выше опубликованных данных о распространенности БНЧС у медицинских работников, которые ухаживают за маломобильными пациентами. По разным оценкам, он составляет от 34,7 до 62,9% [11—14].
Среди исследуемых факторов, способных сформировать БНЧС, в настоящем исследовании статистически значимо подтверждено влияние 1 биологического фактора из 3 — это наличие сопутствующего заболевания ОДА (сколиоз, остеохондроз позвоночника, грыжа позвоночника, протрузия межпозвоночных дисков). Из 4 факторов образа жизни статистически значимо подтверждено влияние 2 — это полноценность рациона по белку и дополнительная физическая активность. Из 9 факторов, связанных с трудовым процессом, получили подтверждение влияния на распространенность БНЧС среди медицинского персонала 8 — это подъем тяжестей, наличие длительных рабочих смен, стереотипных рабочих движений, ручной способ перемещения пациентов без специальной техники, рабочая поза, дополнительные физические усилия на работе, а также работа на амбулаторном приеме и в стационаре. Полученные данные согласуются с опубликованными данными и подтверждают концептуальную модель возникновения БНЧС [15], связанного с факторами различной природы, которые влияют не изолированно, а взаимодействуют.
Заключение
Распространенность боли в нижней части спины у средних медицинских работников, ухаживающих за маломобильными пациентами, в целом составила 82,8±1,2%. Определена прямая зависимость распространенности этого синдрома от таких аспектов образа жизни респондентов, как достаточность рациона по белковому составу, наличие спорта в повседневной жизни (не менее 1 раза в неделю). Распространенность боли в нижней части спины напрямую зависит от факторов трудового процесса и места работы среднего медицинского персонала, в частности сотрудники круглосуточных стационаров испытывают боль в нижней части спины чаще сотрудников амбулаторного звена (p<0,01). Убедительные данные получены о наличии прямой зависимости между такими характеристиками условий труда, как систематический подъем тяжестей на рабочем месте, длительные смены (>24 ч), стереотипность движений на рабочем месте, применение значительных физических усилий в процессе профессиональной деятельности. Наличие в анамнезе жизни заболеваний опорно-двигательного аппарата (сколиоз, остеохондроз позвоночника, грыжа позвоночника, протрузия межпозвоночных дисков) также имеет прямую зависимость с распространенностью боли в нижней части спины.
На распространенность боли в нижней части спины не оказывают прямого влияния такие показатели, как возраст и пол, стаж работы, число маломобильных пациентов, обслуживаемых за рабочую смену, наличие вредных привычек (курение и употребление алкоголя), плоскостопие в анамнезе. Нет также прямой зависимости распространенности болевого синдрома и преимущественного положения тела в течение рабочей смены.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Бегун Д.Н.; сбор и обработка материала — Мельниченко О.Г., Яшникова В.Д.; статистический анализ данных — Мельниченко О.Г., Яшникова В.Д.; написание текста — Булычева Е.В.; научное редактирование — Булычева Е.В., Бегун Д.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Begun D.N.; data collection and processing — Melnichenko O.G., Yashnikova V.D.; statistical analysis — Melnichenko O.G., Yashnikova V.D.; text writing — Bulycheva E.V.; scientific editing — Bulycheva E.V., Begun D.N.